UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELAHOSPITAL CENTRAL “DR. MIGUEL PÉREZ CARREÑO”

SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA

TRASTORNOS NEUROCUTÁNEOS

Dr. Álvaro Gerard Hernández-Rondón

Definición

Son un grupo de entidades condicionadas genéticamente, que afectan a las estructuras derivadas del neuroectodermo embrionario.

Embriología

PatogeniaRetraso o defecto en el crecimiento de la cresta neural: da lugar a un déficit de las células que se originan a partir de la misma, como son células ganglionares de raíces posteriores, células ganglionares simpáticas, células de Schwann, melanocitos, etc. Tal es el caso del "síndrome de la cresta neural del lactante” .

Alteraciones de las células de Schwann o de los fibroblastos endoneurales interfieren la transmisión axónica. En la piel, rica en ramificaciones y plexos nerviosos, se generarán gran cantidad de tumores nerviosos.

PatogeniaTrastornos evolutivos de las estructuras vasculares: Las malformaciones vasculares pueden ser abundantes en piel y sistema nervioso, debido al origen común de la piel, sistema nervioso y sistema vascular.Trastornos de los melanocitos: El melanoblasto parece migrar a partir de la cresta neural hacia piel, meninges, coroides y oído interno. La alteración en el desarrollo de la cresta neural generará la aparición de manchas pigmentarias y tumores pigmentarios.

PatogeniaTrastornos de la bioquímica celular: Se han descrito más de 100 enfermedades del sistema nervioso determinadas genéticamente, cuyo defecto enzimático afecta también a piel, sangre y otros tejidos.

Denervación cutánea motora, sensorial o autónoma: da lugar a alteraciones cutáneas, como son palidez trastornos de la secreción sudoral y sebácea, etc

Reseña historica

Rokitansky, 1861. Melanosis leptomeningea

Von Rechklinhousen, 1862 Sturge, 1879 Bourneville, 1880 Garrod, 1905

Trastornos neurocutáneos Neurofibromatosis

tipo 1 Neurofibromatosis

tipo 2 Complejo de la

esclerosis tuberosa Enfermedad de Von

Hippel-Lindau Melanosis

neurocutáneas Síndrome de Gorlin o

del epitelioma basocelular nevoide

Síndrome del nevo epidérmico

Neoplasia múltiple endocrina tipo 2

Ataxia-telangiectasia Incontinentia

pigmenti Hipomelanosis de Ito Enfermedad de

Cowden Seudoxantoma

elástico

Síndrome de Ehlers-Danlos

Progeria Síndrome del Blue

Rubber Bleb Nevus Telangiectasia

hemorrágica hereditaria

Angiomatosis neurocutánea hereditaria

Hemangiomas cutáneos: anomalías vasculares complejas

Enfermedad de Sturge-Weber

Síndrome de Lesch-Nyhan

Deficiencia múltiple de carboxilasas

Homocisteinuria por deficiencia de cistationina-sintetasa

Fucosidosis Enfermedad de

Menkes Xeroderma

pigmentoso, síndrome de Cockayne y tricotiodistrofia

Xantomatosis cerebrotendinosa

Adrenoleucodistrofia Trastornos

peroxisomales Disautonomia

familiar Enfermedad de Fabry Neuropatía axonal

gigante Síndrome de

Chediak-Higashi Lipomatosis

encefalocraneocutánea

Displasia cerebelo-trigémino-dermal

Síndrome de Coffin-Siris

Clasificación

Según las principales entidades nosológicas y en el preferente carácter lesional de algunas estructuras. Por su frecuencia en la infancia,

las clasificaremos y estudiaremos como:

• Neurofibromatosis.• Complejo de esclerosis tuberosa.• Enfermedad de von Hippel-Lindau.• Facomatosis angiomatosas. • Facomatosis pigmentarias

Neurofibromatosis. NF

Enfermedad genética más frecuente humanos 30 a 40 casos x 100.000 nacidos.

Autosómico dominante. NF1 (17q), NF2 (22q). Neurofibrina

Hombre > Mujer

Constituido por manchas café con leche y tumores nerviosos o hamartomas en piel, sistema nervioso, huesos, glándulas endocrinas

Riccardi, en 1982, la subdivide en 8 tipos diferentes

NF 1 (85-90% de los casos)

Neurofibromatosis

Subtipos de NF, según Ricardi

NF1 Forma clásica de Von Recklinhausen

NF2 Schwannoma acústico

NF3 Mezcla

NF4 Variante

NF5 Manchas café con leche, neurofibromas o ambos en un dermatomo

NF6 Sólo manchas café con leche

NF7 Comienzo tardío

NF8 No especificada de otra manera

NeurofibromatosisCriterios diagnósticos. NF1.

6 manchas café con leche > de 5 mm en sujetos prepúberes, >15 mm en los individuos púberes

2 neurofibromas ó + de cualquier tipo, ó 1 neurofibroma plexiforme

Pecas axilares o inguinales. signo de Crowe

Glioma de vía óptica

2 ó + nódulos de Lisch (hamartomas de iris)

1 lesión ósea , como displasia esfenoidal (síndrome de François), adelgazamiento de cortical de huesos largos con o sin pseudoartrosis

Pariente de primer grado afecto de NF1 y con los criterios precedentes

NF 1

NF1.Manifestaciones Neurológicas

1/3 de los pacientes cursan con retraso mental

Son frecuentes las cefaleas, trastornos del habla y trastornos adaptativos

El glioma óptico es el tumor intracraneal más frecuente

Pueden presentarse astrocitomas y Schwanomas

Convulsiones ocasionadas por un tumor intracraneal

30% a 60% de los pacientes presentan lesiones

Hiperintensas en T2 en la RM cerebral

Son lesiones no hamartomatosas

NF1.Otras manifestaciones

Pubertad precoz, acromegalia,

enfermedad de Addison

Hiperparatiroidismo, ginecomastia,

feocromocitoma

Cifoescoliosis, tumor de Wilms, leucemia mieloide

Philadelphia

Retinoblastoma, rabdomiosarcoma,

convulsiones

Trastornos del aprendizaje

NEUROFIBROMATOSIS. NF2

Denominada “central”Autosómico dominante, brazo largo del

cromosoma 22Deficiencia de la proteína schwanminaAparición de tumores SNC

(meningiomas, astrocitomas y schwnomas

Incidencia 1/40.000- 1/70.000Sintomas: hipoacusia, estrabismo, HEC.

NEUROFIBROMATOSIS. NF2

Criterios de Manchester.

Tumor bilateral del VIII NC ( RMN, TC)

Pariente de 1er grado con NF2 y tumor unilateral del VIII NCPariente en 1er grado con NF2 y 2 ó más de siguientes criterios:

Neurofibroma

Meningioma

Schwanoma

Glioma u opacidad lenticular subcapsular posterior juvenil

NEUROFIBROMATOSIS. NF2

Complejo de la Esclerosis Tuberosa Enfermedad de Bourneville

Bourneville en 1880, posteriormente Pringle en 1890

Multisistémico Autosómico dominante Afecta cerebro, piel, riñones, ojos y corazón Múltiples tu benignos. Tríada : angiofibromas faciales, retraso

mental y convulsiones. Prevalencia 1/10.000-1/30.000 Mutaciones en el cromosoma 9 q34, y 16

p13.3. Hamartina + tuberina. Este complejo

funciona como un supresor tumoral.

CET. Criterios diagnósticos

Criterios mayores

3 ó + máculas hipomelanóticas

Angiofibromas faciales o placas frontales

Fibromas ungueales o periungueales no traumáticos

Linfangioleiomiomatosis

Angiomiolipoma renal

Rabdomioma cardíaco

Hamartomas nodulares retinianos múltiples

Túberes corticales

Nódulos subependimarios

Astrocitoma subependimario de células gigantes

Placas de Shagreen (nevo de tejido conectivo)

CET. Criterios diagnósticos

Criterios menores

Quistes renales múltiples

Hamartomas no renales

Fibromas gingivales

Múltiples marcas en el esmalte dentario

Quistes óseos

Lesiones cutáneas (múltiples máculas hipomelanóticas de 1- 2mm)

Pólipos rectales hamartomatosos

Placas acrómicas retinianas

Líneas de migración radial en la sustancia blanca cerebral

CET. Criterios diagnósticos

Diagnóstico cierto: aquellos que tuviesen 2 criterios mayores o 1

mayor más 2 menores.

Diagnóstico probable: aquellos que tuviesen 1 criterio mayor más 1

menor.

Diagnóstico posible: aquellos que tuviesen 1 criterio mayor o 2

menores.

CET. ClínicaAngiofibromas

Aparecen entre los 3 y 10 años y aumentan hasta la pubertad.

Presentes en 60 a 90 % de los pacientes.

Localización facial, pliegue naso-labial, mejillas, mentón y frente .

Pápulas telangiectásicas, duras a la palpación, de 1 a 10 mm.

Numerosas

Histológicamente: fibrosis dérmica, dilatación de capilares y glándulas sebáceas atróficas.

Pueden localizarse en región subungueal y reciben el nombre de fibromas periungueales o tumor de Köenen.

Aparecen en la pubertad y se encuentran en el 50% de los pacientes

Pápulas rosadas de 5 a 10 mm. de diámetro

CET. Clínica

Piel de chagrin o de zapa: Generalmente aparece después de la pubertad. Se encuentra en el 70 a 80 % de casos de CET.

Se localizan en región lumbosacra.

Son áreas de piel plana o ligeramente elevada con aspecto de piel de "cerdo" o de "naranja".

Su tamaño varía entre unos pocos mm. o más de 10 cm.

Histológicamente representan placas de fibrosis subepidérmica.

CET. Clínica

Máculas hipocrómicas:

Suelen ser el primer signo cutáneo del CET.

Desde el nacimiento o en la primera infancia.

Se encuentran en el 85 % de los casos

Son significativas, pero no son patognómonicas

Son máculas hipocrómicas, lanceoladas, en "hoja de fresno", de 1 a 3 cm. de diámetro mayor. Su número varía entre unas pocas y un centenar

CET. Clínica

Otras lesiones:

Pueden encontrarse manchas café con leche, fibromas blandos, hiperplasia gingival y hemangiomas planos.

CET

Placa de Shagreen.

Angiofibromas faciales

Ecocardiografía. Rabdomioma (hamartoma) cardíaco, De localización intramural

CET

Tumores periungueales de Koenen

RMN de cráneo. Túberes corticales y nódulosSubependimarios en un paciente con CET

Manchas acrómicas cracteristicas de CET

Pronóstico CET

La expectativa de vida de los casos completos desarrollados en la infancia es muy pobre:

- 3 % mueren en el primer año

-28 % mueren antes de los 10 años

-75 % mueren antes de los 25 años

La muerte se debe a epilepsia, infección intercurrente, tumor, fallo cardiaco o fibrosis pulmonar.

El pronóstico en el CET aparecida en el joven o adulto es impredictible.

Enfermedad de Von Hippel-Lindau

Es un proceso multisistémico autosómico dominante cuyo gen se ubica en el cromosoma 3p 2514 .

Es típico el hemangioblastoma de la retina o SNC, más Feocromocitoma ó Ca Renal.

Otras manifestaciones son los quistes renales, pancreáticos, del epídidimo, así como tumores renales y suprarrenales. Algunos los pacientes asocian un hemangioblastoma intracraneal, generalmente cerebeloso, visible en la RM con contraste.

Se puede determinar si los miembros de una familia son portadores del gen responsable del proceso, que actúa como supresor tumoral1

Enfermedad de Von Hippel-Lindau

SINDROME STURGE-WEBER-DIMITRI

Autosómica dominante con penetrancia variable.

Se caracteriza por la presencia desde el nacimiento de una mancha facial vascular, color vino de Oporto, localizada en la rama oftálmica del trigémino, asociada a angiomatosis homolateral leptomeníngea con calcificaciones y puede asociarse a epilepsia de comienzo precoz.

La superficie del angioma es lisa, aunque pueden existir pápulas vasculares que hacen irregular su superficie.

Cuando el nevus se localiza por debajo del párpado superior la afectación cerebral es rara; por lo que, en este caso, a la enfermedad es más adecuado denominarla "nevus flameus", que enfermedad de Sturge-Weber.

SINDROME STURGE-WEBER-DIMITRILas manifestaciones oculares: angioma coroideo en el polo posterior en hasta un 30% de los casos y glaucoma en 1/3 de los casos.

La rx del cráneo muestra calcificaciones lineales que dibujan las circunvoluciones de la corteza parieto-occipital.

Puede no existir o ser mínimo el retraso mental.

La manifestación completa de la enfermedad es rara.

La distribución trigeminal de la mancha vascular podría ser debida a una co-emigración de la red vascular de la piel y el nervio trigeminal subyacente durante la embriogénesis

SINDROME STURGE-WEBER-DIMITRI

Bibliografía

Committee on Genetics, American Academy of Pediatrics. Health supervision for children with neurofi bromatosis. Pediatrics 1995;96:368-372.

DeBella K, Szudek J, Marshall J. Use of the National Institutes of Health Criteria for diagnosisof neurofi bromatosis 1 in children. Pediatrics 2000;105:608-614.Gutmann, DH, Aylsworth A, Carey JC, et al. The diagnostic evaluation and multidisciplinary management of neurofi bromatosis 1 and neurofi bromatosis 2. JAMA 1997;278

PREGUNTAS??

GRACIAS….