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Día mes año
Entrevista Psicológica para Niños y AdolescentesFORMATO UCENM / EVALUACIÓN PSICOLOGICA 2014
I. Datos Personales
Nombre del niño: _____________________________________________________ Edad (años y meses): _________________________________ Sexo: F ( ) M ( ) Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________________________ Dirección y teléfono: ___________________________________________________
Nivel académico: _________________________
Centro educativo: _____________________________________________________
Persona entrevistada ___________________________________________________
Parentesco: ______________________________
Fecha de entrevista: ______/_________/_______
II. Motivo de consulta, quien refiere, Dx previo
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
III. Historial Familiar NTECEDENTES FAMILIARESDel padreNombre de la madre: __________________________________________________ Edad: __________________________________ Nacionalidad: ____________________________ Nivel Académico: _______________________________
Ocupación: __________________________________________________________ Horario de trabajo: ______________________________
Correo Electrónico: _________________________________ N° tel. _____________ Nombre del padre: _____________________________________________________
Entrevista Psicológica para Niños y AdolescentesFORMATO UCENM / EVALUACIÓN PSICOLOGICA 2014
Edad: __________________________________ Nacionalidad: ____________________________ Nivel Académico: _______________________________
Ocupación: __________________________________________________________ Horario de trabajo: ______________________________
Correo Electrónico: _________________________________ N° tel. _____________
Estado civil de los padres: ________________________
Relación conyugal: ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Relación con las personas que convive:
Mamá: __________________________________________________________________________________________________________________________________
Papá: ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Hermanos: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Otros: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Actitud de los padres y demás personas que conviven con el menor, ante el problema que presenta: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. Historia personal
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Nacimiento:¿Cómo fue el embarazo? ________________________________________________________
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¿Cómo fue el parto? ____________________________________________________________
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¿Nació a término? ______________________________________________________________
¿Tuvo alguna dificultad al nacer?___________________________________________________
¿Lloró al nacer? Si ( ) No ( )
Peso al nacer: ___________________________ Talla al nacer: __________________________
Tipo y tiempo de lactancia: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adquisición de habilidades primarias:
MotorasControl del cuello: ______. A qué edad: ___________Se dio vuelta: ______. A qué edad: ______________ Se sentó: ______. A qué edad: _______________ Gateo: ________. A qué edad: _______________Primeros pasos: A qué edad: _______________Dominancia de lateralidad (niños mayores de tres años): _______________________________
LenguajePrimeras palabras: ________________________________________ A qué edad: ___________
PercepciónIdentifica objetos: Formas ( ) Colores ( ) Tamaño ( ) Luz ( ) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Identifica: Sonidos ( ) Voces ( ) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Área socio-afectiva ( Carácter, personalidad, relaciones interpersonales
Amistoso ( ) ___________________________
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Cariñoso ( ) ___________________________
Amable ( ) ____________________________
Sensible ( ) ___________________________
Agresivo ( ) ___________________________
Seguro de sí ( ) ________________________
Distraído ( ) ___________________________
Enojado ( ) __________________________
Tímido ( ) _____________________________
Independiente ( ) _______________________
Obediente ( ) __________________________
Miedoso ( ) ___________________________
Rebelde ( ) ___________________________
Colaborador ( ) ________________________
Intereses y Pasatiempos
¿Qué hace en su tiempo libre?________________________________________________________
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Hábitos
Alimentación:
¿Se alimenta bien? Si ( ) No ( )
¿Come solo? Si ( ) No ( )
¿Qué tipos de alimentos consume? ____________________________________________________
¿Cumple con los horarios establecidos? Si ( ) No ( )
¿Por qué? _______________________________________________________________________
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Observaciones: ___________________________________________________________________
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¿Duerme lo suficiente? Si ( ) No ( )
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¿Por qué? _______________________________________________________________________
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Sueño
¿Duerme solo? Si ( ) No ( )
Explique: _________________________________________________________________________
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Control de esfínteres
¿Edad en la que logro ir al baño solo? __________________________________________________
¿Actualmente controla esfínteres?
a. Diurno: _____________________________________________________________________b. Nocturno: ___________________________________________________________________
Salud
¿Es alérgico a algo? ________________________________________________________________
¿Enfermedades que padece? ________________________________________________________
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Tratamientos (Tx) utilizados __________________________________________________________
¿Sufrió algún accidente, convulsiones? _________________________________________________
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Higiene
Se lava: Manos_______ Dientes_______
Se peina: _______ se viste solo _______ se baña solo_______
Es ordenado ________ es cuidadoso________
Observaciones: ___________________________________________________________________
V. Antecedentes escolares :
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Edad de Inicio______
Curso Kínder si ( ) no ( ) Curso Preparatoria si ( ) No ( )
Comportamiento en estas áreas_______________________________________________________
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Ha repetido algún grado? Si ( ) No ( )
¿Por qué? _______________________________________________________________________
Rendimiento escolar Actual (Explique): ________________________________________________________________________________
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Relación con la maestra (Explique)
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Relación con los compañeros (Explique)
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Dificultades que presenta
Lectura Si( ) No( ) Escritura Si( ) No( ) Calculo Si ( ) No ( ) Lenguaje Si ( ) No( )
Observaciones____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Otras conductas
Encopresis_____________ Tricotilomania______________
Enuresis _______________ Tics____________________
Robo__________________ Mentira__________________
Berrinches______________ Onicofagia_______________
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Convulsiones_____________ Sonambulismo_____________
Pesadillas________________ Terrores nocturnos___________
VI. Manejo conductual
¿Quién es el responsable de la disciplina?
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¿Cómo lo Castigan?
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VII. Observaciones finales
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VIII. Recomendaciones
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Psicólogo (a) encargado Firma
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