E n f e r m e d a d e s P u l m o n a r e s I n t e r s t i c i a l e sDr. Luis Vergara GutirrezResidente Medicina InternaMarzo 2012 INTRODUCCION E IMPORTANCIAEPIDEMIOLOGIAETIOPATOGENIAFACTORES DE RIESGOCLASIFICACIONCLINICALABORATORIOTRATAMIENTOPRONSTICOI n t r o d u c c i n e I m p o r t a n c i a! Las enfermedades difusas del parnquima pulmonar, comnmente llamadas enfermedades intersticiales pulmonares son un grupo heterogneo de entidades que comparten hallazgos clnicos, radiogrficos, fisiolgicos y patolgicos en comn.! El termino intersticial se refiere a que comienza en el intersticio, pero la mayora de las alteraciones se extienden al alveolo y a la arquitectura de la va area.! Por ello es ms correcto llamarlo !enfermedades pulmonares difusas en vez de intersticiales! Pueden o no ser parte de una enfermedad sistmica! Se ordenan segn causa (si es que se identifica) y patrn radiogrfico! Como internistas es necesario sospechar ante un cuadro clnico compatible, realizar el estudio inicial y saber derivar oportunamente al especialista.E p i d e m i o l o g a! Se estima que las enfermedades pulmonares intersticiales en globo tienen una incidencia cercana a 30 por 100.000 habitantes, pero depende de la regin geogrfica.! Dentro de estas la ms comn es la fibrosis pulmonar idioptica, que corresponde a 1/3 del total, con una prevalencia entre 6 a 14 casos por 100.000 habitantes, que sobre 75 aos aumenta hasta 175 por 100.000 habitantes! De las idiopticas la ms comn luego de la fibrosis pulmonar idioptica es la NSIP y luego la RB-ILD/DIP! Ha aumentado su prevalencia, probablemente por envejecimiento de la poblacin y mayor sospecha diagnstica.! No existen datos nacionalesE t i o p a t o g e n i a! Se produce dao en el tejido pulmonar, de etiologa desconocida en el caso de las idiopticas, con un proceso de reparacin patolgico en un individuo genticamente expuesto! Hay dao del parnquima, con reaccin inflamatoria y activacin fibroblstica! La respuesta puede ser autolimitada o progresiva! Se produce disminucin de la distensibilidad pulmonar por rigidez del intersticio y obliteracin !"#$!% $!'()(%# (%*!+%# ,) -./-'01 2345 6708909 : ; -./- alveolar, con aumento del trabajo respiratorio.! Adems hay alteracin V/Q regional, por shunt y trastornos de la difusin por infiltrado inflamatorio entre alveolos y capilares.! La diferencia alveolo/arterial de oxigeno resultante genera que se produzca hipoxemia en ejercicio y luego en reposo, con retencin de CO2 en casos avanzados.! Finalmente hay hipertensin pulmonar, por compromiso inflamatorio de los vasos o vasocontriccin producto de la hipoxia alveolar.F a c t o r e s d e R i e s g o! Drogas: Amiodarona, Nitrofurantona, Metotrexato. Otras: AINE, ATB, QMT, Drogas, etc. www.pneumotox.com! Tabaco: Principal factor ambiental. Se asocia a algunos cuadros: Neumona Intersticial Descamativa, RB/ILD, Histiocitosis Pulmonar de Langenhans. COP ms en ex fumadores que fumadores activos.! Contaminacin ambiental: Reacciones de Hipersensibilidad, por ejemplo: Actinomyces en enfermedad del granjero, Catas, Palomas, Dixido de Nitrgeno, Asbesto, Slice, etc. ! Reflujo Gastroesofgico.C l a s i f i c a c i n! La clasificacin de las formas idiopticas (neumonas intersticiales idiopticas o IIP) es histopatolgicas, pero tienen buena correlacin con los hallazgos al TAC.! Dentro de stas, la ms frecuentees la fibrosis pulmonar idioptica (IPF), con patrn UIP.NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPTICAS1) FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA (tambin llamada con patrn UIP)! Es la ms frecuente entre las idiopticas! No existen estudios grandes para determinar su incidencia, pero se estima que aproximadamente corresponde a 10 a 20 casos por 100.000 habitantes por ao.! Su incidencia ha aumentado en un 11%, atribuible al envejecimiento de la poblacin.! Si bien por definicin es idioptico, se han descritos algunos factores de riesgo, como por !"#$!% $!'()(%# (%*!+%# ,) -./-'01 2345 6708909 : ; -./- ejemplo:- Tabaco: En especial sobre 20 paquetes/ao- Exposicin ambiental: polvo de metales y madera (pino), agricultura, criaderos de aves, productos de peluquera- Reflujo Gastroesofgico- Infecciones Virales: Virus Epstein Barr, hepatitis C, CMV, virus herpes 7 y 8! Hay formas familiares en menos del 5%! Tiene un patrn UIP! Se presenta en mayores de 50 aos! Mal pronstico, con sobrevidas entre 2 a 4 aos! No responde a corticoides! En la histologa hay focos dispersos de fibrosis en panal de abeja, con reas normales! Al TAC hay un gradiente pico-basal, con mayor compromiso de bases disminuyendo hacia los picas, adems de opacidades subpleurales, con escaso vidrio esmerilado. Sin consolidacin ni ndulos.PATRN UIP PATRN UIPComparten este patrn:- Fibrosis Pulmonar Idioptica- Alveolitis brosante criptognica- Toxicidad por drigas- Neumonitis Crnica por hipersensibilidad- Asbestosis2)NEUMONIA INTERSTICIAL NO ESPECFICA (NSIP)! Es la segunda ms comn entre las idiopticas! Responde a corticoides e inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina) en 3 a 6 meses.! Dos tercios de los pacientes se estabiliza y mejora! Siempre buscar causas secundarias:- Infeccin por VIH- Enfermedades del tejido conectivo: polimiositis, dermatomiositis, AR, Sjogren y esclerosis sistmica- Neuminitis por Hipersensibilidad (tambin llamada alveolitis alrgica extrinseca)- Drogas: Metotrexato, amiodarona, nitrofurantoina, flecainida, estatinas, clorambucil! Tiene un patrn histopatolgico distinto a las otras neumonas idiopticas, con mucha inflamacin, uniforme, con poco colgeno.! Se presenta entre la quinta y sexta dcada de la vida! Sin diferencias entre sexos! Se manifiesta por disnea y tos de semanas a meses de duracin! Un tercio tiene fiebre o sntomas flu like ! Como la clnica, imagen, clnica y hallazgos en el labado bronquioalveolar no son especficas, el diagnstico requiere biopsia.!"#$!% $!'()(%# (%*!+%# ,) -./-'01 2345 6708909 : ; -./- NSIP (Neumona Intersticial no especca) NSIP (Neumona Intersticial no especca)- Al TAC tambin hay mayor compromiso en las bases, pero sin un gradiente tan notorio como la UIP, siendo ms homogeneo.- Hay ms vidrio esmerilado, con alteracin reticular ms fina, con microndulos. - En etapas finales hay panal microqusticos3) NEUMONIA ORGANIZANTE CRIPTOGNICA! Antiguamente llamada bronchiolitis obliterans organizing pneumonia o BOOP! Su incidencia y prevalencia se desconocen, pero se estima que la incidencia es 7 por 100.000 admisiones hospitalarias! Se presenta en la quinta y sexta dcada de la vida! La mayora (3/4) de los pacientes tienen sntomas menores a 2 meses! El tabaco no es factor precipitante! Los sntomas tpicos asemejan a una neumona adquirida en la comunidad, en la mitad de los casos hay fiebre, compromiso del estado general, baja de peso y tos seca.! En 1/4 de los pacientes pueden tener examen fsico normal! El diagnstico se realiza con hallazgos patolgicos, clnica compatible y ausencia de otras causas como neumonia bacteriana, dao alveolar difuso (distress respiratorio), neumonia eosinoflica crnica, reaccin a drogas o enfermedades del tejido conectivo.! Se recomienda tomar biopsia abierta o por toracoscopa, ya que la biopsia transbronquial puede no obtener suficiente muestra.! Se tratan con corticoides 1 a 1,5 mg/kg por 4 a 8 semanas. Tambin puede usarse ciclofosfamida! Hay recuperacin en 2/3 de los pacientes con uso de corticoidesCOP (Neumona Organizante Criptognica) COP (Neumona Organizante Criptognica)- Al TAC hay distribucin perifrica de las opacidades- Vidrio esmerilado bilateral en la mayora de los casos- Opacidades pueden ser recurrentes y migratorias- Muy poco (o nada) panal de abeja, y si existe es en etapas avanzadas- Patrn similar a la neumona eosinoflica4) Enfermedad Pulmonar Difusa Asociada al Tabaco (incluye RB-ILD y DIP)! La Neumonitis Intersticial Descamativa (DIP) y la Bronquiolitis Respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial (RB-ILD) tienen similar patogenia! El hallazgo histopatolgico tpico es la existencia de macrfagos pigmentados en bronquiolos respiratorios!"#$!% $!'()(%# (%*!+%# ,) -./-'01 2345 6708909 : ; -./- ! Se correlaciona a la duracin e intensidad del consumo del cigarro (>30 paq/ao)! Se presenta entre la tercera y cuarta dcada de la vida! Entre ellas tienen diferencias sutiles, por ejemplo en el TAC en RB-ILD hay vidrio esmerilado en parche, mientras que en el DIP hay vidrio esmerilado mayor en las bases! El DIP responde ms a corticoides! Espirometra puede tener grados variables de obstruccin bronquial! El tratamiento es la suspensin del tabaco, el uso de corticoides es controversial pero igual se usa! El pronstico es favorable, aunque no en todos los casosRB-ILD DIP5) Neumona Intersticial Aguda (AIP o Sindrome Hamman-Rich)! Es una forma rara y fulminante de dao pulmonar intersticial! Tiene una presentacin similar al distress respiratorio agudo! No se asocia al tabaco! Sin diferencias entre hombres y mujeres! La mayora sobre 40 aos, con un promedio de edad de 55 aos! El mecanismo inicial de injuria pulmonar se desconoce! Tiene evolucin rpida, pero puede haber prodromo de 7 a 14 das previos con fiebre, tos y disnea! Hay hipoxemia severa, con PaFI < 200! Se ven opacidades difusas bilaterales similar a lo visto en el distress! El tratamiento es de soporte, el rol de los corticoides es poco claro! Tiene una mortalidad superior al 50%, y la mayoria de los sobrevivientes mueren durante los primeros 6 meses de presentacinAIP (Neumona Inetersticial Aguda) AIP (Neumona Inetersticial Aguda)!"#$!% $!'()(%# (%*!+%# ,) -./-'01 2345 6708909 : ; -./- 5) NEUMONIA INTERSTICIAL LINFOCTICA! Ms frecuente en mujeres, sobretodo 5ta dcada de vida, pero puede ser a cualquier edad. Enfermedad del Conectivo, sobretodo en Sindrome de Sjgren, que debe buscarse ya que la forma idioptica de esta patologa es muy rara.! Rx con patrn reticular o reticulonodular de predominio lbulos superiores. ! TAC revela vidrio esmerilado, ndulos pequeos o grandes, quistes aislados; panal de abejas perivascular y anomalas reticulares pueden verse tambin! Biopsia con infiltrado linfoctico. Algunos responden a corticoides, pero el pronstico es bastante variable y 1/3 llega a fibrosis pulmonar avanzadaNEUMONIAS INTERSTICIALES CON CAUSA IDENTIFICABLE1) ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA ASOCIADA A ENFERMEDADES DEL CONECTIVO: ! 20% de los pacientes con ETC pueden presentarse inicialmente como EPD, as que deben considerarse estos diagnsticos an en ausencia de hallazgos extratorcicos. ! Tambin debe buscarse EPD en pacientes con patologa que compromete pulmones (AR, LES, Esclerodermia, Dermatomiositis, Polimiositis, Sjgren, EMTC, etc.). ! La mayor asociacin es con Esclerodermia. ! Puede ocurrir cualquier forma de EPD! Algunos compromisos caractersticos:- NSIP / UIP en Esclerodermia.- Bronquiectasias, Bronquiolitis, Neumona Intersticial Idioptica, Derrame Pleural en AR.- Enfermedad pleural, Neumonitis Aguda, Shrinking Lung (por debilidad diafragmtica predominantemente) en LES.- Patrn heterogneo (UIP, NSIP, COP, etc.) en Dermatomiositis / Polimiositis- Neumona Intersticial Linfoctica en Sjgren.- Infiltrados reticulonodulares bilaterales de lbulo superior en Espondiloartritis Anquilosante.2) ENFERMEDADES PULMONARES OCUPACIONALES: ! En general se trata de inhalacin de polvo, seguida de una reaccin tisular que lleva a fibrosis. ! Ejemplos: Silicosis, Asbestosis, Beriliosis, etc. ! Es Importante la historia laboral del paciente. ! Radiografa vara segn el agente. ! El tratamiento es evitar la exposicin es importante pero en general la fibrosis es irreversible.3) ENFERMEDAD PULMONAR INDUCIDA POR DROGAS: ! Ms de 300 drogas han sido implicadas en dao pulmonar difuso. ! Manifestaciones muy variables: Nitrofurantona por ejemplo imita FPI; Metotrexato causa reaccin granulomatosa, Bleomicina causa una reaccin alveolar e intersticial inespecfica, etc.! La mayora son reversibles si se reconocen a tiempo para suspender el agente. Tratamiento con Corticoides en casos moderados a Severos. Buscar todos los frmacos que usa el paciente en pneumotox.! Ejemplos: ATB: Cefalosporinas, Nitrofurantona, Penicilinas, Sulfas. Antiinflamatorios :AAS, Metotrexato, AINEs, etc. Cardiovasculares: Amiodarona, iECA, Beta Bloqueo, Hidralazina, etc. !"#$!% $!'()(%# (%*!+%# ,) -./-'01 2345 6708909 : ; -./- QMT: Bleomicina, Ciclofosfamida, Imatinib, Melfalan, etc. SNC: Carbamazepina, Fenitona, etc. Drogas: Cocana, Herona, Metadona, etc. Otros: Interferon, Micofenolato, Anti TNF, etc.4)ENFERMEDADES RARAS! Histiocitosis de Langerhans: 2da-3era dcada, Hombres ms que mujeres. 90% Fumadores. Puede tener sntomas sistmicos. Neumotrax espontneo en 25% de los casos. Quistes en imgenes, zonas medias y apicales de pulmones. Adems fibrosis. Espirometra Restrictiva + Obstructiva. Diagnstico con biopsia generalmente. Se maneja cesando tabaco, a veces se requiere inmunosupresin pero en general el pronstico es bueno.! Linfangioleiomiomatosis: Mujeres en edad frtil exclusivamente. Prolifera msculo liso anormal en los bronquiolos. Aparecen quistes que parecen EPD, con compromiso de funcin pulmonar progresivo. Tambin puede haber neumotrax; adems Hemoptisis, Quilotrax. Puede asociarse a hallazgos extrapulmonares (angiomiolipomas mediastnicos, retroperitoneales, etc.).Hay infiltrado reticulonodular, quistes, bulas. Aumento de volmenes pulmonares. LBA puede mostrar hemorragia alveolar. Biopsia revela clulas musculares anormales en va area, linfticos, y vasos sanguneos. La mayora fallece dentro de 10 aos del diagnstico. Se ha intentado el uso de inmunosupresin (ej. Sirolimus) y terapia hormonal (Tamoxifeno, Progesterona), pero con resultados poco claros.! Enfermedades Hereditarias: Pueden comprometer los pulmones varias enfermedades raras, hereditarias, dentro de las cuales est: Esclerosis Tuberosa, Enferemdadde Gaucher, Neurofibromatosis, Niemann-Pick, etc.! Enfermedades de Depsito Alveolar: Hay ocupacin por sangre, lpidos, protenas, agua, o infiltrado inflamatorio. Radiografa con infiltrado alveolar, ndulos y mrgenes mal definidos. Dentro de las entidades especficas se cuentan: Proteinosis alveolar, Goodpasture, Hemosiderosis Pulmonar Idioptica, etc.C l i n i c a! Los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial se manifiesta de las siguientes formas:a) Disnea de esfuerzo progresivo o tos seca persistenteb) Radiografa de trax anormal en paciente asintomticoc) Sntomas respiratorios asociados con otras enfermedades, por ejemplo, del tejido conectivod) Pruebas funcionales pulmonares anormales, con patrn restrictivo! En algunas etiologas de EPD se puede ver dolor pleurtico (ETC, EPD inducida por Drogas), el cual tambin puede ser producto de Neumotrax espontneo, una complicacin de ciertos tipos de EPD (linfangioleiomiomatosism Histiocitosis de Langerhans)! Tienen diferentes edades de presentacin! La edad puede orientar a causa: 20-40 aos: Sarcoidosis, ETC, Linfangioleiomiomatosis, Histiocitosis de Langerhans! Si el paciente es VIH positivo adems de etiologas infecciosas (PCP, MAC, TBC, etc.), hipersensibilidad y neoplsicas (ej. Linfoma, SK,etc.), se asocia la Neumona Intersticial Descamativa! En la radiografa de trax se encuentra imagen reticulo nodular, por entrecruzamiento del intersticio, que en etapas precoces puede confundirse con relleno alveolar.! Una mesenquimopata puede manifestarse slo por enfermedad pulmonar intersticial! Al examen fsico es inespecfico, hay crpitos bibasales tipo velcro en el 90% de los casos, graznidos en bronquiolitis. En etapas avanzadas hay signos de hipertensin pulmonar (aumento del segundo ruido, insuficiencia tricuspidea, yugulares ingurgitadas, etc). Puede existir acropaquia en 25 a 50% de las fibrosis pulmonares idiopticas.!"#$!% $!'()(%# (%*!+%# ,) -./-'01 2345 6708909 : ; -./- L a b o r a t o r i o! Hay diferencia alveolo arterial slo durante el ejercicio en etapas iniciales, que aparece en reposo en etapas ms avanzadas.! No hay retencin de CO2 hasta estadios avanzados, si ocurre se debe descartar EPOC u otros trastornos de hipoventilacin. Se debe solicitar TAC si la sospecha es alta.! Solicitar estudio reumatolgico para buscar causa secundaria.! Hasta un 10% de los pacientes pueden tener radiografa de trax normal, especialmente en etapas precoces.! TAC DE TORAX: se solicita siempre que se sospeche enfermedad intersticial, tiene sensibilidad de 94% y especificidad de 80% para enfermedad pulmonar intersticial. Puede mostrar reas de vidrio esmerilado (que traduce proceso potencialmente reversible) y cambios fibrticos, en panal de abeja, que se consideran irreversibles. Permite orientar la biopsia.! En la espirometra hay patrn restrictivo, con VEF1/CVF >80%! DLCO con disminucin de la difusin. Es sensible, se altera en etapas precoces pero tiene un 15% de variabilidad. Se debe corregir por la hemoglobina.! Test de caminata 6 minutos: es la mejor manera para cuantificar la disnea. Se cre para el EPOC pero fue validada para las enfermedades intersticiales. Se encuentra taquiardia con desaturacin en ejercicio! BIOPSIA PULMONAR: Se reserva para casos atpicos, en que no se encuentra causa conocida, no tenga criterios de Fibrosis Pulmonar idioptica, si existen manifestaciones extrapulmonares o si hay curso progresivo. Antes SIEMPRE descartar causas secundarias. Permite evaluar actividad, excluye infecciones o neoplasias y ayuda para definirterapia y pronstico. Idealmente se toma con videotoracoscopa, ya que la transbronquial puede no obtener suficiente muestra en una enfermedad que se manifiesta en parches.! LAVADO BRONQUIOALVEOLAR: Morbilidad de 0,5%, mortalidad de 0,05%. Permite orientar el diagnstico por patrn de celularidad aumentada. Su mayor utilidad es descartar infeccin o neoplasia. Predice respuesta a corticoides.T r a t a m i e n t o! Como ya vimos la Fibrosis Pulmonar Idioptica tiene mal pronstico y no responde a corticoides.! Pacientes en que predomina la inflamacin sobre la fibrosis podran responder a terapia esteroidal.! Como tiene mal pronstico se justifica utilizar terapias con poca evidencia, con una prueba teraputica de 3 a 6 meses.! A quienes tratar? - A jvenes menores de 50 aos- Etapa inicial de la enfermedad- Sin gran compromiso en panal de abeja al TAC- Sin tabaquismo importante! Lo ms utilizado es Prednisona + Azatioprina + N-acetilcisteina! No hay dosis ni duracin establecida! Se controla evolucin con sntomas, pruebas de funcin pulmonar y TAC.! Otra alternativa: trasplante pulmonar! Terapia antireflujo!"#$!% $!'()(%# (%*!+%# ,) -./-'01 2345 6708909 : ; -./- P r o n s t i c o! Depende de la causa! La que tiene peor pronstico es la fibrosis pulmonar idioptica (IPF) con sobrevida de 2 aos en menores de 50 aos,y 4 aos en mayores.! En la NSIP la sobrevida a 10 aos depende de la forma fibrtica (35%) vs la celular (45 a 90%)ULTIMA VERSIN:Diciembre 2010Dr. Luis Vergara GutirrezResidente Medicina Interna UCCausas ConocidasIdiopticas (IIP)Fibrosis Pulmonar Idioptica (IPF)UIPE NF E RME DAE S P UL MONARE S I NTE RS TI CI AL E SENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALESDrogas:Amiodarona, Metotrexato, Nitrofuratona, AINES, QTEnf. Tejido Conectivo: Esclerosis Sistmica, AR, Lupus, PolimiositisAmbiental: Alveolitis Alrgica Sistmica, Pulmn del Granjero, aves, humidicadoresOcupacional: Asbestosis, Silicosis, Metales PesadosEnfermedades GranulomatosasVIHNeumonia Intersticial IdiopticaNeumonia Intersticial No Especca (NSIP)- La segunda ms comn de las idiopticas- - Responde a corticoides e inmunosupresores, la mayoria se estabiliza y mejora- Buscar causas secundarias, requiere Bx.Neumona Intersticial Aguda (AIP) Hamman Rich- Se maniesta como insuciencia respiratoria agudaBronquiolitis Respiratoria (RB-ILD) y Neumona Intersticial Descamativa (DIP)- Asociada a tabaco, en especial >30 paq/ao- Componente centrolobulillar y vidrio esmerilado- Se trata con suspensin de tabaco y corticoides RB-ILDDIPNeumonia Organizante Criptognica (COP)- Cuadro Febril de varias semanas- En no tabaquicos- Diagnstico de exclusin- Buena respuesta a corticoidesNeumona Intersticial Linfoctica (ILD)- La ms frecuente de las Idiopticas- Peor sobrevida (entre 2-4 aos)- No responde a corticoides- En mayores de 50 aos- Tos y disnea de lenta evolucinHistologa: Focos dispersos de panal de abeja con pulmn normal.Radiologa: Gradiente pico basal, mayor compromiso en bases, escaso vidrio esmerilado, opacidades subpleurales reticulares!"#$!% $!'()(%# (%*!+%# ,) -./-'01 2345 6708909 : ; -./-