ENTEROVIRUS Y OTROS BROTES

TRANSMITIDOS POR AGUA EN CHILE,

EXPERIENCIA EN BROTES URBANOS

Presenta: Dra. Paola Salas Rivas,

Epidemióloga.

SECRETARÍA MINISTERIAL DE SALUD

Región de Coquimbo

Enterovirus

• Corresponden a un grupo de agentes virales ARN que habitan en el intestino.

• Son responsables de frecuentes enfermedades humanas.

• Distribución mundial, (principal causa de gastroenteritis no bacteriana en el mundo)

• Presenta manifestaciones clínicas variadas (gastroenteritis)

• Transmisión fecal-oral. ( se describe también transmisión respiratoria)

• Afecta especialmente a niños.

• Factores de riesgo social (hacinamiento y la pobreza).

• Se necesita una extremadamente baja dosis infecciosa.

• Los más frecuentemente detectados han sido los; Norovirus, Sapovirus, Lagovirus y Vesivirus.

Importancia en Salud Pública (OMS)

• Gastroenteritis produce:

– 1,8 millones de muertes en niños menores de 5 años en el mundo.

– El 40-50% de las gastroenteritis quedan sin identificar.

– En EEUU el 90% de los brotes son por causas del norovirus.

Norovirus

• Los norovirus (virus Norwalk, ) primera vez identificado fue en 1968 en Ohio.

• Emerge como principal patógeno entérico de enfermedad transmitida por alimentos a nivel mundial.

• Los norovirus se contagian por; contacto con una persona infectada, tocar una superficie contaminada, consumir alimentos contaminados o al beber agua contaminada.

• Las partículas de los norovirus incluso pueden encontrarse suspendidas en el aire y luego establecerse en las superficies, expandiendo la contaminación.

• Las partículas de los norovirus son extremadamente pequeñas y miles de millones de ellas se encuentran en las heces o en el vómito de las personas infectadas.

• Las personas pueden contagiar los norovirus a otras durante al menos tres días después de haber estado enfermas.

Sintomatología clínica, Patogenia e inmunidad

• Periodo de incubación 24-48 hrs.

• Cuadro clínico descrito en la literatura; aparición brusca de nauseas(79%), vómitos 69%, diarreas no sanguinolentas (66%), fiebre (37%) y dolor abdominal (30%).

• Los síntomas pueden persistir entre 4 a 6 días.

• Mayor letalidad en ancianos e inmunodeprimidos.

• Incapacidad de replicar in vitro.

• De los infectados el 50% desarrolla la enfermedad, lo que depende de la presencia de antígenos de grupo histo-sanguineo (HBGA).

• Se describe respuesta inmunitaria después de la infección de corta duración 6 a 14 semanas.

• Los casos pueden re-infectarse después de 27 a 42 meses más tarde.

BROTE DE GASTROENTERITIS

AGUDA EN LA CIUDAD DE

ANTOFAGASTA

Janepsy Díaz Tito, Verónica Solari Gallegos, Omar Cáceres Cuevas, et al.

Antecedentes

• El brote comenzó el 8 de marzo de 2010 y duró hasta el 28 de abril del mismo año (50 días aprox)

• Se notificaron 31. 036 casos (tasa 54 por 1000 habitantes).

• El grupo de 25 y 44 años de edad fue el más afectado y la diarrea fue el síntoma predominante (97% de los casos).

• Se determinó la presencia de norovirus genogrupo II en muestras clínicas y ambientales.

Curva epidémica

La curva epidémica reflejó una fuente común continua, con transmisión

de persona a persona, con tres picos que coinciden con tres lunes

consecutivos, después de tres fines de semanas (22 y 29 marzo y 5 de

abril 2010).

Resultados de laboratorio

• Las muestras clínicas enviadas al ISP se analizaron en el laboratorio de virología del ISP; se estudiaron 203 muestras, los resultados mostraron que en 12,3% (25 muestras) se detectó norovirus, determinándose el genogrupo II en 20 de las 25 muestras positivas (9,9%) .

• Las muestras ambientales:

• La muestra positiva para calicivirus fue caracterizada en la Universidad de Chile y correspondió a norovirus genogrupo II. Asimismo, las muestras de la planta de tratamiento de agua servida, tomadas en el afluente y efluente de la planta, y procesadas por el ISP, resultaron con presencia de norovirus genogrupo II.

Conclusiones, e hipótesis causal:

• El brote se originó por el consumo crudo de hortalizas que provenían del sector La Chimba, las que fueron regadas y contaminadas con agua servida tratada que contenía baja concentración de cloro libre residual y posteriormente se propagó por transmisión persona-persona, en un ambiente sanitario deficiente.

Lo aprendido

1.- Notificación tardía de los clínicos que no detectaron el brote precozmente. Por lo tanto Intervención tardía, lo que se visualiza en la curva claramente.

2.- Ausencia de un epidemiólogo local que realizara el estudio y control del brote. Fue necesario enviar equipo de la RM (5 profesionales multidisciplinarios)

3.- Falta de técnica para estudio de virus en el sistema de salud de Chile. Se recurrió al apoyo de la academia (ICB) U. de Chile

4.-El centinela de diarreas no detectó el brote. Primeros casos fueron en adultos.

5.- Coincidencia del brote con un paro de recolección de basuras domiciliarias.

6.- Cambio de Seremi de Salud en pleno brote

BROTE EPIDÉMICO

DE GASTROENTERITIS

EN OVALLE

Presenta: Dra. Paola Salas Rivas, Epidemióloga.

SECRETARÍA MINISTERIAL DE SALUD

Región de Coquimbo

Ubicación comuna de Ovalle, Región de Coquimbo

Antecedentes

• Promedio de consultas de urgencias en Hospital de Ovalle de 90 consultas en la semana, 12 consultas diarias.

• 03/09/2013 Notificación de aumento inusitado de casos (36 diario ) por vigilancia epidemiológica del hospital de Ovalle.

• Toma de muestras de medición de Cloro libre residual a agua potable.

• 18:00 hrs comienzan a consultar los pacientes en SAPU (40 aprox).

• A las 19:00 horas el número de casos sube a 60 casos.

Inicio del brote

VISITA EN URGENCIA DEL HOSPITAL

DE OVALLE

DIAGNÓSTICO CUALITATIVO

EN TERRENO

FECHA: 04/09/2013

EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA COMUNAL

• 04 /09: Se constituye la Sala de crisis a las 10:00 hrs.

• Comité de trabajo de la sala de crisis: SEREMI de Salud de Coquimbo,Epidemiología de la SEREMI de Salud, Departamento de SaludMunicipalidad de Ovalle, CESFAM, CES, Hospital de Ovalle, ONEMI.

• Objetivo fue Actualización diaria de información, análisis y reportessobre:

• Consultas de urgencias de la comuna.• Vigilancia epidemiológica de casos, con reportes dos veces al día.• Vigilancia ambiental diaria.• Líneas de trabajo diario.

Objetivos generales

1. Interrumpir la cadena de transmisión y evitar la dispersión de los casos a otras comunas.

2. Optimizar el manejo clínico de los casos.

3. Identificar la fuente de contaminación.

Objetivos especificos

1. Identificar los casos mediante vigilancia intensificada.

2. Realizar la descripción clínica y epidemiológica de los casos, que se relacione con la detección etiológica.

3. Identificar fuentes de contaminación y mecanismo de transmisión.

4. Identificar factores ambientales asociados al brote.

5. Formulación y evaluación de la hipótesis.

6. Aplicación de las medidas de control y evaluar su efectividad.

7. Preparar a equipos de salud de comunas vecinas para enfrentar diseminación del brote.

SALA DE CRISIS DIA 2, Planteamiento de hipótesis

HIPOTESIS INICIALES

① INFECCIÓN MASIVA POR ALIMENTO

CONTAMINADO (verduras, otro)

② INFECCIÓN MASIVA POR AGUA POTABLE

CONTAMINADA

③ INTOXICACIÓN MASIVA ACCIDENTAL POR

AGENTE QUÍMICO

④ INTOXICACIÓN MASIVA VOLUNTARIA POR

AGENTE QUÍMICO

DEFINICIÓN DE CASO

• CASO SOSPECHOSO:

TODA PERSONA QUE CONSULTE DESDE EL 01/09 A LA

FECHA EN SERVICIOS DE URGENCIAS O CONSULTA

HABITUAL PÙBLICO O PRIVADA EN LA COMUNA DE

OVALLE, Y QUE PRESENTE: VÓMITOS, DIARREAS,

NAUSEAS O DOLOR ABDOMINAL.

Definición de criterios para hospitalizar

• Según recomendaciones de la infectóloga asesora del Departamento, se debería considerar hospitalizar a

Adultos: que presenten uno o más de los siguientes síntomas:

- Deposiciones líquidas.

- Diarreas sanguinolentas.

- Fiebre mayor a 39ºC

- Deshidratación.

Niños: que presenten uno o más de los siguientes síntomas:

- Vómitos especialmente en lactantes.

- Deshidratación.

- Fiebre mayor a 39ºC

CRITERIOS DE CONFIRMACIÓN

• CASO CONFIRMADO:

Criterios de confirmación mediante

pruebas de laboratorio:

COPROCULTIVO bacteriano,

ESTUDIO VIRAL

PARASITOLÓGICO.

MUESTRAS CLÍNICAS EN ENFERMOS QUE CUMPLEN CON DEFINICIÓN DE CASOS DIA 1.

• 15 muestras en CESFAM Marcos Macuada para COPROCULTIVO (bacterias).

• 18 muestras en Hospital de Ovalle para COPROCULTIVO (bacterias).

• 9 muestras para análisis VIRAL, BACTERIANO Y PARASITOLÓGICO al ISP.

Técnicas de recolección de datos

• Incidencia se extrae del análisis de los DAU de atención y registros en las urgencias de Hospital y CESFAM, previa validación.

• Se confecciona a diario una planilla de incidencia.

• La encuesta se digita a diario en una plantilla Epi-Info de exportación a Excell.

• Estudio observacional de Caso-Control, investigación de brote a partir el día viernes 06/09 con aplicación de encuestas.

Entrega de resultados preliminares a autoridades, sala de crisis Dia 4.

HIPÓTESIS CAUSAL EN LA POBLACIÓN Y EFECTO EN VENTAS DE AGUA EN NEGOCIOS Y SUPERMERCADOS.

TOMA DE MUESTRAS AMBIENTALES

• 10 muestras para medición de cloro residual el día de la notificación del brote (03/09).

• 5 muestras de agua que fueron procesadas en el ISP (06/09)

• 4 muestras de alimentos de riesgo, tales como ensaladas, y hortalizas de consumo crudo, las que están siendo procesadas en el ISP y en el Laboratorio Ambiental Regional de la SEREMI de Salud Coquimbo.

• Desde el día 04/09/2013 y a diario se toman 20 muestras para medición de Cloro Libre residual en el agua de consumo, hasta el día de hoy.

MEDIDAS DE CONTROL EPIDEMIOLÓGICAS Y AMBIENTAL

Charla a Médicos

Mecanismo de Trasmisión de Norovirus, Fuente: CDC.

RESULTADOS AL 30/09/2013

SALA DE CRISIS

NÚMERO DE CASOS Y TASA DE ATAQUE

NÚMERO DE CASOS

5470 DESDE 01 AL 30 DE SEP.

TASA BRUTA EN POBLACIÓN GENERAL

4804 por 100.000 hbts.

CURVA EPIDÉMICA, BROTE DE GASTROENTERITISOVALLE 01 – 30 SEPTIEMBRE

INFORMACIÓN DEL DEIS (tardó 2 a 3 días).

Distribución según grupos de edad

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

25 26 27 28 29 30 31 1 2 3

Menor de 1 año

1-4 años

5-14 años

15 - 64 años

Adultos de 65 y más años

Atenciones de Diarrea en el Hospital de Ovalle. Región de Coquimbo,25 Agosto al 3 septiembre de , 2013 (*)

(*) Información disponible al 04 de septiembre de 2013.Fuente: DEIS.

Agosto Septiembre

Distribución geográfica de casos cada 12 horas desde el 01 al 03 de septiembre (origen del brote)

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICABROTE DE GASTROENTERITIS

Resultados de Laboratorio

• Muestras Biológicas:

50% de las muestras de deposiciones fueron

POSITIVAS para NOROVIRUS (25 de 51 muestras),

Norovirus Genogrupo II en el 43% (23 casos), tres

positivas para Norovirus Genogrupo I, (7%) y dos

casos positivo para ambos genogrupos (5%).

1 muestra positiva para Salmonella y cinco para

Rotavirus y 13 positivas a parásitos.

Resultados de Laboratorio e ISP

• Muestras Ambientales:

7 de 10 mediciones de cloro libre residual del 03/09/están

bajo la norma. Se solicita corregir el primer día y se inicia

sumario sanitario a empresa de agua.

20 muestras diarias posteriores, acordes a la norma.

Pozo de captación: POSITIVO Norovirus G II

Canal de riego: POSITIVO Norovirus G II

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DE MUESTRAS POSITIVAS AMBIENTALES, OVALLE SEPTIEMBRE 2013.

RESULTADOS DISEÑO CASO-CONTROL

Sintomatología

Muestra de 430 individuos.

Los casos presentaron:

•74% diarreas (237 casos)

•70% dolor abdominal (222)

•67% vómitos (216),

•57% nauseas (184), 21% describió haber percibido tener sensación febril (124)

•5% deshidratación (16 casos) 20% señaló otros síntomas como cefalea, decaimiento, malestar general.

50 encuestadores ( Técnicos Paramédicos de

APS)

Testeo de hipótesis alternativas

•El riesgo de enfermar en loscasos por consumo de verdurascrudas fue OR= 1,04 (IC 0,65 -1,65) sin diferenciasestadísticamente significativascon los controles (ch2=0.03 ypvalue=0,871).

•El 7% de los casos consumiópescado, y el 2% consumiómariscos y frutillas.

•Sólo el 4% de los casosasistieron a la fiesta de Sotaquí.

•El 38% de los casos señalaroncomo alimento sospechoso elagua potable.

EXPLICACIÓN CAUSAL AMBIENTAL

• Dada las características del norovirus; resistencia al cloro (1ppm), pequeño tamaño (0.7 micrones) gran cantidad de partículas que se eliminan en las fecas (5 billones de partículas virales por gramo de fecas).

• El tipo de tratamiento que se realiza en la planta de agua potable de Ovalle (estanques sin protección), se extrae agua de 7 a 8 metros de profundidad del lecho del río, que luego en estanques son desinfectadas con cloro permaneciendo 30 minutos y luego enviadas a otros estanques en la ciudad, de allí a la población.

• Drene sobre el lecho del río de un estancamiento de agua, usado como zona de baño).

• Presencia en el Pozo de captación: POSITIVO Norovirus G II

• Se estima que la cloración fue insuficiente para la totalidad de las partículas virales.

• Distribución en la red originó el brote.

CONCLUSIONES

• El brote de enterocolitis de inicio abrupto que comenzó el 2 deseptiembre del presente año, y que se caracterizó por nauseas, vómitos,diarreas y dolor abdominal, afectando a personas de todas las edades ysexo del área urbana de la comuna de Ovalle.

• Se identificó como agente causal Norovirus, asociado al agua potable,por una deficiente potabilización del agua para consumo humano.

• No se encontró asociación entre el consumo de verduras y el riesgo deenfermar en el diseño caso-control.

• El brote se encuentra actualmente en regresión lenta por transmisión persona a persona.

MEDIDAS IMPLEMENTADAS

• CLORACIÓN DE AGUA EN LIMITES SUPERIORES A 0,8 MGS/ ML.

• MONITOREO DE MEDICIONES DE CLORO LIBRE RESIDUAL DIARIO DE 10 A 20 MUESTRAS.

• REVISIÓN DE LA NORMATIVA VIGENTE ( ACTUALMENTE MIDE AGENTES BACTERIANOS Y NO REGULA AGENTES VIRALES).

• SUPERVICIÓN DE LAS PLANTAS DE PROCESAMIENTO DE AGUA POTABLE

MEDIDA DE CONTROL AMBIENTAL PERMANENTE

MEDIDAS JUDICIALES

LO APRENDIDO

• TRABAJO EN EQUIPO (CLÍNICOS, EPIDEMIOLOGÍA, AUTORIDADES, POBLACIÓN)

• COMUNICACIÓN EFECTIVA CON LA POBLACIÓN Y AUTORIDADES POR MINUTAS

• ESTAR SIEMPRE PREPARADOS.

• INVERTIR EN SIMULACROS Y CAPACITACIÓN DE EQUIPOS DE RESPUESTA RÁPIDA.

• ESCASO MANEJO DE RIESGOS MEDIOAMBIENTALES.

TRABAJO EN EQUIPO

CONTAR CON ERR NACIONAL QUE APOYA

REGISTROS DIARIOS SIMPLES DE MONITOREO Y PERMANENTES

COMPAREMOS EL IMPACTO EN LA POBLACIÓN EN BROTES CON DISTINTO MANEJO EPIDEMIOLÓGICO

Modelo Epidemiológico SIR

• El modelo más simple de esta metodología separa la población en tres grupos Susceptible(S), Infeccioso(I) y Recuperado(R)

Donde β es el coeficiente de transmisión (o la tasa en que una

persona susceptible se infecta), γ es la tasa de recuperación (1/γ

es el periodo promedio de días en estado infeccioso) ambos

constantes. El tamaño de la población N = S + I + R.

Autor para presentar: Tomás Fontecilla, estadístico epidemiología MINSAL.

En teoría: La probabilidad de contagio de un caso con Norovirus es de un 50% y el PI de 12 y 72 horas, aplicando el modelo descrito anteriormente con la población de Ovalle de 113.851 habitantes:

Susceptible(S), Infeccioso(I) y Recuperado(R)

A los 90 días del brote, el número de susceptibles al terminar la

infección de 47.697 casos, el número de infectados aún no

recuperados es de 93 casos y el número de recuperados de la

infección es de 66.209 casos. La tasa de ataque para estas

características es de 58%. Curva parecida al brote de Antofagasta.

Modelo real en Ovalle, menor al teórico disminuyendo en un 62,8% el número de casos.

Brote con duración menor, de 15 días, casos susceptibles al terminar

la infección de 89.326 casos, un numero de infectados aún no

recuperados de 1 y un número de recuperados de 24.673 casos y

con una tasa de ataque de 21,65%.

GRACIAS