Entrevista para anamnesis

1. Identificación:

Nombre: L.D.C Estado civil: unión libre Interrogador: Rossycela M. A

Edad: 53 años Escolaridad: bachiller Informante: L.S.D

Sexo: femenino Religión: católica Fecha: 14/03/15

Raza: mestiza Natural: Sincelejo

Ocupación: ama de casa Residencia: Barranquilla/ Colombia

2. Patología:

La paciente padece actualmente “Artritis reumatoide” la cual fue diagnosticada hace 10 años. El motivo de su primera consulta fue la inflamación de sus articulaciones en las manos y pies, la paciente se encontraba sin empleo durante ese periodo de tiempo.En los años previos al diagnóstico de su enfermedad trabajaba como “mercaderista” lo que implicaba realizar actividades como levantamiento de cajas sumadas a las labores realizadas en el hogar, factores que contribuyeron al incremento de los síntomas de su enfermedad como lo expone la paciente.En la actualidad recibe tratamiento médico en los cuales se incluye una lista amplia de medicamentos (metotrexato, ácido fólico, etanercept, esomeprazol, entro otros.), la paciente expone que cumple con rigor dicho tratamiento y así mismo una dieta y rutina de ejercicios que fueron recomendadas por los efectos secundarios de los medicamentos.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica autoinmune, caracterizada por una inflamación persistente de las articulaciones, que típicamente afecta a las pequeñas articulaciones de manos y pies, produciendo su destrucción progresiva y generando distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. Aunque el trastorno es de causa desconocida, la autoinmunidad juega un papel primordial en su origen, en su cronicidad y en la progresión de la enfermedad. La enfermedad se asocia con la presencia de auto-anticuerpos (particularmente el factor reumatoide y los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados).1 En ocasiones, se manifiesta también con manifestaciones extra-articulares, pudiendo afectar a diversos órganos y sistemas, como los ojos, pulmones, corazón, piel o vasos sanguíneos.

3. Antecedentes personales.

La paciente sufrió 3 abortos espontáneos por una deficiencia hormonal, el primero de estos fue de carácter traumático debido a que se tuvo que enfrentar a diversas circunstancias negativas en el hospital en el que fue atendida puesto que sus derechos fueron vulnerados y hubo ausencia del dialogo médico-paciente lo que origino negligencia en la interpretación de las causas del aborto y por consiguiente en la formulación del tratamiento.Los posteriores abortos fueron factores que originaron una decaída en su autoestima e incrementaron su estrés, sin embargo la paciente informa que obtuvo apoyo de su familia económica y emocionalmente.La paciente fue sometida a una histerectomía.

Una histerectomía (del griego ὑστέρα hystera "útero" y εκτομία ektomia "sacar por corte") es la extracción del útero (o matriz), ya sea por causas naturales o por causa de una intervención quirúrgica. La pérdida de útero provoca la imposibilidad absoluta de anidar el ovocito o huevo fecundado, lo que impide el desarrollo del embrión y posteriormente el feto, lo que provoca esterilidad.

4. Antecedentes familiares:

Se encuentran presentes patologías como: Artritis ( madre) Diabetes ( hermanos) Cáncer ( bisabuela) Hipertensión

Análisis del desarrollo de la entrevista:

Fase preparatoria: En la preparación previa a la entrevista se realizó la ambientación del área en la que se realizaría esta, se desarrolló en un ambiente privado y sin ruido. Se formuló una lista de las preguntas guías para hacer la entrevista y se leyeron los antecedentes e historia clínica para posterior análisis. Fase de ejecución: al comenzar la entrevista, en la primera etapa de establecer una relación de confianza presente cierto grado de dificultad, puesto que no estaba familiarizada a establecer contacto visual con las personas con las que estoy interactuando ( comunicando), sin embargo durante la entrevista logre alcanzar el objetivo deseado lo que condujo a respuestas confiables del paciente entrevistado.

La comunicación no verbal me fue de gran ayuda y me permitió formular nuevas preguntas durante la entrevista que fueron bien recibidas por la paciente y me proporcionaron información fidedigna y vital para la anamnesis.La acogida del paciente conlleva tres contactos principales, los cuales puse en práctica en la entrevista: contacto Verbal, Contacto Visual y contacto Táctil. Un 50% de las preguntas que emplee fueron de tipo cerradas que me proporcionaron información concreta y fueron de fácil respuesta para la paciente. Sin embargo presente dificultad al formular las preguntas de tipo abiertas ya que en ocasiones la entrevistada no lograba entender a lo que me hacía referencia por lo que me tuve que remitir a un vocabulario más coloquial. La expresión de los sentimientos y emociones fluyo sin limitaciones por lo que pude tener acceso a los diversos factores que afectaban a la paciente (factores sociales, ambientales, psicológicos, biológicos). Fase posterior: se realizó la evaluación de las respuestas obtenidas durante la

entrevista, los datos obtenidos fueron anotados en un 60% finalizada la entrevista.Posteriormente se seleccionó la información importante y se realizó el respectivo análisis para el fin propuesto.

Conclusiones: El uso de preguntas neutrales y de conducción me permitió conocer el punto de vista de la paciente frente al papel que desempeñaron los agentes de salud en sus estadías en el hospital, lo que me dio una visión clara del manejo que se le está dando a la comunicación terapéutica en nuestras localidades. La esencia de la asistencia en salud es el bienestar del enfermo (paciente) basado en una comunicación que permita la comprensión de lo que se padece y lleve a la formulación de soluciones y tratamientos. Empero es noticia y vivencia diaria en todos nuestros hospitales y centros de salud el olvido de la integridad del enfermo, llegando a haber una ausencia de su participación en el proceso de diagnóstico y/o recuperación; es por esto que es de vital importancia una re-educación en valores dirigidos a una visión biopsicosocial de la asistencia en salud, que lleguen a involucrar un análisis de todos los factores que inciden en los pacientes como por ejemplo las actividades laborales que en cierto grado inciden en el surgimiento de patologías, en el caso de mi entrevistada el incremento de los síntomas de la “ artritis reumatoide” y los efectos explícitos e implícitos ( psicológico-afectivos) de los abortos espontáneos y desordenes hormonales.

Rossycela Montero Ariza

I Semestre

Medicina