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GRUPO SANGUINEOEn la membrana celular de los hemates existen diferentes protenas, las cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre.

Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguneos: A, B, AB y 0.

Otro tipo de molculas presentes en la membrana de los hemates dan lugar a diversos sistemas sanguneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc._____________________________________

FACTOR RHEl Rh es otra protena que se encuentra en la superficie de los hemates de la mayora de la poblacin (85%).

En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 6 Ags determinantes de la mayora de los fenotipos: D,d,C,c,E,e

El antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh. El gen Rh (+) es dominante e incluso cuando se junta con un gen Rh negativo, el positivo prevalece.

Por ejemplo: Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre ser positivo. Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre ser positivo. Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre ser negativo.________________________________________

EPIDEMIOLOGIA Para Mxico se estima que aproximadamente 1% de la poblacin indgena y cerca de 3% de la poblacin mestiza es RhD negativo.

En Mxico entre un 1 y 2% de estas mujeres resultarn isoinmunizadas en la etapa prenatal; aproximadamente 5-15% al momento del nacimiento de su beb, y de 3 a 6% lo harn despus de un aborto, entre 2 y 5% de las pacientes se isoinmunizarn despus de una amniocentesis o una aspiracin de vellosidades corinicas.

El impacto de la Isoinmunizacin se refleja en estimaciones de que aproximadamente 25% de los hijos de las mujeres afectadas fallecen en la etapa perinatal.

________________________________________Baptista-Gonzlez, Rosenfeld-Mann, Leiss-Mrquez. Prevencin de isoinmunizacin materna al Rh-D con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001; 43:52-58.Una vez establecida la isoinmunizacin, la madre puede producir grandes cantidades de anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso transplacentario de cantidades mnimas de clulas fetales Rh-positivas (Respuesta inmune secundaria).INCOMPATIBILIDAD ABO Incompatibilidad materno fetal ms frecuente (66%) Madres grupo 0 y fetos A o B Poca especificidad antignica AB0; Acs naturales anti-A y anti-B tipo IgM Su frecuencia es baja ( 30 ml es de 0.1-0.7% para todos los embarazos D-negativos, pero es de 1.7-2.5% despus de partos vaginales o por cesrea complicados, y 4.5% despus del alumbramiento de un mortinato. TRATAMIENTO________________________________________MUJERES NO SENSIBILIZADASSe debe administrar 300ug de gammaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs indirecto negativo en los siguientes casos:A las 28 semanas de gestacin y las 24 a 72 horas posparto, si el RN es Rh(+) con Coombs directo (-), independiente del grupo del nio.

Si se omite la administracin de la gammaglobulina 24 a72 horas posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana despus del parto.

Si presenta aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectpico o mola hidatiforme.

Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o Cordocentesis, la dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectu un muevo procedimiento.

Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. Si se sospecha hemorragia tras-placentaria importante, realizar test de Kleihaer-betke para cuantificar hemorragia, administrar 300ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre fetal.

Si existe hemorragia del segundo trimestre del embarazo, en caso de trauma, desprendimiento de placenta importante.

Si la madre Rh (-), es accidentalmente transfundida con sangre Rh (+) debe administrrsele al menos 300mcg de inmunoglobulina anti-RH por cada 30ml de sangre Rh (+), al da siguiente debe realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un exceso de anticuerpos.TRATAMIENTO________________________________________

TRATAMIENTO________________________________________MUJERES SENSIBILIZADAS

Se realizar seguimiento semanal con Doppler fetal, valoracin de la velocidad mxima en la ACM cada semana, hasta que se detecte anemia, o hasta el nacimiento a la semana 36, o mensual si no se dispone de Doppler fetal, o no existe el recurso de la amniocentesis. Generalmente revela cuando el feto esta sufriendo hemlisis severa y una vez que se identifica el feto anmico, el paso siguiente es :

Cordocentesis y transfusin endouterina.TRATAMIENTO________________________________________

TRATAMIENTO FETAL

Durante el embarazoHay tres posibilidades de Tx de acuerdo con la cuatificicacinde bilirrubina en lquido amnitico y su correlacin con las SDG segn el nomograma de Liley o de Quennam TRATAMIENTO________________________________________

INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

Pretende rescatar al feto de la accin de los anticuerpos maternos. Hay que tener en cuenta que estos fetos tienen diversos grados de afectacin por lo que si se realiza induccin del parto se debe monitorizar continuamente.

La extraccin prematura debe valorarse con mucha cautela y en centros donde se cuente con un especialista en neonatologa.TRATAMIENTO________________________________________

TRANSFUSION INTRAUTERINATratamiento de la anemia hemoltica fetal severa, en fetos muy afectados, en que la prematuridad atenta contra su posibilidad de sobrevida y en aquellos fetos en donde este procedimiento es ltimo recurso, y sin l moriran in tero antes de las 34 semanasLa transfusin puede ser intravascular por Cordocentesis, o por va intraperitoneal. Se utiliza sangre tipo O negativo, pobre en leucocitos y negativa para una serie de marcadores infecciosos.La va peritoneal, tiene su participacin histrica antes de la Cordocentesis; en la actualidad solo se utiliza, cuando no es posible tcnicamente la Cordocentesis, o se programa una transfusin combinada. No debe usarse en fetos hidrpicos, dado que la absorcin de eritrocitos, se encuentra disminuida.El sitio de puncin debe ser cercano al sitio de insercin del cordn umbilical, en este sitio el cordn presenta menor movilidad que es til para controlar el sangrado.

TRATAMIENTO________________________________________

La cantidad de sangre a transfundir depende del peso y la edad gestacional del feto, con la finalidad de obtener un hematocrito alrededor del 40%.

El hematocrito va a disminuir 1% cada da debido a la hemlisis de clulas positivas.

Si el feto no esta severamente anmico en el momento de la transfusin inicial, las siguientes se deben realizar cada dos semanas.

Si se encuentra severamente anmico o hidrpico se debe transfundir la mitad de la sangre necesaria para llevar el hematocrito a 40% y completar la transfusin 48 horas ms tarde, para evitar descompensacin cardiaca.Despus de la segunda transfusin se debe obtener una prueba de Kleihaer-Betke en una muestra de sangre fetal para evaluar la eritropoyesis.

Si despus de varias transfusiones el test se vuelve negativo, indica que la eritropoyesis fetal ha sido inhibida por las transfusiones y el intervalo entre las transfusiones, se puede alargar a 3-4 semanas. El embarazo se mantiene hasta las 34 35 semanas.TRATAMIENTO________________________________________La mejora con las transfusiones, es dramtica, la V Max ACM se mejora inmediatamente despus de la transfusin, el hdrops desaparece despus de la segunda o tercera transfusin.

Aproximadamente el 85% de los fetos sobreviven.El principal problema neonatal es la persistencia de la inhibicin eritropoytica que frecuentemente requiere transfusiones y administracin de eritropoyetina, hasta que se reactive la funcin de la mdula sea.Manejos alternativos:

El uso de altas dosis de gammaglobulina: 400mg/Kg/da, durante 5 das, en series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 das ha permitido reducir el nmero de procedimientos invasivos.

Es especialmente til antes de la semana 20, y no debe utilizarse en fetos hidrpicos, ni despus de las 28 semanas.TRATAMIENTO________________________________________TRATAMIENTO________________________________________

FINALIDAD DE LA APLICACION

El bebe debe ser Rh (+) y su Coombs directo negativo y en la madre Coombs indirecto negativo.

PROFILAXIS

Realizar Gpo y Rh de toda mujer al inicio del control prenatal.No pinzar el cordn umbilicalNo practicar revisin de cavidad uterina de rutinaRetirar cogulos y/o sangre de cavidad peritoneal en cesreaAplicacin de gammaglobulina EN TODA MUJER RH (-)ENFASIS DE TRATAMIENTO________________________________________

DUDAS.????