enfermedades parenquimatosas del pulmon 2
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ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS DEL PULMON….
I/M Belky`s Murillo Ramos
GUARDIA 2
SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR:
Enfermedades, en las que el aire alveolar, ha sido sustituido por:
exudados, trasudados,
Sin pérdida de volumen en el alvéolo
ETIOPATOGENIA:
1. Procesos inflamatorios(exudados): .Infecciosos(neumonía bact.)
.No infecciosos(aspiración gases, traumas)
2. Estasis circulatorio(trasudados):Fallo ven. izq.
3. Hemorragias intraalveolares.
4. Carcinoma bronquioalveolar.
FISIOPATOLOGÍA.
Sustitución del aire por líquido induce:Una insuficiencia ventilatoria de tipo restrictivo,
Alteración de la ventilación perfusión,
Alteración en la difusión de los gases con disminución de la superficie de intercambio (hipoxemia).
Si la condensación es considerable, se retiene CO2.
SEMIOLOGÍA:
Clínica : . Disnea por > trabajo respiratorio. . Cianosis por la hipoxemia. . fiebre,tos,expectoración,dolor.
Exploración física : Taquipnea y menor movilidad lado afecto. Aumento vv. y de la matidez. Desaparición M V.
NEUMONIA:
Proceso inflamatorio, condensación ocupación de los espacios alveolares con exudado.
El intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las áreas condesadas y la sangre se desvía alrededor de los alvéolos no funcionales.
Dependiendo de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia.
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR NEUMONÍA Cirugía torácica o abdominal. Edad avanzada. Inmunosupresión. Alcoholismo Tabaquismo Resistencia a los antibióticos. Hipoxemia. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Alcalinización gástrica. Contacto con los agentes patógenos. Inmovilidad. UCI. Intubación y utilización de respiradores Desnutrición. Obesidad. Fracturas costales. Trabajo con tóxicos. Inflamación de las vías respiratorias altas
PATOGENESIS:
Los mecanismos de defensa pulmonares del huésped
Las circunstancias de la adquisición de la infección
El modo de propagación de la infección
Las características del organismo infectante
Sitio de propagación de la infección cambia con el agente causal:
El espacio alveolar se ve más comprometido con las bacterias grampositivas
Las vías de conducción aérea son más afectadas por los gramnegativos y el estafilococo que posteriormente lesionan el parenquima
El intersticio es la zona preferida por virus y mycoplasmas causando una respuesta difusa con poca exudación y consolidación moderada
CLASIFICACIÓN :
En función del agente casual: neumocóccica, neumonía estafilocócica, neumonia por Klebsiella, por Legionella.
Por el tipo de afectación anatomopatológica: neumonía lobar, neumonía multifocal, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y neumonía intersticial.
En funcion del huesped: Neumonías en pctes inmunocompetentesNeumonías en pctes inmunodeprimidos
En función del ámbito de adquisición:
Adquiridas en la comunidad: neumocóccica, la neumonía por Mycoplasma
Neumonías hospitalarias o nosocomiales. Presentan mayor mortalidad que la neumonía adquirida en la comunidad.
NEUMONIA NEUMOCOCICA
Sigue ocupando el primer lugar de todas las neumonías adquiridas en la comunidad y el primer lugar entre las bacterianas.
Afecta a todas las edades y no hay diferencia de sexo.
Frecuentemente va precedida de una infección viral de las vías respiratorias superiores
NEUMONIA NEUMOCOCICA
Es una neumonía fibrinosa, que afecta segmentos, lóbulos o pulmón completo.
Compromete más frecuentemente lóbulos inferiores
Fases: congestión, hepatización roja, hepatización gris y resolución.
Hepatización consistencia similar a la del hígado abundante exudado fibrinoso.
Fase de congestión:
El lóbulo afectado es hiperémico, rojo oscuro y pesado
En el exudado pueden demostrarse neumococos libres.
Los capilares están dilatados, repletos de sangre.
Este estadio dura de 24 a 48 h.
Al final de esta fase se inicia el depósito de finas hebras de fibrina en los alvéolos.
HEPATIZACIÓN ROJA:
2 a 4 días de duración
Los alvéolos están ocupados por un exudado rico en fibrina, pero, además, se encuentran escasos eritrocitos y abundantes macrófagos alveolares y leucocitos.
Es un exudado fibrinoso,
Los capilares continúan ingurgitados de sangre
HEPATIZACIÓN GRIS:
En esta fase, de 4 a 6 días de duración,
Se observan filamentos de fibrina que pasan de un alvéolo a otro por los poros de Kohn.
Los eritrocitos del exudado están hemolizados
El tejido comprometido está anémico.
Al final de esta fase se normaliza la circulación, parcialmente interrumpida al comienzo.
RESOLUCIÓN: 6 a 12 d de duración Fibrinólisis, fagocitosis de neumococos y ulterior
destrucción de éstos con degeneración grasa de los macrófagos.
Fluye material turbio, más tarde puriforme El exudado fluidificado es reabsorbido en su
mayor parte por vía linfática y una pequeña porción se expulsa con la expectoración.
Tras la resolución y la regeneración del epitelio alveolar, la zona afectada de pulmón vuelve a airearse en unos 14 días.
CUADRO CLINICO:
febril, disneico, retracción inspiratoria intercostal, cianótico Tos productiva Polipnea Soplo tubario típico o sólo una espiración
soplante. El derrame pleural puede ocurrir durante la fase
aguda o como manifestación tardía.
Rx: consolidación lobar clásica o segmentaria, pero a menudo sólo se observará un infiltrado acinar con patrón bronconeumónico fino o en moteado grueso.
Pueden estar afectados uno o más lóbulos.
NEUMONIA ESTAFILOCOCICA
Es poco frecuente pero importante por sus elevadas mortalidad y complicaciones.
Puede presentarse como infección primaria o neumonía aerógena, resultado de la aspiración del germen proveniente de la nasofaringe o como neumonía hematógena.
consecutiva a una bacteremia a partir de una endocarditis o de un foco extratorácico.
CUADRO CLINICO: Escalofríos y la fiebre son más persistentes
Puede originar abscesos y producir quistes pulmonares que contienen aire (neumatoceles), especialmente en los niños.
La acumulación de pus en el espacio pleural (empiema) es relativamente frecuente.
Estas acumulaciones se vacían utilizando una aguja o un tubo introducido en el tórax.
NEUMONIA POR KLEBSIELLA:
El 75% son unilaterales, derechas. Se trata de una neumonía lobular atípica.
La forma aguda comienza como focos neumónicos, que se hacen rápidamente confluentes hasta alcanzar una extensión lobular, predominantemente en lóbulo superior.
El exudado es serofibrinoso, fibrinopurulento o hemorrágico y tiende a la transformación mucosa.
NEUMONIA POR KLEBSIELLA:
Son frecuentes los focos supurados y la tendencia a formar abscesos.
En las formas crónicas, más del 80% de los casos presenta abscesos del lóbulo superior derecho y el 25%, empiema pleural.
Las bacterias gramnegativas pueden destruir con mucha rapidez el tejido pulmonar
CUADRO CLINICO:
Fiebre, tos productiva (jalea de grosella).
Fallece alrededor del 25 al 50 % de las personas que padecen neumonía causada por una bacteria G .
Varon de 40 años: alcoholismo cronico: disnea, fiebre precedida de escalofrios, dolor pleuritico derecho y tos con expectoracion purulenta.
Leucocitosis con desviación izquierda y una imagen de condensación en lóbulo superior con abombamiento de cisura menor.
Los cultivos de esputo y hemocultivos seriados fueron positivos para Klebsiella pneumoniae
NEUMONIA POR LEGIONELLA: Con mayor fcia los afectados son las personas de
mediana y avanzada edad.
Fumadores y Alcoholicos, tto corticosteroides parecen correr un riesgo mayor de contraer la enfermedad.
Ésta puede producir síntomas relativamente menores o puede ser potencialmente mortal
CUADRO CLÍNICO: Aparecen de 2 a 10 días después de producirse la
infección,
Astenia, fiebre, cefalea, mialgias,
Sigue una tos seca que posteriormente produce esputo.
Los individuos con infecciones agudas: Disnea de minimos esfuerzos y diarrea.
20% de las personas que contraen esta enfermedad, fallecen.
Tipica:•Clínico Comienzo abrupto•Tos, expectoración purulenta•Dolor pleurítico•Consolidación•Patrón consolidación alveolar•Leucocitosis•Neutrofilia
Atipica:•Comienzo insidioso•Tos seca•No dolor pleurítico•No consolidación•Patrón intersticial•No leucocitosis•Linfocitosis ocasional
NEUMONÍAS ATÍPICAS :
Los más ftes son Mycoplasma y Chlamydia.
El Mycoplasma pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía en individuos entre los 5 y los 35 años de edad.
Las epidemias se producen especialmente en grupos cerrados.
PATOGENIA: Hallazgos patológicos: se ha demostrado,
bronquitis, bronquiolitis, neumonitis alveolar e intersticial;
Edema congestión e infiltrados celulares predominantemente linfocitos y células plasmáticas.
En otros órganos se han descrito cambios de tipo inflamatorio inespecífico y en SNC se han demostrado leucoencefalitis con desmielización, edema y hemorragias en la sustancia blanca.
CUADRO CLÍNICO: Periodo de incubación de aproximadamente 7a
21d
Fiebre, astenia, cefalea, tos productiva (hemoptoica, mucopurulenta o mucoide),
Dolor torácico retroesternal
Estertores, roncus y sibilancias, disminución MV soplo tubárico y broncofonía.
síndrome nodoso, urticaria, pitiriasis rosada,
CUADRO CLINICO: Puede existir compromiso del SNC
(meningoencefalitis, encefalitis, Síndrome de GuillanBarré, psicosis, ataxia
Poliartritis en rodillas, codos, tobillos y hombro,
CID
Hepatitis, pancreatitis, nefritis, polimiositis, púrpura trombocitopénica; algunas en un marco séptico producto de la infección por este microorganismo.
CULTIVO Y PRUEBAS SEROLÓGICAS: Aislamiento del microorganismo de las
secreciones respiratorias, junto con un aumento de 4 veces en los valores de los títulos de anticuerpos específicos (1:64 de crioaglutininas), es directamente proporcional al compromiso pulmonar del paciente
Inmunofluorescencia,
hemoaglutinación indirecta, precipitación, ELISA, fijación de complemento,
Radioinmunoensayo,
NEUMONÍA VÍRICA: Lactantes y niños: son el virus sincitial
respiratorio, el adenovirus, el virus parainfluenza y el virus de la gripe.
En los adultos sanos, dos tipos de virus de la gripe, denominados tipos A y B, causan neumonía.
El virus de la varicela.
Las personas con un sistema inmune deficiente pueden desarrollar neumonía grave causada por citomegalovirus o por el virus del herpes simple.
NEUMONIA POR ASPIRACION: Las consecuencias de la aspiración depende de la
naturaleza del contenido gástrico:
Entre mayor sea el volumen aspirado, mayor será el daño causado
La acidez gástrica causa inflamación con exudación, disminución de surfactante y mayor riesgo de atelectasia.
NEUMONIA POR ASPIRACION:
Las partículas alimenticias inician una reacción granulomatosa
Las bacterias de las secreciones orofaringeas complican la respuesta inflamatoria
La aspiración es causa de fiebre y de la aparición de infiltrados pulmonares.
NEUMONIA POR ASPIRACION:
La presencia de broncoespasmo e hipoxemia sugieren el diagnóstico que evoluciona hacia un cuadro de neumonitis y una infección bacteriana.
La consolidación aparece rápidamente acompañada de tos productiva y esputo purulento.
NEUMONIA NOSOCOMIAL:
Proceso neumónico que ocurre más de 48 h después de la hospitalización en pacientes no intubados al momento del ingreso.
Los hallazgos clínicos pueden estar alterados por diferentes factores como, la edad, inmunosupresión, enfermedades concomitantes, virulencia del organismo causal, o inclusive simulados por condiciones no infecciosas como el embolismo pulmonar, infarto del miocardio, y el S.D.R del adulto.
FACTORES QUE AUMENTAN LA INCIDENCIA:
Sexo femenino Grupos de edad extremos Hospitalización mayor de 14 días Intubación endotraqueal Sonda nasogástrica Ventilación mecánica prolongada Procedimientos quirúrgicos en cabeza, cuello, y
abdomen superior Uso de antibióticos en los 2 meses anteriores Enfermedad cardiorespiratoria asociada Enfermedad coexistente grave Infiltrados pulmonares bilaterales Signos de dificultad respiratoria Terapia antibiótica inadecuada
VÍAS DE INGRESO DE LA INFECCIÓN:
Para que el proceso neumónico ocurra los microorganismos causales deben llegar al T.R.I y en número suficiente para que pueda así vencer los mecanismos de defensa del huesped.
En la mayoría de los casos se produce una micro aspiración de secreciones de la orofaringe previamente colonizada por bacterias patógenas,
broncoaspiración masiva, la contaminación hematógena, la inhalación de aerosoles contaminados
VÍAS DE INGRESO DE LA INFECCIÓN:
la contaminación exógena de sitios extrapulmonares infectados como la translocación desde el tracto gastrointestinal.
La aspiración de aerosoles contaminados es la responsable de infecciones por Legionella, algunos virus, mycobacteriumtuberculosis y hongos, especialmente durante ventilación mecánica utilizando sistemas de humidificación contaminados.
En pacientes con ventilación mecánica: el TET sobrepasa los sistemas de defensa existentes por encima de las cuerdas vocales y altera mecanismos del árbol bronquial como son la tos y el sistema mucociliarde la mucosa.
Las secreciones contaminadas se acumulan por encima del balón del tubo y no se pueden succionar en forma rutinaria, facilitando su broncoaspiración.
NEUMONIA NOSOCOMIAL:
Si el personal médico o los equipos, se encuentran colonizados o infectados, fácilmente pueden inocular patógenos en el TRI
un infiltrado pulmonar derecho localizado por encima del hilio y en parte superpuesto al mismo. Como antecedente epidemiológico se destacó el hecho de trabajar en un frigorífico y de haber otros compañeros de trabajo con síntomas similares.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN NAC:
Clínicos Dificultad respiratoria, cianosis Hipotensión Compromiso sistémico Alteración del estado mental EPOC severa Radiográficos Compromiso multilobar Cavitación Derrame pleural Paraclínicos Leucopenia (< 4000) o leucocitosis
(>15000) Disfunción renal o hepática Hipoxemia Sociales Incapacidad para valerse por sí mismo Falta de apoyo familiar y social
DIAGNOSTICO:Tinción de Gram del esputo/ Cultivo de
esputo
Es la única técnica fácilmente accesible Sólo alrededor de un tercio de las muestras de
esputo pueden considerarse aceptables (no contaminadas), La muestra: rapidez en su procesamiento,
esmero en su preparación y pericia en su interpretación
DIAGNOSTICO:
Ciertos morfotipos, como H. influenzae, M. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella, Coxiella burnetii o virus respiratorios son difíciles de identificar en la tinción de Gram la sensibilidad y la especificidad de esta técnica presentan una gran variabilidad en las series publicadas
TRATAMIENTO:Microorganismo EV VO
Streptococcus pneumoniae - Penicilina G 100.000-400.000 U/Kg/día, c/6 Hs.
- Penicilina V 100.000 U/Kg/día, c/6 Hs.
Streptococcus pneumoniaeresistente
- Ceftriaxone 100 mg/Kg/día, c/12-24 Hs EV o IM.- Cefotaxime 150 mg/Kg/día, c/6-8 Hs. *
- Amoxicilina-Clavulánico (4:1) 80 mg/Kg/día, c/8 hs
Haemophilus influenzae tipo bbeta-lactamasa (-)
- Ampicilina 100-150 mg/Kg/día, c/6 Hs.
- Ampicilina 100-150 mg/Kg/día, c/6 Hs.- Amoxicilina 80 mg/Kg/día, c/8 Hs.
Haemophilus influenzae tipo bbeta-lactamasa (+)
- Cefuroxime 100 mg/Kg/día, c/8 Hs.- Ampicilina-Sulbactam 100-150 mg/Kg/día.
- Cefuroxime-axetil 40-50 mg/Kg/día c/8-12 Hs.- Amoxicilina – Clavulánico (7:1) 45 mg/Kg/día, c/8-12 Hs.
Mycoplasma pneumoniae - Eritromicina 40-50 mg/Kg/día, c/6-8 Hs.
- Eritromicina 40-50 mg/Kg/día, c/6-8 Hs.- Claritromicina 15 mg/Kg/día, c/12 Hs.- Azitromicina 10 mg/Kg/día, c/24 Hs.
Streptococcus grupo B - Penicilina G 100.000 U/Kg/día, c/6 Hs.
- Penicilina V 100.000 U/Kg/día, c/6 Hs.
Staphylococcus aureus - Cefalotina 100 mg/Kg/día, c/6 Hs. - Cefalexina 100 mg/Kg/día, c/8 Hs.
Chlamydia Trachomatis - Eritromicina 40-50 mg/Kg/día, c/6-8 Hs.
- Eritromicina 40-50 mg/Kg/día, c/6-8 Hs.- Claritromicina 15 mg/Kg/día, c/12 Hs.
G R A C IAS