eritropoyetina2
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Anemia de la Insuficiencia renal
Anemia en la insuficiencia renal
Guía de evaluaciónPacientes con filtrado glomerular < 60 ml/MIU/1,73m2
Hto y Hb
Mujer pre menopáusicaHto < 33%
Hb < 11 g/dL
Mujer post menopáusicao hombreHto < 37%
Hb < 12 g/dL
ESTUDIO DE LA ANEMIA
Anemia en la insuficiencia renal
El 3% de los pacientes en HDC tienen Hto normal
La principal causa es el déficit relativo de EPO
Coexisten concausas que la emperoran
( Ferropenia, Déficit de complejo B, Hemólisis, Hiperparatiroidismo,Sangrado, Intox aluminio,etc)
Anemia en la insuficiencia renal
Desde 1987 Esbach demostró la respuesta a rHuEPO
Desde esa fecha la rHuEPO se utiliza en el tratamiento.
La respuesta con rHuEPO es de > del 95%
Sin embargo aún hay definiciones pendientes
ANEMIA e IRC
Vía de administración
Dosis de inicio
Hematocrito y Hemoglobina blanco
Mecanismo de resistencia
Efecto adversos :HTA
EPO: Definiciones Pendientes
Anemia en la insuficiencia renal
Tratamiento con rHuEPO
Beneficios
1. Mejoría en la calidad de vida2. Mejoría en la capacidad
aeróbica3. Mejoría en la función
cognitiva4. Mejoría en la función sexual5. Mejoría en la respuesta
inmune6. Disminución del
requerimiento transfusional7. Regresión de la hipertrofia
ventricular
Riesgos
1. 0-4%: Sindrome de tipo gripal2. 17-65%: Hipertensción
arterial3. 1%: Convulsiones y
encefalopatía hipertensiva4. Progresión de la insuficiencia
renal ?
Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios
Evidencias 12 estudios (solo 4 incluyen > 100 pacientes) Medicare
Evaluación Mortalidad Calidad de vida Hospitalización Transfusión Eventos cardíacos Performance físico Función cognitiva Morbilidad HTA Trombosis del acceso vascular
AHRQ, Junio 2001
Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios
1) Mortalidad
a. Pacientes con enfermedad cardíaca: mayor mortalidad en el grupo Hto normal (31.6% vs 26%)
b. Pacientes sin comorbilidad: no se observó diferencias aún (observación de 6 meses)
c. Estudios realizados por bases de datos:
1 estudio (n = 16150 pacientes): mayor mortalidad en el grupo Hto 36%
1 estudio (n = 75283 pacientes): no hubo diferencias
1 estudio (n = 82879 pacientes): menor mortalidad en el grupo Hto 36%
AHRQ, Junio 2001
Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios
2) Calidad de vida
4 estudios: ninguno muestra fuertes evidencias
3) Hospitalización
2 estudios: no hubo diferencias
estudios de bases de datos: contradictorios
4) Transfusión
Menor en el grupo Hto normal 21% vs 31%
AHRQ, Junio 2001
Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios
AHRQ, Junio 2001
5) Eventos cardíacos
La hipertrofia ventricular se relaciona con la disminución del Hto
Estudio de 1233 pacientes: la mortalidad global fue mayor en la rama con Hto normal; no hay diferencias en eventos cardíacos fatales o no fatales
Estudio canadiense (125 pacientes): no hubo diferencias en la hipertrofia del VI; sí hubo disminución de la cavidad del VI en la rama con Hto normal
Evidencias
Conclusión: No hay estudios concluyentes hasta el momento; no hay evidencias que demuestren una reducción de eventos cardíacos con Hto normal.
Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios
AHRQ, Junio 2001
6) Performance físico
Evidencia: 2 estudiosConclusión: Los datos sugieren una mejoría en el performance físico de los pacientes con Hto 36%. Se necesitan estudios más grandes.
7) Función cognitiva, sueño y nutrición
Evidencia: 2 estudiosConclusión: Datos a favor de los pacientes con Hto normal. Se necesitan estudios más grandes.
Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios
AHRQ, Junio 2001
8) HTA: trombosis del acceso vascular
HTA
No hubo diferencias entre grupos
Trombosis del acceso vascular
5 estudios: un solo estudio en pacientes con comorbilidad vascular con Hto 42% mostró 39% de trombosis vascular vs 29% en pacientes con Hto de 30%
Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios
AHRQ, Junio 2001
Conclusión final
“Los trabajos publicados hasta el
momento no proveen datos consistentes
que demuestren el beneficio de mantener
el Hto en valores de 36%”.
Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios
Análisis de Cochrane(16 ensayos/2512pacientes)
“El nivel objetivo de <12 g/dl de Hb. se
asocia con un nivel menor de muertes en
pacientes con insuficiencia cardiovascular.”
Cochrane Library 2004
Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios
Análisis de Cochrane
“Niveles < de 10 gr./dl. de Hb. se asocian
con mayor riego de eventos cardiacos y
menor HTA.”
Cochrane Library 2004
Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios
Análisis de Cochrane
“Son necesarios estudios controlados que
comparen los diferentes niveles de Hb.
(10,10-12 y > de 13 gr/dl con variables
duras.”
Cochrane Library 2004
ANEMIA e IRC
Vía de administración
Dosis de inicio
Hematocrito y Hemoglobina blanco
Mecanismos de resistencia
Eventos adversos: Hipertensión arterial
EPO: Definiciones Pendientes
Resistencia a la rHuEPO
Antecedentes:
90% de los pacientes responden
10 % responden inadecuadamente o no responden
Las dosis de rHuEPO son variables entre pacientes y
en el mismo paciente a lo largo del tiempo
Resistencia a la rHuEPO
Definición:
Inadecuada respuesta o no respuesta a dosis
adecuadas de rHuEPO
Dosis adecuadas : 450U/ Kg/Semana
# EPO S/Hto: Indice dosis/respuesta
#Gunnell AMJKD 1999
Resistencia a la rHuEPO Déficit de Hierro
Inflamación
Déficit de Vitamina B12 y Acido fólico
Hipeparatiroidismo
Intoxicación por aluminio
Adecuada diálisis ?
Hemoglobinopatías
Otra patología Hematólogica ( MDS )
Drogas (Losartan)
Amiloidosis de Médula ósea
Anticuerpos
Antecedentes
La rHuEpo moviliza el Fe sérico y de los depósitos
La rHuEpo aumenta la absorción del Fe
La rHuEpo produce déficit relativo y absoluto de Fe