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ENTREVISTAProf. Iñaki Sanz Paz:“En los pacientes con lupus es fundamental prevenir las enfermedades cardiovasculares”

Cuenta con su propia unidad de investigación

La Fundación Española deReumatología celebrasu 10º aniversario

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LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009

EDITORIAL 1

LOS REUMATISMOS es una publicaciónoficial de la Sociedad Española de Reumato-logía destinada a los profesionales sanita-rios, buscando la actualización de los cono-cimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesaria-mente con todas las opiniones expuestas porsus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■ Abbott ■ Bristol Myers Squibb■ Gebro ■ Pfizer ■ Schering Plough

■ UCB ■ Faes Farma

Edita:Sociedad Española de ReumatologíaC/ Marqués de Duero, 5 - 1º28001 MadridTel: 91 576 77 99 Fax: 91 578 11 33

Editor: Dr. Víctor Martínez Taboada

Consejo Asesor: Dra. Rosario García de Vicuña, Dr. JordiCarbonell Abelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Publicidad: Raúl Frutos Hernanz

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 - 4º C28003 MadridTel: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 [email protected]

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Salvador López,

Dirección de Arte: GPG

Administración:Concepción García García

Impresión:Imprenta NarceaDEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

SOPORTE VÁLIDO 18/03-R-CM

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Sociedad Españolade Reumatología

Que el número 35 de “Los Reumatismos” sea el portavoz delXXXV Congreso de la Sociedad Española de Reumatología es,sencillamente, pura coincidencia. No obstante, puede indicar

asimismo un signo paralelo de vitalidad de ambas actividades, cada unapor supuesto a su nivel.

El Congreso de la SER, celebrado por vez primera esteaño en Murcia, ha demostrado de nuevo su dinamismo ycapacidad de convocatoria. La gran cantidad de temasabordados durante las jornadas y su interés en los diver-sos campos de la Reumatología no facilitan la tarea a lahora de destacar determinados aspectos o aportacionesnovedosas. Aún así, hemos querido resaltar algunos datosen los terrenos de epidemiología, investigación y clínica.

El ámbito de la epidemiología sigue dando pábulopara lamentar una dramática realidad reflejada en elhecho de que cerca de 10 millones de españolessufren alguna enfermedad reumática, como destaca-ba la presidenta de la SER, Dra. Rosario García deVicuña, en el acto inaugural del Congreso. “A pesarde estas evidencias –subrayaba completando su aná-lisis- la Reumatología y las enfermedades reumáticassiguen siendo enormemente desconocidas para la mayoría de la pobla-ción, lo que provoca continuos retrasos en el diagnóstico y, por tanto, enel tratamiento.”

En contraste con esta desalentadora realidad, el dinamismo de la investiga-ción Reumatológica española ofrece un panorama ejemplar en todo el mundo.Precisamente este año se cumple el décimo aniversario de la Fundación Espa-

ñola de Reumatología, uno de cuyos objetivos es pro-mover la formación y la investigación en la especiali-dad. Su tarea en este ámbito, en apoyo de las iniciati-vas de los especialistas españoles, viene siendomodélica.

Finalmente, no debemos olvidar un plantea-miento emergente de gran interés en el ámbito hos-pitalario, como es el de la cooperación multidiscipli-nar entre especialidades, a la vista de la compleji-dad que presentan para su diagnóstico las enferme-dades autoinmunes. El Dr. Santiago Muñoz, presi-dente del comité científico del XXXV Congreso, hacalificado de imprescindible la coordinación con lamayoría de los servicios del hospital, pese a la evi-dencia de que se trata de un reto complejo, que exi-girá buenas dosis de imaginación y la mejor volun-tad por todas las partes implicadas.

En contraste conesta desalentadora

realidad, eldinamismo de la

investigaciónreumatológica

española ofrece unpanorama ejemplaren todo el mundo

En el ámbito de laepidemiología

sigue presente eldramático dato de

cerca de 10millones de

españoles conalguna enfermedad

reumática

Reflexiones a la luzdel XXXV Congreso

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2 Sumario / Los Reumatismos / MAYO-JUNIO 2009 / Nº 35 / AÑO 7

ENTREVISTAProf. Iñaki Sanz Paz:“En los pacientes con lupus es fundamental prevenir las enfermedades cardiovasculares”

Cuenta con su propia unidad de investigación

La Fundación Española deReumatología celebrasu 10º aniversario

1EditorialReflexiones a la luz del XXXV congreso

3EntrevistaProf. Iñaki Sanz Paz “En los pacientes conlupus es fundamental prevenir ...

6XXXV Congreso de la SER

“Hay cerca de 10 millones de españoles conalguna enfermedad reumática”

9 Artritis reumatoide: nuevos fármacos y ensayosclínicos con nuevas moléculas11 Lo mejor del año en Reumatología (2007-08):investigación básica14 Una inflamación crónica de oídos, una uveítiso una erupción cutánea pueden esconder unaenfermedad autoinmune15 Padecer una enfermedad reumática no esimpedimento para tener hijos 18 Experiencia de las unidades deespondiloartritis precoz en España22 “La gota es curable, pero no hay un controlsuficientemente correcto”27 Indicaciones de la terapia biológica en 2009para el tratamiento de las vasculitis29 “Nuestro objetivo más ambicioso sería tenerla especialización de Enfermería en Reumatología”30 La carpa de Reumasalud fue visitada por cercade 4.000 murcianos

32EULAR 2009Las células madre de membrana amniótica

32BibliograíaMetotrexato

37Reumaconsult:Fibromialgia, AR, LES

38Reuma UpdateActualización bibliográfica enReumatología

41Los pacientes preguntanClima y enfermedades reumáticas

44Noticias SERLa Fundación Española de Reumatologíacelebra su 10º aniversario

45Noticias Psoriasis con adalimumab no aporta beneficiosostenido · Mejores tasas de remisión en AR

Junto con la constatación de la extensaepidemiología de las enfermedades reu-máticas en nuestro país y la persistente ig-norancia generalizada en torno a ellas, elXXXV Congreso de la SER, celebrado enMurcia, ha puesto de relieve el sólido ba-lance de la investigación española, asícomo la necesidad de coordinación multi-disciplinar con otras especialidades.La habitual entrevista ofrece las opinionesde un experto en lupus como el Prof. IñakiSanz Paz. Finalmente, la portada ofrecemerecida llamada al 10º aniversario de laFundación Española de Reumatología, au-téntico soporte y vivero de la investigacióna cargo de los reumatólogos españoles.

NuestraPortada

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Entrevista / Prof. Iñaki Sanz Paz3

El Prof. Iñaki Sanz Paz participó como uno de los mayores expertos en lupus eritematoso sistémico (LES) en elXXXV Congreso de la SER, dentro de la mesa redonda sobre Depleción de células B en elLES, junto con la también experta doctora mexicana Claudia Mendoza Pinto. El LES tiene uncomponente genético importante, pero su pronóstico también depende de factoressocioeconómicos. Según este experto, aunque el tratamiento y el pronóstico son buenos,“todavía hay un componente excesivo de mortalidad que se necesita mejorar”.

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PROF. IÑAKI SANZ PAZ

SERVICIO DE ALERGIA, INMUNOLOGÍA CLÍNICA Y REUMATOLOGÍA. UNIVERSIDAD DE ROCHESTER.

ESCUELA DE MEDICINA. STRONG MEMORIAL HOSPITAL, ROCHESTER, NUEVA YORK

“En los pacientescon lupus es fundamental prevenir las enfermedades cardiovasculares”

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4Entrevista / Prof. Iñaki Sanz Paz


EEl Profesor Iñaki Sanz nacióen Santander y fue allí dondecursó la carrera de Medicina;

la residencia de Medicina Internaen el hospital Puerta de Hierro deMadrid, y Reumatología e Inmu-nología en Dallas. Durante seisaños también ejerció en SanAntonio hasta establecerse defi-nitivamente en Rochester (NuevaYork), en el Strong Memorial Hos-pital. “La idea de trabajar fuera yame rondaba por la cabeza en losúltimos años de residencia.Cuando me fui sabía que iba a serpara largo.” Lleva ya 24 años enEstados Unidos. Está casado ytiene dos hijos.

–¿Por qué ha centrado suatención en el LES?

–Por interés científico en laInmunología e interés clínico enel lupus, que tiene una baseinmunológica muy fuerte y dehecho el interés clínico me llevóal interés científico. El lupus es

una enfermedad con un pronósti-co muy variable y no sabemosmuy bien el porqué. Sin duda hayun componente genético impor-tante; por ejemplo, en EEUU lapoblación afroamericana tiene unlupus más severo que la poblaciónblanca. Pero el lupus es muy varia-ble, hay lupus muy leves y otrosmuy severos. Probablemente esuna combinación de factores. EnEEUU un factor importante es elsocioeconómico. Hay un grupoamplio de personas con un nivelsocioeconómico bajo, no tieneseguro médico, por lo cual va almédico menos, toma menos medi-cinas porque en muchos casos nopueden pagarlas... Es un factorque interviene en el pronóstico,pero no el único.

MEJORA EN LA SUPERVIVENCIA

–¿Es difícil el control de laenfermedad con los tratamientosactuales?

-Depende de cómo se mire,desde hace 30-40 años la super-vivencia del lupus ha mejoradomuchísimo en los centros dondeson correctamente atendidos; alos 10-15 años la supervivenciaes del 90%. Por un lado la enfer-medad se puede controlar bien,por otro lado la alta superviven-cia cuando se aplica a una perso-na de 20 años es, lógicamente,más baja que en un adulto mayor.Todavía hay un componenteexcesivo de mortalidad que senecesita mejorar, pero aún así eltratamiento y pronóstico son bue-nos.

Según el Prof. Iñaki Sanz, enlos primeros 10 años de la enfer-medad la mayor parte de la mor-talidad se debe a la propia activi-dad del lupus, sobre todo a causade fallo renal. “Al cabo de esetiempo el elemento fundamentales la enfermedad cardiovascular.Hay mayor riesgo de complica-

Las terapias biológicas están aportando, de momento, mejoría en el LES a corto plazo

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5LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009

Entrevista / Prof. Iñaki Sanz Paz

ciones que van aumentando conlos años, desde infartos cardiacosa ictus... Hoy en día es funda-mental el tratamiento preventivode las enfermedades cardiovas-culares en los pacientes conlupus, controles muy estrictos dela hipertensión, colesterol y utili-zar fármacos como hidroxiclo-quina que parece tener un efectoprotector a nivel cardiovasculary, en general, en la enfermedad.”

–¿Qué aportan las terapiasbiológicas en el LES?

-De momento están aportandomejoría de la enfermedad a cortoplazo. En el lupus todavía notenemos la experiencia que haycon la artritis o la espondilitisdonde llevan varios años... Porahora podemos decir que mejo-ran la enfermedad a corto plazo,pero todavía no tenemos expe-riencia a más tiempo.

–¿Ha aumentado la inciden-cia?

-Es difícil de saber. Hay estu-dios que han sugerido que la inci-dencia había aumentado, pero losestudios tienen varias deficienciasy en algunos casos el diagnósticono ha sido el adecuado.

–¿Qué se ha aprendido dellupus en los últimos 10 años?

–Se ha aprendido y se estáaprendiendo de genética, quehay muchos genes implicados,cómo es diferente de unos gruposraciales a otros, la importancia dela enfermedad cardiovascularque antes se había ignorado, seha aprendido mucho de media-dores de la enfermedad, como elinterferón, otras citoquinas...acerca del papel de la célula B,cómo afecta a la enfermedad, nosólo produciendo anticuerpossino con otro tipo de funcionesque son independientes de losanticuerpos, y ahora que hemoscomenzado con los tratamientosbiológicos.

Hay estudios que han sugerido que la incidencia había aumentado,pero los estudios tienen varias deficiencias y en algunos casos el

diagnóstico no ha sido el adecuado

DE TODO UN POCO–¿Qué es lo que más le gusta de Nueva York?–No vivimos exactamente en NY, sino en la parte alta, cerca de Cana-dá. Lo mejor es la naturaleza; el paisaje es impresionante, verdor,lagos..., también mucha nieve en invierno.–Lo mejor de su lugar de trabajo–Lo bueno que tiene el sistema americano es el ambiente de cola-boración y las oportunidades, sobre todo para la gente joven. Tam-bién la posibilidad de financiación, aunque hay que luchar muchopor ello.

Es un mito eso de que una vez que estás allí el dinero te lo dan.No es así, el dinero hay que conseguirlo continuamente, con becascompetitivas con el resto del país que son muy duras, muy difícilesde conseguir, pero si tienes éxito a ese nivel luego hay muchas ven-tajas... Se trabaja duro y hay un nivel de colaboración muy alto. Esun sistema muy abierto, nadie te limita a qué es lo que puedeshacer o no puedes hacer, siempre y cuando consigas tu propiafinanciación.–¿Se ha planteado volver a España?–No. Y tampoco nadie ha mostrado ningún interés en que vuelva. No,no me lo he planteado. Sería muy complicado volver. Estoy casado ytengo dos hijos, de cinco y ocho años.–¿En casa hablan español? –Desgraciadamente no mucho. Mis hijos entienden algo, pero mimujer no habla nada de español.–De no ser reumatólogo, ¿qué le hubiera gustado ser?–(Lo piensa muchísimo). Probablemente algo relacionado con doscosas que me llaman la atención: el periodismo y la música.–¿Qué aficiones tiene?–Además de la música, la lectura y el judo.–Una comida favorita–El marisco.–¿Vino o cerveza?–Vino.–¿Qué descubrimiento científico le gustaría que anunciaran?–Una vacuna definitiva contra la malaria, el paludismo, el VIH...–Una película que le haya gustado mucho–(No recuerda el título en castellano). Prefiero comedias o dramas.–Un viaje que le gustaría realizar–A Japón. Me atrae muchísimo y voy a ir dentro de poco. –¿En casa se habla mucho de Reumatología?–De Reumatología no, pero sí de Inmunología, porque mi mujer esinmunóloga.–¿Cómo ve la Reumatología en España?–Muy bien, creo que está a nivel de los lugares más avanzados encualquier otro país desarrollado del mundo. El único “pero” que lepongo, a la Medicina en general o a la ciencia, es lo que vemos desdefuera, la falta de oportunidades para la gente joven.

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6XXXV Congreso SER


EEn España hay cerca de diezmillones de personas conalguna enfermedad reumáti-ca, las de tipo crónico más

prevalentes en nuestro país. Ade-más, este grupo de enfermedadescausa cerca del 30% de las consul-tas de atención primaria, el 10% delas urgencias hospitalarias y estánimplicadas en casi el 20% de lasincapacidades laborales de nuestropaís. A pesar de estas evidencias, laReumatología y las enfermedadesreumáticas siguen siendo enorme-mente desconocidas para la mayo-ría de la población, lo que provocacontinuos retrasos en el diagnóstico

y, por tanto, en el tratamiento”. Talera el análisis de la Dra. RosarioGarcía de Vicuña, presidenta de laSociedad Española de Reumatolo-gía (SER), en el XXXV CongresoNacional de la SER, que se celebrópor primera vez en Murcia y quereunió a más de 1.200 profesiona-les sanitarios de toda España.

Señaló la Dra. García de Vicuñaque “las enfermedades reumáticasestán aumentando su incidencia deforma exponencial en el mundooccidental debido al envejecimientode la población. Es imprescindibleconcienciar a los ciudadanos de lamagnitud del problema, sobre todo

si tenemos en cuenta que, por ejem-plo en artrosis, la enfermedad reu-mática más prevalente, en el año2017, con la previsión de envejeci-miento que se maneja en la actuali-dad, el número de afectados enEspaña habrá aumentado, aproxi-madamente, en 1.500.000 personasy lo mismo ocurre con el resto depatologías del aparato locomotor.”

Entre las novedades de este añodel Congreso, el Dr. Martínez-Taboa-da, vicepresidente de la SociedadEspañola de Reumatología destacó lainclusión de sesiones clínicas, en lasque un reumatólogo o reumatólogajoven presentaron un caso. Posterior-

Presidenta de la SER:

“Hay cerca de 10 millones de españoles con algunaenfermedad reumática”

“Para evitar el retraso en el diagnóstico se hace imprescindible lacoordinación con la mayoría de los servicios del hospital”

(Dr. Santiago Muñoz)

De izquierda a derecha, Dr. Víctor M. Martínez-Taboada, vicepresidente de la Sociedad Española deReumatología; Dra. Rosario García de Vicuña, presidenta de la Sociedad Española de Reumatología; Dr. ManuelCastaño, presidente de la Sociedad Murciana de Reumatología y presidente del comité organizador del XXXVCongreso Nacional de la SER; y Dr. Santiago Muñoz, presidente del comité científico del XXXV Congreso de la SER.

“

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mente, dos expertos en la materia lo discutieron desdediferentes perspectivas para dar paso, por último, a ladiscusión y preguntas por parte del auditorio. “Conesta estructura hemos pretendido abordar casos clíni-cos de excepcional interés por sus características, pro-blemas en diagnóstico o por su manejo terapéutico,fomentando la puesta en común de ideas de los asis-tentes y el diálogo entre expertos.”

COMPLEJIDAD DE LAS ENFERMEDADES

AUTOINMUNES

El Dr. Santiago Muñoz, presidente del comité cientí-fico del XXXV Congreso de la SER, destacó la com-plejidad de las enfermedades sistémicas autoinmu-nes, como lupus eritematoso sistémico (inflamaciónen la piel, articulaciones y otros órganos internos),miositis (inflamación del tejido muscular), uveitis(inflamación de la úvea, lámina intermedia del ojo),síndrome de Sjögren (sequedad en ojos y en bocapor una disminución de la secreción de las glándu-las lagrimales y salivales), el síndrome antifosfolipí-dico (el sistema inmunológico crea unos anticuerposque provocan trombosis y, por tanto, la oclusión devasos sanguíneos) y vasculitis (inflamación de losvasos sanguíneos). “Lo complejo de estas enferme-dades –ha explicado- es que habitualmente presen-tan síntomas confusos que se pueden correspondercon múltiples dolencias, lo que suele provocar unretraso importante en el diagnóstico definitivo. Paraevitar esto se hace imprescindible la coordinacióncon la mayoría de los servicios del hospital (Inmuno-logía, Oftalmología, Dermatología, Ginecología,Cardiología, Neurología, Neumología, MedicinaNuclear, Diagnóstico por Imagen, etc.), pero esto nosiempre es fácil.” Por esta razón, para el experto,encuentros como este XXXV Congreso Nacional dela SER, “son de suma importancia al convertirsedurante unos días en foro común para reumatólogosy otros especialistas médicos que ponen sobre lamesa las necesidades básicas de nuestra especiali-dad y, por tanto, de la población”.

EN POCOS AÑOS, EL NÚMERO DE REUMATÓLOGOS

SERÁ INSUFICIENTE

El Dr. Manuel Castaño, presidente de la SociedadMurciana de Reumatología y presidente del comitéorganizador del XXXV Congreso Nacional de la SER,señaló que Murcia en la actualidad cuenta con 16reumatólogos en el Sistema Público de Salud. Sobreeste punto, el Dr. Manuel Castaño ha asegurado:“esta cifra en poco tiempo será totalmente insufi-ciente debido al paulatino envejecimiento de lapoblación y a la complejidad creciente del manejoóptimo de muchos pacientes. Hay que recordar queel 50% de los mayores de 65 años está afectado poralguna dolencia reumática, y éste es el grupo depoblación que más crece año tras año”.

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9XXXV Congreso SER / Conferencia Magistral


Artritis reumatoide: nuevosfármacos y ensayos clínicos

con nuevas moléculas

TTodas las estrategias paralas artritis de inicio que sebasan en un control estre-cho para conseguir la

remisión o una actividad mínimade la enfermedad, consiguen bue-nos resultados clínicos y en algu-nos de estos pacientes puedelograrse una remisión prolongadasin fármacos. Gracias a la instaura-ción de las consultas de artritis pre-coz en España, poseemos informa-ción exacta de la incidencia deartritis precoz, que es de 25casos/año/100.000 habitantes,mientras que la de AR es unas tres

veces menor. Estos resultados indi-can que la incidencia de AR es másbaja que en los países de Europadel Norte y algo inferior a los datosconocidos en países del área medi-terránea.

La artritis reumatoide (AR) es laenfermedad inflamatoria sistémicaen la que se han realizado másprogresos en su tratamiento. Sehan incorporado nuevos fármacosque actúan contra el anti-TNF,como el certolizumab, un anti-TNF pegilado, o golimumab, unanticuerpo monoclonal completa-mente humano, que permiten una

administración mas cómoda yposiblemente con menos efectossecundarios.

Existen nuevas dianas terapéuti-cas como tocilizumab, un anti-cuerpo humanizado que actúacontra el receptor de IL-6 y quepermite neutralizar la inflamaciónarticular y sus efectos sistémicoscomo la anemia, una rápida dismi-nución de los reactantes de faseaguda (VSG, PCR) y que tambiénha demostrado su eficacia en niñoscon la forma sistémica de artritisidiopática juvenil (AIJ). Denosu-mab es también un anticuerpo

DR. LUIS FRANCISCO LINARES FERRANDO

SECCIÓN DE REUMATOLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA. MURCIA.

Dres: Maria Galindo Izquierdo y Luis Francisco Linares Ferrando

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monoclonal humanizado que seune al RANKL interfiriendo en lamaduración y supervivencia delosteoclasto; en un estudio multi-céntrico se ha observado que tieneun efecto importante evitando laformación de erosiones en pacien-tes con AR.

También se han iniciado ensa-yos clínicos con las denominadaspequeñas moléculas. Se trata depéptidos de bajo peso molecularque pueden administrarse deforma oral y que pasan con facili-dad al interior del la célula, blo-queando enzimas que participanen la activación y transmisión decitoquinas y otros productos quemedian la inflamación. Los ensa-yos clínicos con estas moléculasestán aún en fase muy inicial y esnecesario esperar los resultados delos ensayos clínicos que actual-mente están en marcha. El reto delos próximos años será encajarestos avances en un nuevo algorit-mo terapéutico.

LUPUS: ATENCIÓN ESPECIALIZADA

Y MULTIDISCIPLINAR

Aunque la mortalidad y morbilidaddel lupus eritematoso sistémico(LES) han disminuido notablemen-te en las últimas décadas, comopone de manifiesto el estudiocanadiense del grupo de Urowitz,que siguió una cohorte de más de1.000 pacientes durante 36 años,la mortalidad de esta enfermedadsigue siendo superior respecto a lapoblación general y la incidenciade complicaciones cardiovascula-res aumenta notablemente.

Los linfocitos B tienen un papelmuy importante en la patogenia deesta enfermedad, y existen fárma-cos que pueden bloquear estacélula impidiendo su transforma-ción a células plasmáticas y quehan mostrado su eficacia en la AR;sin embargo, en el LES aún notenemos datos definitivos. La expe-riencia con rituximab en estudiosabiertos no controlados indica unbuen grado de eficacia clínica; noobstante, estos datos no se hanconstatado en los resultados preli-

minares de dos grandes ensayosclínicos que finalizarán en el año2010.

La experiencia con rituximab essimilar a la de otros tratamientosensayados en esta enfermedad yque han hecho replantear a lacomunidad científica que la causade estos fracasos, más que a unaverdadera ineficacia de estos trata-mientos, se deba a un mal diseño ya duración inadecuada de losensayos clínicos. Se pone así demanifiesto la complejidad de estaenfermedad autoinmune sistémicaque precisa de una atención espe-cializada y multidisciplinar.

LOS ANTI-TNF EN LAS

ESPONDILOARTRITIS

En las espondiloartritis y en especialla artritis psoriásica se ha constata-do un aumento de arteriosclerosissubclínica y del riesgo cardiovascu-lar que es independiente de los fac-tores de riesgo clásicos. Tenemosdatos recientes que demuestran laeficacia y seguridad a largo plazode los fármacos anti-TNF en estasenfermedades. También sabemosque estos fármacos son eficaces endistintos estadios de la enfermedad.Golimumab es un nuevo fármacoanti-TNF que puede mejorar el arse-nal terapéutico de la espondilitisanquilosante y la artritis psoriásica.Sin embargo, los anti-TNF no handemostrado aún que puedan neu-

tralizar la progresión del dañoestructural; desconocemos si enestadios muy iniciales de la enfer-medad lo pueden conseguir. El pro-grama Esperanza, con la instaura-ción de consultas para atenderpacientes con espondiloartritis enestadios muy iniciales, va a permi-tirnos el diagnóstico y tratamientoprecoz y nos va a facilitar el conoci-miento de esta enfermedad.

ARTROSIS: LAS NUEVAS

TÉCNICAS DE IMAGEN

En la artrosis las nuevas técnicas deimagen permiten el estudio in vivode las alteraciones funcionales delcartílago antes de que se produz-can cambios estructurales. Con laayuda de estas técnicas como laRMN, RMN T1 rho, ecografía etc...cada vez es más patente que en laartrosis el daño se produce entodas las estructuras articulares yno sólo en el cartílago. Así, cadavez es más evidente la participa-ción del hueso subcondral y de lasinovial en la patogenia de estaenfermedad desde estadios inicia-les incluso precediendo a las alte-raciones del cartílago. Estas técni-cas nos van a permitir monitorizarde una manera más fiable y precozque la radiología convencional losresultados del tratamiento y deotras intervenciones en pacientescon artrosis. Y probablemente elhueso puede ser una diana tera-péutica más precoz y con mejorrespuesta que el cartílago.

Respecto a la gota, los datosobtenidos del estudio GEMA indi-can que el grado de cumplimientode las recomendaciones EULARpara su manejo clínico entre reuma-tólogos de diferentes centros deEspaña es bajo, por lo que debemosmejorar la adecuación diagnósticay el tratamiento para lograr el obje-tivo terapéutico. Disponemos en laactualidad de dos nuevos fármacoshipouricemiantes muy potentes(febuxostat y pegloticasa) que pue-den ser muy útiles para casos deintolerancia o respuesta inadecua-da del tratamiento convencional delos pacientes con gota.

Un estrecho controlde las artritis de

inicio consigue laremisión o una

actividad mínima dela enfermedad. Enalgunos pacientespuede conseguirse

una remisiónprolongada sin

fármacos

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Lo mejor del año enReumatología (2007-08):

investigación básica

DRA. MARÍA GALINDO IZQUIERDO

SERVICIO DE REUMATOLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID

HHacer un resumen de lomejor que se ha hechoen investigación básicaen Reumatología es

complicado. En el último año sehan publicado cerca de 2.000 tra-bajos potencialmente relaciona-dos con la patogenia de la infla-mación en general. Por tanto, elcribado ha sido muy riguroso parapoder abarcar diferentes aspectosde la patología inflamatoria reu-matológica. Por establecer unoslímites, me basé en el conceptogeneral que tenemos de la etiopa-togenia de la patología autoinmu-ne, que defiende que en indivi-duos genéticamente susceptibles yen presencia de determinados estí-mulos exógenos se desencadenauna respuesta inflamatoria altera-da tanto en forma como en dura-ción. En esta respuesta inflamato-ria participan múltiples tipos celu-lares que a su vez sintetizanmediadores solubles que poten-cian y perpetúan dicha reacción.

Con los primeros trabajos deGWAS (genome wide associationstudies) publicados en el año 2007,surgió la descripción de marcado-res genéticos asociados a diferentesenfermedades, entre las que seencontraban la artritis reumatoide(AR) y el lupus eritematoso sistémi-co (LES). A lo largo del último año,se han publicado numerosos traba-jos que han confirmado aquellas

asociaciones en otros grupospoblacionales. En general, los tra-bajos describen asociación entreuna determinada variante genéticay susceptibilidad a desarrollar unaenfermedad y cabe esperar que, enun futuro no lejano, se encuentrenademás asociaciones que permitandefinir perfiles de mayor severidad

de la enfermedad. La mayoría delas variaciones genéticas corres-ponden a genes que codifican pro-teínas directamente relacionadascon la patogenia de las enfermeda-des. En el caso de la AR, las varia-ciones genéticas que se han descri-to son de los genes PTPN22,STAT4, región TRAF1-C5, región6q23, PADI4 y región 4q27. Cabedestacar la contribución españolaen este campo. En este sentido,numerosos trabajos confirman la

asociación de determinados poli-morfismos de STAT4, TNFAIP3,BANK1, IRF5, KLF2 con susceptibi-lidad aumentada para desarrollarAR en la población española.

En cuanto al LES, la mayoría delas variantes genéticas asociadascon una mayor susceptibilidad apadecer la enfermedad están rela-cionadas con tres vías patogéni-cas: procesamiento de inmuno-complejos, función de los TLR(toll-like receptor) y producciónde IFN tipo I, y la transducción dela señal inmune en los linfocitos.La producción científica en esteámbito ha sido también muy rica,con numerosos trabajos de confir-mación de asociaciones previas.Además de las aportaciones enrelación con AR y LES, otros traba-jos han descrito variantes genéti-cas asociadas con susceptibilidadaumentada a desarrollar otrasenfermedades como artritis idio-pática juvenil, espondilitis anqui-losante, o esclerosis sistémica.Una mención especial para dosnuevos estudios de GWAS realiza-dos en gota y osteoporosis quehan descrito la asociación dedeterminados polimorfismos engenes que codifican proteínasimplicadas en el metabolismo delácido úrico, y polimorfismos enregiones próximas a los genes dela osteoprotegerina y RANKL, res-pectivamente.

En el último añose han publicadocerca de 2.000

trabajospotencialmente

relacionados conla patogenia dela inflamación

en general

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12 XXXV Congreso SER / Conferencia Magistral


BIOLOGÍA CELULAR:

MÁXIMO INTERÉS

En el campo de la biología celular,las aportaciones han sido de máxi-mo interés. La implicación de loslinfocitos T es primordial en lapatogenia de las enfermedadesinflamatorias crónicas. Clásica-mente, se aceptaba que estasenfermedades eran del tipo Th1 oTh2 en función del patrón de cito-quinas que predominaba.

En los últimos años hemos asis-tido a la definición de un nuevosubtipo celular, Th17. Trabajosrecientes han caracterizado conprecisión el patrón de mediadoressolubles que secretan (IL-17, IL-17F, IL-21, IL-22 y CCL20) asícomo sus factores de transcripcióncaracterísticos (STAT3 e IRF4, yposteriormente, RORa, y RORgt).Quizá los trabajos más relevantesen este campo son los que hacenreferencia al término de plastici-dad celular. Esta expresión serefiere a que determinados subti-pos celulares, como las Th17 o lasTh2, en función de las condicionesdel entorno, van a ser capaces demodificar el patrón de citoquinasque secretan. Así, las Th17 soncapaces de sintetizar IL-17 o bien,IL-17+ IFNg, citoquina caracterís-tica de las células Th1. En el casode las Th2, en presencia de TGFb eIL-4, pueden diferenciarse a unsubtipo celular, Th9 con capaci-dad para secretar IL-9 e IL-10 conpotencial proinflamatorio. Estascélulas Th9, parecen más un subti-po de células Th2 con capacidad

para modificar los mediadoressolubles que liberan, pero no untipo de célula Th diferente pues nose han descrito unos factores detranscripción que sean específi-cos, a diferencia de lo que aconte-ce en las Th17.

Por otra parte, con la descrip-ción inicial de las células Th17cambió el concepto clásico deenfermedades consideradas comodependientes de Th1 de acuerdocon modelos animales de artritisinducida por colágeno o encefali-tis experimental autoinmune. Sinembargo, trabajos recientes des-criben que estas enfermedadespueden estar mediadas tanto porcélulas Th1 como Th17. El fenoti-po dominante puede estar deter-minado, al menos en parte, por laexposición inicial del antígeno,incluyendo la calidad e intensi-dad de estimulación de los TLRy/o el tipo de células presentado-ras de antígeno.

De gran interés son tambiénlos trabajos que profundizan en elconocimiento de los mecanismosde acción de las células T regula-doras (Treg). Las células Treg sonconsideradas como los principa-les mediadores de la toleranciaperiférica y aunque tienen unpapel esencial en la prevenciónde las enfermedades autoinmu-nes, también pueden bloquearrespuestas beneficiosas evitandola inmunidad frente a determina-dos patógenos y tumores. Susposibles vías de actuación sonmuy variadas, desde la síntesis de

citoquinas antiinflamatorias (IL-10, IL-35, TGFbeta), citolisis porliberación enzimática, bloqueometabólico sobre otros subtiposcelulares o actuando directamen-te sobre las células dendríticas.En cualquier caso, requieren de laexpresión estable de su factor detranscripción Foxp3 a través deseñales recibidas por el receptorde la célula T, moléculas de coes-timulación o señales mediadaspor citoquinas.

Por último, las células T helperfoliculares de los centros germina-les pueden ser un elemento esen-cial en el desarrollo de una res-puesta autoinmune, como handemostrado los trabajos con elmodelo de ratón con lupus, roquinsan/san (sanroque).

Especial relevancia tienen lostrabajos que describen el papel defactores solubles como la IL-21,IL-23 o HMGBP1 mediando múlti-ples efectos pleiotrópicos sobrecélulas inflamatorias y célulasresidentes como los fibroblastossinoviales y que hacen de ellaspotenciales dianas terapéuticas.

Para finalizar, y como aplica-ción práctica de los avances en elconocimiento de la patogenia delas enfermedades inflamatoriascrónicas y autoinmunes, surge laextensa producción científicacentrada en la búsqueda de nue-vos tratamientos dirigidos funda-mentalmente a bloquear diferen-tes vías de señalización intracelu-lar, citoquinas o determinadostipos celulares.

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13LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009

XXXV Congreso SER

YYa se puede preguntar alpaciente no sólo si tienedolor, sino ver cómo res-ponde su cerebro ante un

estímulo doloroso externo o bienen qué estado se encuentra su cere-bro sin recibir ese estímulo doloro-so pero sintiendo dolor”, ha afirma-do el Dr. Joan Deus Yela, de la Uni-dad de Investigación de ResonanciaMagnética de CRC-Hospital delMar del PRBB de Barcelona, duran-te su intervención en el CongresoNacional de la SER.

El dolor es un síntoma muy inca-pacitante, que limita la calidad devida del paciente que lo sufre.Poder medir el dolor facilitará eldiagnóstico del médico, permitiráque éste valore la eficacia de un tra-tamiento para el dolor y que hayaun seguimiento objetivo de la evo-lución del paciente con dolor.

Para el Dr. Joan Deus, “las técni-cas de neuroimagen se utilizaráncomo pruebas complementarias enel diagnóstico de los pacientes conpatología de dolor y para valorar laposible eficacia de fármacos parasu tratamiento”.

La utilización de técnicas deneuroimagen no agresivas para elpaciente permitirá ver qué áreas delcerebro se activan cuando elpaciente sufre dolor. Gracias a estatécnica –que hasta el momento estásolo disponible para investigación-se adquieren fotografías del cerebroque visualizan la respuesta de cier-tas regiones del cerebro de unpaciente cuando éste padece dolor,es decir, se realiza una medidaobjetiva y cuantificable de la res-puesta cerebral al dolor.

“La medición se efectúa de dosformas. En primer lugar, determi-nando qué estructuras neuroanató-

micas –del circuito cerebral deldolor- se activan cuando un pacien-te percibe dolor. En segundo lugar,cuantificando la extensión de laactivación funcional de dichasestructuras cerebrales”, ha explica-do el especialista.

EL DOLOR EN LOS PACIENTES CON

ENFERMEDADES REUMÁTICAS

El dolor es el principal síntoma delas enfermedades reumáticas y es lacausa más frecuente de consulta.Su origen puede ser muy variado,ya que no sólo las articulacionespueden ser la causa de este dolor,sino también todas las estructurasmúsculo-esqueléticas cercanas,como tendones, músculos, bolsasserosas, ligamentos y huesos. Laintensidad, localización, duracióny características del dolor osteoarti-cular son muy variadas y con fre-cuencia es necesaria la consultamédica para establecer el origen ygravedad de este síntoma.

En algunas enfermedades reumá-ticas, como la fibromialgia, el dolores uno de los síntomas que centranla vida del paciente, que presentanademás un elevado número de bajaslaborales y de solicitud de incapaci-tación laboral porque el dolor condi-

ciona su autonomía y su rendimien-to laboral. Incluso este estado produ-ce una serie de alteraciones emocio-nales al propio paciente que reper-cuten negativamente en su dinámicafamiliar y de pareja.

En otras ocasiones, en lugar dedolor se producen molestias, pin-chazos, sensación de pesadez,tirantez o cansancio localizados enuna zona del cuerpo (hombro, cue-llo, región lumbar, piernas, etc.)con dificultad para realizar las acti-vidades de la vida diaria. Otrasveces la localización es más impre-cisa y el dolor se percibe en zonasmás extensas del cuerpo, aunquecasi siempre es más intenso alrede-dor de las articulaciones y en laszonas de inserción de los músculos.

Otros síntomas que puedenpresentarse en las enfermedadesdel aparato locomotor son las con-tracturas musculares, la rigidezmatutina, las alteraciones delsueño y el descanso nocturnopoco reparador (levantarse peorque estaba al acostarse).

El dolor es un mecanismo dedefensa del organismo que alertaal individuo de la existencia deun daño o disfunción en algunaparte de su cuerpo. No sólo estárelacionado con el daño produci-do, sino que se trata de una expe-riencia personal que está influen-ciada también por factores psico-sociales y afectivos del propioenfermo. Este hecho origina granvariabilidad tanto en la intensi-dad de la sensación de dolorcomo en la respuesta de cadaindividuo ante este dolor. Por eso,la limitación funcional, las quejasfrente al dolor y la ingesta de fár-macos son distintas en cadapaciente.

Técnicas de neuroimagenpermitirán ver el dolor

En lasenfermedades

reumáticas es elprincipal síntoma y

la causa másfrecuente de

consulta

“

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14XXXV Congreso SER


SSegún los especialistas queparticiparon en la mesa “Enlos límites de la Reumatolo-gía”, prácticamente no hay

enfermedades autoinmunes que nopresenten manifestaciones dermato-lógicas, ORL u oftalmológicas en susprimeros momentos, por lo que enmuchos casos a través de ellas sepuede llegar al diagnóstico de lasmismas incluso antes de que aparez-ca la enfermedad reumática. Por esoes tan importante que no sólo losprofesionales sanitarios, sino toda lapoblación conozca estos síntomas.

Según el doctor Jesús del Pozo, delServicio de Dermatología del Com-plexo Hospitalario Universitario de ACoruña, “el diagnóstico precoz de lasenfermedades autoinmunes es clavepara intentar frenar cuanto antes laprogresión natural de la enfermedadpreviniendo el daño estructural ymejorando la evolución de la enfer-medad a largo plazo”. La doctoraMata, del Servicio de ORL del hospi-tal Infanta Sofía de Madrid, añadeque “la detección temprana es clavepara mantener la función del órgano;por ejemplo, en el caso de la hipoacu-sia inmunomediada pueden permitirla conservación de la audición duran-te años antes de que la propia enfer-medad destruya el oído interno deforma irreversible y el paciente tengacomo única alternativa un audífono”.

El doctor David Díaz, del Serviciode Oftalmología del Hospital ClínicoUniversitario San Carlos de Madrid,destacó “la relación que puede existirentre los diferentes tipos de uveitis conlas espondiloartropatías, la artritis idio-pática juvenil o la sarcoidosis, o entrelas vasculitis retinianas y las panuveítiscon la enfermedad de Behçet, sin olvi-dar la vinculación del ojo seco gravecon el síndrome de Sjögren”.

En relación con los síntomasORL, según la doctora Mata, “unainflamación crónica en oídos, senosparanasales, glándulas salivares o devías respiratorias que no responde altratamiento habitual o que reapareceen el tiempo debe alertar al otorrino-laringólogo. Los síntomas ORL tie-nen más o menos importancia, peroen algunos casos son claros criteriosdiagnósticos, como por ejemplo enel síndrome de Sjögren, la granulo-matosis de Wegener o la policondri-tis recidivante”.

“Las manifestaciones cutáneas delas enfermedades autoinmunes sontan variadas –señaló el doctor DelPozo- que suponen prácticamenteun repaso a toda la dermatología; sin

embargo en enfermedades como ellupus eritematoso, la dermatimiositisy la esclerodermia, los problemascutáneos son clave para llegar aldiagnóstico.”

ELEVAR EL ÍNDICE DE SOSPECHA

Todos los asistentes a la mesa mos-traron su acuerdo en cuanto alcorrecto grado de conocimientoque de estos síntomas se tienenentre los diferentes especialistas,pero del mismo modo han queridodestacar la necesidad que existe deelevar el índice de sospecha pararelacionarlos con las enfermeda-des autoinmunes. “Podríamosdecir –señaló la doctora Mata- quelos otorrinolaringólogos conocenbien su patología, pero descono-

cen el resto de manifestaciones clí-nicas de las enfermedades autoin-munes, lo que les impide relacio-nar los síntomas entre sí.”

En el campo de la oftalmología,el doctor Díaz destacó la importan-cia de realizar una aproximación “amedida”, de forma individualizada ycentrada en el patrón de inflamaciónocular en cada caso, evitando la rea-lización de extensos y costosos pro-tocolos diagnósticos que en muchoscasos sólo aportan elementos deconfusión.

Los participantes en la mesainsistieron en la creación de consul-tas multidisciplinares como las queya se llevan a cabo en algunos hos-pitales como el Infanta Sofía de

Madrid entre otorrinolaringólogos yreumatólogos, la rotación de espe-cialistas por las unidades que yaestán en funcionamiento o los comi-tés de coordinación de Enfermeda-des Autoinmunes, que permitencomentar casos clínicos entre espe-cialistas para orientar al paciente yconsensuar los tratamientos. DesdeOftalmología también se destacó lanecesidad de la creación de unaSociedad de Uveítis en el ámbitonacional que establezca una seriede protocolos y guías de actuaciónconsensuadas y desde Dermatologíael doctor del Pozo reclamó nuevoscongresos conjuntos de las Acade-mias de Reumatología y Dermatolo-gía como los que ya se han celebra-do en alguna ocasión.

Una inflamación crónica de oídos,una uveítis o una erupción cutánea pueden

esconder una enfermedad autoinmune

Los especialistas proponen la creación demás consultas multidisciplinares, rotación

de especialistas y nuevos comités decoordinación de enfermedades autoinmunes

mesa “En los límites de la Reumatología”

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MMuchos de los fármacosque se utilizan paratratar las diferentesenfermedades reumá-

ticas son incompatibles con elembarazo; sin embargo, con unabuena planificación y control, másde la mitad de las mujeres con estaspatologías está en condiciones, porsu enfermedad y tratamiento, dequedarse embarazada, según afirmóel Dr. Eduardo Úcar, del Servicio deReumatología del Hospital deBasurto (Bilbao), durante el XXXVCongreso Nacional de la SER.

“El planteamiento de la gestaciónen enfermedades reumáticas se basaen dos principios: seleccionar elmomento de la concepción y contarcon un equipo multidisciplinar. A par-tir de ahí, se construye toda la estrate-gia de planificación del embarazo.”En su opinión, es labor del reumatólo-go valorar cuándo una mujer con unaenfermedad reumática quiere quedar-se embarazada en un plazo de uno odos años, qué medicación se va a uti-lizar y cuál es la estrategia que se va aseguir con el tratamiento, “porquesabemos que en ese plazo vamos atener que retirarlo si la mujer está encondiciones”.

Para el doctor Úcar, una vez llega-do el momento de la gestación, lamujer tiene que reunir las siguientescondiciones: que la enfermedadtenga poca actividad o la menor posi-ble; que no sea imprescindible la utili-zación de medicación inmunosupre-sora, incompatible con el embarazo, yque no sea imprescindible la utiliza-ción de tratamientos biológicos“sobre los cuales aún no hay expe-riencia suficiente”. Y estas tres caracte-rísticas se dan, según sus palabras, enun alto porcentaje de mujeres “si se lo

plantean con tiempo suficiente”, porlo que “padecer una enfermedad reu-mática no es un impedimento paraquedarse embarazada”.

LAS SISTÉMICAS, LAS MÁS

PROBLEMÁTICAS

Las enfermedades más problemáti-cas a la hora de planificar un emba-razo son las inflamatorias sistémi-cas, es decir, lupus, escleroder-mia… “porque en ellas hay másactividad y brotes durante el emba-razo que en el tiempo que las muje-res no están embarazadas”. Y todolo contrario, ha añadido, ocurre enotras patologías como la artritis reu-matoide o las espondiloartritis, “delas que se suelen padecer menosbrotes durante la gestación”.

En el caso de otras enfermedadesreumáticas más prevalentes como la

lumbalgia, la artrosis o la cervicalgia,añadió el especialista, el embarazono está de ninguna forma contraindi-cado ni va a existir ninguna compli-cación extra por la concepción, “aun-que sí se requerirá un plan de ejerci-cios porque las mujeres van a sufriruna sobrecarga de peso que debencompensar”.

Y en cuanto a los fármacos, elespecialista aseveró que se restringiráel uso de antiinflamatorios no esteroi-deos (AINE) a casos muy concretos.“En general no los utilizamos, espe-cialmente ni en la primera ni en laúltima fase del embarazo y tampocoen la época en que la mujer ni elhombre están planeando el embara-zo porque disminuyen levemente lafertilidad en ambos sexos; además, enel caso del varón, durante la planifi-cación tampoco se deberán utilizarfármacos inmunosupresores por suefecto teratógeno, es decir, de malfor-maciones fetales.”

Asimismo, la concepción, expli-có, está contraindicada con práctica-mente todos los inmunosupresores ycon dosis mayores de 10mg de pred-nisona; y en cuanto a las complica-ciones “en principio está contraindi-cada cuando existe afectación visce-ral, es decir, renal, cerebral o fenóme-nos trombóticos recientes”.

Con respecto a la transmisiónde la enfermedad, el doctor Úcarinsistió en que la herencia de estasenfermedades reumáticas esexcepcional: “En general no setransmiten.”

Uno de los principales retos de laSociedad Española de Reumatología,señaló el doctor Úcar, es la creaciónde unidades multidisciplinares parapoder llevar a buen término estosembarazos. “Hoy por hoy, obstetras y


XXXV Congreso SER 15

Dr. Eduardo Úcar, Servicio de Reumatología del Hospital de Basurto

Paloma Vela, reumatóloga del Hospital General Universitario de Alicante

Padecer una enfermedad reumáticano es impedimento para tener hijos

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reumatólogos están realizando su trabajo por separado yde lo que se trata es de buscar el estímulo para que trabajenen equipo.” En su opinión, lo ideal sería crear dos nuevasunidades multidisciplinares cada año.

RECURRIR A TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

La doctora Paloma Vela, reumatóloga del HospitalGeneral Universitario de Alicante, abordó en el Congre-so las técnicas de reproducción asistida en mujeres conpatología reumática, las cuales al requerir la estimula-ción ovárica con fármacos que suponen una sobrecargahormonal, pueden llegar a exacerbar el lupus o produ-cir problemas trombóticos en mujeres con SíndromeAntifosfolipídico (SAF).

En mujeres con enfermedad reumática, ha explicadola experta, pueden darse situaciones en las que estécompletamente contraindicado el tratamiento de fertili-dad, pero también puede haber técnicas menos agresi-vas y con menor sobrecarga hormonal a las que sí pue-den optar. “Asimismo, en algunas ocasiones se puederecurrir a tratamientos preventivos que pueden evitar eldesarrollo de complicaciones.”

Algo fundamental –ha insistido- y que muchas mujeresno hacen a la hora de acudir a clínicas de fecundación, esadvertir de su patología reumática de base, “con lo que, aveces, el ginecólogo se encuentra con que no sabe queesas persona puede presentar unos riesgos”. En ocasiones,ha explicado, no comunican su enfermedad por descono-cimiento de los riesgos que corren o por miedo a que elginecólogo no lleve a término el tratamiento de fertilidad“probablemente porque no tienen una adecuada informa-ción de los riesgos a los que se están sometiendo”. Por estarazón la doctora Vela ha abogado, al igual que el doctorÚcar, por un abordaje multidisciplinar entre el ginecólogoy el reumatólogo.

Asimismo, la reumatóloga ha explicado que en oca-siones es la propia estimulación ovárica la que pone demanifiesto la enfermedad. “Existe un pequeño grupoque no tiene diagnosticada la patología reumática y éstase pone de manifiesto a raíz de someterse a la estimula-ción ovárica.” Sin embargo, este hecho, ha añadido, nose puede evitar.

Por último, la especialista ha querido recalcar que laspacientes deben hablar con su reumatólogo antes desometerse a ningún tratamiento para elegir el momentomás adecuado, por la actividad de la enfermedad, por losfármacos que estén recibiendo y para saber si está indicadoo no, “ya que hay personas en las que no está contraindi-cado, pero siempre bajo control”.


A la hora de planificar unembarazo, las inflamatorias

sistémicas (lupus,esclerodermia...) son las

más problemáticas

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18XXXV Congreso SER


EExiste en todo el mundo un retrasoconsiderable desde el inicio delos síntomas hasta llegar al diag-

nóstico de espondiloartritis (EspA), enconcreto de espondilitis anquilosante(EA). Este retraso se ha evaluado quees de más de 6 años en España (1), locual está en consonancia con otrospaíses de nuestro entorno.

LA PREGUNTA ENTONCES ES:

¿PODEMOS DIAGNOSTICAR

PRECOZMENTE LAS

ESPONDILOARTRITIS?

Las claves para evitar el retraso diag-nóstico pueden ser, entre otras:■ El desarrollo de consultas multidis-ciplinares con otros especialistas,como las consultas de uveítis, porejemplo, en donde se pueden detec-tar pacientes no diagnosticados pre-viamente (2, 3).■ El desarrollo de consultas deEspA precoz en donde contribuya-mos a desenmascarar síntomascomunes, como la lumbalgia, ayu-demos a concienciar de este pro-blema a médicos de Atención Pri-maria (AP) y se evalúe la relevan-cia en el diagnóstico precoz depruebas de imagen (eco, RMN,etc.) o el HLA-B27.

Hace unos años se publicó unestudio multicéntrico español que

trataba de determinar la validez dedistintos criterios de clasificaciónpara el diagnóstico de EspA (4). Suprincipal conclusión fue que estediagnóstico se mantiene en menosde la mitad de los pacientes tras 5años de seguimiento, en el resto secambia. Se pudo también poner demanifiesto por primera vez una edadmuy alta de inicio de los síntomas(31,8 años de media), una frecuenciasimilar entre sexos y una baja fre-cuencia de HLA-B27 (21%) y sacroi-leítis (19%) en estos pacientes condiagnóstico precoz.

Posteriormente, en el año 2007,se puso en marcha en el HospitalUniversitario La Paz el EStudio PIlo-to de derivación de Pacientes conEspondiloartritis Precoz (ESPIDEP).Durante 6 meses, se trabajó con 8centros de AP que derivaronpacientes con unos determinadoscriterios. Dos de cada tres pacientesremitidos fueron diagnosticados deEspA, la mitad fueron indiferencia-das, el 8% EA y también se encon-traron artritis psoriásicas y asocia-das a enfermedad inflamatoriaintestinal. La incidencia calculadade las EspA fue de 62casos/100.000 habitantes/año,siendo la de EA de 7,2casos/100.000 habitantes/año. Hay

que tener en cuenta que es previsi-ble que pacientes con EspA indife-renciada cambien a otro diagnósti-co a lo largo del tiempo (5, 6). Seconfirmaron datos del estudio ante-rior, como la edad llamativamentealta al inicio de los síntomas (másde 30 años de media), la frecuenciasimilar de sexos, la baja prevalenciade HLA-B27 (alrededor del 50% deltotal) y la frecuencia alta de pacien-tes sin sacroileítis (casi la mitad).

PROGRAMA ESPERANZA

DE LA FER

Este estudio piloto dio paso al desa-rrollo del programa de la FundaciónEspañola de Reumatología (FER)denominado ESPERANZA para lapuesta a punto y desarrollo de unida-des de EspA precoz en todo el país.Los objetivos del programa son, bási-camente, tres:■Proporcionar, de forma coordina-da, la asistencia necesaria para el tra-tamiento integral de los pacientes,■Mejorar la situación funcional, lacalidad de vida de los pacientes y evi-tar la progresión de la enfermedad.■ Fomentar la creación de proyectosde investigación en EspA.

Un grupo de especialistas enEspA, gestión sanitaria e investiga-ción definieron un plan gestor con

DR. SANTIAGO MUÑOZ FERNÁNDEZ

HOSPITAL INFANTA SOFÍA.

SAN SEBASTIÁN DE LOS REYES. MADRID.

Experiencia de las unidades deespondiloartritis precoz en España

Parecen confirmarse la edad alta de inicio de los síntomas (33años de mediana), la casi igualdad de sexos y la baja frecuencia

de HLA-B27 (menos de la mitad)

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indicadores concretos, para garanti-zar los fines del programa. Se creóuna plataforma informática específi-ca para seguir en tiempo real la evo-lución de los indicadores de gestión.

A continuación se convocó atodos los servicios de Reumatologíapara que, los interesados, solicitaransu inclusión en el programa, seleccio-nándose 25 centros en todo el país.

Se realizó también un curso “on-line” de puesta a punto en EspA paramédicos de AP y, tras la creación delas unidades, se convocaron proyec-tos de investigación dentro del pro-grama. Se trata de que cualquiersocio de la SER pueda desarrollar ysolicitar un proyecto aunque no par-ticipara en el programa.

Hasta la primera quincena demayo de 2009 se habían adscrito alprograma 1.746 médicos de AP delos hospitales participantes, con untotal de 546 pacientes derivados alas unidades (figura 1). De lospacientes con datos recogidos, el76% de los derivados ha sido diag-nosticado de algún tipo de EspA,siendo alrededor del 42% indife-renciadas y el 24% EA. Estos datosirán cambiando según se completela recogida de datos. Parecen con-firmarse datos mencionados ante-riormente como la edad alta de ini-cio de los síntomas (33 años de

mediana), la casi igualdad de sexosy la baja frecuencia de HLA-B27(menos de la mitad). Todo esto nosda una idea de que la EspA precozes una entidad heterogénea, clíni-camente muy distinta a lo descritohasta ahora.

En el programa se están llevandoa cabo 4 proyectos de investigación,dos de ellos acerca de técnicas deimagen en el diagnóstico precoz (ecoy RMN), otro acerca de genética y elúltimo trata de estudiar la utilidadpronóstica de ciertos biomarcadores.Actualmente se ha abierto unasegunda convocatoria de proyectosde investigación a todos los socios dela SER, estén o no participando en elprograma.

En conclusión, se pueden definirestrategias eficaces para detectarpacientes con EspA precoz; como enotros tipos de patologías, se hanpodido implementar en España uni-dades de EspA precoz y los resulta-dos de los registros del programaESPERANZA y sus proyectos deinvestigación, van a generar datos degran interés en el futuro para el cono-cimiento de las EspA.

El estudio ESPIDEP del Hospital Universi-tario La Paz y el programa ESPERANZAde la FER, han sido patrocinados conbecas no restringidas de Wyeth

REFERENCIAS

1 Collantes E, Zarco P, Muñoz E,Juanola X, Mulero J, Fernán-

dez-Sueiro JL, et al. Disease pat-tern of spondyloarthropathies inSpain: description of the firstnational registry (REGISPONSER).Rheumatology 2007: 46:1309-15.

2Muñoz-Fernández S, Martín-Mola E. Uveitis. Best Pract Res

Clin Rheumatol. 2006;20: 487-505.

3Fernández-Melón J, Muñoz-Fernández S, Hidalgo V et al.

Uveitis as the initial clinical mani-festation in patients with spondylo-arthropathies. The Journal of Rheu-matology 2004; 31: 524–527.

4Collantes E, Veroz R, Escude-ro A, et al. Joint Bone Spine

2000 ; 67 : 516-20

5M. Steinerova, S. Muñoz-Fer-nández, T. Cobo-Ibáñez, et al.

A pilot study with referredpatients suffering early spondylo-arthropathies: results of espidepstudy. Ann Rheum Dis2007;66(Suppl II): 410.

6T. Cobo-Ibáñez, S. Muñoz-Fer-nández, M. Steinerova, et al. A

pilot study with referred patientssuffering early spondyloarthropat-hies: patients' features from espi-dep study. Ann Rheum Dis2007;66 (Suppl II): 392.

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 200919XXXV Congreso SER

Figura 1 : Evolución de la inclusión de médicos de AP y pacientes en el programa Esperanza a lo largo del tiempo.

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LLa gota es una enfermedad cura-ble, pero no siempre se ha tra-tado como tal”, señaló el doc-tor Eliseo Pascual, jefe de Sec-

ción de Reumatología del HospitalGeneral Universitario de Alicante,durante el XXXV Congreso de la SER.

En su opinión, esta enfermedad,que se debe a la formación de cristalesde una sal de ácido úrico (uratomonosódico monohidratado) en elinterior de determinadas articulacio-nes y que habitualmente se manifiestacon inflamación de articulacionesintensa y dolorosa, está mal tratada enla mayoría de los casos. “Los trata-mientos están disponibles, pero hayuna falta colectiva de interés”, haexplicado. Señaló que lo importantees insistir en que la gota es curable ytratarla desde Reumatología, no desdeAtención Primaria, como está ocu-rriendo en el 80% de los casos. Y esque, ha asegurado, “el tratamientosobre el papel parece fácil, pero no selleva a cabo correctamente porque nose conoce”.

El especialista ha insistido en quelos pacientes deben demandar almédico una curación, ya que “proba-blemente se podría curar más del 90%de las gotas, pero en la actualidad estaenfermedad está mal llevada y no seconsigue alcanzar estas cifras”.

Añadió que los médicos debentomar conciencia de que los cristalesse disuelven y la gota queda curada.Además, se trata de una patología degran importancia porque puede ponerde manifiesto otras enfermedadeslatentes y porque en la actualidad seha demostrado que los pacientes congota tienen mayor probabilidad desufrir infarto de miocardio.

NUEVOS FÁRMACOS

El doctor Fernando Pérez, del Serviciode Reumatología del Hospital Univer-sitario de Cruces (Vizcaya) y consultorde las empresas IPSEN y Savient Phar-maceuticals, que han desarrolladonuevos medicamentos para la reduc-ción de la uricemia, abordó en el Con-greso las nuevas opciones terapéuti-cas en gota. Se refirió a febuxostat,registrado en la Unión Europea desdemarzo del año pasado pero aún nodisponible en el mercado español, ypegloticasa, en registro en EstadosUnidos y que acaba de terminar losensayos en fase III.

Febuxostat, explicó, es un inhibi-dor selectivo de la enzima xantino-oxidasa a nivel de las dos isoformas dela enzima, no sólo una de ellas. El

medicamento es mucho más selectivoy bloquea los dos sistemas, de talforma que es más potente en las dosisque están registradas en Europa –entre80 y 120 miligramos al día-. Otra desus ventajas es que presenta una ciné-tica lineal: a más dosis mayor efecto,hasta las dosis más altas registradas, yque no es dependiente de la funcióndel riñón ni del hígado siempre queexista una función aceptable, es decir,“es un fármaco relativamente fácil deutilizar”. Se trata, según señaló, de unaopción para los pacientes que no res-ponden bien a los tratamientos dispo-nibles hoy en día, entre los que sepuede destacar aquellos con cifras deácido úrico muy altas de entrada y coninsuficiencia renal.

En cuanto a la pegloticasa, se tratade una enzima recombinante que sepuede infundir por vía intravenosa,unida a la molécula polietilenglicol.“Los resultados en fase III muestranque los pacientes con casos muy gra-ves de gota reducen bien el ácidoúrico con este fármaco, aunque tantosu eficacia como su seguridad estánlimitadas por la aparición de anticuer-pos frente al polietilenglicol, por loque su uso estaría restringido a aque-llos pacientes con un perfil de gotamás severa.”

El arsenal terapéutico es, por tanto,eficaz. Sin embargo, “aún no existe uncontrol suficientemente correcto de laenfermedad porque se considera unapatología de escasa importancia, aun-que para el paciente supone un granproblema en términos de calidad devida”. El experto ha insistido en que sedebe concienciar a todos los profesio-nales de que la forma de curar la gotaes bajar el ácido úrico por debajo de 6.

22XXXV Congreso SER


“La enfermedad se puede curar siempre que se tenga claro que elobjetivo es reducir de forma adecuada y prolongada la uricemia”

“La gota es curable, pero no hay un control suficientemente correcto”

“

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XXXV Congreso SER 27

EEl tratamiento de las vasculi-tis sistémicas es hoy en díaesperanzador. Los trata-mientos convencionales

que demostraron ser efectivos enmuchos estudios prospectivos seutilizan hoy día. Desde hace doso tres décadas se intenta manipu-lar la respuesta inmune paraalcanzar la remisión o la curaciónde las vasculitis, con el uso de laplasmaféresis y las inmunoglobu-linas intravenosas (IgIV). Recien-temente, nuevos fármacos quetienen como diana a citocinas o alos linfocitos B, han aparecido ymerecen ser evaluados en pacien-tes en quienes la enfermedad secomporta resistente a los trata-mientos convencionales y quizástambién en los pacientes diagnos-ticado de novo.

VASCULITIS ANCA

POSITIVOS

(GRANULOMATOSIS DE

WEGENER Y POLIANGEITIS

MICROSCÓPICA)

INMUNOGLOBULINAS

INTRAVENOSAS

Por su eficacia, seguridad y buenatolerancia, las IgIV se deben con-siderar en pacientes con recidivasde la vasculitis y probablemente

también para mantener la remi-sión en pacientes con vasculitisasociados a la presencia de anti-cuerpos citoplasmáticos anti-neu-trófilos (ANCA).

La efectividad de las IgIVadministradas de forma aislada oasociadas a otra terapia, ha sidoevaluada en las vasculitis asocia-das a la presencia de ANCA. Enpequeños estudios prospectivos,se observa respuesta parcial ototal en el 45% al 75% de lospacientes en los que se utilizóIgIV como terapia aislada o com-binado a otros tratamientosinmunosupresores y/o a corticoi-des. Un estudio controlado conplacebo, realizado en pacientescon recidivas de vasculitis aso-ciado a ANCA, demostró mejoríadel curso de la vasculitis en lospacientes tratados con IgIV. Esteestudio evaluó la eficacia de uncurso aislado de IgIV (0.5g/kg/día, durante 5 días) enpacientes con actividad de laenfermedad persistente a pesarde tratamiento convencional (almenos durante 2 meses). Se alea-torizaron 17 pacientes para reci-bir un curso de tratamiento conIgIV y 17 para recibir placebo. Alos 12 meses, se obtuvo respues-ta en 14 pacientes del grupo IgIV

y en 6 de los pacientes que reci-bieron placebo.

Recientemente hemos realiza-do un estudio prospectivo, abiertoy multicéntrico en pacientes fran-ceses con vasculitis recidivanteasociada a ANCA, que recibieronmensualmente IgIV durante 6meses, además del tratamientoconvencional (Martínez et al,2005). Se obtuvo remisión com-pleta en 13 de 22 pacientes(59%), sin detectarse efectossecundarios. Por tanto, las IgIv sepueden utilizar asociados a corti-coides y fármacos inmunosupre-sores en pacientes que presentenbrotes de vasculitis estando en tra-tamiento, o brotes de forma pre-coz después de finalizar el trata-miento. Se ha demostrado que laeficacia de las IgIV para conseguiruna remisión prolongada en lasvasculitis asociadas a ANCA, seasocia a la disminución de losniveles de estos anticuerpos.

ANTICUERPOS MONOCLONALES

Los anticuerpos monoclonalesdirigidos contra citocinas proin-flamatorias y/o linfocitos, impli-cados en la patogénesis de lasvasculitis, ofrecen una alternati-va prometedora a los inmunosu-presores.

Indicaciones de la terapia biológicaen 2009 para el tratamiento

de las vasculitis

DR. LOÏC GUILLEVIN

DEPARTMENT OF INTERNAL MEDICINE, FRENCH VASCULITIS STUDY GROUP,

CENTRE DE RÉFÉRENCE VASCULARITES ET SCLÉRODERMIE.

HÔPITAL COCHIN, UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES.

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28XXXV Congreso SER


Infliximab, un anticuerpomonoclonal anti-TNF- humaniza-do, en combinación con tratamien-to convencional, indujo la remisiónclínica en el 88% de los pacientesen un estudio abierto y prospectivo,en pacientes con vasculitis activaasociada a ANCA aguda o persis-tente. Nuestro grupo también hacomunicado nuestra experienciacon infliximab en 10 pacientes convasculitis sistémica grave y refracta-ria, incluyendo a 7 pacientes congranulomatosis de Wegener. Laremisión parcial o completa seobtuvo en los 7 pacientes, conerupción cutánea como único efec-to secundario.

Etanercept, otro anti-TNF- , hasido evaluado en vasculitis asocia-das a ANCA, en combinación contratamiento convencional, aunquecon un objetivo distinto, reducir latasa de recaídas. Comparado conplacebo (estudio WGET) y en com-binación con tratamiento deinducción (con ciclofosfamida ometotrexate para enfermedad limi-tada), no obtiene ventajas para laprevención de la recaída (WGET,2005).

Rituximab, es un anticuerpomonoclonal quimérico (muri-no/humano) IgG1 kappa dirigidocontra el antígeno CD20 que seencuentra en la superficie de loslinfocitos B. El tratamiento conrituximab parece prometedor deacuerdo con los resultados delprimer estudio abierto en pacien-tes con vasculitis refractaria yrecidivante asociado a ANCA. Sinembargo, algunas diferenciasocurren en la aparición de la res-puesta al tratamiento en las mani-festaciones constitucionales yvasculíticas de la enfermedad,comparado con lesiones granulo-matosas como los nódulos pul-monares o el pseudotumor orbita-rio en la granulomatosis de Wege-ner, la mejoría en este últimopuede ser lenta, algunas veces dehasta 3 a 6 meses.

Los resultados del estudio rando-mizado norteamericano (RAVE),actualmente en marcha determina-

rá si el rituximab puede ser adminis-trado como fármaco inductor de laremisión, reemplazando a la ciclo-fosfamida, y si puede evitar el usode otros fármacos imunosupreso-res como tratamiento de manteni-miento. Un estudio prospectivo(MAINRITSAN), evalúa en laactualidad la indicación de rituxi-mab como terapia de manteni-miento.

Por el momento, todas las tera-pias biológicas deberían quedarrestringidas para los casos refrac-tarios y recidivantes. Sin embargo,la dosificación y el esquema detratamiento de estos fármacos,especialmente el tiempo para lareinfusión del rituximab no estáclaramente establecido.

ENFERMEDAD DE BEHÇET Y

UVEÍTIS REFRACTARIAS

La enfermedad de Behçet es unavasculitis que afecta a venas yarterias de pequeño calibre. Lossíntoma mayores incluyen a aftasorales y genitales recurrentes,artritis, trombosis, uveítis y afec-tación del sistema nervioso cen-tral. La uveítis puede ser gravecuando se presenta como vasculi-tis retiniana. Aunque la causa de

la enfermedad de Behçet es des-conocida, la patogénesis de lauveítis se explica por una res-puesta anómala de los linfocitos Ta antígenos oculares. Los linfoci-tos T de estos pacientes inducenla producción de numerosas cito-cinas inflamatorias. Una de estascitocinas, el TNF , juega un papelcrucial en la patogénesis de lauveítis. Sfikakis et al, fueron losprimeros en administrar inflixi-mab a 5 pacientes con enferme-dad de Behçet, aunque sólo los

trataron con una única infusión yel seguimiento fue de 14 días. Lainflamación ocular persistió 7días después del tratamiento enlos 5 pacientes. En nuestra expe-riencia, la mitad de nuestrospacientes respondieron favora-blemente a infliximab; sin embar-go, se necesitaron infusionesrepetidas para mantener la remi-sión y evitar la recidiva. Por otraparte, el tratamiento con inflixi-mab permitía disminuir la dosisde corticoides. La mayor desven-taja de infliximab, en las condi-ciones estudiadas, fue la cortaduración del efecto. Sin olvidar elcoste de este fármaco. Infliximabpodría ser considerado comoparte del tratamiento de la enfer-medad de Behçet, pero no debeser administrado como único tra-tamiento.

VASCULITIS REUMATOIDEA

Habitualmente los pacientes convasculitis reumatoidea recibentratamiento inmunosupresor conciclofosfamida y corticoides. Laeficacia de este tratamiento hasido demostrada. Estudios recien-tes abiertos indican que los fár-macos anti-TNF pueden ser efec-

tivos en la vasculitis reumatoidearefractaria. Hasta la fecha, 11pacientes con vasculitis reuma-toidea han sido tratados con anti-TNF- con éxito: 9 con infliximaby 2 con etanercept o lenercept.Sin embargo, se debe tener pre-caución porque se ha comunica-do la aparición de vasculitisnecrotizante durante el trata-miento con anti-TNF- . rituximabo abatacept.

Traducido por el doctor José Rosas

Aunque la causa de la enfermedad deBehçet es desconocida, la patogénesis

de la uveítis se explica por una respuestaanómala de los linfocitos T

a antígenos oculares

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IImpulsar cursos de formación parala enfermera de Reumatología conobjeto de mejorar la calidad asis-tencial, fomentar la investigación

en nuestro campo, dar a conocer lasactividades de enfermería, participar ycolaborar en los diferentes grupos, yconseguir que no haya en nuestro paísningún servicio o unidad de Reumato-logía (en hospitales o asistencia prima-ria) sin la figura de una enfermeraespecializada en la asistencia reuma-tológica. Todo ello con el objetivo deconseguir una mejor y mayor calidadasistencial para mejorar la calidad devida de los pacientes. Como objetivomás ambicioso, poder llegar a conse-guir la especialización en Reumatolo-gía. Estos son los objetivos principalesdel Grupo de Trabajo de Enfermería dela SER (GTESER), un grupo joven ofi-cialmente, aunque ya llevaba traba-jando en esta línea desde principio delos 90, cuando se celebraron las pri-meras jornadas de Enfermería de Reu-matología en Barcelona.

Ya en los años 80 y 90 en los Ser-vicios de Reumatología se dieroncuenta de la necesidad de colabora-ción asistencial de la Enfermería,dado que en la mayoría de los casoslos reumatismos crónicos se benefi-cian tanto de las técnicas de soportecómo del mismo tratamiento farma-cológico. Por este motivo, se vio lanecesidad de darle un papel másespecífico, como el de colaborar ydar soporte al tratamiento médico,proporcionando información de laenfermedad y ofreciendo la educa-ción sanitaria correspondiente.

La enfermera de Reumatología ha

sido autodidacta hasta hace muy pocotiempo, pero gracias al esfuerzo pornuestra parte y por el apoyo de los reu-matólogos ha sido posible trabajar jun-tos para conseguir una mejor calidadde vida de nuestros pacientes.

Más tarde, con la colaboración de laindustria farmacéutica asistíamos acursos y congresos, integrándonospoco a poco a la SER. En el año 2000aparecieron nuevos tratamientos, lasterapias biológicas, y con ellos la crea-ción de los hospitales de día. Con lacolaboración y el apoyo de Schering,empezamos a reunirnos un grupo deenfermeras de distintos hospitales espa-ñoles para poder marcar nuestros obje-tivos y organizar las jornadas de Enfer-mería dentro de los congresos SER.

En el año 2004 se solicitó poder for-mar parte como socios de la SER, sien-do a partir de entonces socios adscritosde Enfermería.

El GTESER se formó oficialmente enel 2008 con 9 enfermeras socias ads-critas y un reumatólogo socio numera-rio, siendo la primera Jornada de Enfer-mería en el Congreso de La Coruña. Enla actualidad el grupo está compuestopor 12 enfermeras y 1 reumatólogo.

Durante el XXXV Congreso de laSER, en Murcia, se presentó la webdel Grupo, http://www.ser.es/gteser/,que ha contado desde el principiocon el apoyo de Abbott. En la webdisponemos de recursos de Enferme-ría con documentación de consulta,guías de práctica clínica y preguntasfrecuentes entre otras utilidades. Seinformará de la oferta educativa paraampliar los conocimientos y de unárea dedicada a pacientes donde se

podrá consultar los hábitos paramejorar la calidad de vida. Además,el portal servirá de puente entre losmiembros del grupo para compartirinformación, establecer reuniones einformar de los avances.

Entre los proyectos de futuro estáel Estudio SCORE, para un Segui-miento y Control en Reumatología-Enfermería. Los objetivos son: defi-nir la consulta de Enfermería en Reu-matología y desarrollar estándaresque permitan caracterizarla; la efi-ciencia de la consulta y comparar lacalidad asistencias de las consultasde Enfermería con las convenciona-les de Reumatología.

Gteser. Grupo de Trabajo de Enfermería de la SER

“Nuestro objetivo más ambicioso sería tener laespecialización de Enfermería en Reumatología”

XXXV Congreso SER

ISABEL PADRÓ BLANCH

ENFERMERA DE CONSULTAS EXTERNAS DE REUMATOLOGÍA

DEL HOSPITAL DEL MAR, BARCELONA.

LA ACTUAL JUNTA DIRECTIVA

GTESER ESTÁ FORMADA POR

Coordinador: Dr. Santiago Muñoz.Hospital Infanta Sofia. Madrid.Secretaria: Isabel Padró. Hospital del MarIMAS (Barcelona).

Encarnación Roncal, Hospital La Paz(Madrid); Ana Bilbao, Hospital Dr. Negrin.(Las Palmas de Gran Canarias); MatildeGarro, Hospital Torrecardenas-C.P.E.(Almería); Susana Fernández, Hospital dela Santa Creu i Sant Pau (Barcelona); Jennyde la Torre, Hospital General Universitario(Alicante); Dolores Beteta, Hospital Uni-versitario Virgen de la Arrixaca (Murcia);Maria Rusiñol, Hospital UniversitarioMutua de Terrassa. (Barcelona); SusanaEscandón, Hospital Xeral-Calde (Lugo);Amelia Carbonell, Hospital Universitariode San Juan (Alicante); Montse Jordana,Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvit-ge, L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona);Isabel Castro, Hospital Xeral-Calde (Lugo).

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30 XXXV Congreso SERLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009

CCerca de 4.000 murcia-nos se acercaronhasta la carpa de Reu-masalud para infor-

marse sobre las enfermedadesreumáticas. La carpa, instaladapor la SER, permaneció duran-te dos días en el Jardín Botáni-co-Paseo del Malecón de Mur-cia. Desde las 10 de la mañanahasta las 7 de la tarde no solose ofreció información sobrelas distintas enfermedades,también sobre pruebas diag-nósticas como ecografías odensitometrías.

Reumasalud, que ya harecorrido varias ciudades espa-ñolas, fue inaugurada en Mur-cia por la concejala de Juven-tud y Empleo de Murcia, MaríaDolores Sánchez Alarcón; lapresidenta de la SociedadEspañola de Reumatología,

Dra. Rosario García de Vicuña;el presidente de la SociedadMurciana de Reumatología ypresidente del comité organi-zador local, Dr. Manuel Casta-ño, y el Dr. Carlos Marras, reu-matólogo de Murcia y repre-sentante local en el comitécientífico del XXXV Congresode la SER.

Según la presidenta de laSER, Reumasalud pretendemejorar el conocimiento de lapoblación sobre las enferme-dades del aparato locomotor,algo necesario porque aún hoyexiste un gran desconocimien-to sobre ellas. “Uno de losmitos más comunes es que nohay nada que hacer, probable-mente derivado de incluir lasmás de 250 enfermedades reu-máticas en una sola definicióny con un nombre poco adecua-

do, reúma, con una connota-ción tan arcaica. Otros mitosson que sólo afectan a perso-nas mayores o que no puedenprevenirse”. Incrementando elconocimiento de los pacientes,se conseguirá también un diag-nóstico y tratamiento más tem-prano, que puede evitar cam-bios irreversibles en la enfer-medad como las erosiones enel hueso o deformidades.

En opinión del Dr. ManuelCastaño, presidente del comitéorganizador local, Murcia,con un 17% de la poblaciónafectada de artrosis de rodilla,mano o columna y un 16%con cervicalgia, necesita másiniciativas como ésta, que dena conocer las patologías reu-máticas a la población y lamejor forma de tratarlas y pre-venirlas

La carpa de Reumasalud fue visitadapor cerca de 4.000 murcianos

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Eular 2009 31

UUno de los grandes retos,no sólo de la Reumato-logía sino de la medici-na en general, es la

reparación del cartílago, ya queen la actualidad con los medica-mentos y técnicas quirúrgicas dis-ponibles, se produce un tejidoque no soporta las presiones nirozamientos a las que está some-tida la articulación e inevitable-mente el tejido de reparación seacaba desprendiendo y perdien-do. Sin embargo, estudios reali-zados por reumatólogos españo-les, arrojan grandes expectativasen este campo.

Uno de estos estudios es el rea-lizado por los Dres. S. Díaz, I.Fuentes y F. de Toro, de la Universi-dad de A Coruña, y E. Muiños, C.Cicone, F. Galdo y F. J. Blanco, delComplejo Hospitalario Universita-rio A Coruña: “Evaluación delpotencial condrogénico de célulasaisladas de membranas amnióticashumanas”, presentado en el Con-greso EULAR 2009.

“El objetivo de este estudio -haexplicado el Dr. Francisco J. Blan-co- se enmarca dentro de otroobjetivo más amplio que consisteen buscar diferentes fuentes decélulas madre mesenquimalesadultas, con capacidad para dife-renciarse a condrocitos. Dentro deesta línea, hemos buscado célulascon capacidad condrogénica endistintos tejidos: en el músculo-esquelético, en la médula ósea, enel cordón umbilical, en la mem-brana sinovial y también en lamembrana amniótica. En esta últi-

ma hemos encontrado un tipo decélula madre que tiene esta pro-piedad, se diferencia hacia con-drocitos.”

“El beneficio de este proyectoradica en que hemos encontradouna nueva fuente de células

madre, la membrana amniótica, derelativamente fácil acceso, paraobtener, aislar y, en un futuro,poder utilizar estas células comoterapia celular para reparar laslesiones del cartílago en lospacientes.”

Además, ha añadido el Dr.Blanco, otra de las ventajas deestas células madre es que comono proceden del propio pacientese evita una intervención quirúrgi-ca y se simplifica el proceso deobtención e implante celular.

Aunque aún no se ha iniciadoel ensayo clínico previo y necesa-rio para que esta técnica llegue a lapráctica clínica habitual, el Dr.Blanco ha afirmado que en unplazo de, aproximadamente, cincoaños esta técnica podría estar dis-ponible para los pacientes.

Una de las enfermedades másbeneficiadas por este hallazgosería la artrosis, patología en laque se destruye el cartílago poruna sobrecarga de presión o porfactores bioquímicos que provo-can su alteración. Ambas situacio-nes producen inicialmente fisurasen la superficie del cartílago yposteriormente una pérdida pro-gresiva de dicho tejido. Estehecho puede provocar dolor arti-cular, limitación de los movimien-tos, crujidos y, ocasionalmente,derrame articular, rigidez y defor-midad articular. La artrosis derodilla, mano o columna afectaen la actualidad a cerca del 17%de la población española, lo quese traduce, en la actualidad, encasi 8 millones de pacientes.

Las células madre de membranaamniótica, solución sencilla y

efectiva para regenerar cartílago

Se inicia el estudio“Evaluación del

potencialcondrogénico decélulas aisladasde membranas

amnióticashumanas”

“Evaluación del potencial condrogénico de células aisladas

de membranas amnióticas humanas”,

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32Bibliografía comentada


DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

BibliografíaComentada

METOTREXATO

Controversias con la monitorizaciónde la toxicidad del metotrexato

FIBROSIS HEPÁTICA EN PACIENTES CON PSORIASIS Y ARTRI-TIS PSORIÁSICA TRATADOS CON DOSIS ALTAS ACUMULATIVAS

DE METROTEXATO Y TERAPIA A LARGO PLAZO. RHEUMATO-LOGY 2009; 48:569-572.

El metotrexato (MTX) es uno de los FAMEs más efi-caces en el tratamiento a largo plazo de la artritisreumatoide (AR) y posiblemente también de laartritis psoriásica (APs), siendo ampliamente utili-zado en la psoriasis cutánea. Se considera que lafibrosis hepática y la cirrosis pueden ser complica-ciones de la terapia con MTX. Se ha señalado queestas complicaciones serían dosis dependientes ymás comunes ante la presencia de factores de riesgocomo la diabetes, la obesidad, el consumo del alco-hol y trastornos de la función renal. Dos enfermeda-des hepáticas como la esteato-hepatitis y el hígadograso no alcohólico están aumentando su frecuenciay podrían ser la causa de cirrosis si se asocian a fac-tores de riesgo como el consumo de alcohol o la uti-lización del MTX.

Las recomendaciones para la monitorización deltratamiento con MTX en la psoriasis sugieren lanecesidad de una biopsia hepática a los 2-4 mesesdel inicio de la terapia si existen factores de riesgo yposteriormente si existe una dosis acumulativa de 1-

1.5 gramos. Estas recomendaciones distan de lasactualmente recomendadas para la monitorizacióndel tratamiento de la AR. Se ha desarrollado unmarcador serológico de la fibrosis hepática, el pépti-do procolágeno 3NTerminal (PIIINP), ampliamenteutilizado en Dermatología. Sin embargo, no estávalidado en la AR y la APs.

Los objetivos de este estudio fueron determinarla prevalencia de la fibrosis hepática en un grupo depacientes con APs, e investigar la utilidad delPIIINP en la monitorización de la fibrosis hepáticaen los pacientes tratados con MTX.

Se estudiaron 54 pacientes: 7 con psoriasis, 15 conAPs y 32 con psoriasis y APs. Se realizó una biopsiahepática en todos los pacientes y se evaluó la presenciade factores de riesgo como la obesidad, enfermedadhepática, diabetes y trastornos de la función renal.

La duración media del tratamiento con MTX fuede 6.6 años y la dosis media acumulada del MTX fuede 4.396 mg. El 65% de los pacientes tenían unabiopsia hepática normal, el 13% cambios inflamato-rios tempranos, y el 20% fibrosis leve temprana.Solo tres pacientes presentaron anomalías en lostest de función hepática (TFH), de ellos dos consu-mían alcohol pero presentaron biopsias hepáticasnormales, el tercero no consumía alcohol y teníauna fibrosis leve temprana. Ninguno de los factoresde riesgo individuales predijo la presencia de fibro-sis temprana, aunque la presencia del número totalde factores se asoció con la probabilidad de fibrosisen la biopsia hepática. Con respecto a los efectosadversos todos los pacientes presentaron dolor

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Bibliografía comentada

abdominal, se presentó un efecto adverso severo enun paciente que requirió hospitalización.

El PIIINP estaba elevado en 16 pacientes, 4 de lospacientes que presentaban fibrosis leve tenían valoresnormales de este marcador, en 7 pacientes los valoresestaban elevados pero en ningún caso se encontróenfermedad hepática avanzada.

Los autores sugieren que las recomendaciones dela ACR son útiles tanto para la AR como la APs. Portanto el seguimiento de los pacientes con TFH es apro-piado para la monitorización de los pacientes tratadoscon MTX. Si los TFH se encuentran dentro de los ran-gos normales es improbable el desarrollo de una fibro-sis hepática. El PIIINP está elevado frecuentementeen los pacientes con APs, por lo tanto no parece untest fiable para la monitorización del riesgo de lafibrosis hepática en los pacientes con APs.

En nuestra opinión estos datos son relevantes parala práctica clínica. Es una muestra de la forma deentender la utilización de diversas terapias inmunosu-presoras en los pacientes con inflamación. La recientepolémica suscitada por expertos dermatólogos inter-nacionales acerca de la toxicidad del MTX en lospacientes con psoriasis no parece verse correspondidacon los datos y la experiencia de su utilización en lospacientes con AR y APs. Si bien es cierto que puedanexistir matices entre las diversas enfermedades infla-matorias como es la psoriasis, la APs y la AR, losdiversos resultados publicados reafirman la buenalínea de actuación por parte de la reumatología en eluso de fármacos inmunosupresores y enfatizan laexperiencia del reumatólogo, no sólo como médicodel aparato locomotor sino como un especialista entratar la inflamación.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

Seguridad del metotrexato en eltratamiento de la artritis reumatoide

SEGURIDAD A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO EN MONOTE-RAPIA CON EL METOTREXATO EN LOS PACIENTES CON ARTRITIS

REUMATOIDE: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA.SALLIOT C Y VAN DER HEIJDE D. ANN RHEUM DIS.DOI:10.1136/ARD.2008.093690.

El metotrexato (MTX) es uno de los fármacos más utili-zados y eficaces para el control de la AR. Un aspecto deinterés es conocer su seguridad a largo plazo. Los autoresde este estudio realizan una revisión sistemática de la lite-ratura del uso de MTX en monoterapia en pacientes conAR. Definen monoterapia a largo plazo, aquella que semantiene al menos dos años. Se evaluaron 88 estudiospublicados y 3 abstracts de congresos.

Se observó que las tasas de interrupción por toxici-dad con MTX fueron menores comparadas con sulfa-salacina, D-penicilamina y oro, pero mayores que lahidroxicloroquina. El 73% de los pacientes presenta-ron un efecto secundario, siendo los más frecuenteslos que afectaban el tracto gastrointestinal y la eleva-ción de los enzimas hepáticos. La neumonitis porMTX se presentó en el 0,43% de los casos aparecien-do solo al inicio del tratamiento. Citopenia de unasola línea celular se presentó en el 5.1% de los casosmientras que la pancitopenia tuvo una incidencia del0.96%-1,4%.

Las tasas de mortalidad fueron similares en los tra-tados o no con MTX. Los resultados sobre reducciónde la mortalidad cardiovascular son contradictoriosexistiendo datos a favor y en contra. No se encontróun incremento en el riesgo para las infecciones engeneral, aunque a tres años el 8,3% de los pacientespresentaron infecciones graves, especialmente duran-te los dos primeros años. Por ausencia de datos ade-cuados no se pudo estimar la presencia o no de unriesgo incrementado para el desarrollo de enfermeda-des linfoproliferativas como linfomas o tumores.

Con respecto a la toxicidad hepática se observóque la elevación de las enzimas hepáticas es el segun-do efecto adverso más frecuente. El 20% de los 3.808pacientes que recibieron una dosis baja de MTXdurante una media de 55,8 meses presentó al menosun episodio de elevación de estos enzimas, el 13%tuvo una elevación 2 veces por encima del límite supe-rior de lo normal y el 3,7% tuvo que interrumpir elMTX por toxicidad hepática. Con respecto a la eva-luación de la toxicidad mediante biopsia hepática, unmetaanálisis sugiere que el 3% de los pacientes pue-den desarrollar una fibrosis o cirrosis hepática espe-cialmente si se consume alcohol; sin embargo otrosestudios no confirman estos datos.

Los autores concluyen que el MTX en monoterapiaa largo plazo no incrementa el riesgo de eventos car-diovasculares, mortalidad o infecciones. Aunque lospacientes presentan efectos secundarios, en generalson leves y la suspensión del tratamiento es inferior ala de otros FAMEs; no hay datos concluyentes con res-pecto al desarrollo de malignidades y de cirrosis. En ladiscusión los autores comentan ciertos aspectos acer-ca de las limitaciones de la revisión, los estudios sonheterogéneos, solo se ha revisado el MTX en monote-rapia y la dosis media de los estudios fue de 10.7 mgpor semana y no se evalúa el impacto que puede tenerel ácido fólico.

En nuestra opinión los datos acerca del MTX estándemostrando paulatinamente que éste fármaco es deuna gran utilidad en el tratamiento de la AR y, auquecon cautela, refleja un perfil muy seguro.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

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Reumaconsult 37

Reumaconsult:atencion primaria pregunta

61. ¿Cuáles son los primeros síntomasa destacar en la AR para derivar alpaciente al reumatólogo? La artritis reumatoide (AR) es la artropa-tía inflamatoria crónica más frecuente,con una incidencia en nuestro país de8 casos por cada 100.000 habitantes.Todo paciente con sospecha de AR, yen general ante cualquier artritis nofiliada, debe ser remitido al reumatólo-go lo antes posible para confirmar eldiagnóstico e iniciar lo precozmente eltratamiento, dado que hoy en día con-tamos con fármacos y estrategias muyeficaces en el manejo de la AR. El debutsuele ser de forma poliarticular.

La característica principal que nosdebe hacer pensar en la AR, es la pre-sencia, durante más de 4-6 semanas,de dolor e inflamación de afectaciónsimétrica, especialmente en manos.Suele acompañarse de rigidez matuti-na de una duración superior a 30minutos. La presencia en sangre de fac-tor reumatoide y/o de anticuerpos anti-péptidos citrulinados nos ayudaránpara confirmar el diagnóstico.

62. ¿Existe alguna tabla de ejercicios odeportes recomendados para lospacientes con AR? No existe una tabla específica paralos pacientes que padecen de artritisreumatoide, por lo que a continua-ción señalamos algunas normasgenerales sobre el ejercicio parapacientes con artritis.

Se aconseja realizar ejercicio deforma regular, incluyendo de formadiaria los que incluyan flexibilidad y demovilidad articular. Si es posible, reali-zarlos en grupo y bajo supervisión. Sedeben evitar actividades o de deportesde impacto (como correr) y en cambioes aconsejable el paseo, bicicleta o lanatación y especialmente ejerciciosque sean agradables para el propiopaciente. No se debe olvidar utilizarcalzado adecuado a la actividad adesarrollar. Se debe tener en cuentaque el objetivo es hacer el ejercicio yno tanto la intensidad del mismo, quedebe ser moderada. En situaciones debrote de la enfermedad se debe evitarla sobrecarga y mantener actividadessuaves así como de corta duración.

63. ¿Es cierto que el tratamiento psico-lógico puede ayudar mucho en la evo-lución de pacientes afectados porfibromialgia? La mayoría de los expertos en fibro-mialgia apoyan un abordaje multidi-mensional al tratamiento de esta enfer-medad que incluye una combinaciónde terapias farmacológicas y no farma-cológicas. Entre estos últimos se inclu-yen el ejercicio, la educación coninformación y estrategias psicológicasde tipo cognitivo-conductual.

A nivel cognitivo-conductual losobjetivos son:

1) Ayudar a los pacientes a compren-der los efectos que de las cogniciones

(ideas, creencias y expectativas) y lasconductas tienen sobre sus síntomas.

2) Enfatizar el papel fundamentalque tienen los pacientes para controlarsus síntomas.

3) Enseñar estrategias cognitivas yconductuales específicas. Por ejemplo,enseñar a priorizar el tiempo y las acti-vidades.

Diversos estudios realizados en estesentido demuestran mejoría en lospacientes, aunque no en todos ellos,comparados con el grupo control.

64. ¿Cuál es la edad promedio en laque habitualmente aparecen los sínto-mas del LES? En los últimos años ha aumentado ladetección de casos de LES, probable-mente por la mejoría de la asistenciasanitaria y su facilidad de acceso. Laprevalencia del LES en la poblaciónadulta española (estudio EPISER) seestima en 91 nuevos casos por cada100.000 habitantes (IC 95%: 30-390).

Respecto a la edad de comienzodel LES:■ El 65% de los pacientes comienzanentre los 16 y los 55 años.■ El 20% la enfermedad aparece en laedad infantil, antes de los 16 años.■ El 15% restante aparece en pacien-tes mayores de 55 años.

La media de edad de comienzo dela enfermedad es superior entre losvarones (50 a 59 años), respecto a lasmujeres (37 a 50 años).

Reumaconsult es un proyecto de Laborato-rios Schering Plough, con el aval de la SERy SEMERGEN, que tiene como objetivo fo-mentar la relación y el intercambio de co-nocimientos entre Reumatología y AtenciónPrimaria. El proyecto está encontrando un

amplio eco y ha sido un rotundo éxito departicipación en toda España. Las pregun-tas de este colectivo serán publicadas úni-camente en Los Reumatismos. El proyectoReumaconsult se inició en el 2007 y aúncontinúa vigente.

COORDINACIÓN PARA LR: DR JOSÉ ROSAS

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38 Proyecto Reuma UpdateLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009

EEl objetivo principal es facilitar laactualización bibliográficaperiódica con las referenciasmás importantes en Reumatolo-

gía, agrupándolas en cinco áreas:■ Artritis reumatoide■ Espondiloartropatías■ Conectivopatías■ Reumatología Pediátrica■ Investigación Básica Reumatologíca

Además, permite acceder a un cursoacreditado de formación continuadacon 5,8 créditos, reconocidos por la"European accreditation council forCME” de la UEMS.

A continuación se muestra unaselección de artículos comentados porexpertos de la SER procedentes deReumaUpdate.

COLAGENOPATIAS

AMPUTACIÓN DE DEDOS O MIEMBROS EN

PACIENTES CON SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO.Asherson RA, Cervera R, Klumb E,Stojanovic L, Sarzi-Puttini P, Yinh J,Bucciarelli S, Espinosa G, Levy R,Shoenfeld Y. Semin Arthritis Rheum 2008;38:124-31

Resumen: La gangrena secundaria aenfermedad vascular periférica puedecondicionar la amputación de dedos omiembros y es una grave complicaciónen pacientes con síndrome antifosfolípi-do (SAF). Resulta difícil distinguir la causa

subyacente responsable de la oclusiónvascular (arteriosclerosis, vasculitis, otrombosis secundaria a antifosfolípido) enausencia de histopatología; puedenincluso coexistir diferentes fenómenos.

Los autores analizan los hallazgos clí-nicos, serológicos e histopatológicos (silos hubiera) de 21 pacientes con amputa-ción secundaria a patología oclusiva arte-rial en el seno de SAF: 9 padecían lupuseritematoso sistémico (LES), 8 SAF prima-rio, 3 enfermedad “lupus-like” y 1 lupusdiscoide. En 5 enfermos ocurrió un SAFcatastrófico definido y en 2 más, proba-ble. En 7 pacientes se encontró vasculitisy en 5 vasculopatía asociada a antifosfolí-pido (vasculopatía con trombosis blandaasociada). 2 enfermos presentaban arte-riosclerosis precoz, otro arteriosclerosiscoronaria en el seno de un LES y otros 2infarto de miocardio en la treintena. Laaparición de lívedo reticularis precedien-do a la trombosis arterial sucedió en 9casos (43%) y en 1 paciente se objetivócrioglobulinemia.

Comentario: Basándose en las mani-festaciones clínicas y la histopatología delos 21 enfermos, los autores señalan 10puntos a destacar en los casos de amputa-ción en pacientes con SAF:

1. La presencia de anticuerpos antifos-folípido debería ser considerado un factorde riesgo mayor para el futuro desarrollode oclusiones vasculares. 2. La insuficien-

cia vascular puede ocurrir temprano en elcurso de la enfermedad o años más tarde.3. Encuentran una alta frecuencia de SAFcatastrófico en esta serie. 4. La vasculopa-tía asociada a antifosfolípido puededemostrarse histopatológicamente. Lacoexistencia con vasculitis es posible. 5.La enfermedad arteriosclerótica puedeestar presente en otros vasos.

6. El abandono de la anticoagulaciónes peligroso. 7. La lívedo reticularispuede predecir la aparición de insufi-ciencia vascular. Su aparición súbita enun paciente asintomático con antifosfo-lípido debe ser vigilada estrechamente.8. El fenómeno de Raynaud puede tam-bién predecir la oclusión arterial, sobre-todo en los dedos de las manos. 9. Sedeben evitar otros factores riesgo paratrombosis (tabaco, terapia hormonal,...)en pacientes con antifosfolípido positi-vos. Recomiendan control estricto dehiperlipemia e hiperhomocisteinemia.10. Se deben tratar agresivamente lasoclusiones vasculares (anticoagulación,vasodilatadores, esteroides, inmunosu-presores) para prevenir la gangrena quecondiciona la amputación.

Las recomendaciones de los auto-res del artículo resumen perfectamenteel mismo, y suponen unas indicacio-nes prácticas a seguir en la clínicahabitual ante este tipo de situacionesde gravedad manifiesta.

Reuma Updateactualización bibliográfica en ReumatologíaLa numerosa información bibliográfica que se generaen el entorno de la Reumatología dificulta al médicoespecialista mantenerse actualizado sobre la multitudde novedades científicas que se publican continua-mente. Consciente de esta realidad, ha iniciado su

andadura el Proyecto ReumaUpdate, como un servicio“on line” de actualización bibliográfica en Reumatolo-gía, en el que participan un amplio número de reumató-logos españoles, en colaboración con Abbott Immuno-logy y declarado de interés científico por la SER.

www.reumaupdate.com

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Los pacientes preguntan 41

Clima yenfermedadesreumáticas

Soy una mujer de 62 añosy tengo una artrosis derodilla. Cuando el tiempova a empeorar me duelemucho más la rodilla ynecesito tomar más medi-camentos para el dolor.Vivo en un clima húmedoy tengo posibilidades depasar largas temporadasen un pueblo del interior,con un clima más seco enel que me encuentromejor. ¿Qué me aconseja?A veces pienso que estoson tonterías.

A. Poveda (Requena)

Muchos pacientesnotan aumento del dolorcon los cambios del clima,incluso determinadas per-sonas predicen los cambiosclimáticos dependiendo delas molestias que tienen.Por ejemplo, saben que va allover o que va a hacer maltiempo porque notan másdolor. No existen muchosestudios que hayan evalua-do la influencia del clima enlas enfermedades reumáti-cas, y los que se han realiza-do muestran resultadoscontradictorios. En elclima influyen muchasvariables, como son lahumedad, la presiónatmosférica, la temperatu-ra y las precipitaciones.Por eso es difícil sabercómo influye en una enfer-medad reumática el clima

de un determinado lugar.Además en general lospacientes están protegidosde condiciones climáticasextremas mediante la uti-lización de calefacción,aire acondicionado o ropade abrigo. Como ideageneral parece que loscambios en las condicio-nes climáticas que provo-can variaciones en la pre-sión atmosférica y la tem-peratura tienen influenciasobre el dolor en las enfer-medades reumáticas.

Contestando a su pre-gunta le diría que no esuna tontería, el clima síque parece influir. Lo difí-cil es saber cómo va aafectarle de forma concre-ta a usted el clima de undeterminado lugar, por-que influyen muchos fac-tores. Otro factor puedeser la estación del año; enverano, por ejemplo, elclima es menos variable.Por ello la única forma desaber si usted va a estarmejor es hacer la prueba.

Dr. José Ivorra Cortés

Artritis porcuerpos extraños,ciertos riesgos dela jardinería

Recientemente me handiagnosticado una infla-mación en un dedo que elreumatólogo tras diversaspruebas denominó artritis

por cuerpo extraño. Real-mente lo que tengo es unaespina clavada de un cac-tus y me comentó que unavez extraída la espina contoda probabilidad se cura-ría esta inflamación. Yome pregunto si esto es asíy si cuando se extraiga laespina se me curará lainflamación

Rosa, Laracha, La Coruña

La sinovitis o artritispor cuerpo extraño es unapatología bien conocidaen la reumatología, dehecho se han descrito pormúltiples tipos de mate-rial, espinas de cactus,rosas, palmeras, vidrio,plástico, plomo, etc.

En términos generalescuando se evalúa en laconsulta a un paciente quepresenta una inflamaciónlocalizada en una articula-ción (monoartritis) esimportante realizar unahistoria cuidadosa tenien-do en cuenta esta posibili-dad. Como en ocasionesno existe una respuestainflamatoria inmediata ala lesión, es importantetener presente esta posibi-lidad a la hora de realizarla historia clínica.

Generalmente tan sóloexisten síntomas locales enel área afectada, no sueleexistir fiebre ni otro tipo desintomatología, siendo laslocalizaciones más fre-cuentes en las manos,muñecas o rodillas, se pre-senta de forma más fre-

cuente en niños y en adul-tos que desarrollan su acti-vidad profesional en laconstrucción, en el campoo en la jardinería.

Para realizar el diagnós-tico es necesario sospecharque pueda ser este el pro-blema; desde el punto devista analítico no seencuentra ningún tipo dealteraciones; sin embargo,con diversas pruebas deimagen pueden en ocasio-nes detectarse estos cuer-pos extraños. Para ello seránecesario realizar radio-grafías u otras pruebas deimagen como la tomogra-fía computerizada o laresonancia magnéticanuclear. El tratamientoconsiste en la extraccióndel cuerpo extraño. Unavez retirado el cuerpoextraño el proceso seresuelve.

En el caso que ustednos comenta no dispone-mos de información acercade cuál es el tiempo de evo-lución del proceso; por lotanto,salvo que este proce-so se haya mantenidodurante un tiempo prolon-gado y por lo tanto la infla-mación haya producidolesiones óseas, la extrac-ción de la espina permitiráque la inflamación seresuelva totalmente y laarticulación funcione nor-malmente sin ningún tipode secuelas

Dr . José Luis FernándezSueiro

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

DR. ANTONIO NARANJO HERNÁNDEZ Hospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria

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42Los pacientes preguntan


Hasta cuándotengo que estarcon la terapiabiológica para laespondilitisanquilosante

Me llamo José Antonio ytengo 42 años. Desde los 24me diagnosticaron unaespondilitis anquilosante.Como no iba nada bien de laenfermedad, hace 6 añosme pusieron un tratamientocon un fármaco que blo-quea el TNF. Con el medica-mento me encuentro muybien y no he tenido ningúntipo de sintomatología.Como me encuentro bien yel medicamento no estáexento de riesgos me gusta-ría saber si se puede suspen-der el tratamiento. Muchasgracias.

José Antonio, La Coruña

La espondilitis anquilo-sante es una enfermedad quese caracteriza por la inflama-ción de la columna vertebral,presentando en ocasionesotras manifestaciones comola artritis periférica, inflama-ción ocular o incluso infla-mación intestinal.

Es esta una enfermedadcrónica que no presentahasta el momento una curaconocida; sin tratamiento laenfermedad sigue un cursocrónico y puede ser invali-dante, de tal manera quepodría ocasionar una fusióncompleta de la columna ver-tebral con severas limitacio-nes físicas en los pacientes.

Hasta la llegada de losfármacos biológicos, aque-llos que bloquean el TNF,no existían realmente trata-mientos eficaces para elcontrol de la sintomatologíade los pacientes que padecí-

an la enfermedad. Actual-mente con estos tratamien-tos se controlan los signos ylos síntomas de la enferme-dad en un gran número depacientes pero no en todos.

Una de las preguntasque nos hemos hecho losreumatólogos es qué hacercon el tratamiento cuandose controla de forma ade-cuada la enfermedad enlos pacientes con espondi-litis anquilosante; puesbien, a esta pregunta noexiste una respuesta deltodo satisfactoria.

En diversos estudios seha observado que cuando sesuspende el tratamiento enaquellos pacientes que pre-sentan una espondilitisanquilosante controlada, lamayoría de los pacientes tie-nen una recidiva de la sinto-matología a lo largo de los12 meses siguientes a la sus-pensión del tratamiento.Esto indica que de algunamanera para el control de lasintomatología es necesariomantener el tratamiento.

Desde el punto devista clínico y utilizandoun adecuado juicio clíni-co, en aquellos pacientesen los que la enfermedadestá controlada duranteal menos un año, podríaintentarse suspender eltratamiento y observarqué sucede, pero siemprepara evitar sufrir decep-ciones por parte delpaciente debe tenersepresente que lo más pro-bable es que la enferme-dad recidive y por lotanto haya que readmi-nistrar el tratamiento.

En el caso que usted noscomenta una opción razo-nable sería hablar de estosaspectos con su médico reu-matólogo y entre ambostomar una decisión consen-suada. Lo importante es

que usted deberá seguir laspautas que le indique sureumatólogo y no tomardecisiones por su cuenta.

Dr. José Luis FernándezSueiro

Información sobrelos tratamientosbiológicos

Mi pareja tiene artritis pso-riásica y desde hace un añotoma metrotrexato y nomejora. Quisiera informa-ción sobre las medicinasbiológicas.

Silvia (remitida a web-SER)

El metotrexato, a dosisde 15 a 25 mg, suele ser unode los primeros fármacosque se utilizan en el manejode la artritis psoriática(APs). Otro fármaco es laleflunomida (nombrecomercial Arava), que hademostrado ser eficaz enesta enfermedad. Sinembargo, es en los pacientesen los que no se consigue elcontrol adecuado de la APs,cuando se debe valorar elinicio de terapia biológica,habitualmente asociado ametotrexato o leflunomida,con buenos resultados engran parte de los pacientes.En la actualidad están auto-rizados 3 fármacos biológi-cos para su uso en APs coneficacia similar. Dos deellos, se administran por víasubcutánea semanal (Eta-nercept) o quincenal (Ada-limumab). El restante (Infli-ximab), se administra porvía intravenosa en el hospi-tal de día (no tiene que que-dar ingresado para su admi-nistración) cada 8 semanas.

En su caso, desconoce-nos la dosis de metotrexatoque se ha alcanzado y si seha utilizado leflunomida,por lo que le aconsejamosque comente con su reuma-tólogo las posibilidades detratamiento según las carac-terísticas de su pareja y lasituación de la enfermedad.

Dr . José Rosas

Combinaciones defármacos

Soy una paciente mexicana,diagnosticada del síndromede Reiter hace como año ymedio. Sigo tratamientocon Aralen® y metotrexate.Ultimamente me dieron sín-tomas como falta de aire ymareos y me suministraronfluoxetina y Tafil®. Me gus-taría saber si no se contra-ponen con lo que estoytomando.

Carmen (México. Remiti-da a la web-SER)

Usted está recibiendo enMéxico como tratamientode base para su enfermedadmetotrexato y cloroquina(Aralén®). Para sus sínto-mas de probable ansie-dad/depresión, le han rece-tado un antidepresivo(Fluoxetina®) y un ansiolí-tico (Tafil®), que contienela benzodiacepina alprazo-lan. En principio no haydatos que contraindiquenel uso de Tafil®, con elresto de fármacos queusted utiliza. Si bien, seaconseja siempre utilizar lamínima dosis eficaz de losfármacos que actúan sobreel sistema nervioso central.

Dr. José Rosas

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¿Cuál sería el tratamiento aconsejable en los pacientes con ARactiva que han desarrollado neumopatía intersticial?Con respecto al efecto de los distintos fármacos que empleamos para eltratamiento de la artritis reumatoide (AR) sobre el pulmón, siempre nosmovemos entre dos extremos: por un lado, la posible eficacia de dichosfármacos en la afectación pulmonar asociada a la enfermedad y, por otro,dicha manifestación como efecto secundario del tratamiento. A esto hayque añadir que, en la práctica clínica diaria, se presenta, en no pocas oca-siones, la necesidad de distinguir si una neumopatía intersticial se hadesarrollado en el contexto de la propia enfermedad o como efectosecundario de alguno de los fármacos empleados para su tratamiento.

Se ha descrito el desarrollo de neumopatía intersticial en pacientescon AR en tratamiento con metotrexato, sales de oro, sulfasalacina, leflu-nomida y D-penicilamina. Sin embargo, lo que actualmente está enplena discusión es el papel de los nuevos fármacos biológicos en dichamanifestación extraarticular. En los últimos años, distintos autores hanplanteado la posibilidad de que los agentes anti-TNF pudieran inducirpatología pulmonar inflamatoria o exacerbarla en casos previamentediagnosticados.

Según la revisión sistemática llevada a cabo recientemente por laDra. González Crespo, desde el año 2002 se ha descrito en la literaturaun total de 35 casos de aparición o empeoramiento de enfermedad pul-monar inflamatoria (EPI) en pacientes con AR tratados con los tres agen-tes anti-TNF disponibles en el momento actual (18 con infliximab, 13con etanercept y 4 con adalimumab). Aspectos comunes a todos loscasos publicados son la edad superior a 60 años, una enfermedad seve-ra con un tiempo de evolución variable, el diagnóstico previo de patolo-gía pulmonar intersticial en más de la mitad de los casos, la relación tem-poral con el tratamiento y la rápida instauración y severidad del cuadropulmonar con resultado de muerte en el 37 % de los casos.

Cuando se analizan los datos de BIOBADASER, se han registrado 11casos de neumopatía intersticial de nueva aparición y 9 casos de exa-cerbación tras el inicio del tratamiento con el agente anti-TNF. Cuandose compara la incidencia en BIOBADASER y EMECAR no se puedehablar de diferencias estadísticamente significativas aunque sólo es posi-ble la comparación para los casos de nueva aparición ya que, por eldiseño del estudio EMECAR, no se han registrado las exacerbaciones deneumopatías intersticiales previamente diagnosticadas. Tampoco haydiferencias entre ambas cohortes en cuanto a la mortalidad.

Por lo tanto, la información disponible hasta ahora no nos permiteconfirmar que el desarrollo o la exacerbación de EPI en pacientes conAR tratados con agentes anti-TNF sea un efecto secundario del fármacoy por lo tanto, en el momento actual, no hay datos suficientes para con-traindicar un agente anti-TNF en un paciente con neumopatía intersti-cial en el contexto de su AR. Sin embargo, sí es aconsejable, en estospacientes, un seguimiento exhaustivo de su sintomatología respiratoriaya que lo que sí parece es que los pacientes con AR que desarrollanpatología inflamatoria pulmonar en el contexto del tratamiento conagentes anti-TNF tienen un perfil “especial” y que el cuadro pulmonardesencadenado podría ser más severo de lo habitual en estos pacientes.

DRA. ANA ORTIZ

SERVICIO REUMATOLOGÍA

HOSPITAL DE LA PRINCESA

MADRID


Buzón para el reumatólogoEnviar las consultas a [email protected]

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44 LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009

Noticias SER

Hace diez años la SociedadEspañola de Reumatologíaponía en marcha la Funda-

ción Española de Reumatología (FER)para promover la formación y la inves-tigación en Reumatología, fomentar laprevención y el tratamiento de lasenfermedades reumáticas, defender lacalidad asistencial en la atención sani-taria y difundir la especialidad de Reu-matología entre la sociedad.

En este tiempo ha cumplido concreces sus expectativas a través dediversas acciones, entre las que sepuede destacar la convocatoria de lasbecas FER. En concreto, desde el esta-blecimiento en 2003 de estas ayudas,dirigidas a la ampliación de estudiosen el extranjero, la realización deestancias cortas en España o en elextranjero, la colaboración en proyec-tos de investigación ya financiados y larealización de doctorado en proyectosSER, se han podido beneficiar de ellascerca de medio centenar de especia-listas. Además, se ha podido incre-mentar la cuantía de estas becas desdelos 60.000 euros con los que secomenzó en 2003 hasta los 120.000que se han otorgado en 2008.

Es importante destacar que laconcesión de las becas FER es eva-luada por la Agencia Nacional deEvaluación y Prospectiva (Anep), loque otorga a estas ayudas un caráctertotalmente independiente de la FER yles dota de una mayor calidad cientí-fica y técnica.

Asimismo, la FER mantiene unextenso programa formativo dirigidoa los socios de la Sociedad Española

de Reumatología y a todos los espe-cialistas interesados en este campode la Medicina. De hecho, durante2008 se han impartido casi mediocentenar de cursos en toda España,en los que se ha abordado desde laspatologías reumáticas en generalhasta aquellas enfermedades menosprevalentes, como las autoinmunes.Entre todos los cursos, se podríadestacar la Escuela de Ecografía(que se ha llevado a cabo en Barce-lona, Madrid, Sevilla y Alicante), elCurso de artritis reumatoide pararesidentes de 3º y 4º año, el Cursode Biología Molecular aplicada a laReumatología, las Jornadas deActualización para Reumatólogos,el Curso de enfermedades reumáti-cas autoinmunes: lupus eritematosoy síndrome antifosfolipídico o elCurso SER sobre Técnicas de Eva-luación Clínica e Instrumental delFenómedo de Raynaud y la Esclero-dermia, entre otros.

LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN

DE LA FER

La FER es una de las pocas fundacio-nes que cuenta con su propia unidadde investigación. La Unidad de Inves-tigación de la Fundación Española deReumatología (UIFER) es una iniciati-va pionera que tiene como misiónpromover la investigación de calidaden Reumatología, proponiendo, ayu-dando, ejecutando y difundiendo pro-yectos de investigación, desarrollandoy adaptando a la Reumatología espa-ñola herramientas de investigación o através de acciones de formación.

En palabras de la Dra. Loreto Car-mona, directora de la UIFER, “enestos años hemos superado el objeti-vo que impulsó el nacimiento de estaunidad de investigación: mejorar lacalidad de la investigación clínico-epidemiológica en España, perotodavía queda mucho por hacer.Debemos redoblar esfuerzos, porejemplo, en la lucha por que se reco-nozca la figura del investigador clíni-co, para que se justifique su presen-cia en el hospital sin tener que verpacientes todos los días o hacer delobby en los lugares en los que sedeciden los temas a investigar”.

En estos momentos la UIFER tiene6 proyectos en activo en los que tra-bajan directamente más de un cente-nar de reumatólogos y en los quecolaboran los principales hospitalesde nuestro país: El registro español deacontecimientos adversos de terapiasbiológicas en enfermedades reumáti-cas (Biobadaser), la creación de uni-dades para el diagnóstico y segui-miento de la espondiloartritis dereciente comienzo (ESPeranza), elregistro nacional de espondiloartritis(Regisponser), la evaluación de unmodelo de atención de la artritis enEspaña (SERAP) o el estudio del índi-ce combinado de afectación enpacientes con fibromialgia (ICAF).Mención especial merece el proyec-to sobre factores pronósticos de lasespondiloartritis juveniles, el primeroque la UIFER desarrolla con carácterinternacional al realizarse en colabo-ración con investigadores y hospita-les mexicanos.

La Fundación Española de Reumatologíacelebra su 10º aniversario

ACTU

ALID

ADRE

UMAT

OLÓ

GIC

A

Cuenta con su propia unidad de investigación, con una filosofíasimilar a la de las unidades de apoyo a la investigación

clínica de los hospitales

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Noticias 45 A

CTUALIDAD

REUM

ATOLÓ

GICA

El tratamiento con adalimumab(Humira), el anticuerpo mono-clonal de Abbott para la psoriasis

moderada o grave, es a las 16 semanasigual de efectivo con o sin el usosimultáneo de un tratamiento tópico(pomada), de acuerdo con los resulta-dos del estudio BELIEVE, que acaba depresentarse en el simposio de prima-vera de la Academia Europea de Der-matología y Veneorología (AEDV) enBucarest (Rumanía). Los datos demos-traron también que los pacientes queno tenían éxito con otros tratamientossistémicos podían lograr una alta res-puesta con Humira.

"Los nuevos datos confirman quela psoriasis se puede tratar de mane-ra eficaz con Humira sin el usosimultáneo de pomadas, que lospacientes consideran a menudopringosas e incómodas", ha declara-do el Dr. Diamant Thaçi, director deinvestigación clínica de la Universi-dad Goethe de Frankfurt e investiga-dor principal del estudio.

De acuerdo con el estudio, des-pués de cuatro semanas, el uso de unapomada tópica (calcipotriol/betame-tasona) además de Humira no añadióningún efecto beneficioso en compa-ración con el uso de sólo Humira.

El estudio pretendía ser un reflejode la práctica clínica diaria. Se incluyóa 730 pacientes de 15 países, y se llevóa cabo en 133 centros. Todos lospacientes del ensayo recibieronHumira; un grupo recibió tratamientocombinado (Humira más una pomada) y otro, monoterapia (Humira más unplacebo tópico).

Humira obtiene unas tasas de res-puesta altas en pacientes que no res-ponden a tratamientos sistémicos pre-vios. Todos los pacientes habían utili-zado múltiples tratamientos sistémicosantes de su incorporación al estudio;el 70% había recibido metotrexato ycasi la mitad había recibido otro fár-maco biológico.

PSORIASIS: UNA AMENAZA A

LA AUTOESTIMA

La psoriasis es una enfermedadautoinmune crónica caracterizada porla presencia de zonas escamosas grue-sas en la piel que a menudo producenpicor o dolor. Se calcula que la psoria-sis afecta a 125 millones de personasen todo el mundo. La gravedad de laenfermedad varía de unas personas aotras. El 25% aproximadamente dequienes sufren psoriasis presenta unaafectación moderada o severa.

La psoriasis puede aparecer encualquier parte de la piel, y con muchafrecuencia lo hace en el cuero cabellu-do, las rodillas, los codos y la zonalumbar. Incluso puede aparecer en lasmanos y los pies y en las uñas. Aunquela psoriasis se presenta a todas las eda-des, lo más característico es que apa-rezca por primera vez en personas deentre 15 y 25 años. La psoriasis es unaenfermedad que puede provocar elaislamiento del paciente, y es posibleque las personas con una afectaciónmoderada a severa tengan una malaimagen de sí mismas y un mayor riesgode presentar otras enfermedades.

ANTICUERPO MONOCLONAL

COMPLETAMENTE HUMANO

Humira es el único anticuerpo mono-clonal completamente humano auto-rizado para el tratamiento de la artritisreumatoide (AR) moderada a grave, laartritis psoriásica (APs), la psoriasis enplacas moderada a grave, la espondili-tis anquilosante (EA), la enfermedadde Crohn grave y la artritis idiopáticajuvenil (AIJ) poliarticular moderada agrave en los Estados Unidos y Europa.Humira se parece a los anticuerposque hay normalmente en el organis-mo. Actúa bloqueando el factor denecrosis tumoral alfa (TNF- ), una pro-teína que, cuando se produce en exce-so, desempeña una función esencialen las respuestas inflamatorias demuchas enfermedades inmunitarias.

Añadir una pomada al tratamientode la psoriasis con adalimumab no

aporta beneficio sostenido

Éxito de la terapia con el

anticuerpo monoclonal

adalimumab en pacientes

no respondedores a otros

tratamientos

El tratamientoestricto y precoz

reduce lascomplicaciones

por uveítisasociada a artritisidiopática juvenil

En el Hospital Infantil Universi-tario Niño Jesús, profesionalesde los servicios de Oftalmolo-

gía y Reumatología coordinan elseguimiento continuo de un grupode 40 pacientes con uveitis, aso-ciada a la artritis idiopática juvenil(AIJ). El objetivo es conocer y ana-lizar las necesidades de este tipode pacientes para poder ofrecerlesel tratamiento y control más indi-cado en cada caso. Oftalmólogos yreumatólogos trabajan conjunta-mente para prevenir y/o controlarlos problemas oculares que pade-cen los niños y los jóvenes con AIJ.

Las complicaciones oculares dela uveítis (complicación oftalmo-lógica que consiste en la inflama-ción de la capa media del ojo,afectando al iris, cuerpo ciliar, lapars plana y/o la coroides y porextensión a la retina) dan lugar amás de un 30 por ciento de inca-pacidad visual y un 10 por cientode ceguera.

De aquí que el criterio en elseno de la comunidad científicasea coincidente en la recomenda-ción de "tolerancia inflamatoriacero" mediante un tratamientoestricto y precoz, basado en princi-pio en inmunomodulares, comometotrexato, o, en los casos másresistentes, con medicamentos bio-lógicos inhibidores del factor TNF(tumor necrosis factor), agenteinflamatorio implicado en la artri-tis reumatoide.

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46Noticias

ACTU

ALID

ADRE

UMAT

OLÓ

GIC

A

Las oftalmólogas Ana Clement eIsabel Valls del Hospital Niño Jesúshan destacado el dato estadístico dela reducción de complicaciones y lamejora del control visual de lospacientes cuando se administra pre-cozmente este tipo de terapias. Estasconclusiones son fruto de la experien-cia clínica desarrollada en el centro alo largo de cuatro años con una seriede 20 pacientes de uveítis asociada aAIJ.

La necesidad especial de preven-ción y terapia precoz en la poblacióninfantil tiene cumplida justificacióndado que la uveítis en los niños pasamucho más inadvertida que en losadultos, ya que no se expresa condolor ni ningún otro síntoma.

EL ÉXITO DE LA TERAPIA CON

ADALIMUMAB, OBJETO DE UN

ESTUDIO

Por otra parte, las investigadoras delServicio de Oftalmología del centroinfantil han desarrollado un trabajoespecífico sobre terapia biológica,que han presentado en abril en el con-greso de la Asociación Americana deOftalmología Pediátrica y Estrabismo.En dicho estudio las especialistas des-criben el éxito del tratamiento con elanticuerpo monoclonal adalimumaben pacientes no respondedores pre-viamente a etanercept y metotrexato.Según explican las doctoras Ana Cle-ment e Isabel Valls, integrantes delgrupo investigador, se ha observadouna disminución del número de bro-tes (de 6 anuales a 0,7) en los ochopacientes tratados, "lo que nos lleva aafirmar que adalimumab es una tera-pia segura y eficaz en niños con uveí-tis asociada a artritis idiopática juve-nil, resistentes a metotrexato y otrofármacos anti-TNF".

La tercera parte delos niños con esta

patología inflamatoriapresenta uveítis

asociada

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ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICANoticias 47


Durante el XXXV CongresoNacional de Reumatologíade la Sociedad Española de

Reumatología (SER), celebrado enMurcia, expertos de prestigio hanparticipado en el simposio organi-zado por UCB Pharma, “La PEGila-ción: Innovando en el diseño de lasterapias biológicas”. Los expertos,han debatido sobre el papel de laPEGilación en la terapia anti-TNF yla evidencia clínica de certolizu-mab pegol, el primer y único anti-TNF PEGilado sin región Fc en pro-ceso de aprobación para Europa porparte de UCB Pharma. Estas nove-dades innovarán el arsenal terapéu-tico para el tratamiento de la artritisreumatoide (AR).

La Doctora Blanca Hernández, dela Unidad de Investigación del Servi-cio de Reumatología e I+D+i delHospital Virgen Macarena de Sevilla,ha expuesto en su ponencia, “Unanueva generación de terapia anti-TNF”, los beneficios de la PEGila-ción, como por ejemplo: aumento dela biodisponibilidad del agente bio-lógico, prolongación del tiempo decirculación de las concentracionesterapéuticas y mejora de la penetra-ción y retención del fármaco en eltejido inflamado.

En palabras de la Doctora BlancaHernández, “La PEGilación, que esla adición de moléculas de polieti-lenglicol como "transportador" de unagente terapéutico, tiene diversasventajas que mejoran al fármacodesde el punto de vista farmacociné-tico y farmacodinámico”. Igualmen-te, subrayó que “Certolizumab pegoles un nuevo anti-TNF que, gracias asu innovador mecanismo de accióny su posología mejorada, pudiéndo-

se administrar por vía subcutáneacada 2 ó 4 semanas, aumenta nues-tro arsenal terapéutico en una enfer-medad tan compleja como la artritisreumatoide”.

La PEGilación es la modifica-ción de anticuerpos monoclonalesy de fragmentos de anticuerpos,incluyendo los fragmentos Fab,como en el caso de certolizumabpegol. Esta modificación puedecambiar las propiedades físicas yquímicas y mejorar el comporta-miento del fármaco.

EVIDENCIA CLÍNICA EN ARTRITIS

REUMATOIDE

La segunda ponencia del simposio hasido a cargo del Doctor J. M. ÁlvaroGracia, del Hospital Universitario deLa Princesa de Madrid, que ha pre-sentado “La evidencia clínica de cer-tolizumab pegol en la artritis reuma-toide”. El tema ha girado en torno alas evidencias clínicas de certolizu-mab pegol para el tratamiento de laAR. En los estudios clínicos de Fase IIImulticéntricos y controlados por pla-cebo de certolizumab pegol, juntocon MTX o en monoterapia, lospacientes mostraron una reducciónde los signos y síntomas de la AR enla semana 24. Algunos pacientesmostraron una respuesta clínica yaen la primera semana, en compara-ción con MTX. Adicionalmente, losdatos radiográficos mostraron quecertolizumab pegol, junto con MTX,inhibió la progresión del daño estruc-tural articular ya en la semana 16,con cambios mínimos significativosdesde el estado basal en el IndiceTotal de Sharp modificado (mTSS) enla semana 24 y 54, en comparacióncon MTX (p<0,001).

Según el Doctor Álvaro Gracia“Estos estudios nos demuestran quecertolizumab pegol es un fármacoeficaz para el control de las distintasmanifestaciones de la AR, tantodesde el punto de vista de mejoría delos síntomas, como de frenar la pro-gresión radiográfica de la enferme-dad. Además estos estudios muestranque certolizumab pegol es capaz demejorar de forma muy significativa ladiscapacidad y la calidad de vida delos pacientes con AR. También, sehan obtenido datos sobre la mejoraen la productividad, tanto laboralcomo doméstica, de los pacientesque reciben este tratamiento”.

Igualmente el Doctor Álvaro Gra-cia puso de manifiesto que “La prin-cipal diferencia de certolizumabpegol frente a otros anti-TNFs resideen la pegilación y ausencia de laregión Fc del anticuerpo. Desde unpunto de vista práctico esto se tradu-ce en una gran rapidez de acción delfármaco, con muchos pacientes quenotan la mejoría tras la primerainyección subcutánea, y una posolo-gía muy cómoda con inyeccionessubcutáneas mensuales”.

En base a la presentación deestos resultados, Certolizumabpegol acaba de obtener la aproba-ción de la FDA gracias a un extensoprograma clínico con la inclusiónde más de 2.300 pacientes. Certoli-zumab pegol será comercializadocon el nombre de Cimzia® enEE.UU. y podrá ser administrado enuna dosis inicial de 400mg en lassemanas 0, 2 y 4, seguido de unadosis de 200mg cada 2 semanas,pudiéndose también considerar unadosis de mantenimiento de 400mgcada 4 semanas.

Tratamiento de pacientes con artritis reumatoide

activa de moderada a grave

Certolizumab pegol, primer anti-TNF PEGilado aprobado por la FDA

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48Noticias

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009AC

TUAL

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Tocilizumab ha demostradoelevadas tasas de remisión endistintos perfiles de pacientes

con artritis reumatoide (AR) y haprobado superioridad frente almetotrexato (MTX) en el tratamientode la enfermedad. El mecanismo deacción de este fármaco biológicoreduce la inflamación articular ycrónica de todo el cuerpo, incre-mentando la calidad de vida delpaciente y mejorando efectos sisté-micos de la enfermedad como laanemia o la fatiga.

Así se ha puesto de manifiestoen el simposio “Presente y futurode la AR: hacia un control estrictode la enfermedad”, que tuvo lugaren el marco del XXXV CongresoNacional de la Sociedad Españolade Reumatología. “Hasta elmomento tocilizumab ha sido el

único agente biológico que hademostrado ser superior a metotre-xato –terapia base para el trata-miento de la AR- en monoterapia”,indica el doctor José María Álvaro-Gracia, del Servicio de Reumato-logía del Hospital Universitario LaPrincesa de Madrid.

La eficacia de este anticuerpomonoclonal, el primero de su claseque actúa inhibiendo el receptor dela interleuquina-6 (IL-6), se amplíatambién a diferentes perfiles depacientes con AR. “De esta forma,también se ha mostrado que no sóloen monoterapia, sino también encombinación con metotrexato, eléxito en el tratamiento es amplio”,continúa explicando el doctor Álva-ro-Gracia. “Por lo tanto, tocilizu-mab también es eficaz en pacientesque han fracasado al tratamiento

con fármacos modificadores de laenfermedad (FAMES), e incluso conanti-TNF (bloqueadores de los fac-tores de necrosis tumoral).”

La interleuquina-6 tiene una fun-ción esencial en muchas de lasmanifestaciones de la AR, como lainflamación sistémica o la destruc-ción articular. Su efecto pleiotrópi-co, ya que es producida por un grannúmero de estirpes celulares dife-rentes, hace que esté relacionadocon la patogénesis de enfermeda-des inflamatorias y autoinmunes.

“Este simposio ha sido el marcoidóneo para analizar los resultadosde eficacia y seguridad de los fár-macos empleados en el tratamientode la artritis reumatoide”, afirma eldoctor Alejandro Balsa, jefe de Sec-ción de Reumatología del HospitalLa Paz y coordinador del encuentro.

“Presente y futuro de la AR: hacia

un control estricto de la enfermedad”

Mejores tasas de remisión en ARcon los nuevos fármacos biológicos

tocilizumab y rituximab

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