ENFERMEDADES GANGLIONARES.

Linfomas malignos (Hodgkin).Gammapatías monoclonales.Mieloma múltiple.

Enfermedad de Hodgkin.

El elemento imprescindible para establecer el diagnóstico es la denominada célula de Reed-Sternberg, la cual, junto a un aspecto morfológico típico, presenta un inmunofenotipo bastante característico.

Cuadro Clínico.

Aparición de adenopatías.

Fiebre.

Sudoración.

Pérdida de peso.

Puede haber prurito (en extremidades de intensidad variable).

Puede haber afección hepatosplénica, así como de médula ósea, huesos y pulmón.

Estudio de extensión.

Anamnesis y exploración física detallada. Hemograma completo y estudio bioquímico del

suero. Rx. simple de tórax. TC torácica, abdominal y pélvica. Biopsia de médula ósea. En casos seleccionados hay que efectuar: Biopsia de otros órganos afectados. Endoscopias (respiratoria o digestiva). Resonancia magnética. Gammagrafía con 99Tc o 67Ga. PET. Punción lumbar exploratoria.

Factores de pronóstico desfavorable en la enfermedad de Hodgkin.

CLÁSICOS. SÍNTOMAS.

Edad avanzada y sexo masculino.

Histología desfavorable (celularidad mixta y depleción linfocítica).

Síntomas B.

Estadio avanzado (IIIB y IV).

Prurito intenso. No tienen mal pronóstico fiebre<38º, adelgazamiento< 10 % o prurito discreto.

Pérdida de peso más fiebre es peor que uno de estos síntomas aislados en estadio IIB.

Etapa I: El cáncer se localiza en un sitio. La médula ósea no está afectada.

Etapa II: El cáncer se localiza en dos sitios, y están ambos por encima o ambos por debajo del diafragma. La médula ósea no está afectada.

Etapa III: Hay sitios afectados arriba y abajo del diafragma. La médula ósea no está afectada.

Etapa IV: La medula ósea está afectada, o las células cancerígenas se propagaron fuera del sistema linfático.

Factores pronóstico desfavorables de Hasenclaver y Diehl en enfermedad

avanzada.

Concentración de albúmina < 4 g/dL.

Hemoglobina < a 100 d/L.

Sexo masculino.

Edad mayor o igual a 45 años.

Estadio IV.

Leucocitosis mayor o igual a 15 x 109/L.

Linfocitopenia mayor o igual a 0,06 x 109/L.

Tratamiento:

Radioterapia. Poliquimioterapia (MOPP y ABVD). Estadio IA con enfermedad muy limitada:

RADIOTERAPIA. Estadios IA y IIA, en general, suelen aplicarse 4 ciclos

de ABVD con la adición de radioterapia sobre las zonas ganglionares afectadas.

En la enfermedad avanzada (todos los estadios B, IIIA y IV) se aplican 6 ciclos de ABVD. Se añade irradiación sobre los focos muy voluminosos.

En las recidivas cabe emplear alguna modalidad de trasplante de progenitores hemopoyéticos.

Gammapatías Monoclonales.

Constituyen un grupo de trastornos caracterizados por la proliferación clonal de células plasmáticas que producen una proteína homogénea de carácter monoclonal (componente M).

CLASIFICACIÓN.

1. Gammapatías monoclonales malignas:

Mieloma múltiple (IgG, IgA, IgD, IgE y cadenas ligeras).

Formas especiales de mieloma múltiple (mieloma quiescente, leucemia de células plasmáticas, mieloma no secretor, mieloma osteosclerótico, mieloma en pacientes jóvenes).

Plasmocitomas localizados (óseo solitario, extramedular).

Macroglobulinemia de Waldenstrom.

Enfermedades de las cadenas pesadas.

Amiloidosis (primaria o asociada a mieloma).

2. Gammapatías monoclonales de significado desconocido:

Gammapatía monoclonal idiopática.

Gammapatías monoclonales transitorias (infecciones, trasplante de médula ósea, trasplante renal).

3. Síndrome POEMS.

Mieloma múltiple.

Mielomatosis o enfermedad de Kahler, es el prototipo de gammapatía monoclonal maligna.

Las manifestaciones se deben, por una parte, a la proliferación tumoral plasmocelular y, por otra, a la producción de la proteína monoclonal por parte de las células mielomatosas.

La edad media se sitúa en los 60- 65 años.

Cuadro clínico.

Dolores óseos ( columna vertebral y parrilla costal).

Clínica anémica.

Pérdida de peso.

La mayoría de los pacientes con I.R. presentan proteinuria de cadenas ligeras, que precipitan en los túbulos renales, dando lugar al “riñón del mieloma”.

Datos del laboratorio. VSG muy aumentada (superior a 100mm en la primera hora).

En la extensión de sangre periférica es típico que los hematíes se agrupen formando pilas de monedas (rouleaux).

IgG e IgA la viscosidad plasmática es superior a la normal (1,8 cp).

Proteinograma electroforético revela una banda homogénea.

Electroforesis sérica normal o tiene sólo una pequeña banda.

Estudio cualitativo de las Ig mediante inmunoelectroforesis resulta imprescindible para identificar la clase que se produce en exceso y para confirmar su carácter monoclonal.

IgG (55-60%).

IgA (20-30%).

Cadenas ligeras- Bence- Jones puro (10-20%).

IgD (2%).

No secretor ( 1-2 %).

Los tipos IgM e IgE son excepcionales.

Diagnóstico:

Factores pronóstico desfavorables en el mieloma múltiple.

Insuficiencia renal (creatinina >2 mg/dL).

Anemia (Hb < 85 g/L).

Hipercalcemia (Ca sérico > 11,5 mg/dl o >2,86 mmol/L.

Hipoalbuminemia (albúmina <40 g/L).

Morfología plasmoblástica.

Tipo Bence-Jones lambda o IgD.

Destrucción esquelética intensa.

Beta 2- macroglobulina sérica >6 mg/L.

Índice proliferativo (labelling index) elevado.

Ausencia de respuesta al tratamiento (progresión de la enfermedad).

Alteraciones citogenéticas (monosomía 13, alteraciones 11 q).

Tratamiento: Aunque la radioterapia puede ser útil como

complemento, la base del tratamiento es el empleo de Citostáticos.

La combinación más utilizada es la asociación de melfalán y prednisona, durante 4 días, cada 4- 6 semanas.

Diversas poliquimioterapias (VBAD, BCNU o VAD). En la enfermedad refractaria, el empleo de

talidomida y con un inhibidor del proteasoma. Intentos de curar la enfermedad mediante el

trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticos (TPH) o de prolongar la supervivencia con el auto-TPH.