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M A RY L A N D

UnitedHealthcare Community Plan PAC Manual Para el Miembro

Lo que necesita saber acerca del Programa Primary Adult Care (Atención Primaria para Adultos) de Maryland

920-2043 1/13 © 2013 United Healthcare Services, Inc.

2 Manual para el miembro del Programa PAC de UnitedHealthcare Community PlanManual para el miembro del Programa PAC de UnitedHealthcare Community Plan

Departamento de Servicios para Miembros (las 24 horas del día, los siete días de la semana) . . . . . . 1-800-318-8821 TTY Para problemas de audición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711

Servicios NurseLine 24/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-440-0251

Nombre: ________________________________ Teléfono: ____________________________________

Dirección: ____________________________________________________________________________

Su médico de atención primaria (PCP)

Sitio web www.myuhc.com/communityplan

Números telefónicos importantes

3Maryland

Contenido

Descripción general de PAC . . . . . . . . . . . . . . . 4

Parte 1: Introducción a UnitedHealthcare . . . 6Consulte su información en la red . . . . . . . . . . . .7

Parte 2: Derechos y responsabilidades de los miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Parte 3: Sus beneficios de salud, salud mental y medicamentos con receta . . . . . . .10

Tabla de beneficios y servicios . . . . . . . . . . . . .10Más información acerca de sus beneficios

de salud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13Descripción general de la salud mental . . . . . .13Más información acerca de los beneficios de

planificación familiar y ginecología . . . . . . . . . 14Preguntas comunes acerca de los servicios

de planificación familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Pautas de atención preventiva . . . . . . . . . . . . . .15Cronograma de atención preventiva

recomendado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Beneficios adicionales de PAC para los

miembros con diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Parte 4: Lo que PAC no cubre . . . . . . . . . . . . .18

Servicios opcionales, y términos y condiciones aplicables . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Aviso sobre cambios en los beneficios o los lugares de prestación de servicios . . . . . . . . .19

Parte 5: Información acerca de sus proveedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

¿Qué es la atención primaria? . . . . . . . . . . . . .20¿Qué es un PCP? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20Información acerca de su PCP . . . . . . . . . . . . .20¿Cómo elegir a los proveedores o cómo

cambiar de proveedor? . . . . . . . . . . . . . . . . . .20Lista de médicos de atención primaria . . . . . . .21Lista de los proveedores farmacéuticos . . . . . .21

Parte 6: Información sobre cómo obtener atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

¿Cómo hacer o cancelar una cita? . . . . . . . . . .22Referencia a un especialista . . . . . . . . . . . . . . .22Atención urgente o fuera de horario . . . . . . . . .22

Cobertura fuera del área de servicios . . . . . . . .22Planificación familiar como un servicio

autorreferido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Programas de educación para la salud . . . . . .23Intérprete para las personas que no

hablan inglés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Intérprete para las personas que tienen

problemas de audición . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Tratamiento para el abuso de sustancias

como un servicio autorreferido . . . . . . . . . . . .23Servicios de la sala de emergencias . . . . . . . . .24

Parte 7: Información, quejas, agravios y apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Información sobre la línea directa y los servicios al consumidor de UnitedHealthcare Community Plan . . . . . . . .25

Comité consultivo de los consumidores de UnitedHealthcare Community Plan . . . . . .25

¿Cómo sugerir cambios en las políticas o los procedimientos? . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Procedimientos internos de quejas de UnitedHealthcare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26Información acerca del proceso de presentación

de quejas y apelaciones del estado . . . . . . . .27Proceso de quejas del estado . . . . . . . . . . . . . .28La decisión del estado con respecto

a su apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28Tipos de decisiones que pueden apelarse . . . .28Audiencias justas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29¿Cómo informar los casos

de fraude y abuso? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29Parte 8: ¿Cómo cambiar su MCO? . . . . . . . .30

¿Cuándo puedo cambiar mi MCO? . . . . . . . . .30¿Cómo puedo cambiar de MCO? . . . . . . . . . .30¿Cuándo puede el estado cancelar mi

inscripción a una MCO? . . . . . . . . . . . . . . . .31Parte 9: ¿Cómo conservar sus beneficios de PAC? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Parte 10: Avisos de privacidad . . . . . . . . . . . .33

4 Manual para el miembro del Programa PAC de UnitedHealthcare Community Plan

Descripción general de PAC

PAC es un programa de atención médicaPAC es un programa de atención médica que ayuda a personas adultas de bajos ingresos. Lea este folleto para obtener más información acerca de PAC y su cobertura. Averigüe cómo recibir atención de su Organización de Atención Médica Administrada (MCO). Infórmese acerca de dónde dirigirse para solicitar ayuda. Conserve este folleto en el caso de que desee consultar los servicios médicos que ofrece PAC.

Las personas inscritas en PAC tienen acceso a:

• medicamentosconrecetaporuncargomínimo (copago);

• visitasgratuitasaunmédicodefamiliaoenfermero especializado, también llamado médico de atención primaria (PCP);

• tratamientosparaelabusodesustancias;• serviciosdelasaladeemergencias;• serviciosdeatenciónparaladiabetes,en

caso de que los necesite;• visitasgratuitasaunasesoropsiquiatra

para recibir servicios de salud mental.

¿Cómo obtener servicios médicos?

• UstedcompletóelformulariodePACyreunió los requisitos para el programa.

• Elestadoleenvióporcorreopostalunatarjeta de identificación blanca y amarilla de PAC, que le permite obtener acceso a los servicios farmacéuticos y de salud mental de inmediato.

• RecibiósupaquetedeinscripciónaMCO.Tuvo la oportunidad de elegir una MCO. Si no lo hizo, el estado eligió a UnitedHealthcareCommunityPlanparausted. Ahora, puede tener acceso a los servicios de PAC.

Hastaelmomento,sutarjetadeidentificaciónblanca y amarilla de PAC cubría todos sus servicios farmacéuticos y de salud mental. Si el estado no le envió su tarjeta de identificación blanca y amarilla de PAC, llame a la línea de ayuda a los miembros, al 1-888-754-0095.

AhoraqueestáinscritoenUnitedHealthcareCommunity Plan, debe obtener los servicios farmacéuticosdeUnitedHealthcare.UnitedHealthcaretambiéncubrirálasvisitas a su PCP en el caso de ciertos servicios de salud mental, el tratamiento para el abuso de sustancias y las visitas a la sala de emergencias. Si no recibió la tarjeta de identificación de UnitedHealthcare, llame a Servicios para Miembros, al 1-800-318-8821, o a la línea de ayuda a los miembros, al 1-888-754-0095.

UsesutarjetadeidentificacióndeUnitedHealthcareenlafarmacia,enlasaladeemergencias, para las visitas al médico y para recibir tratamiento para el abuso de sustancias.

• TuvolaoportunidaddeelegirunaMCO.Si no lo hizo, el estado eligió a UnitedHealthcareparausted.

• AhoraqueestáinscritoenUnitedHealthcare,lasvisitasalmédico con su PCP están cubiertas.

• Paraobtenerlamayoríadesusrecetas, debe usar la tarjeta de identificación de UnitedHealthcare.Llevesiempreambastarjetas de identificación a la farmacia.

5Maryland

Revisión general de PAC• UstedeligióunaMCO.Sinolohizo,

el estado le asignó una. Si desea cambiarse a otra MCO, lea la página 30.

• AhoradebetenersuidentificacióndeUnitedHealthcare.Úselaenlafarmacia y para las visitas de atención primaria.

• Ahoradebetenerelnombreyelteléfono de su PCP. PAC cubre las visitas a su PCP. PAC no cubre las visitas a todos los médicos. Las visitas para recibir atención especializada, excepto en el caso del abuso de sustancias, no están cubiertas. PAC no cubre ningún servicio hospitalario, excepto las visitas a la sala de emergencias. Si desea obtener más información sobre la cobertura de ese programa, lea las páginas 10 a 17.

• Sitienediabetes,hayalgunosserviciosespeciales que puede recibir para mantenerse saludable. Si desea obtener más información sobre la cobertura de ese programa, lea la página 17.

• PACcubrelaatencióndesaludmental para pacientes ambulatorios. Su PCP puede brindarle atención de salud mental. Si necesita más servicios, usted o su PCP puede solicitar servicios de salud mental especializados. Si necesita servicios de salud mental que el PCP no puede proporcionarle, llame al 1-800-888-1965. Para obtener acceso a estos servicios, debe usar su tarjeta de identificación blanca y amarilla de PAC.

• PACnocubrelaatencióndesaludmentalo la atención para el abuso de sustancias en el caso de los pacientes hospitalizados. Sin embargo, sí cubre la mayoría de los servicios especializados de salud mental y para el abuso de sustancias para los pacientes ambulatorios. Lea la página 13 de este folleto para obtener más información acerca de los servicios de salud mental a cargo de PAC.

• Sutarjetadeidentificaciónblancayamarilla de PAC también cubrirá algunos medicamentos para la salud mental y el VIH/sida.Elfarmacéuticosabrácuándofacturarle al estado y cuándo facturarle a UnitedHealthcare.Prepáreseparapagar el copago mínimo para cada una de sus recetas. Si desea obtener más información sobre la cobertura de PAC, lea las páginas 10 a 17.


Parte 1: Introducción a UnitedHealthcare

Atención médica primaria de calidad para ustedUnitedHealthcareCommunityPlanes una Organización de Atención Médica Administrada (MCO) que proporciona atención médica de calidad a los miembros del Programa Primary Adult Care (Atención Primaria para Adultos, PAC) del estado de Maryland.ConUnitedHealthcare,puedeobtener atención médica de calidad y el respeto que se merece.

Elija su propio PCPUnitedHealthcareCommunityPlantiene unagranreddeproveedores.Estofacilita la elección del médico de atención primaria (PCP) que desee para cubrir sus necesidades de atención médica primaria. Además, contamos con una gran red de farmacias en todo el estado que puede usar para obtener sus recetas.

Servicios para miembros las 24 horasServiciosparaMiembrosdeUnitedHealthcareCommunity Plan tiene una línea a la que puede llamar en forma gratuita las 24 horas del día, los siete días de la semana. Siempre hay un representante disponible para ayudarlo cada vez que nos necesite. Los representantes de Servicios para Miembros hablan diversos idiomas y ofrecen servicios de traducción e interpretación, cuando sea necesario.

Deseamos que esté saludableUnitedHealthcareCommunityPlanquiereayudarlo a estar tan saludable como sea posible. Somos la mejor opción para cubrir sus necesidades de atención primaria. Le recomendamos recibir la atención preventiva necesaria.

Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan!

7Maryland

Consulte su información en la redAdministre su información de atención médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en myuhc.comComomiembrodeUnitedHealthcareCommunity Plan, usted está a solo un clic de todo lo que necesita para hacerse cargo de susbeneficiospersonalesdesalud.Regístreseen myuhc.com. Sus eficaces herramientas y nuevas características pueden ahorrarle tiempo yayudarloamantenersesaludable.Registrarseen el sitio web es gratuito.

Muy buenas razones para usar myuhc.com

• Buscarbeneficios• Encontrarunmédico• Imprimirunatarjetadeidentificación• Encontrarunhospital• Verelhistorialdereclamaciones• Realizarunseguimientodesuhistoria

clínica, recetas y mucho más, en su RegistroPersonaldeSalud

• RealizarunaEvaluacióndeSaludpersonalizada

• Aprendercómomantenersesaludable

Aprenda cómo mantenerse saludable• Mejoresusaludrealizándoseuna

EvaluacióndeSaludenlared• Hableenlíneaconenfermerosregistrados

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Regístrese en myuhc.com hoy mismoRegistrarseesfácileinstantáneo. ¡Inscriba hoy mismo! Simplemente visite www.myuhc.com/communityplan. Seleccione“Registrarse”enlapáginade inicio. Siga las sencillas instrucciones. Ustedestáasolounospocosclicsde disfrutar del acceso inmediato a todo tipo de información sobre la atención médica. Obtenga más de su atención médica.

Puede ver e imprimir su tarjeta de identificación en la red en myuhc.com/communityplan


Parte 2: Derechos y responsabilidades de los miembros

ComoafiliadodeUnitedHealthcareCommunity Plan, usted tiene derecho a:

• Quelotratenconrespeto,dignidady confidencialidad.UnitedHealthcareCommunity Plan tiene políticas instituidas para la protección de su privacidad, incluyendo información oral, escrita y electrónicaacercadesusalud(PHI).Consulte nuestra política acerca de la privacidad en la página 33.

• Recibirinformación,incluyendoinformación sobre opciones de tratamiento y alternativas de manera tal que usted puede comprenderlas.

• Participarendecisionesrelacionadasalaatención de su salud, incluyendo el derecho a rechazar tratamiento.

• Permanecerlibredecualquierformaderestricción o reclusión que se use como método de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.

• RecibirinformaciónsobreelPlan,susservicios, sus médicos y proveedores y los derechos y responsabilidades de los miembros.

• Tenerunaconversaciónabiertasobrelasopciones de tratamiento médicamente necesarias para sus afecciones, independientemente del costo o de la cobertura de los beneficios.

• Hacerrecomendacionesreferidasalapolítica de derechos y responsabilidades de los miembros del plan de salud.

• Solicitaryrecibirunacopiadesusregistrosmédicos y solicitar que sean enmendados o corregidos según lo permitido.

• Ejercersusderechosysaberqueelejerciciode sus derechos no afectará negativamente lamaneraenqueUnitedHealthcareonuestros proveedores lo tratan.

• PresentarapelacionesyquejasaUnitedHealthcare.Consultelapágina25.

• PresentarapelacionesyquejasanteelEstado.Consultelapágina27.

• Audienciasdelestadojustas.Consultela página 29.

• Solicitarquelosbeneficiosencursocontinúen durante una apelación o audiencia estatal justa; sin embargo, usted deberá pagar por la continuación de beneficios si se ratifica nuestra decisión en la apelación o audiencia. Consulte la página 27.

• Recibirunasegundaopinióndeotromédico en la red de proveedores de UnitedHealthcaresiustednoestádeacuerdo con la opinión de su médico acerca de los servicios que necesita. Comuníquese con Servicios para Miembros de UnitedHealthcareal1-800-318-8821paraobtener ayuda con este asunto.

• RecibirmásinformaciónacercadelamaneraenqueUnitedHealthcareseadministra.Ustedpuedesolicitarestainformación llamando a Servicios para MiembrosdeUnitedHealthcareal 1-800-318-8821.

9Maryland

ComoafiliadodeUnitedHealthcareCommunity Plan, es importante que usted:

• Coopereconquienesleproveenservicios de atención de la salud.

• Proporcionetodalainformaciónquenecesite el personal profesional que lo atienda.

• Sigalasinstruccionesylineamientosproporcionados por quienes le proveen servicios de atención de la salud.

• Llamedespuésdeafiliarseparahaceruna cita para su evaluación de salud.

• Llameparahacerlascitasyasíminimizar el tiempo de espera.

• Informealconsultoriodesumédico al menos con 48 horas de anticipación si necesita cancelar su cita.

• LlameaServiciosparaMiembroscuandono esté seguro si debería llamar a su médico o ir a una sala de emergencias.

• Sisurgenproblemasrelacionadosconlaatención médica que recibe, comunique sus sentimientos. Nos esforzaremos por resolver su problema.

• Infórmesemejoracercadecómomantenerse bien y manejar mejor sus problemas de salud aprovechando los servicios de educación y clases de salud disponibles para usted.

• Comprenderlosproblemasdesaludyparticipar en el desarrollo de objetivos de tratamiento establecidos de mutuo acuerdo

• InformeasumédicooaUnitedHealthcaresobre cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga.

• Informeasumédicocualquierproblema de salud pública que tenga, como problemas como la tuberculosis.


Parte 3: Sus beneficios de salud, salud mental y medicamentos con receta

UstedtienesuMCO.TienesuPCP.TienesutarjetadeidentificacióndeUnitedHealthcareCommunity Plan. Ahora puede recibir todos los servicios de atención médica de PAC. UnitedHealthcarenolecobraráporningunode los beneficios de atención médica de PAC, salvo los copagos de los medicamentos con receta.

Asegúrese de tomarse un tiempo para hacer citas para realizarse exámenes de salud de rutina.Conservelascitas.Hagalapartequelecorresponde para estar saludable. Lea la página 15 para obtener más información sobre cuándo debe realizarse exámenes de salud de rutina.

Tabla de beneficios y serviciosLa tabla incluye todos los servicios que puede obtener con PAC. Si tiene alguna pregunta acerca de la cobertura, llame a Servicios para MiembrosdeUnitedHealthcareCommunityPlan, al 1-800-318-8821, o a la línea de ayuda a los miembros del estado, al 1-888-754-0095. Para tener acceso a la cobertura de PAC y los servicios detallados, debe usar la tarjeta de identificacióndeUnitedHealthcareyacudir asuPCP.EsposiblequealgunasMCOofrezcan otros servicios además de los enumerados. Lea la página 19 para obtener más información sobre los servicios adicionales que ofrece su MCO.

Sus beneficios Lo que representa Reglas acerca de los beneficios

Servicios de atención primaria

Los servicios de salud básicos que necesita para satisfacer sus necesidades generales de salud .

Debe usar su PCP . La atención de especialistas y las hospitalizaciones no están cubiertas .

Servicios de diagnóstico y laboratorio

Estas pruebas ayudan a su PCP a corroborar si usted tienedeterminada enfermedad o afección . Están cubiertos:• Las pruebas de laboratorio,

como el análisis de orina (incluido el análisis toxicológico), el conteo sanguíneo completo, el análisis de glucosa, las pruebas de Papanicolaou y la prueba de antígeno prostático específico (PSA) .

• Los electrocardiogramas .• Las radiografías de tórax y las

radiografías para detectar fracturas .

• Las mamografías .

• Su PCP, su proveedor de planificación familiar o su proveedor de servicios para el abuso de sustancias debe solicitar las pruebas . Hable con su proveedor sobre las pruebas cubiertas .

• Debe dirigirse a un laboratorio o un centro de imágenes de la red de UnitedHealthcare . Si la prueba no está cubierta o si acude a un centro o laboratorio fuera de la red, es posible que se le facture un cargo .

11Maryland


Servicios de farmacia

Están cubiertos:• Los medicamentos con receta .

Son los medicamentos que obtiene con una orden de su PCP .

• Insulina, agujas y jeringas .• Aspirinas recubiertas para

la artritis .• Pastillas de hierro .• Pastillas y dispositivos

anticonceptivos . Preservativos de látex de una farmacia (sólo muestre su identificación de PAC y MCO) .

• Sólo están cubiertos los medicamentos que obtenga con una receta .

• Las aspirinas recubiertas para la artritis y las pastillas de hierro en el caso de tener un nivel bajo de hierro en la sangre también están cubiertas .

• UnitedHealthcare puede facturarle un copago de hasta $7 .50 en el caso de los medicamentos de marca; un copago de $2 .50 para los medicamentos genéricos .

• Su tarjeta de identificación blanca y amarilla de PAC cubre los medicamentos para la salud mental y el VIH/sida . En este caso, debe abonar un copago de $7 .50 para los medicamentos de marca y un copago de $2 .50 para los medicamentos genéricos .

Planificación familiar

• Visita a un consultorio o clínica .• Método anticonceptivo, como

pastillas anticonceptivas, dispositivos intrauterinos, inyectables, parches .

• Preservativos de látex . Un farmacéutico puede ofrecerle preservativos sin la orden de un médico .

PAC no cubre la esterilización permanente .

Atención ginecológica de rutina

• Chequeos anuales realizados por un ginecólogo .

• Pruebas de laboratorio, como las pruebas de Papanicolaou .

Debe acudir a su PCP o proveedor de servicios ginecológicos que forme parte de la red de UnitedHealthcare .



Servicios primarios de salud mental

Los servicios primarios de salud mental son servicios de salud mental básicos provistos porsu PCP .

• Si necesitara más que servicios de salud mental básicos, su PCP lo referirá al Sistema Público de Salud Mental para recibir servicios especializados de salud mental .

• Su PCP puede referirlo para que se le proporcionen servicios de salud mental fuera de UnitedHealthcare . Usted también puede solicitar estos servicios especializados .

• Para recibir tratamiento especializado de salud mental, llame al Sistema Público de Salud Mental, al 1-800-888-1965 .

Tratamiento para el abuso de sustancias basado en la comunidad

• Evaluación .• Asesoramiento individual

y grupal familiar .• Tratamiento con metadona .• Tratamiento intensivo para

pacientes ambulatorios basado en la comunidad .

El tratamiento de pacientes hospitalizados no está cubierto . Los servicios provistos en hospitales noestán cubiertos .

Sala de emergencias

Servicios provistos en la sala de emergencias de los hospitales .

Debe tratarse de una verdadera emergencia médica (consulte la página 24) . Es posible que deba abonar los cargos de la visita . En el caso deque sea hospitalizado, los servicios de la sala de emergencias no están cubiertos .

Parte 3: Sus beneficios de salud, salud mental y medicamentos con receta (cont.)

13Maryland

Más información acerca de sus beneficios de salud mentalUnitedHealthcareCommunityPlancubrelasvisitas a su PCP para recibir atención de salud mental. Si su PCP considera que necesita servicios especializados de salud mental, también puede tener acceso a estos.

A través del Sistema Público de Salud Mental (PMHS),puederecibirlamayoríadelosservicios especializados de salud mental. Simplemente solicite una cita llamando al 1-800-888-1965. No necesita una referencia de su PCP. Cuando acuda a su visita de salud mental, muéstrele al personal del consultorio su tarjeta de identificación blanca y amarilla. No se le cobrará por la visita.

¿Hay servicios de salud mental que no estén cubiertos por PAC? Sí, los programas de atención para pacientes hospitalizados y de tratamiento diurno (también conocidos como hospitalización parcial) no están cubiertos. Si los necesita, puede tener acceso, pero es probable que deba abonar un cargo mínimo.

Descripción general de la salud mental¿Cómo puedo tener acceso a los servicios de salud mental a través de PAC? Si piensa que necesita servicios de salud mental, debe hacer lo siguiente:

• HablarconsuPCP.• LlamaralalíneadelDepartamentode

Servicios para Miembros de UnitedHealthcare,al1-800-318-8821.

• LlamaralSistemaPúblicodeSaludMental, al 1-800-888-1965.

HableconsuPCPsisesientedecaído,triste o deprimido, o si tiene pensamientos acerca de lastimarse. Su PCP le hará preguntas para decidir si usted necesita tratamiento de salud mental.ElPCPpuededecidirquepuedeayudarlo él mismo o puede referirlo al Sistema Público de Salud Mental.

• LalíneadeayudagratuitadelSistemaPúblico de Salud Mental está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.

• Lalíneadeayudaestáacargodemiembrosdel personal de salud mental llamados administradores de casos, que están capacitados para manejar su llamada y lo ayudarán a obtener los servicios que necesita.

• SielpersonaldelSistemaPúblicodeSaludMental determina que necesita servicios especializados de salud mental, llamará a su PCP (con su permiso). De este modo, puede recibir la atención de seguimiento necesaria con su PCP.

¿Puedo acudir al mismo proveedor de salud mental que usaba antes de estar inscrito en PAC? Si en el pasado recurrió a un proveedor de servicios de salud mental y desea conservarlo, infórmeselo a su administrador decasos.Haremostodoloposibleparaqueconserve el mismo proveedor.

¿Transcurre mucho tiempo antes de que pueda obtener atención especializada de salud mental? La rapidez con la que puede recibir atención especializada de salud mental depende del tipo de tratamiento que necesite.


A continuación, se detallan las reglas respecto de cuándo debe hacerse una cita con un especialista en salud mental:

Emergencia: Si un administrador de casos delPMHSdeterminaquesuproblemaesuna emergencia, recibirá atención en el día. A menudo, esto ocurre en el plazo de 4 horas.

Urgente: Si un administrador de casos delPMHSdeterminaqueustedestáatravesando una crisis apremiante y debe consultar rápidamente a un especialista en salud mental, recibirá atención al día siguiente. A menudo, esto ocurre en el plazo de 24 horas.

Visita programada: Cuando necesite acudir a alguien para realizarse una evaluación, se programará una visita con un especialista en el plazo de 10 días hábiles.

Más información acerca de los beneficios de planificación familiar y ginecologíaPuede obtener la ayuda que necesite para estar saludable antes de quedar embarazada. También puede obtener información sobre las formas de planificar un embarazo o si no desea quedarembarazada.Estetipodeatenciónseconoce como planificación familiar e incluye losexámenesginecológicos.Enelcasode las mujeres que no necesiten o deseen la planificación familiar, se cubre la atención ginecológica de rutina.

Preguntas comunes acerca de los servicios de planificación familiar¿Puedo recibir servicios de planificación familiar con PAC?Sí.HableconsuPCPacercadesusnecesidadesyopciones.Quizádesee obtener ayuda para espaciar sus hijos o posponer un embarazo hasta estar preparada. La cobertura incluye el examen de mamas, la prueba de Papanicolaou y las pruebas de laboratorio.

¿Qué significa la “opción de autorreferencia” para la planificación familiar? Autorreferencia significa que usted mismo puede decidir si desea acudir a un proveedor de planificación familiarfueradeUnitedHealthcareCommunity Plan, es decir, que no necesita unareferenciadesuPCP.UnitedHealthcare se hará cargo de este servicio de todos modos. Sin embargo, debe llamar al médico o a la clínica de su preferencia antes de ir. Infórmeles que está inscrito en el Programa PAC y que esmiembrodeUnitedHealthcare.Asegúrese de que el consultorio acepte facturarle a UnitedHealthcaredirectamente.UnitedHealthcaretambiéncubrirálosmedicamentos y los servicios de laboratorio relacionados que reciba durante la visita. Para los servicios farmacéuticos y las otras pruebas de laboratorio, debe recurrir a un proveedor delareddeUnitedHealthcare.


15Maryland

¿Qué debo saber acerca de los servicios ginecológicos?Realizarsechequeosginecológicos de rutina es importante aun si no quiere o necesita servicios de planificación familiar.Estoincluyeelexamendemamas y la prueba de Papanicolaou para detectar cáncer.Recibirestosserviciosayudaadetenerpequeños problemas antes de que se conviertan en problemas mayores.

Enmuchoscasos,suPCPleofreceráestosservicios. Si su PCP no proporciona esta atención, llame al Departamento de Servicios paraMiembrosdeUnitedHealthcareCommunity Plan, al 1-800-318-8821, para recibir indicaciones acerca de dónde dirigirse para recibir atención ginecológica. UnitedHealthcarepagaráporestoschequeosde rutina. Debe dirigirse al lugar que UnitedHealthcareleindiqueparaobteneratención ginecológica.

¿Están cubiertas las visitas a un ginecólogo si tengo un problema ginecológico y mi PCP considera que debo consultar a este especialista? Su PCP puede aconsejarle que acuda a un ginecólogo en el caso de que tenga unproblemadeestaíndole.UnitedHealthcareno cubrirá la visita al consultorio del ginecólogo.UnitedHealthcarenocubrelaatención de pacientes hospitalizados, las cirugías y la atención especializada. Lea las páginas 18 y 19 de este folleto para obtener más información acerca de los servicios que están fuera de la cobertura de PAC.

Pautas de atención preventivaLos exámenes de salud son pruebas y exámenes físicos que realiza un médico u otro profesional de la salud capacitado. La atención preventiva abarca exámenes médicos periódicos que pueden incluir una revisión de su historial médico, un examen físico y pruebas de diagnóstico.

Estosexámenesdesaludsonmuyimportantes,porque con frecuencia revelan problemas antes de que se sienta enfermo o desarrolle una enfermedad grave que ponga su vida enpeligro.Estaguíasólodebeusarsecomoreferencia. Consulte a su médico para determinar los exámenes de salud adecuados para usted.

Para mantenerse saludable, siga estos consejos:• Comaalimentossaludables.• Nofume.• Evitelasdrogasyelconsumoexcesivo

de alcohol.• Conduzcaenformasegurayuseel

cinturón de seguridad.• Hagaejercicioconregularidad.• Cepílleselosdientesyusehilodental

a diario.• Useprotectorsolar.• Controleelestrés.


Cronograma de atención preventiva recomendado Edad en años 18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

Salud del corazón

Tensión arterial Hombres y mujeres, al menos dos veces por año

ColesterolHombres en riesgo Hombres Hombres en riesgo

Mujeres en riesgo Mujeres Mujeres en riesgo

Dieta Hombres y mujeres con colesterol alto, y hombres y mujeres en riesgo de tener un ataque cardíaco y diabetes

Diabetes Hombres y mujeres en riesgo de tener un ataque cardíaco

Aspirina para prevenir un ataque cardíaco

Hombres en riesgo Hombres

Mujeres en riesgo Mujeres

Aneurisma aórtico abdominal

Una vez en el caso de los

hombres que alguna vez fumaron

Cáncer

Cáncer de mama Mujeres, cada 1 a 2 años

Cáncer cervical Mujeres, al menos cada 3 años

Cáncer colorrectal Hombres y mujeres

Riesgos de salud

Uso del tabaco Hombres y mujeres

Obesidad Hombres y mujeres

Uso indebido del alcohol Hombres y mujeres

Salud sexual

Clamidia Mujeres Mujeres en riesgo

Gonorrea Mujeres Mujeres en riesgo

VIH Hombres y mujeres en riesgo

Sífilis Hombres y mujeres en riesgo

Salud de los huesos

OsteoporosisMujeres en riesgo Mujeres

Otros

Depresión Hombres y mujeres

Inmunizaciones

Gripe Hombres y mujeres en riesgo Hombres y mujeres, anualmente

Neumonía Hombres y mujeres, una vez

Fuente: Adult Preventive Care Timeline (Cronograma de atención preventiva para adultos). Publicación de AHRQ n.º APPIP06-IP001, junio del 2006.Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Usada con permiso. http://www.ahrq.gov/ppip/timelinead.htm.


17Maryland

Beneficios adicionales de PAC para los miembros con diabetesSitienediabetes,UnitedHealthcareCommunityPlanysuPCPdeseantrabajarconustedparaquelogremantenersuniveldeazúcarenlasangrebajocontrol.EsteeselmotivoporelquePACcubreservicios adicionales para las personas con diabetes. Para que PAC pague por estos servicios, debe acudiralosproveedoresdelareddeUnitedHealthcare.

Beneficios de PAC miembros con diabetes

Lo que representa Reglas acerca de los beneficios

Servicios de atención para la diabetes

Educación en diabetes y educación en nutrición para diabéticos

Hable con su PCP sobre cómoobtener estos servicios paracontrolar la diabetes .

Equipos y suministros

• Equipos que le permiten desplazarse con más facilidad y dispositivos que le permiten medir el nivel de azúcar en la sangre .

• Dispositivos de punción digital .• Medidores de glucosa en sangre .• Tiras de prueba .• Medias de compresión .• Muletas y bastones .• Andadores .

Los servicios de salud básicos que necesita para satisfacer susnecesidades generales de salud .

Cuidado de la vista Exámenes de la vista realizados por un oculista para corregir la visión, o para detectar y tratar enfermedades relacionadas con la diabetes .

Todos los años, las personas condiabetes tienen acceso a un examen de los ojos, y a un par de anteojos o lentes de contacto, incluido un reemplazo de anteojos en el caso de que se pierdan, se los roben o se rompan .

Cuidado de los pies

• Cuidado de los pies cuando sea necesario desde el punto de vista médico .

• Cuidado para eliminar callos y callosidades .• Ciudado para recortar o cortar las uñas

de los pies .• Zapatos especiales, soportes e insertos

no personalizados .

El cuidado de los pies para personas con diabetes puede estar limitado a una visita cada 60 días . Los insertos para calzado personalizados noestán cubiertos .


PAC tiene beneficios limitados. PAC no cubre la atención especializada o la atención provista porespecialistas.Estosignificaquelamayoríade los servicios cubiertos por PAC se limitan a los servicios que puede prestarle su PCP. Existenalgunasexcepciones,quesedetallana continuación:

• Secubrenalgunosserviciosdeatenciónespecializada para las personas con diabetes. Lea la página 17 de este folleto para obtener más información. Los servicios especializados de salud mental también están cubiertos. Lea la página 13 de este folleto para obtener más información.

• Estáncubiertosalgunosserviciosparaeltratamiento para el abuso de sustancias.

• Estáncubiertosalgunosserviciosdelasala de emergencias.

A continuación, se detallan algunos de los servicios que no están cubiertos por PAC:

• Losaudiólogosylosaudífonosnoestán cubiertos.

• Lasangreylosproductosdesangrequepueda necesitar en el caso de tener un accidente o necesitar una operación no están cubiertos.

• Losserviciosdeadministracióndecasosparacoordinar todas sus citas de atención médica y satisfacer sus necesidades de atención no están cubiertos.UnitedHealthcareCommunityPlan tiene la obligación de enviarle avisos cuando se aproxime la fecha para realizarse exámenes de salud de rutina.

• Losserviciosdentalesespecializadosno están cubiertos.

• Ladiálisisenelcasodetenerunaenfermedadrenal no está cubierta.

• LosserviciosdelEPSDT,incluidoslosservicios especializados, de tratamiento o de rehabilitación necesarios para diagnosticar o tratar problemas infantiles, generalmente hasta los 21 años, no están cubiertos.

• Losprogramasdesaludparaayudarloabajarde peso, comer correctamente, hacer ejercicio o dejar de fumar no están cubiertos.

• Laatencióndehospicioparapersonas que están en la etapa final de su vida no están cubiertos.

• Losservicioshospitalarios,incluidoslosservicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, no están cubiertos (salvo algunos servicios de la sala de emergencias).

• Laayudaenelhogarconactividades de la vida diaria, incluidos los servicios de enfermería en el hogar, los servicios de enfermería privada y los servicios auxiliares de atención médica en el hogar, no está cubierta.

• Laatenciónenunhogardeconvalecencia o la atención en una institución de atención a largo plazo no están cubiertas.

• Losequiposrespiratoriosydesuministro de oxígeno no están cubiertos.

• Losserviciosrelacionadosconelembarazo y el aborto no están cubiertos. Si está embarazada, debe solicitar todos los beneficios de Medicaid. Llame al 1-800-456-8900 y pregunte cómo solicitar la inscripción al Programa Maryland Children’s Health(SeguroMédicoparaNiñosdeMaryland,MCHP).MCHPcubreelcuidadoprenatal.ElabortonoestácubiertoporMCHP.

Parte 4: Lo que PAC no cubre

19Maryland

• Laatenciónderehabilitacióndecualquiertipo, incluida la atención en el hospital para las personas incapacitadas a raíz de un accidente o una enfermedad, no está cubierta.

• Losserviciosderehabilitación,incluidaslafisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia del habla, no están cubiertos.

• Laatencióndesaludespecializadaparadiagnosticar y tratar problemas que su PCP no puede manejar no está cubierta, salvo los servicios de salud mental, los servicios para el abuso de sustancias, algunos servicios de la sala de emergencias y los servicios de atención para la diabetes.

• Eltransportenoestácubierto.

EsposiblequesuMCOleofrezcaotrosserviciosadicionales. Lea la página 19 para obtener información sobre los servicios opcionales que ofrece su MCO. Si tiene alguna pregunta acerca de los servicios cubiertos por PAC, llame a ServiciosparaMiembrosdeUnitedHealthcareCommunity Plan, al 1-800-318-8821, o a la línea de ayuda a los miembros, al 1-888-754-0095.

Servicios opcionales, y términos y condiciones aplicablesCuidado de la vistaTodos los años, los miembros de PAC tendrán acceso a un examen de los ojos, y a un par de anteojos o lentes de contacto, incluido un reemplazo de anteojos en el caso de que en dicho período los pierda, se los roben o se le rompan. Para saber cuáles son los oculistas participantes en su zona, llame a Servicios para MiembrosdeUnitedHealthcareCommunityPlan, al 1-800-318-8821.

Aviso sobre cambios en los beneficios o los lugares de prestación de los servicios¿Pueden interrumpirse los beneficios de PAC? Su cobertura de atención médica puede finalizar si se muda fuera del estado de Maryland o del área de servicios de UnitedHealthcareCommunityPlan,osiya no cumple con los requisitos de inscripción en PAC, según el estado de Maryland.

¿Pueden cambiar los beneficios de PAC? Si los beneficios de PAC cambian, se le notificará por escrito antes de que se implementenlos cambios. De existir un cambio en los beneficios o los servicios, recibirá una notificación por carta con 30 días de anticipación.


¿Qué es la atención primaria?La atención primaria abarca los exámenes, los chequeos regulares, las vacunas y la atención general provistos con el fin de mantenerlo saludable, asesorarlo y proporcionarle tratamiento cuando sea necesario. Significa que usted y su médico colaboran para que tenga un buen estado de salud o reciba la atención que necesite.

¿Qué es un PCP?UnPCPesunmédicodeatenciónprimariaque es el coordinador principal de su atención. Puede ser un médico de familia o un médico internista. También puede ser un enfermero especializado.

Su PCP se encargará de satisfacer la mayoría de sus necesidades de atención médica. Cuando elige un PCP nuevo, debe llamarlo a fin de solicitar una primera cita para que él pueda conocerlo y familiarizarse con su historial médico y sus necesidades.

Información acerca de su PCP

EneldirectoriodeproveedoresdePAC deUnitedHealthcareCommunityPlan,sedetallan todos los proveedores que participan enelProgramaPACdeUnitedHealthcare Los proveedores de atención primaria se anotandeacuerdoaloscondados.Eldirectorioincluye el nombre, la dirección y el teléfono de los proveedores. Puede llamar al consultorio del proveedor para averiguar el horario de atención y los idiomas que se hablan en el consultorio. Además, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para obtener información adicional acerca de los proveedores de nuestra red.

¿Cómo elegir a los proveedores o cómo cambiar de proveedor?Cuando toma la decisión de inscribirse en UnitedHealthcareCommunityPlan,debeelegir el proveedor participante que más le convenga. Debe elegirlo con cuidado, ya que estará a cargo de la coordinación y la administración de su atención primaria. Si desea obtener más información acerca de un PCP, llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare,al1-800-318-8821.Sideseacambiar su PCP, llame al Departamento de Servicios para Miembros a fin de solicitar ayuda para realizar el cambio.

Parte 5: Información acerca de sus proveedores

21Maryland

Lista de médicos de atención primariaEneldirectoriodeproveedoresdePACdeUnitedHealthcareCommunityPlan,sedetallan todos los médicos de atención primaria queparticipanenlareddeUnitedHealthcarepara el Programa Primary Adult Care (Atención Primaria para Adultos). Además, se especifican los proveedores que prestan servicios para los miembros con diabetes.

Si necesita obtener ayuda para buscar un proveedor o si desea recibir una copia del directorio de proveedores, llame a Servicios paraMiembrosdeUnitedHealthcare,al 1-800-318-8821.

Lista de los proveedores farmacéuticos

PorsermiembrodeUnitedHealthcareCommunity Plan, puede obtener sus recetas a través de una de nuestras farmacias minoristas participantes y la mayoría de las farmacias independientes. Siempre que necesite medicamentos con receta cubiertos, diríjase a cualquier farmacia participante y presente la tarjeta de identificación de miembro de PAC deUnitedHealthcare.

Farmacias del área:• CVSPharmacy• EckerdPharmacy• GiantFoodPharmacy• MedicineShoppe• NeighborCarePharmacy• RiteAidPharmacy• SafewayPharmacy• Sam’sPharmacy• Shoppers• SuperFreshPharmacy• CostcoPharmacy• TargetPharmacy• Wal-MartPharmacy• WalgreensPharmacy• WeisPharmacy

Si desea usar una farmacia que no esté incluida en la lista, llame al Departamento de Servicios para Miembros de UnitedHealthcareCommunityPlan,al 1-800-318-8821. Para obtener una lista más actualizada,puedevisitarnuestrositioWeb enhttps://www.prescriptionsolutions.com.


¿Cómo hacer o cancelar una cita?Cuando necesita consultar a un proveedor, debe programar una cita por adelantado. Para solicitar una cita, puede llamar al teléfono del consultorio del proveedor que figura en su tarjeta de identificación de miembro. La programación de las citas permite que elc personal del consultorio del médico se prepare para su visita. Si cree que tiene un problema médico que requiere la atención inmediata del médico de atención primaria, cerciórese de informárselo a la persona que programe su cita.

• ProporcionesunombreyelnúmerodeUnitedHealthcareCommunityPlanexactamente como aparece en su tarjeta deidentificacióndeUnitedHealthcare.

• DigaqueesmiembrodePAC.• Unavezquehayaprogramadolacita,

anote el nombre del médico, y la fecha y la hora de la cita. Tenga esta información escrita a mano.

• Sinopuedeconservarlacita,llamealmédico para cancelarla con 48 horas de anticipación, como mínimo. Si no puede acudir a la cita, recuerde cancelarla.

Referencia a un especialistaSegún cuál sea su afección, puede ocurrir que su PCP no pueda tratarlo porque la atención que necesita está fuera de su alcance o porque requiere un proveedor con más experiencia en ese tipo de atención. Su PCP le informará la atención especializada que necesita y le dará un formulario de Declaración de servicio necesario (SONS) para que lo lleve cuando visite al especialista.

ElProgramaPACnocubrenipagaporlosespecialistas o la atención especializada.

Atención urgente o fuera de horarioLas enfermedades o las lesiones de naturaleza menos grave que una emergencia pueden requerir atención médica fuera del horario de oficina. Si no está seguro del nivel de atención que necesita, póngase en contacto con su PCP. Si necesita ayuda para hacerlo, llame a Servicios para Miembros, al 1-800-414-9025.

También puede comunicarse con la línea de servicioNurseLinedeUnitedHealthcarelas 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede hablarconun/aenfermero/aduranteeldíao la noche para obtener asesoramiento sobre sus problemasmédicos.El/laenfermero/atambiénpuede ayudarle a decidir si puede esperar para ver a su médico de atención primaria o si debe buscar atención médica inmediata. Llame a NurseLine sin cargo al 1-877-440-0251.

Cobertura fuera del área de serviciosUnitedHealthcareCommunityPlanyelPrograma PAC no cubren los servicios provistos fuera del área de servicios (salvo algunos servicios de la sala de emergencias). La atención médica de rutina, como los chequeos, la atención preventiva y las visitas que no sean de emergencia, debe ser proporcionada por su PCP en el área de servicios.

Parte 6: Información sobre cómo obtener atención

23Maryland

Planificación familiar como un servicio autorreferidoHayalgunosserviciosquepuederecibirencualquier momento de un médico o en un consultorio que acepte Medicaid. Para obtener los servicios de planificación familiar de rutina, no es necesario que acuda a un proveedor participante. Puede recibir asesoramiento sobre anticoncepción, recetas de medicamentos anticonceptivos y pruebas de embarazo. Los miembros de PAC inscritos en UnitedHealthcareCommunityPlanpuedenrecibir estos servicios de su PCP o de un ginecólogo participante.

Programas de educación para la saludHaymuchosgruposdeapoyoyclasesdeeducación en salud disponibles sin cargo en su comunidad. Puede llamar al Departamento de Salud local o al Departamento de Calidad deUnitedHealthcareCommunityPlan,al1-800-487-7391, extensión 410-379-3455, a fin de solicitar ayuda para buscar un programa de educación en salud u obtener material educativo.

Intérprete para las personas que no hablan inglésLas solicitudes de servicios especiales, como un intérprete para los miembros que no hablan inglés, deben realizarse a Servicios para Miembros, al 1-800-318-8821, cuyo personal puede ayudarlo con los preparativos para las citas.

Intérprete para las personas que tienen problemas de audiciónLas solicitudes de servicios especiales, como un intérprete para los miembros que tienen problemas de audición, deben realizarse a Servicios para Miembros, al 1-800-318-8821. Si tiene dificultades para escuchar, puede llamar al Servicio de retransmisión de Maryland, al 1-800-735-2258, y solicitar que lo comuniquen con el Departamento de Servicios para Miembros.

Tratamiento para el abuso de sustancias como un servicio autorreferidoSi necesita un tratamiento para el abuso de sustancias, puede autorreferirse a un proveedor de tratamientos para el abuso de sustancias certificado para que le realice una evaluación integral por abuso de sustancias (CSAA). Puede autorreferirse para la CSAA inicial en el caso de que se cumplan las siguientes condiciones:

• Actualmentenorecibeuntratamiento para el abuso de sustancias.

• NoserealizóunaCSAAautorreferidadurante ese año calendario.

• Lapersonaacargodelaevaluaciónesunproveedor de tratamientos para el abuso de sustancias certificado.


También puede autorreferirse para otros tratamientos, como desintoxicación y asesoramiento individual y grupal. Para recibir estos servicios, debe cumplir con ciertos criterios. Si desea obtener más información, póngaseencontactoconUnitedBehavioralHealth(UBH),al1-888-291-2507.

Servicios de la sala de emergencias

ElProgramaPACcubrealgunosservicios delasaladeemergencias.Esposibleque debaabonarloscargosdelavisita.Enelcasode que sea hospitalizado, los servicios de la sala de emergencias no están cubiertos. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para MiembrosdeUnitedHealthcareCommunityPlan, al 1-800-318-8821.

Las emergencias son aquellas circunstancias que ponen en peligro la vida o que pueden causar una incapacidad permanente. Algunos ejemplos de dichas afecciones incluyen:

• presuntoataquecardíaco;• sangradoabundante;• envenenamiento;• pérdidadelconocimiento;• dificultadgravepararespirar;• presuntasobredosisdemedicamentos;• quemadurasgraves;• vómitosdesangre.

Parte 6: Información sobre cómo obtener atención (cont.)

25Maryland

Información sobre la línea directa y los servicios al consumidor de UnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcareCommunityPlandesearesolver rápidamente las preguntas o las quejas acerca de los servicios o el pago de los servicios. Si desea presentar una apelación, una queja o un agravio acerca de los servicios de atención médica, llame a Servicios para Miembros, al 1-800-318-8821, o envíe una carta a UnitedHealthcare.Siloprefiere,Servicios para Miembros puede enviarle un formulario para quejas por correo postal para que lo complete. Si necesita ayuda para presentar una queja por escrito (mediante una carta o el formulario), Servicios para Miembros está a su disposición para ayudarlo. Las preguntas relacionadas con las emergencias médicas se responderán en el plazo de 24 horas. Las otras inquietudes acerca de la atención médica se responderán en el plazo de 5 días hábiles. Las cuestiones administrativas se responderán en el plazo de 30 días. Si no está satisfecho con la respuesta que obtuvo en relación con su queja, puede solicitar que se revise nuevamente. AlgúnotromiembrodeUnitedHealthcareanalizará su caso y tomará una decisión. Recuerdeque,sitienealgunapregunta,debellamar a Servicios para Miembros para que le expliquen el proceso.

Comité consultivo de los consumidores de UnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcaretieneunComité Consultivo de los Consumidores que se reúne mensualmente para proporcionar asesoramiento y orientación con respecto al plan.TodoslosmiembrosdeUnitedHealthcareestán invitados a participar en la reunión del Comité Consultivo de los Consumidores. Si desea obtener más información acerca del Comité Consultivo de los Consumidores o la próxima reunión, llame a Servicios para Miembros, al 1-800-318-8821.

¿Cómo sugerir cambios en las políticas o los procedimientos?Si desea sugerir un cambio con respecto a las políticas o los procedimientos, puede:

• ponerseencontactoconelComitéConsultivo de los Consumidores de UnitedHealthcareCommunityPlan;

• ponerseencontactoconelDepartamentodeQuejasyApelacionesdeUnitedHealthcareo

• visitarunodeloscentroscomunitariosde UnitedHealthcare.

Si desea obtener más información, llame a ServiciosparaMiembrosdeUnitedHealthcare,al 1-800-318-8821.

Parte 7: Información, quejas, agravios y apelaciones


Procedimientos internos de quejas de UnitedHealthcareLos miembros de PAC deben tener derechos a presentar quejas y apelaciones con respecto a los servicios cubiertos por PAC. Si tieneuna queja, puede llamarnos al 1-800-318-8821. La solicitud de un intérprete para los miembros que no hablan inglés debe realizarse a Servicios para Miembros, al 1-800-318-8821.

ApelacionesSi su queja está relacionada con un servicio sin cobertura y que usted o su proveedor considera que usted necesita, puede pedirnos que revisemos la solicitud nuevamente. De eso se trata una apelación. Si desea presentar una apelación, debe hacerlo en el plazo de 90 días desde la fecha de recepción de la carta donde se le informa que el servicio no tendrá cobertura.

También puede llamarnos para realizar una apelación o puede enviar su apelación por escrito. Disponemos de un formulario simple que puede usar para presentar la apelación. Sólo llame al 1-800-318-8821 para solicitarlo. Se lo enviaremos por correo postal o por fax y, de ser necesario, le proporcionaremos ayuda paracompletarlo.Unavezcompleto,debeenviarlo por correo postal a:

UnitedHealthcareMemberAppeals POBox31364 SaltLakeCity,UT84131

Su médico también puede presentar una apelación en su nombre si usted firma un formulario para otorgarle ese permiso. Asimismo, otras personas, como un pariente o un abogado, pueden ayudarle a presentar una apelación.

Enelcasodequepresenteuna,asegúrese de brindarnos cualquier información nueva de que disponga y que pueda ayudarnos a tomarnuestradecisión.Enelplazode5díashábiles, le enviaremos una carta donde le informaremos que recibimos su apelación. Durante el período de revisión de su apelación, puede seguir brindando o enviando información adicional que, a su criterio, nos ayude a tomar nuestra decisión.

Cuando la apelación que revisemos:• setratedeunproblemamédicourgente,

se resolverá en el plazo de 24 horas.• setratedeunproblemamédicosin

urgencia, se resolverá en el plazo de 5 días hábiles.

• nosetratedeunproblemamédico,seresolverá en el plazo de 30 días.

Elprocesodeapelaciónpuedellevar44 días si usted solicita más tiempo para enviar información o si nosotros necesitamos informaciónadicionaldeotrasfuentes.En el caso de que necesitemos más información, le enviaremos una carta.

SiunmédicooUnitedHealthcareCommunityPlan considera que la apelación debe revisarse rápidamente debido a la gravedad de su enfermedad, recibirá una decisión acerca de la apelación en el plazo de 3 días hábiles. Si nosotros consideramos que su apelación debe ser revisada rápidamente, intentaremos llamarlo o enviarle una carta para informarle que su revisión tendrá lugar en el plazo de 30 días.

Si su apelación está relacionada con un servicio que ya había sido autorizado y que usted estaba recibiendo, podrá seguir recibiéndolo mientras revisamossuapelación.Enelcasodequedesee

Parte 7: Información, quejas, agravios y apelaciones (cont.)

27Maryland

continuar con los servicios durante la revisión de la apelación, póngase en contacto con nosotros, al 1-800-318-8821. Si no gana la apelación, es posible que deba abonar los servicios que recibió mientras esta se revisaba.

Tras finalizar la revisión, le enviaremos una carta para informarle nuestra decisión. Si decidimos que no debe recibir el servicio denegado, en la carta le informaremos cómo presentar otra apelación o cómo solicitar una audiencia justa del estado.

Información acerca del proceso de presentación de quejas y apelaciones del estadoObtener ayuda a través de la línea de ayuda a los miembros del estado: Si, después de llamar aUnitedHealthcareCommunityPlan,aúntiene alguna pregunta o no está satisfecho, puede llamar a la línea de ayuda del estado para solicitar asistencia. Algunos ejemplos de cuándo llamar a la línea de ayuda a los miembros incluyen:

• tieneunapreguntaounaquejaacercade la atención de su salud;

• nopudoobtenerunacitaparaunservicio cubierto;

• nopudoobtenerunservicioobeneficiocubierto que usted cree que necesita;

• recibióunafacturaporserviciosquepensaba que estaban cubiertos por PAC;

• debeviajardemasiadolejosparaobtenerlosservicios de atención médica cubiertos o

• porcualquierproblemaque,asucriterio,UnitedHealthcarenohayaresueltosatisfactoriamente.

Llame a la línea de ayuda a los miembros delestado,al1-888-754-0095.Estádisponiblede lunes a viernes, entre las 7:30 a. m. y las 5:30 p.m. Puede dejar grabado un mensaje de voz en cualquier momento y alguien se pondrá en contacto con usted durante el horario de atención.

Cuando llame a la línea de ayuda a los miembros del estado, puede realizarle preguntas o plantearle su problema a cualquiera de los miembros del personal de dicha línea, quienes:

• trabajaránconUnitedHealthcareparaanalizar lo que usted necesita y cómo resolver el problema;

• responderánasuspreguntas,deser necesario;

• enviaránsuquejaalaUnidaddeResolucióndeQuejas.Estaunidadpuedetomar las siguientes medidas:

(1)SolicitaraUnitedHealthcarequeproporcione información acerca de su problema para que pueda resolverse tan pronto como sea posible.

(2)TrabajarconUnitedHealthcareyelproveedor para que reciba lo que necesita.

(3) Ayudarle a obtener servicios comunitarios, de ser necesario.

(4) Ayudarle a apelar los servicios cubiertos denegados y ofrecerle el proceso de audiencia justa por escrito. Si desea más información acerca del proceso de apelaciones, lea la páginas 26 y 27.


Proceso de quejas del estadoSi no estoy de acuerdo con alguna decisión tomada por UnitedHealthcare, ¿qué debo hacer? Puede ponerse en contacto con la línea de ayuda a los miembros del estado, al 1-888-754-0095, cuyo personal se encargará defacilitarlaapelaciónalaUnidaddeResolucióndeQuejas.Dichaunidadintentaráresolver su apelación con la MCO en el plazo de 10 días hábiles. Si no puede resolverse en este lapso, se le enviará un aviso donde se le informará que tiene la opción de solicitar una audienciajustaoesperarhastaquelaUnidaddeResolucióndeQuejashayafinalizadolarevisión de la apelación. Cuando la revisión finalice, recibirá la decisión por escrito. Si no está de acuerdo con esta decisión, puede solicitar una audiencia justa.

La decisión del estado con respecto a su apelaciónTras revisar todos los datos de la apelación acerca de su MCO, el estado tomará una de las siguientes medidas:

• SielestadodecidequeUnitedHealthcareCommunity Plan debe proporcionar el beneficio o el servicio, el estado puede ordenarleaUnitedHealthcarequelohagadeinmediatoyUnitedHealthcareproporcionará el beneficio o el servicio.

• SielestadodecidequeUnitedHealthcareno tiene la obligación de proporcionar el beneficio o el servicio, se le informará que el estado está de acuerdo con UnitedHealthcare.Acontinuación,leaacerca de las decisiones que pueden apelarse.

Tipos de decisiones que pueden apelarseTiene derecho de apelar las siguientes decisiones del estado. Cuando el estado:

• estádeacuerdoconUnitedHealthcareCommunity Plan acerca de que debe interrumpirse o reducirse un servicio o beneficio que está recibiendo;

• estádeacuerdoconUnitedHealthcareacerca de que un beneficio o servicio no es médicamente necesario.

Parte 7: Información, quejas, agravios y apelaciones (cont.)

29Maryland

Audiencias justasPara apelar una de las decisiones del estado, debe solicitar al estado que presente una notificación de apelación ante la Oficina de Audiencias Administrativas en su nombre. Estaserásuapelacióncontraelestado.ElpersonaldeUnitedHealthcareCommunityPlan puede presentarse como testigo a favor del estado en la audiencia justa.

La Oficina de Audiencias Administrativas fijará una fecha para la audiencia. La audiencia justa se llevará a cabo y se tomará una decisión en el plazo de 90 días desde su fecha de solicitud. Si la Oficina de Audiencias Administrativas toma una decisión en su contra, puede presentar una apelación ante laJuntadeRevisióndelestado.Juntocon la decisión de la Oficina de Audiencias Administrativas, recibirá la información sobre cómo presentar una apelación ante la Junta de Revisión.SilaJuntadeRevisióntomaunadecisión en su contra, puede presentar una apelación ante el tribunal de circuito.

Fraude y abusoLas personas que intencionalmente sean deshonestas a los efectos de participar en el Programa Primary Adult Care (Atención Primaria para Adultos) pueden perder sus beneficios de atención médica, pueden ser multadas o encarceladas.

EnelcasodelosmiembrosdePAC,lasinstancias de fraude y abuso pueden incluir:

• proporcionarinformaciónfalsauocultardatos para participar o permanecer en PAC;

• permitirqueotrapersonautilicesutarjetade identificación de PAC;

• venderodarsusmedicamentosconreceta a otra persona.

EnelcasodelosproveedoresdePAC,lasinstancias de fraude y abuso pueden incluir:

• facturaraUnitedHealthcareporserviciosque nunca se prestaron o facturarle dos veces el mismo servicio.

Si se entera de un fraude o abuso en el Programa PAC, debe informarlo a PAC. No es necesario que diga su nombre.

¿Cómo informar los casos de fraude y abuso?Hágalodeunadelassiguientesformas:

• LlamealalíneadeteléfonogratuitadelgrupodeUnitedHealthqueatiendelas24horas, conocida como la línea de ayuda de cumplimiento, al 1-800-455-4521. Las personas que llaman pueden optar por permanecer en el anonimato.

• Llamealalíneadirectacontraelfraude de PAC, al 1-866-770-7175.

• Visitewww.dhmh.state.md.usyhagaclicen“ReportFraud”(Informarunfraude).

• EscribaaDHMHMedicaidProgramIntegrity,RecipientFraudandAbuseUnit,201WestPrestonStreet,Room520,Baltimore,Maryland21201;Fax: 410-333-5326ó410-333-7194.


¿Cuándo puedo cambiar mi MCO?Podrá cambiar de Organización de Atención Médica Administrada (MCO) al menos una vez por año. Durante el primer año de participación en PAC, se consideran algunas circunstancias especiales. A continuación, le explicamos cuándo puede realizar los cambios.

Puede cambiar de MCO una vez por año en la fecha de aniversario de su inscripción. Todos los años, en una fecha próxima a su fecha de inscripciónenUnitedHealthcareCommunityPlan, el estado le enviará una notificación por correo donde se le preguntará si desea cambiar de MCO. Tiene 21 días para responder desde la fecha de envío de la notificación. Puede decidirpermanecerenUnitedHealthcareopuede seleccionar otra MCO cercana a su lugar de residencia. No necesita tener una razón para realizar este cambio anual.

¿Cuáles son las razones justificadas y aprobadas por las que se me permitirá cambiar de MCO en cualquier momento?

Puede cambiar su MCO y unirse a otra que esté cerca de su lugar de residencia por cualquiera de las siguientes razones:

• dentrodelplazode90díasdesdelainscripción inicial en el programa PAC;

• sisemudaaotrocondadodondeUnitedHealthcarenoofreceatención;

• sisemudaosequedasinhogar,ydescubreque hay otra MCO más cerca de donde vive o tiene asilo actualmente que lepermitiría obtener las citas con más facilidad;

• siustedocualquierintegrantedesu familia tiene un médico en otra MCO, y el miembro adulto desea mantener a todos los integrantes del grupo familiar en la misma MCO;

• sideseaseguirrecibiendoatencióndesumédico de atención primaria (PCP) y UnitedHealthcarehafinalizadoelcontratodelPCPconUnitedHealthcareporunadelas siguientes razones:

(1) aquellas que no estén relacionadas con la calidad del servicio;

(2)elproveedoryUnitedHealthcarenollegan a un acuerdo con relación a un contrato por motivos financieros u

(3) otra MCO adquirió a UnitedHealthcare.

¿Cómo puedo cambiar de MCO?Póngase en contacto con el agente de inscripción del estado, al 1-866-676-5880. Si cumple uno de los requisitos y decide que quiere cambiar su MCO, deberá brindar la siguiente información:

• larazónporlaquesolicitaelcambio;y• enelcasodequesemude,elcondadoy

la ciudad a la que se muda.

Parte 8: ¿Cómo cambiar su MCO?

31Maryland

¿Cuándo puede el estado cancelar mi inscripción a una MCO?ElestadoloeliminarádeUnitedHealthcareCommunity Plan, es decir, cancelará su inscripción, si:

• yanocumpleconlosrequisitosparaobtener los beneficios de PAC;

• yanocumpleconlosrequisitosparaestaren una MCO porque actualmente participa en otro programa estatal que no inscribe a sus miembros en las MCO;

• esadmitidoenuncentrodeatenciónintermedia para personas con impedimentos mentales;

• estárecluidoenunainstituciónpública;• estáenunaMCOqueyanotieneun

contrato para proporcionar atención en el estado de Maryland o

• nofueinscritolegítimamenteenlaMCO.

Si aún es elegible para recibir los beneficios de PAC, será inscrito en otra MCO.


Si desea seguir obteniendo los beneficios de PAC, debe tener presente que es necesario que mantenga actualizada su elegibilidad para PAC. Si pierde la cobertura de PAC, perderá todos los beneficios de salud.

¿Tengo que volver a presentar una solicitud para participar en PAC? Sí, y debe mantener su elegibilidad para PAC actualizada para permanecerinscritoenUnitedHealthcareCommunity Plan. Si pierde la cobertura de PAC, deberá pagar por todas las visitas al médico y todos los medicamentos con receta que reciba durante el período en que no era elegible. Después de transcurrido un año o cuando sea notificado por correo, debe volver a solicitar la inscripción en PAC. Para que pueda recibir el correo, es importante que mantenga su dirección actualizada.

¿Dónde debo llamar para informar un cambio de dirección o si tengo alguna pregunta acerca de mi solicitud de PAC? Si se muda, asegúrese de llamar e informar el cambio de domicilio de inmediato. Llame alaUnidaddeelegibilidaddePAC,al1-800-226-2142. También pueden responder preguntas sobre su elegibilidad. Además, cerciórese de informar los cambios de domicilio aUnitedHealthcare,al1-800-318-8821.

¿Tengo que volver a presentar una solicitud de membresía en UnitedHealthcare? Siempre que sea elegible para PAC y desee continuar recibiendo atención médica de UnitedHealthcareCommunityPlan,sumembresíaenUnitedHealthcarecontinuará. Si en algún momento se cancela su inscripción enUnitedHealthcare,UnitedHealthcarenoserá financieramente responsable de la atención recibida durante el período de cancelación. Sin embargo, si vuelve a ser elegible para PAC dentro del plazo de 120 días, automáticamente seráreinscritoenUnitedHealthcare.

¿Dónde debo llamar para consultar si actualmente estoy inscrito en PAC y UnitedHealthcare Community Plan? Si necesita ayuda, llame a Servicios para Miembros, al 1-800-318-8821, o a la línea de ayuda a los miembros, al 1-888-754-0095.

Parte 9: ¿Cómo conservar sus beneficios de PAC?

33Maryland

AVISOS DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD

Aviso de Privacidad Sobre la Información Sobre la Salud

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE USARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD. DESCRIBE CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN. LÉALO ATENTAMENTE.

En vigencia a partir del 1o. de enero del 2012

Por exigencia de la ley, nosotros1 debemos protegerlaprivacidaddesuHI(“HI”porsussignos en inglés). Debemos enviarle este aviso que le indica:

• CómopodemosutilizarsuHI.• CuándopodemosdivulgarsuHI

a otras personas.• Quéderechostieneustedenrelación

consuHI.

Por exigencia de la ley, debemos respetar los términos del presente aviso.

Enesteaviso,“informaciónsobrela/su salud”(oHI)significainformaciónque puede utilizarse para identificarlo, y tiene que estar relacionada con su estado de salud o con la atención médica. Tenemos derecho a modificar nuestras prácticas de privacidad. Si lo hacemos, le enviaremos un aviso por correo o por correo electrónico, si este método está permitido por la ley. Publicaremos el nuevo aviso en nuestro sitio en Internet: www.UHCCommunityPlan.com. Tenemos derecho a realizar cambios que se apliquen a laHIqueposeemosyalainformaciónfutura.

Cómo utilizamos o divulgamos la informaciónDebemosutilizarydivulgarsuHIsiasínos lo solicitan:

• Ustedosurepresentantelegal.• LaSecretaríadelDepartamentodeSalud

yServiciosHumanosdelosEstadosUnidosparaasegurarsedequeseproteja su privacidad.

Tenemos derechoausarydivulgarsuHI. La finalidad de esto debe ser su tratamiento, el pago de la atención médica y el desempeño de nuestras actividades. Por ejemplo, podemos utilizarla y divulgarla:

• Para pagar primas.Estotambiénpuedeincluir la coordinación de los beneficios.

• Para proporcionar un tratamiento o administrar la atención médica. Por ejemplo,podemosdivulgarsuHIalosproveedores para ayudarlos a brindarle atención médica.

• Para actividades de atención médica relacionadas con su atención. Por ejemplo, podemos sugerir un programa de control de las enfermedades o uno de bienestar. Podemos realizar estudios de los datos para determinar de qué modo mejorar nuestros servicios.

• Para informarle sobre productos o programas de salud. Puede tratarse de otros tratamientos, o productos y servicios. Estasactividadespuedenestarrestringidaspor ley.

Parte 10: Avisos de privacidad


• A los patrocinadores de planes. Podemos revelarle información sobre la inscripción ysobrelaHIresumidaalpatrocinadordelplan del empleador. También podemos facilitarleotraHIsiaceptalimitarsuusoconforme a la ley federal.

• Para los recordatorios sobre los beneficios o la atención, como los recordatorios de las citas.

PodemosutilizarodivulgarsuHI:• Según lo indica la ley.• A las personas que participan en su

Atención.Estapuedeserunpariente. Estopuedesucedersiustednoestáencondiciones de aceptar u oponerse, por ejemplo, en un caso de emergencia, o bien cuando acepta o no puede oponerse cuando se le pregunta. Si no está en condiciones de oponerse, utilizaremos nuestro mejor criterio.

• Para las actividades relacionadas con la salud pública.Estopuedeserparaevitarbrotes de enfermedades.

• Para informar casos de abuso, abandono o violencia doméstica. Sólo podemos divulgar la información a las entidades a las cualeslaleylespermitetenerestaHI.Estopuede ser una agencia de servicios sociales o de protección.

• Para actividades de supervisión médica a una agencia autorizada por ley a tener accesoalaHI.Estopuederealizarseparala concesión de licencias, auditorías e investigaciones sobre fraudes y abusos.

• Para procedimientos judiciales o administrativos.Enrespuestaaunaordeno citación judicial.

• Para el cumplimiento de la ley. Para encontrar una persona desaparecida o denunciar un delito.

• Por motivos de amenazas a la salud o la seguridad. Puede ser a agencias de salud pública o a responsables del orden público; por ejemplo, en caso de emergencia o desastre.

• Para funciones del gobierno.Estopuedeser para uso militar y de los veteranos, para la seguridad nacional u otros servicios de protección.

• Por motivos de Compensación del Trabajador. Para cumplir con las leyes laborales.

• Para investigaciones. Para estudiar enfermedades o incapacidades, dentro de lo permitido por la ley.

• Para dar información sobre los descendientes.Estopuedeseraunfuncionario que investiga casos de muertes violentas o a un examinador médico a los efectos de identificar a la persona fallecida, encontrar una causa de muerte o según lo estipule la ley. Puede que proporcionemos HIadirectoresdefunerales.

• Para el trasplante de órganos. A fin de obtener, conservar en bancos o trasplantar órganos, ojos o tejido.

• A instituciones correccionales o responsables del orden público. Para personas bajo custodia: (1) para brindar atención médica; (2) para proteger su salud y la de otras personas; (3) para la seguridad de la institución.

Parte 10: Avisos de privacidad (cont.)

35Maryland

• A nuestros asociados comerciales si es necesario para prestarle servicios. Nuestros asociados se comprometen a proteger su HI.NotienenpermitidoutilizarsuHI de un modo que no esté de acuerdo con nuestro contrato con ellos.

• Para notificar una filtración de datos. Para dar aviso del acceso o divulgación no autorizadadesuHI.Podemosenviarleunaviso a usted o al patrocinador de su plan.

• Otras restricciones. Las leyes federales y estatales pueden limitar el uso y la divulgacióndeHIaltamenteconfidencial.Estopuedeincluirlasleyesestatalessobre:

1.VIH/sida 2. Salud mental 3. Pruebas genéticas 4. Abuso de alcohol y drogas 5.Enfermedadesdetransmisiónsexual

y salud reproductiva 6. Maltrato de niños o adultos, abandono

o abuso sexual.

Si se aplican leyes más estrictas, intentamos cumplir con ellas. Se adjunta un resumen de las leyes federales y estatales.

A excepción de lo mencionado en este aviso, utilizamossuHIúnicamentesitenemossuconsentimiento por escrito. Si nos permite utilizar la información sobre su salud, no prometemos que la persona que la obtenga no la divulgue. Puede retirar su consentimiento, a menos que hayamos actuado en consecuencia. Para averiguar cómo, llame al departamento de Atención al Cliente al 1-800-504-9660.

Sus derechosUstedtienederechoa:

• Pedirnos que limitemos el uso o la divulgación para tratamiento, pagos y actividades de atención médica. Puede solicitar que se limite la divulgación a los parientes u otras personas relacionadas con su atención o con el pago de su atención. Podemos permitir que sus dependientes soliciten los límites. Trataremos de respetar su pedido, pero no tenemos que hacerlo.

• Solicitar que las comunicaciones confidenciales sean de un modo o en un lugar diferente (por ejemplo, en una casilla postal en lugar de su vivienda). Accederemos a su pedido cuando la divulgación de información pueda ponerlo en peligro. Aceptamos pedidos de palabra. Ustedpuedecambiarsupedido,perodebehacerloporescrito.Envíeloporcorreopostal a la dirección que figura debajo.

• Ver u obtener una copiadelaHIqueutilizamos para tomar decisiones relativas a usted. Debe solicitarlo por escrito. Envíeloporcorreopostalaladirección que figura debajo. Podemos enviarle un resumen.Esposiblequesecobreporcopias. Podemos rechazar su solicitud. Si lo hacemos, puede pedir la revisión del rechazo. Si conservamos un registro electrónico, puede pedir que se le envíe una copia electrónica a usted o a un tercero. Esposiblequesecobreporesto.

• Solicitar que se enmiende la información. SicreequesuHIeserróneaoestáincompleta, puede pedir que se modifique. Debe solicitarlo por escrito. Debe plantear lasrazonesparaelcambio.Envíesupedido


por correo postal a la dirección que figura debajo. Si rechazamos su solicitud, puede agregarsudisconformidadasuHI.

• Recibir un resumendelaHIquesedivulgó en los seis años previos a su pedido.EstonoincluirálaHIdivulgada:(i) antes del 14 de abril del 2003; (ii) para tratamiento, pagos y actividades de atención médica; (iii) a usted o con su consentimiento; (iv) a instituciones correccionales o responsables del orden público. No se incluirán divulgaciones si la ley federal no nos obliga a llevar un control al respecto.

• Recibir una copia impresa de este aviso. Puede pedir una copia en cualquier momento. Incluso si aceptó recibir este aviso electrónicamente, tiene derecho a una copia impresa. También puede obtenerunacopiaennuestrositioWeb,www.UHCCommunityPlan.com.

Uso de sus derechos• Para ponerse en contacto con su plan de

salud, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. O puede ponerse en contacto con el centro dellamadasdeUnitedHealthGroupal1-866-633-2446.

• Para enviar un pedido por escrito, envíelo por correo postal a:

UnitedHealthcare Government Programs Privacy Office MN006-W800 P.O.Box1459 Minneapolis, MN 55440

• Para presentar una queja. Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede enviar una queja a la dirección que figura más arriba.

También puede notificar a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. No tomaremos ninguna medida contra usted por presentar una queja.

Aviso de Privacidad Sobre la Información FinancieroESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE USARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACIÓN FINANCIERA. DESCRIBE CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN. REVÍSELO ATENTAMENTE.

En vigencia a partir del 1o. de enero del 2012.

Nosotros2 protegemos su “información financierapersonal”(“FI”),loqueimplicainformación no médica sobre un miembro o un solicitante obtenida para brindar cobertura. Se trata de información que identifica a la persona y que generalmente no es pública.

La información que recabamosRecabamosFIsobreustedde:

• Solicitudesoformularios.Puedenincluirelnombre, la dirección, la edad y el número del Seguro Social.

• Lastransaccionesquerealizaconnosotrosu otras personas. Pueden ser los datos de pago de las primas.


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Divulgación de la FINodivulgamosFIsobrenuestrosmiembros o ex miembros, excepto que la ley lo exija o lo permita.

Para el desempeño de nuestras actividades, esposiblequedivulguemosFIanuestrossocios sin su consentimiento. Lo hacemos para informarles sobre sus transacciones, por ejemplo, el pago de las primas.

• Anuestrosafiliadoscorporativos,queincluyen a los proveedores de servicios financieros, tales como otros seguros y compañías que no sean financieras, como por ejemplo procesadoras de datos;

• Aotrascompañíasporpropósitosdenegocios del diario, como por ejemplo proceso de sus transacciones, mantenimiento de su cuenta(s) o respuesta a ordenes de la corte y a investigaciones legales; y

• Aotrascompañíasquellevanacaboservicios en nuestro favor, incluyendo el envío de comunicaciones promocionales para nosotros.

Confidencialidad y seguridadNosotroslimitamoselaccesoasuFIalosempleados y proveedores que administran su cobertura y le brindan servicios. Para proteger su información financiera, contamos con medidas de seguridad físicas, electrónicas y de procedimientos conforme a las normas federalesparaprotegersuFI.Realizamosauditorías periódicas para garantizar la manipulación segura.

Si tiene preguntas sobre este avisoSi tiene preguntas sobre este aviso, por favor, llame al departamento de Atención al Cliente a 1-800-504-9660.


1ElpresenteavisodeprácticasdeprivacidadsobrelainformaciónsobrelasaludseaplicaalossiguientesplanesdeatenciónmédicaqueestánafiliadosaUnitedHealthGroup:ACNGroupofCalifornia,Inc.,AllSaversInsuranceCompany; All Savers Life Insurance Company of California; American Medical Security Life Insurance Company; AmeriChoice of Connecticut, Inc.; AmeriChoice of Georgia, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; ArizonaPhysiciansIPA,Inc.;CitrusHealthCare,Inc.;DentalBenefitProvidersofCalifornia,Inc.;DentalBenefitProvidersofIllinois,Inc.;EvercareofArizona,Inc.;EvercareofNewMexico,Inc.;EvercareofTexas,LLC;GoldenRuleInsuranceCompany;HealthPlanofNevada,Inc.;MAMSILifeandHealthInsuranceCompany;MD-IndividualPractice Assocation, Inc.; Midwest Security Life Insurance Company; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood HealthPartnership,Inc.;NevadaPacificDental;OptimumChoice,Inc.;OxfordHealthInsurance,Inc.;OxfordHealthPlans(CT),Inc.;OxfordHealthPlans(NJ), Inc.;OxfordHealthPlans(NY),Inc.;PacifiCareLifeandHealthInsuranceCompany;PacifiCareLifeAssuranceCompany;PhysiciansHealthChoiceofTexas,LLC;SierraHealth & Life Insurance Co., Inc.; UHC of California; U.S. Behavioral Health Plan, California; UnimericaInsuranceCompany;UnimericaLifeInsuranceCompanyofNewYork;UnisonFamilyHealthPlanofPennsylvania,Inc.;UnisonHealthPlanofDelaware, Inc.;UnisonHealthPlanofPennsylvania, Inc.;UnisonHealthPlanofTennessee,Inc.;UnisonHealthPlanoftheCapitalArea,Inc.;UnitedBehavioralHealth;UnitedHealthcareBenefitsof Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare Insurance Company;UnitedHealthcare Insurance Company of Illinois; UnitedHealthcare Insurance Company of New York;UnitedHealthcare Insurance Company of the River Valley; UnitedHealthcare Insurance Company of Ohio;UnitedHealthcare of Alabama, Inc.; UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.;UnitedHealthcare of Colorado, Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.;UnitedHealthcare of Illinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.;UnitedHealthcareofMid-Atlantic,Inc.;UnitedHealthcareoftheGreatLakesHealthPlan,Inc.;UnitedHealthcareof the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.;UnitedHealthcareofNewEngland,Inc.;UnitedHealthcareofNewYork,Inc.;UnitedHealthcareofNorthCarolina,Inc.;UnitedHealthcare ofOhio, Inc.;UnitedHealthcare ofOklahoma, Inc.;UnitedHealthcare ofOregon, Inc.;UnitedHealthcareofPennsylvania,Inc.;UnitedHealthcareofSouthCarolina,Inc.;UnitedHealthcareofTexas,Inc.;UnitedHealthcare of Utah, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.;UnitedHealthcarePlanoftheRiverValley,Inc.

2Para los fines del presente aviso de privacidad sobre la información financiera, “nosotros” o “nuestro/a/s” hacereferencia a las entidades que se enumeran en la nota al pie n.º 1, que comienza en la primera página del aviso de prácticas de privacidad respecto de los planes médicos, además de las siguientes afiliadas a UnitedHealthcare:AmeriChoiceHealthServices,Inc.;DBPServicesofNewYorkIPA,Inc.;DCGResourceOptions,LLC;DentalBenefit Providers, Inc.; Disability Consulting Group, LLC; HealthAllies, Inc.; MAMSI Insurance Resources,LLC;ManagedPhysicalNetwork,Inc.;MidAtlanticMedicalServices,LLC;OneNetPPO,LLC;OxfordBenefitManagement,Inc.;OxfordHealthPlansLLC;PacifiCareHealthPlanAdministrators,Inc.;PacificDentalBenefits,Inc.;ProcessWorks, Inc.; Spectera ofNewYork, IPA, Inc.;UMR, Inc.;UnisonAdministrativeServices,LLC;UnitedBehavioralHealthofNewYork I.P.A., Inc.;UnitedHealthCareServices, Inc.;UnitedHealthAdvisors,LLC; UnitedHealthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Company of the River Valley, Inc.;UnitedHealthOneAgency,Inc.Estanotificacióndelaprivacidaddelainformaciónfinancierasolamenteseaplicaendondeesrequeridapor ley.EspecíficamenteestoNOSEAPLICAA1)ProductosdeunacompañíadesegurosrelacionadosacuidadosdelasaludenNevada,porlacompañíaHealthPlanofNevada,Inc.ySierraHealthandLifeInsuranceCompany,Inc.;o(2)otrosplanesdesaluddeUnitedHealthGroupenestadosqueproveenexcepcionesparaentidadescubiertasporHIPAAodeproductosdesegurodesalud.


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UnitedHealthGroupHealthPlanAvisosdePracticasdePrivacidad:EnmiendasFederales yEstatales

UNITEDHEALTH GROUP AVISOS DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD:

AMENDAS FEDERALES Y ESTATALES

Actualizado: el 1.º de enero del 2012

La primera parte de esta notificación (paginas 1 – 4) explica como podemos usar y compartir la informaciónacercadelestadodesusalud(“HI”)bajolasleyesfederalesdelaprivacidad.Otrasleyespuedenlimitarestosderechos.Enlastablasacontinuaciónse:

1. Muestran las categorías sujetas a las leyes más estrictas.2. DaelresumendecuandopodemosusarycompartirsuHIsin su consentimiento.

Su consentimiento por escrito, si es necesario, debe llenar los requerimientos de las regulaciones federales o de las leyes estatales que sean aplicables.

Resumen de las Leyes Federales

Información acerca de abuso de alcohol y drogas

Nosotros podemos usar y compartir información acerca del alcohol y las drogas protegida por las leyes federales solamente cuando 1) se trata de casos limitados y/o 2) con solo ciertos destinatarios.

Información genética

Nosotros no podemos usar información genética para determinar elegibilidad.


Resumen de las Leyes Estatales

Información General de Salud

Se nos permite compartir información de la salud en general solamente (1) en algunos casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI

HMOs deben permitir a sus subscriptores aprobar o rehusar compartir información, con ciertas excepciones.

KY

Usted puede limitar ciertas divulgaciones electrónicas de información acerca de su salud.

NV

Nosotros no debemos usar información acerca de su salud para otros propósitos.

CA

Nosotros no usaremos o divulgaremos información acerca de ciertos programas de asistencia pública excepto por los propósitos designados.

MO, NJ, SD

Prescripciones

A nosotros se nos permite compartir información relacionada a medicamentos de receta solamente cuando (1) sean casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

ID, NH, NV

Enfermedades Contagiosas

A nosotros se nos permite compartir información acerca de enfermedades contagiosas solamente (1) en algunos casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

AZ, IN, KS, MI, NV, OK


41Maryland

Resumen de las Leyes Estatales (continued)

Enfermedades Transmitidas Sexualmente y Salud de la Reproducción

A nosotros se nos permite divulgar información acerca de enfermedades transmitidas sexualmente y/o información de la salud reproductiva, solamente (1) en algunos casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

CA, FL, HI, IN, KS, MI, MT, NJ, NV, PR, WA, WY

Abuso de Alcohol o Drogas

A nosotros se nos permite compartir información acerca del abuso de alcohol y drogas solamente (1) en algunos casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

CT, GA, HI, KY, IL, IN, IA, LA, NC, NH, WA, WI

La información acerca del abuso de alcohol o drogas puede ser limitada por la persona quien es el sujeto de la información.

WA

Información Genética

Nosotros no podemos compartir información genética sin su previo consentimiento por escrito.

CA, CO, HI, IL, KS, KY, LA, NY, RI, TN, WY

A nosotros se nos permite compartir información genética solamente (1) en algunos casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

AK, AZ, FL, GA, IA, MD, MA, MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI, TX, UT, VT

Limitaciones son para (1) el uso y/o (2) el mantenimiento de dicha información genética.

FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH, UT, VA, VT

VIH/SIDA

A nosotros se nos permite compartir información relacionada a VIH/sida (1) solo en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, HI, IA, IL, IN, KS, KY, ME, MI, MO, MT, NY, NC, NH, NM, NV, OR, PA, PR, RI, TX, VT, WV, WA, WI, WY

Se aplican ciertos límites para la divulgación oral de información relacionada a VIH/SIDA.

CT, FL


Salud Mental

A nosotros se nos permite compartir información acerca de la salud mental solamente (1) en algunos casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

CA, CT, DC, HI, LA, IL, IN, KY, MA, MI, NC, NM, PR, TN, WA, WI

Divulgación de la información puede delimitarse por la persona quien es el sujeto de la información.

WA

Se aplican ciertos límites para la divulgación oral de información acerca de la salud mental.

CT

Ciertos límites se aplican para el uso de la información de la salud mental.

ME

Abuso de Menores o de Adultos

A nosotros se nos permite compartir información acerca del abuso en menores o en adultos solamente (1) en algunos casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

AL, CO, IL, LA, NE, NJ, NM, RI, TN, TX, UT, WI

Resumen de las Leyes Estatales (continued)


43Maryland

Notas

es.uhccommunityplan.com€¦ · ayuda a personas adultas de bajos ingresos. lea este folleto para...

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