Colombia MédicaUniversidad del Valle

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ISSN: 1657-9534

COLOMBIA

2003 Vladimir Zaninovic

POSIBLE ASOCIACIÓN DE ALGUNAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS CON EL CONSUMO EXCESIVO DE LA YUCA MAL PROCESADA Y DE OTROS VEGETALES NEUROTÓXICOS

Colombia Médica, año/vol. 34, número 002 Universidad del Valle

Cali, Colombia pp. 82-91

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* Profesor Titular Emérito (r), Neurología Clínica, Universidad del Valle, Cali.e-mail: vlazani@univalle.edu.co

Posible asociación de algunas enfermedades neurológicas con el consumo excesivo de layuca mal procesada y de otros vegetales neurotóxicosVladimir Zaninovic´, M.D.*

El análisis de la epidemiología, toxicología y fisiopatología de algunas polineuropatíasperiféricas sugiere que puede ser debido al consumo excesivo y al proceso inadecuado dela yuca y de otros vegetales neurotóxicos. El cultivo, proceso y consumo de la yuca y susderivados deben ser controlados por las entidades de salud pública y de seguridadindustrial. Algunos casos de paraparesia espástica tropical podrían estar asociados conel consumo y proceso de la yuca.

Palabras clave: Latirismo. Fitotóxicos. Vicia sativa ssp. Yuca. Polineuropatías. Glucósidos cianogénicos.Cianuro. Konzo. Paraparesia espástica tropical.

RESUMEN

Las sustancias naturales derivadasde las plantas utilizadas como alimen-tos pueden causar impactos negativosen la salud de los seres humanos. Laidea que tiene el público sobre la toxico-logía de las plantas es ingenua y sim-plista y se basa en la premisa que “unaspocas plantas son venenosas y no de-ben ser ingeridas, pero todas las plantasutilizadas como alimentos son nutriti-vas o medicinales y carecen de efectostóxicos”. Es bien conocido que ciertosproductos inmaduros derivados de lasplantas pueden contener venenos, perose asume que estos venenos desapare-cen durante la maduración de los fru-tos. Las plantas activas farmacológica-mente son consideradas promotoras desalud debido a que sus productos son deorigen natural. El público se equivocaal no evaluar la presencia de sustanciaspotencialmente tóxicas en las plantasmientras clama por la exclusión de cual-quier rastro de contaminación químicacausada por el hombre. Algunas plan-tas pueden contener más de un agentetóxico en sus derivados

La vulnerabilidad de las poblacio-nes desprotegidas de los países o regio-nes pobres las obliga a depender dedietas monótonas derivadas de alimen-tos baratos obtenidos de cultivos fáci-les y tolerantes al medio ambiente y a

las plagas. Las sequías, las inundacio-nes, los problemas de orden público ylas guerras, aumentan la dependenciasobre algunos cultivos y los alimentosderivados de ellos.

Esta revisión se refiere a la revisiónde estudios de alimento neurotóxicos,principalmente la yuca amarga(Manihot esculenta Crantz), como cau-sa de enfermedades neurológicas. Layuca amarga, de la cual se obtiene almi-dón agrio, edulcorantes, saborizantes,preservativos de alimentos y alimentospara animales, contiene cianuro (ácidocianhídrico), uno de los venenos natu-rales más potentes y antiguos de lahumanidad. Es obvio que la acción casisiempre mortal del cianuro se debe alconsumo o inhalación de altas dosis, locual no sucede con la ingestión crónicade pequeñas dosis de yuca amarga,cassava en inglés y manioca o mandio-ca en portugués.

Como este trabajo está dirigido nosólo a médicos sino a nutricionistas y apersonal que controla y maneja alimen-tos es saludable explicar que las neuro-patías periféricas son enfermedades queafectan los nervios periféricos es decirlos “cables conductores” que transmi-ten la información desde el sistemanervioso central (SNC) hacia los órga-nos periféricos y desde los órganos

periféricos hacia el SNC. Casi todos losnervios periféricos salen o llegan a lamédula espinal y al tronco cerebral (bul-bo, protuberancia y pedúnculos cere-brales) y sólo los nervios ópticos yofaltorios entran directamente de la pe-riferia al cerebro.

Los nervios periféricos son comounos cables de electricidad. El centrodel cable está constituido por los axones,uno microcables que tienen funcionesmetabólicas y transportan hacia y desdela periferia sustancias necesarias parala supervivencia y para el buen funcio-namiento del sistema nervioso. Estoscables de doble vía están cubiertos poruna especie de “plástico” (la mielina)que además de “aislante” sirve comoconductor de los impulsos eléctricosque van y vienen hacia y desde la peri-feria. Los nervios periféricos puedenser lesionados en la mielina (neuropatíasmielínicas), en los axones (neuropatíasaxonales) y lo más común, en amboscomponentes, como son las neuropatíasperiféricas mixtas o axomielínicas.

Las causas de las neuropatías peri-féricas pueden ser inflamatorias, vascu-lares, traumáticas, compresivas, inmu-nológicas, metabólicas, tóxicas y here-ditarias. Entre los múltiples tóxicos quecausan neuropatías periféricas se en-cuentran agentes farmacológicos, in-dustriales, ocupacionales, productosbiológicos y agentes ambientales entre

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los cuales se encuentran1:Medicamentos. Cloranfenicol (an-

tibiótico), clioquinol, Enterovioformo®(amebicida y antidiarreico), dapsone(usado contra la lepra y en algunasenfermedades dermatológicas), difenil-hidantoinato, Epamin® (anticonvul-sivante), disulfiran (tratamiento del al-coholismo crónico), etionamida (antitu-berculoso), oro (artritis reumatoidea),glutetimida, Doriden® (sedante e hip-nótico similar a la talidomida), hidra-lazina, Apresolina® (antihipertensivo),isoniacida (el más efectivo y baratotratamiento contra la tuberculosis),metronidazol, Flagyl® (antiamebianoy efectivo contra infecciones por bacte-rias anaeróbicas), misonidazol (utiliza-do como sensibilizador para la radiote-rapia del cáncer), nitrofurantoina,Furadantina® (tratamiento de infeccio-nes del tracto urinario, óxido nitroso(anestésico dental), maleato de perhe-xilina, Pexid® (para la angina de pe-cho), platino, Cis Platinum® (antican-ceroso), piridoxina, vitamina B6 (endosis mayores de 2 gramos diarios pro-duce neuropatía sensitiva), cianuro desodio (usado en anemia de célulasfalciformes), talidomida (sedante e hip-nótico), vincristina, Oncovin® (trata-miento de leucemias, linfomas y dealgunas tumores sólidos), capsaicina(derivado del ají picante utilizado paradolores neurálgicos y colchicina (usa-do contra la gota).

Agentes industriales ocupaciona-les, productos biológicos y agentesambientales. Monómero de la acrila-mida (polimerización de monómeros),arsénico inorgánico (industrias del co-bre y plomo), disulfato de carbono (pro-ducción de fibras de rayón y de pelícu-las de celofán), dimetilaminopro-pionitrilo (DMAPN) (en la fabricaciónde espuma de poliuretano), ácidodiclorofenoxiacético (2-4-D) (herbici-da), toxina diftérica (utilizada experi-mentalmente), hexacarbonos (solvente

adecuadamente para evitar la apariciónde efectos tóxicos. La yuca puede serdulce o amarga. Debe evitarse el eufe-mismo de “yuca menos dulce” paradenominar a la yuca amarga (bittercassava). La yuca amarga es de consu-mo popular y está en aumento debido aque su cultivo es más barato pues esresistente a la mayoría de las plagasporque su cáscara contiene un insecti-cida que también es tóxico.

Los cultivos extensos empezaronen Brasil, Colombia y Jamaica y de allíse difundieron a África Occidental, In-dia, Tailandia e Indonesia. La yuca esun cultivo de fácil manejo. Hoy en díala yuca o cassava es una de las másimportantes plantas alimenticias en lasregiones húmedas tropicales.

La planta de yuca produce una sabiao jugo lechoso que contiene el glicósidocianogénico venenoso la linamarina.Los indígenas suramericanos le extraenel veneno con un dispositivo especialllamado “tipiti”. El hecho de hervir,procesar con vapor y el hornear eliminala mayoría de la linamarina2. No siem-pre se detoxifica la yuca de maneracorrecta y, además, la variedad que másse utiliza en la industria es la yucaamarga (bitter cassava) la más tóxicapero también la más rentable. La varie-dad Tailandia-8 (Thai 8) tiene 650 par-tes por millón (ppm) de cianuro mien-tras que la variedad M Colombia 1468tiene 100 ppm. La variedad Thai 8 es lamás rentable pero también la más peli-grosa. La producción de ácidocianhídrico (cianuro) depende de labiosíntesis de glucósidos glicogénicos(GCs) y de la existencia o ausencia delas enzimas que los degradan.

Con la destrucción de las célulasque componen la yuca se produce laliberación de la linamarina que estabadentro de las células del vegetal. Deeste proceso salen la linamarina (97%)y la lotaaustralina (3%), los dos compo-nentes cianogénicos. La linamarina con

y componente de lacas, colas y adelga-zador de pegantes «thinners»), óxidode etileno (para esterilización de mate-riales biomédicos sensibles al calor),plomo (industrias de fundición, fábri-cas de baterías, trabajos de demolicióny en la reparación de radiadores deautomóviles), metilbromuro (fumigan-tes, extinguidores de fuego, refrige-rantes e insecticidas), ésteres organofos-forados (insecticidas, aditivos para elpetróleo, modificadores de plásticos)pesticidas, antihelmínticos, sustanciasutilizadas como gases biológicos parala guerra, triortocresilfosfato (TOCP)(ablandador de plásticos y como lubri-cante para altas temperaturas), talio(rodenticida e insecticida), tricloro-etileno (TCE) (lavandería en seco, pro-ducción de caucho y desengrasante),mercurio (baterías electrónicas y ter-mómetros) y fenol (alcohol utilizado enmedicina para tratar dolores neurálgi-cos y espasticidad).

ALIMENTOS ASOCIADOS CONSÍNDROMES NEUROLÓGICOS

Es oportuno mencionar la dogmáti-ca frase del gran fisiólogo francésClaude Bernard (1813-1878): «Tout estpoison, rien n’est pas poison, cést unequestion de dose». «Todo es tóxico,nada es tóxico, todo depende de ladosis». Hoy tendríamos que agregarle:«y de la vía y velocidad de administra-ción y de la cronicidad de la exposi-ción».

1. Yuca, cassava, mandioca o ta-pioca. Manihot esculenta Crantz. Plan-ta de la familia de las euforbiáceasnativa de las Américas tropicales don-de se cultiva extensamente al igual queen África y Asia tropicales. Tiene hojasy raíces alimentarias, siempre y cuandoéstas sean preparadas adecuamente.Tanto las hojas como las raíces contie-nen cantidades apreciables de glicósidoscianogénicos y deben ser procesadas

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ENFERMEDADESNEUROLÓGICAS ASOCIADAS

CON EL CONSUMO DEFITOTÓXICOS

Neuropatía tropical. Strachan en18887 informó por primera vez comoneuropatía tropical (NT) una forma depolineuropatía periférica («neuritis»).Los signos y síntomas principales fue-ron hormigueos y adormecimientos enlas manos y pies, visión borrosa, sorde-ra uni o bilateral, dolores de cadera yarticulaciones, estomatoglositis, derma-titis urogenital, cambios sensitivos ymotores que correspondían a la distri-bución anatómica de los nerviosperiféricos, ausencia de reflejos osteo-tendinosos, ataxia de la marcha, hiper-hemia retiniana y a veces atrofia óptica,uni o bilateral. En algunos casos cróni-cos se presentaron cambios mentales ydemencia. Como además se encontra-ron cambios en la piel similares a losque se observan en la desnutrición, seconsideró que las dietas deficientes yalgunas toxinas o tóxicos ambientales

Vicia sativa ssp., sativa cv, blanche-fleur) contienen cialoalaninas, sustan-cias tóxicas que producen neuropatíasperiféricas en humanos pero no en elganado5.

3. Lathyrus sativus (chickling vetch,chickling pea, grass pea, chícharo enChile, garbanzo de yerba o fríjol deyerba). El Lathyrus sativus causa unade las enfermedades neurológicas másantiguas de la humanidad llamadalatirismo, enfermedad de la médulaespinal similar a la paraparesia espásticatropical (PET), común en el Pacíficocolombiano. El latirismo es de presen-tación aguda, horas a días, y no lenta-mente progresiva (semanas a meses)como es la PET. Se presenta en epide-mias en las épocas de hambruna comolas guerras, las sequías y las inundacio-nes. El latirismo es producido por laingestión crónica del aminoácidoexitatorio L-βOAA (L-β-N-Oxalyl-Amino-L-Alanina), que lesiona las co-nexiones motoras entre el cerebro y lamédula espinal de los primates y de loshumanos6.

el agua y bajo la acción de la enzimalinamarasa produce glucosa (azúcar) ycianohidrina-acetona. La cianohidrinabajo la acción de la enzima dihidro-nitrilasa produce cianuro de hidrógeno(HCN) y acetona. Una parte del cianurose volatiliza y se mezcla con el aire y laotra se mezcla con el agua. La acetonaes eliminada (Gráfica 1)3.

La manera más importante por lacual los compuestos cianogénicos cau-san toxicidad es mediante la formacióndel cianuro que bloquea la capacidadde transportar oxígeno de los glóbulosrojos de la sangre. La dosis mortal decianuro es 1 mg por kilo de peso corpo-ral. Es decir, una persona de 60 kgmuere si ingiere 60 mg de cianuro deri-vado de materia prima seca.

Al analizar los datos toxicológicosanteriores en compuestos alimenticiosse puede observar qué tan fácil es enve-nenarse con cianuro. El ganado vacunoy caprino puede ser expuesto a un altoriesgo. Hay que tener en cuenta que elsistema digestivo y las enzimas de losganados no son iguales al de los huma-nos y que los tóxicos pueden afectar demanera distinta a diferentes especies

En el Cuadro 1 aparece en ordendescendente4 los alimentos para sereshumanos y animales que más contienencianuro.

2. Vicia sativa. No hay duda que lasemilla de V. sativa tiene un alto con-tenido de proteínas (28% a 32%) y es unbuen alimento para los rumiantes comoel ganado y las ovejas pero se debeprohibir su utilización en individuosmonogástricos como los seres huma-nos y las aves de corral por la recono-cida neurotoxicidad. Cuba y posible-mente Colombia también consumieronparte de las grandes exportaciones deesta leguminosa utilizada como alimen-to para animales.

Estas falsas lentejas (algarroba,alberjana o arvejona) (common vetch,

Linamarina + agua glucosa + cianohidrina - acetona

cianohidrina - acetona cianuro (HCN) + acetona

Gráfica 1. Producción de ácido cianhídrico

(linamarasa)

(hidroxinitrilasa)

Cuadro 1Alimentos para seres humanos y animales que contienen cianuro

Alimento mg de cianuro por 100 g de planta

Puntas de bambú o guadilla 800Cereza silvestre 140-370Sorgo o millo 250Hojas de yuca 104Raíces de yuca 53

Tomado de: Cheeke PR. Cassava. Manihot esculenta. In Natural toxicants in feeds, foragesand poisonous plants. 1998.

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podrían ser la causa de este pleomórficosíndrome, más frecuente en las clasespobres y desnutridas de los trópicos.

La NT ha sido descrita en toda Áfri-ca, en las Guyanas, Jamaica, Trinidad,Sri Lanka, Malasia, sur de India, Filipi-nas y suroriente de Asia. Como lossíndromes variaban entre las regionesse consideró que eran varios los defec-tos nutricionales y varias las toxinas otóxicos causantes. Esto no debe sor-prender porque la energía del sistemanervioso central y periférico dependeprincipalmente de los carbohidratos (loscuales no se almacenan en el sistemanervioso) y de un conjunto complejo desistemas enzimáticos que gobiernan ycontrolan el uso de esta energía, inclui-das las vitaminas B1 (tiamina), ácidonicotínico, riboflavina, B6 (piridoxina),ácido fólico y la vitamina B12. Estossistemas y vitaminas son susceptiblesde ser inactivados por tóxicos y toxi-nas, y de manera especial por el cianuroo ácido cianhídrico (HCN) que contie-ne la yuca

En 1934 y 1937 Moore8,9 en Nigeriasugirió que la dieta a base de yuca(Manihot esculenta) era la causa de laNT. En 1935 y 1936, Clark10,11 postulóque la NT era causada por el consumocrónico del ácido hidrociánico (cianhí-drico) liberado mediante la hidrólisisenzimática o ácida, del glicósido lina-marina presente en grandes concentra-ciones en los tegumentos de la raíz de layuca y estableció que la cantidad detiocianato en la orina y en la saliva delos pacientes era mayor que en los casoscontroles. La NT afecta por igual ahombres y mujeres y es rara antes de los10 años. La mayoría de los pacientesestán entre los 50 y 60 años de edad yson de clase socioeconómica baja. Ladieta es principalmente derivada de yucay sus derivados, con suplementos deñame, maiz, arroz, vegetales y proteí-nas animales.

Fue Osuntokun12 de Nigeria quien

vista geográfico sino desde el punto devista racial y sociopolítico.

Las únicas dos autopsias de pacien-tes con konzo fueron hechas en 1937 yno mostraron anormalidades17, al igualque las resonancias magnéticas cere-brales realizadas en 199413. Las res-puestas motoras a la estimulación mag-nética transcraneal fueron ausentes tantoen las piernas paralizadas como en losbrazos normales18. Más de 3,700 casoshabrían sido confirmados en 1994 y lagran mayoría se presentaron durante elverano y las sequías. No se ha informa-do ningún caso en niños menores de 2.5años y la incidencia es mayor en muje-res en edad reproductiva.

Se observaron grandes variacionesgeográficas en la ocurrencia de los ca-sos en la mayoría de las regiones afec-tadas. En casi todas las aldeas afectadasla prevalencia varió de 2% a 5%, mien-tras que a una distancia de 20 km omenos era 0%. Como casi todos lospacientes eran pobres sólo unos pocosfueron admitidos a hospitales con re-cursos y personal especializado.

Después de haberse descartado cau-sas infecciosas, degenerativas, heredi-tarias, virales y retrovirales (todos loscasos son seronegativos al HTLV-I y alVIH) la creencia actual es que la konzoes secundaria a un trastorno metabólicoresultante de la combinación de unadieta monótona a base de yuca amargala cual produce cianuro, asociada conuna baja ingesta de aminoácidos sulfu-rados lo cual provee el sustrato para queel cianuro se convierta en tiocinatos19.

La cadena de acontecimientos enlas epidemias de konzo sería:1. Cultivos de yuca amarga en áreas

rurales pobres.2. Inadecuado manejo de las hojas o

de la raíz de la yuca amarga, lo cualse evidencia por los altos niveles delinamarina y cianohidrina.

3. Alta ingesta o absorción de cianurodemostrable por niveles elevados

con métodos estadísticos y con análisisbioquímicos demostró en 1981 que laNT y algunas otras polineuropatías si-milares eran causadas por la intoxiacióncrónica por cianuro derivado de la yucao cassava.

Konzo o buka-buka («piernastiezas»). La konzo es una enfermedadneurológica inicialmente descrita enÁfrica que produce una parálisis espás-tica rápida (en minutos a horas) de losmiembros inferiores (paraparesia); pue-de comprometer los brazos. Además dela dificultad progresiva para caminar sepresenta urgencia o retención urinaria,estreñimiento, dolor lumbar e impoten-cia. Al examen neurológico se encuen-tran signos de lesión del sistema cortico-espinal como hiperreflexia, signo deBabinski, clonus y espasticidad. Puedehaber dificultad para hablar y visiónborrosa durante un mes. Algunos pa-cientes quedan con disartria y atrofiaóptica. La mayoría de los pacientesllegan a necesitar uno o dos bastones y10% quedan en silla de ruedas. Puedenpresentar otras recurrencias años des-pués13.

Ha habido epidemias de konzo envarios países africanos como Repúbli-ca del Congo (antigua Zaire), Mozam-bique, Tanzania y República Centraldel África. Los brotes epidémicos sehan presentado en personas pobres queviven en áreas rurales con prevalenciasde hasta 7% en la población general14.

Los estudios epidemiológicos de-mostraron que la konzo se debía alconsumo excesivo de yuca amarga pro-cesada inadecuadamente, la cual con-tenía glucósidos cianogénicos que nofueron removidos antes del consumo15

sumado a una pobre ingesta de proteí-nas. Ninguno de los pacientes teníananticuerpos contra los retrovirus HTLV-I ni VIH16. La konzo es la principalcausa de dificultad para caminar enZaire, país de África Ecuatorial similara Colombia no sólo desde el punto de

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de tiocianatos en sangre y en orina.4. Baja ingesta de alimentos ricos en

aminoácidos sulfurados demostra-das por bajos niveles urinarios desulfatos inorgánicos y niveles altosde cianuro.Neuropatía atáxica tropical (tropi-

cal ataxic neuropathy-TAN). Es unacombinación de mielopatía, atrofia óp-tica, sordera neurosensorial y polineu-ropatía periférica simétrica. Los pa-cientes tienen una marcha de “borra-cho” (atáxica) y el síndrome progresalentamente durante años. Afecta porigual a hombres y mujeres y la mayorincidencia es entre los 50 y 60 años.Siempre se presenta en las personasmás pobres.

Al examen se encuentra arreflexiaosteotendinosa en 80% de los casos ehiperreflexia en el 20% restante debidoa una mielopatía asociada. Parece queademás de la ingesta prolongada deyuca mal procesada y a la poca ingestade proteínas hay otros factores alimen-ticios y/o metabólicos asociados conesta entidad que sin duda existe enColombia y no se diagnostica o se con-funde con otras entidades neurológicasparecidas

La ingesta de plantas alimenticiasconstituye una fuente importante deexposición al cianuro especialmente enlas clases socioeconómicas bajas de lasregiones tropicales y subtropicales delmundo. La yuca es el cuarto productode cosecha en el mundo tropical y unos700 millones de personas la consumen.Produce más carbohidratos por hectá-rea que cualquier otra planta pero conmuy baja cantidad de proteínas20.

La cianogénesis (producción de cia-nuro) debida a la destrucción de lascélulas de la yuca produce la liberaciónde linamarina (97%) y la lotaustralina(3%) que son los glicógenos ciano-génicos (GC). Las sequías y los suelospobres aumentan los niveles de GC yentre más amarga sea la yuca más resis-

tente será a las plagas y por esto es másbarata y se consume más. La secuenciaquímica para la producción de cianuroa partir de la linamarina de la yuca semostró anteriormente (vide supra).

Neuropatías periféricas en Colom-bia. Se ha visto un aumento notorio enColombia y en Suramérica de las neuro-patías periféricas y del síndrome deGuillain-Barré (SGB). El SGB se diag-nostica con cinco de los siguientes cri-terios:1. Afecta todas las edades sin distin-

ción de sexo y por lo general lospacientes llegan en estado afebril.

2. Se acompaña de adormecimiento yhormigueos en miembros inferioresy/o en superiores, generalmente an-tes de que aparezca la parálisis.

2. La debilidad en las extremidades esrápida y progresiva.

4. Se aprecia hipoestesia e hipoalgesiaque se describe como en «guante ymedia».

5. Hay pérdida o disminución simétri-ca de los reflejos osteotendinosos.

6. Mejoría antes de la cuarta semana.7. En el líquido cefalorraquídeo (LCR)

hay hiperproteinorráquia (100-1000mg%) sin pleocitosis.

8. Ocurre recuperación total usualmen-te entre 3 y 6 meses. La hiporreflexiapuede durar meses o más.

9. Cuando ocurre muerte, ésta es porfalla respiratoria en los primerosestadíos.En el Hospital Universitario del

Valle (HUV) se observó un aumento decasos a partir de 196421, hecho ya infor-mado por Correa et al.22 en 1969 enAntioquia. Al analizar la distribuciónpor meses, se notó una mayor acumula-ción de casos en enero y junio. De los340 casos de SGB evaluados entre 1957y 1975 en el HUV21, 51.6% fueronprovenientes de Cali. A partir de 1966se comenzó a observar un aumento enel número de casos de las otras ciuda-des del Valle, alcanzando una cifra

mayor que Cali en 1968.Del total de 340 casos 187 (55%)

fueron hombres y 153 (45%) mujeres.En cuanto a la edad 190 (55%) eranadultos y 150 (43.1%) menores de 14años de edad. La paciente más joven erauna niña de 9 meses de edad y el pacien-te mayor un hombre de 71 años.

La distribución de los casos deGuillain-Barré según la ocupación fuehogar (16.8%), agricultores (7.9%) ycomerciantes (2.9%). El resto (72%)tenía otras ocupaciones.

Uno de los hallazgos más llamati-vos de los trabajos en mención fue elaumento en el número de casos a partirde 1964. En Itaguí (Antioquia)22 un mesantes de la epidemia de polineuropatíasde aparición aguda hubo un aumentodel doble para las afecciones gastro-intestinales y del triple para las deltracto respiratorio superior. Es curiosoque un aumento similar al observado enel HUV ocurrió en Medellín23 y enBogotá24 en el mismo año. En 1968, añoen que se presentó el mayor número decasos en el HUV, se presentó tambiénel mayor número de casos en el Hospi-tal Militar de Bogotá coincidiendo estehecho con la duplicación de casos en elHospital Universitario San Vicente dePaúl de Medellín y con la epidemia enItaguí (Antioquia).

Como algunos autores han relacio-nado este síndrome con tóxicos22,25, seinvestigó la asociación entre el SGB yel uso de pesticidas en agricultores,fumigadores, obreros industriales y pin-tores sin lograr encontrar relación im-portante entre estas sustancias tóxicas yel SGB aún considerándolas en conjun-to. Con los resultados encontrados sesospechó la posibilidad de algún conta-minante ambiental químico que estu-viera originando el síndrome deGuillaín-Barré.

Estudios epidemiológicos recientesmuestran que las neuropatías periféricasconstituyen la segunda causa de enfer-

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medades neurológicas en Bucaramanga,Piedecuesta y Aratoca en el departa-mento de Santander26,27 (Cuadros 2 y 3),y el tercer lugar en el Valle del Cauca,después de las migrañas y las demen-cias28 (Cuadro 4).

En una visita (julio 23, 2002) alCentro Internacional de AgriculturaTropical (CIAT), Palmira, Valle, sepudo constatar que la variedadTailandia-8 (Thai-8), una de las másutilizadas en Colombia, tiene 650 par-tes por millón (ppm) de cianuro mien-tras que la variedad M-Colombia-1468sólo tiene 100 ppm. La variedad Thai-8 es más rentable pero también máspeligrosa.

La epidemia de neuropatías enCuba. Durante el segundo semestre de1991 se presentó un número inusitadode casos de neuropatía óptica en Cubaen la provincia de Pinar del Río, en elextremo occidental de la isla29. Los pa-cientes se quejaban de pérdida de peso,visión borrosa, fotofobia y disminu-ción progresiva de la agudeza visual enun período de 1 a 4 semanas.

En el momento se hizo un diagnós-tico de ambliopía por tabaco y alcoholy se mencionó la posibilidad de unaneuropatía óptica de etiología tóxico-nutricional. A finales del mes de juliode 1992 se había informado un total de168 casos, todos en la provincia dePinar del Río. En diciembre del mismoaño los casos habían aumentado a 472y ya se informaban nuevos casos en LaHabana, Espíritu Santo, Holguín y San-tiago de Cuba, además de Pinar del Río,5 de las 14 provincias de Cuba.

Se observó igualmente un cambioen el patrón de la enfermedad. Se pre-sentaron casos con quejas de dolor enlas extremidades (superiores e inferio-res) hormigueos y adormecimiento so-bre todo en las piernas, y en especial lostobillos, sensación de quemadura en lasplantas de los pies, debilidad en laspiernas, aumento de la frecuencia uri-

naria, urgencia para orinar y en algunoscasos incontinencia urinaria. Estos ca-sos predominaban entre las mujeres, deedad media y se caracterizaban clínica-mente por pérdida de la percepciónbilateral y simétrica vibratoria, al tacto,y al dolor principalmente en los pies yen las manos. Otros pacientes presenta-ban reflejos disminuidos o ausentes enlos talones, mientras otros mostrabanreflejos rotulianos exagerados, presen-

cia de respuestas cruzadas de los adduc-tores con o sin el signo de Babinsky.

Estos hallazgos fueron consistentescon una neuropatía periférica sensitivay con una mielopatía dorsolateral aso-ciados a veces con una neuropatía ópti-ca. Los casos oculares puros, forma deneuropatía óptica, y los casos mixtos,forma de neuropatía mielo-óptica, sesiguieron presentando también. Otrossignos observados fueron la pérdida

Cuadro 2Enfermedades neurológicas en el departamento de Santander

Proporción Nº casos x 1,000 habitantes

Enfermedad Bucaramanga Piedecuesta Aratoca Total

Migraña 199.4 215.3 189.3 198.8Neuropatía periférica 40.2 6.9 22.1 26.8Epilepsia 16.1 17.4 33.1 22.7Enfermedad cerebro-vascular 16.1 20.8 16.5* 17.2Demencia 9.6 54.3 10.5 17.9Enfermedades extrapiramidales 6.4 20.8 3.7 8.3

* Mayores de 50 añosAdaptado de: Pradilla G, Vesga BE, León-Sarmiento FE, Bautista L, Vesga E, Gamboa N.Neuroepidemiologia en el oriente colombiano. Rev Colomb Neurol 2002; 34: 1035-1043.

Cuadro 3Prevalencia de enfermedades neurológicas en Aratoca,

un área rural de Santander, Colombia

Enfermedad Total Hombres Mujeres Personas x 1,000 habitantes

Migraña 103 32 71 189.3Epilepsia 18 10 8 33.0Neuropatía periférica 12 4 8 22.1Enfermedad cerebro vascular 10 1 9 4.7Demencia 2 1 1 10.5

Adaptado de: Pradilla G, Vesga BE, León-Sarmiento FE. Estudio neuroepidemiológico en Aratoca, en unárea rural del oriente colombiano. Rev Med Chile 2002; 130: 191-199.

Cuadro 4Prevalencia de las enfermedades neurológicas en la

región suroccidental de Colombia

Enfermedad Prevalencia global ajustada por edad por 1,000 habitantes

Migraña 65.3Demencia 21.9 Neuropatías periféricas 14.4Enfermedad cerebrovascular 6.8Epilepsia 3.9

Adaptado de: Takeuchi Y, Guevara JG. Prevalencia de las enfermedades neurológicas en el Valle delCauca. Estudio Neuroepidemiológico Nacional (EPINEURO). Colomb Med 1999; 30: 74-81.

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auditiva neurosensorial, ataxia senso-rial, disfonía y disfagia. Las biopsias delos nervios surales fueron compatiblescon una axonopatía distal que en neuro-logía casi siempre es de causa nutri-cional, tóxica, metabólica o heredita-ria.

En los primeros meses de 1993 ocu-rrió un aumento exponencial en el nú-mero de casos en todas las provinciasde Cuba, exigiendo la atención inme-diata de seis grupos científicos de 55instituciones y de la Presidencia de laRepública. Al 18 de junio de 1993 eltotal de casos informados era de 45,584con una tasa de prevalencia de 418,7por cien mil. La mayoría de los casos(86.6%) fue del grupo de edad de 25 a64 años, con un rango entre los 4 y los75 años. Existió una mayor incidenciaen mujeres que en hombres. La distri-bución geográfica de la epidemia mos-tró un gradiente de mayor a menor deoccidente a oriente de la isla.

La evaluación, el diagnóstico y eltratamiento de estos pacientes requirióuna movilización masiva de los recur-sos humanos, incluyendo un aumentodel 30% del número de camas hospita-larias, la participación de los 18,000médicos de familia, la creación y dota-ción de 60 centros de apoyo en todas lasprovincias y la ayuda de oftalmólogos,neurólogos e internistas equipados coninstrumental adecuado.

Todos los pacientes recibieron tra-tamiento con vitaminas del complejo Bpor vía parenteral. La mayoría de lospacientes mostraron una mejoría signi-ficativa excepto aquellos que habíantenido daño del nervio óptico. Algunosenfermos presentaron recaídas. No hubocasos fatales.

La causa de la neuropatía epidémicacubana fue multifactorial con elemen-tos de deficiencia nutricional y un pro-bable factor neurotóxico. Sin embargo,no se encontraron casos de desnutri-ción proteico-calórica en los pacientes.

Los resultados mostraron niveles notóxicos de pesticidas, metales pesados,ni metanol. Se consideró que la in-toxicación crónica por cianuro a partirdel consumo de alimentos como la yuca,era en parte la responsable de la epide-mia.

Como resultado de las dificultadeseconómicas en Cuba, aunque no se ob-servó una clara desnutrición en la po-blación, se supo que los enfermos te-nían una disminución en la ingesta deproteínas, restricciones en los alimen-tos disponibles, introducción de ali-mentos sustitutivos nuevos y aumentoen la producción y consumo de produc-tos vegetales principalmente la yuca lomismo que problemas de almacena-miento y refrigeración de los comesti-bles por la frecuente y prolongada inte-rrupción del fluido eléctrico duranteesos años. La buena respuesta al trata-miento y al mejoramiento de las condi-ciones nutricionales, indican que la cau-sa de la epidemia de neuropatías enCuba fue producida por la combinaciónde factores neurotóxicos presentes enlos alimentos.

En 1995 científicos cubanos y sue-cos30 informaron sobre una investiga-ción realizada en cubanos no fumado-res después de consumir durante 3 díasun total de 1 a 4 kg de yuca blancahervida. Infortunadamente el estudiosólo demoró 3 días, sólo se evaluaron 9personas en el primer experimento y 5en el segundo, y sólo consumieron yucablanca, la menos tóxica. De todas ma-neras los resultados fueron interesantesy abrieron nuevos campos de investiga-ción

La eliminación urinaria de linama-rina aumentó de 0 a 19 µmol/l (micromolx litro) en las primeras 12 horas y vol-vió a 0 µmol/l en las siguientes 12 horasdel primer experimento (9 adultos sa-nos). En el segundo experimento 5 adul-tos sanos y no fumadores consumieronuna semana antes, 500 g de yuca blanca

de la misma cosecha pero congelada.Después de la ingesta de los 500 g deyuca blanca o dulce, las personasreasumieron una dieta normal, pero sinyuca. Los niveles de cianohidrina yácido cianhídrico de las yucas habíansido medidos antes del consumo en losdos experimentos

En el primer experimento todas laspersonas mostraron altos niveles de tio-cianato en orina y la concentración delinamarina aumentó de 2 a 68 µmol/l.

Se aceptó que la harina de yucaamarga causante de la konzo y de algu-nas de las polineuropatías periféricasen la gente pobre de África Ecuatorialcontenía niveles 10 veces más altos desustancias cianogénicas demostrado porniveles urinarios de 1.000 µmol/l15.

Es bien conocido que algunos ani-males pueden metabolizar la linamarinaa otros compuestos diferentes al cianu-ro y al tiocianato31. Esto no es sóloimportante desde el punto de vista prác-tico sino que explicaría también porqué se encuentra en la orina apenas30% de toda la linamarina ingerida. Esposible que el 70% restante se quededentro del organismo y sería el causan-te del daño crónico en los seres huma-nos. En algunos individuos la microfloraintestinal puede proporcionar βglucosidasas capaces de hidrolizar lalinamarina, o estas enzimas pueden seradquiridas a partir de otras fuentes ali-menticias.

Debido a la crisis alimentaria por elbloqueo de Estados Unidos, Cuba tuvoque importar muchos alimentos. Entreestos se mencionó la importación deunas «lentejas baratas» ricas en proteí-nas. Australia exportaba una lentejacolor rojo anaranjado como alimentopara ganados y que de manera ilegal seestaba utilizando para consumo huma-no a un precio inferior a las lentejasgenuínas.

Esas falsas lentejas (algarroba, alber-jana o arvejona) (common vetch, Vicia

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sativa ssp., sativa cv, blanchefleur)contienen cialoalaninas, sustancias tóxi-cas que producen neuropatías peri-féricas en humanos pero no en el gana-do. Es probable que la Vicia sativa olenteja falsa haya llegado a Cuba nodirectamente de Australia sino a travésde un tercer país. Lo peor es que elcomercio fraudulento persiste, no sólode las lentejas falsas sino de la harinaderivada de ellas32.

En resumen, se puede asegurar hoyen día que la epidemia de neuropatíasperiféricas y mielopatías sucedida enCuba entre 1991 y 1993 y que causó45,584 casos registrados, fue de causatóxica y alimentaria.

DISCUSIÓN

El presentar en Colombia a la yucay sus derivados como una de las posi-bles causas de algunas polineuropatíasno busca darle un carácter de sensacio-nalismo ni de alarmismo a este escrito.El fin primordial es llamar la atenciónde las entidades encargadas de la saludpública y estimular la investigaciónsobre este problema para prevenirloantes que lleguemos a situaciones comolas de África Tropical y Cuba.

En Colombia, al parecer todavía nohay situaciones tan extremas que pro-duzcan epidemias de malnutrición condietas monótonas aunque la situaciónsociopolítica hace prever que si no setoman medidas a tiempo sin duda sepueden presentar.

Con la yuca amarga se deben tomarmedidas extremas de seguridad duran-te el proceso de preparación de alimen-tos y en la industria. Este proceso nosiempre se hace adecuadamente pordiversas razones y los humanos y ani-males quedan expuestos a la ingestióncrónica de pequeñas dosis de tóxicosque, durante meses o años lesionarán alsistema nervioso central (SNC), cere-bro, tronco cerebral y médula espinal y

fuente de agua que pueda ser utilizadapor humanos y animales.

Los gases y aguas residuales deriva-dos del proceso de la yuca tanto a nivelde las microempresas como a nivel in-dustrial deben ser controlados con es-trictos criterios de seguridad industrial.Ya existen en Colombia personas yempresas dedicadas a la producción deconcentrados para animales que con-tienen hojas y tallos de la planta deyuca, que son las partes con mayorcontenido de cianuro.

Los signos y síntomas principalesde la exposición al cianuro son ines-pecíficos: dolor de cabeza, mareo ovértigo, pérdida del apetito y transtornosdel sueño5.

El Departamento de Salud Humanade los Estados Unidos33 dispone de re-gulaciones, recomendaciones y guíaspara evaluar la presencia de cianuro enlos alimentos, el aire, agua y otras fuen-tes. Estas regulaciones y recomenda-ciones están disponibles y deberían seraplicadas estrictamente en Colombia.

Como gran parte de las polineuro-patías periféricas se quedan sin unaexplicación de la causa, se ha sindicadoa virus como el del sarampión, paperas,rubeola, influenza A y B, varicela-zoster, citomegalovirus, virus deEpstein-Barr, mononucleosis infeccio-sa, vaccinia, viruela, hepatitis, Coxsa-ckie y ECHO, sin haberse podido de-mostrar la relación causa-efecto1 conestos virus como tampoco con las in-fecciones por otros gérmenes comoMycoplasma pneumoniae, Salmonellatyphosa, listerosis, brucelosis, tularemiay ornitosis. En ninguna de estas infec-ciones se ha demostrado que los gérme-nes mencionados sean la causa del SGB.Los tres retorvirus humanos (HTLV-I,VIH y HTLV-II) también han sido aso-ciados con polineuropatías periféricasy con mielopatías.

Al tener en cuenta todo lo anteriorno queda la menor duda de que los

al sistema nervioso periférico (SNP),nervios periféricos y órganos de lossentidos.

A pesar de ser necesario tener estoscuidados, en la visita con un ingenieroindustrial a cultivos de yuca en Quindío,a microempresas procesadoras de yucaen el Valle del Cauca y a una plantaproductora de empacados de yuca en elQuindío fue aparente que existían defi-ciencias en la aplicación de criterios deseguridad industrial. No se utilizabanguantes impermeables durante la reco-lección de las hojas, tallos y tubérculosy los trabajadores no se lavaban lasmanos ni se bañaban al terminar sufaena o antes de comer; las aguas resi-duales tóxicas se esparcían sin ningúncontrol.

No existe duda de que el cianuro seabsorbe por inhalación, por vía oral ypor la piel. Durante el proceso de pica-do y secado no se utilizaron máscaras ocaretas protectoras. El producto es em-pacado en sacos de polietileno y alma-cenado para su venta a las empresas queproducen almidón, concentrados paraalimentos de animales y productos con-gelados de la yuca en forma de croque-tas, astillas o trozos. La planta empa-cadora visitada en el Quindío cumplíacon los criterios de seguridad industrialy entregaba un producto de alta calidady excelente presentación.

El problema de las neuropatíasperiféricas en los trópicos no es el con-sumo per se de la yuca sino la utiliza-ción de las variedades con mayor con-tenido de cianuro y el inadecuado ma-nejo casero, rural e industrial de estevegetal que produce más harina porhectárea que cualquier otro vegetal, perocon un contenido muy bajo en proteí-nas. El verdadero problema lo constitu-ye el manejo inadecuado a nivel caseroy de la pequeña y mediana industria dela yuca. Los desechos de la yuca nodeben ser arrojados a los ríos, riachuelos,quebradas, lagunas ni a ninguna otra

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cultivos y producción de yuca y susderivados deben ser vigilados por lasentidades de salud pública y de seguri-dad industrial y que la contaminaciónambiental por cianuro debe ser penali-zada.

A continuación se mencionan 42agentes químicos, farmacológicos, bio-lógicos y ambientales que producenneuropatías periféricas34:

Monómero de la acrilamida (poli-merización de monómeros), arsénicoinorgánico (industrias del cobre y plo-mo), disulfato de carbono (producciónde fibras de rayón y de películas decelofán), dimetilaminopropionitrilo(DMAPN) (en la fabricación de espu-ma de poliuretano), ácido diclorofe-noxiacético (2-4-D) (herbicida), toxinadiftérica (utilizada experimentalmen-te), hexacarbonos (solvente y compo-nente de lacas, colas y adelgazador depegantes «thinners»), óxido de etileno(para esterilización de materialesbiomédicos sensibles al calor), plomo(industrias de fundición, fábricas debaterías, trabajos de demolición y en lareparación de radiadores de automóvi-les), metilbromuro (fumigantes, extin-guidores de fuego, refrigerantes e in-secticidas), ésteres organofosforados(insecticidas, aditivos para el petróleo,modificadores de plásticos) pesticidas,antihelmínticos, sustancias utilizadascomo gases biológicos para la guerra,triortocresilfosfato (TOCP) (ablandadorde plásticos y como lubricante paraaltas temperaturas), talio (rodenticida einsecticida), tricloroetileno (TCE) (la-vandería en seco, producción de cau-cho y desengrasante), mercurio (bate-rías electrónicas y termómetros) y fenol(alcohol utilizado en medicina para tra-tar dolores neurálgicos y espasticidad).

CONCLUSIONES

1. La yuca y sus derivados contienenpequeñas cantidades de cianuro,

Al doctor Gustavo Ordóñez, Gerentede ALIVAL de Cali, por sus ayudaeconómica para el trabajo de campo.

SUMMARY

Some toxicological and epide-miological aspects about bitter cassava,Vicia sativa and Lathyrus sativus deri-vatives are reviewed. The possible asso-ciation of these vegetables with someperipheral neuropathies and with somesporadic cases of spastic paraparesis isproposed. Some recommendations aregiven.

Key words: Polineuropathies.Cyanogenic glucosides. Cianide.Lathyrism. Phytotoxics. Tropical

Spastic Paraparesis. Cassava.Vicia sativa ssp. Konzo.

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peligrosas para al salud de los hu-manos y de los animales.

2. Existen claras evidencias de que lahoja, los tallos y los tubérculos de layuca amarga en exceso o por malmanejo producen enfermedadesneurológicas en seres humanos, ani-males y lesionan el ambiente.

3. En Colombia algunos casos deneuropatías periféricas pueden de-berse al proceso inadecuado y con-sumo excesivo de yuca y en especialde las variedades de yuca amargacon altos contenidos de glucósidoscianogénicos.

4. Las experiencias de otras regionesdel mundo como África y Cuba de-ben ser tenidas en cuenta para evitarproblemas serios de salud públicaen Colombia.

5. El proceso y el consumo de las dife-rentes variedades de yuca deben servigilados y controlados por las enti-dades encargadas de la salud públi-ca y de la seguridad industrial.

6. El manejo y desecho inadecuadosde los derivados de la yuca debe serpenalizado por el daño que causanal ser humano, a los animales y alambiente.

AGRADECIMIENTOS

A Jorge Eliécer Zuluaga, IngenieroIndustrial de la Universidad Central deTuluá por el trabajo de campo y por lainformación sobre la seguridad indus-trial obtenida en las empresas dedica-das al proceso de la yuca en el Quindíoy en el Valle del Cauca. A Teresa Sán-chez, química del CIAT por la informa-ción acerca de las variedades de yuca,la medición y análisis y la revisión ysugerencias hechas. Al doctor AlbertoPradilla y a la doctora Cecilia de Plata,profesores de la Universidad del Valley al doctor Gabriel Toro del InstitutoNacional de Salud de Bogotá por larevisión y sugerencias a este artículo.

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