endometriosis - promo57.files.wordpress.com · endometriosis y la formación de adherencias. ......
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Etiología 1. Menstruación Retrograda (Implantación)
Existe una menstruación retrograda a través delas trompas de Falopio.
Las células endometriales refluidas seencuentran viables en la cavidad peritoneal.
El reflujo de células endometriales se encuentraen condiciones para adherirse al peritoneo conla subsecuente invasión, implantación yproliferación.
1927 el Doctor John Sampson
2. Metaplasia Celómica
• Iwanoff y Meyer
• Surge como resultado de la metaplasia de la serosa peritoneal.
• Estos cambios metaplásicos se producen como respuesta aprocesos inflamatorios o a influencias hormonales.
• La embriología demuestra que el peritoneo pélvico, el epiteliogerminal del ovario y los conductos mullerianos son derivados dela pared celómica.
3. Teoría De La Metástasis Linfática Y Hematógena
En 1920 por Halban y Sampson
Podría ser resultado de una diseminaciónlinfática o hematógena de las célulasendometriales.
Existen evidencias que podrían sugerir estemecanismo de diseminación vía linfática ensitios distantes.
Presencia de tejido endometrial en venasuterinas en mujeres con adenomiosis.
4. Teoría De La Inducción
• Se propone que alteraciones bioquímicas yfactores inmunológicos pueden inducir ladiferenciación a células endometriales a partirde células no diferenciadas.
5. Teoría De Los Restos Embrionarios
• 1890 Von Recklinhausen y Russell
• Puede activarse la diferenciación celular derestos de células de origen Mülleriano encélulas endometriales, en presencia deestímulos específicos.
Factores De
Riesgo
Predisposición familiar
Mutaciones genéticas
Defectos anatómicos
Toxinas ambientales
EMX2
PTEM
• Obstrucción del cuello uterino • Cuerno uterino no comunicante• Himen imperforado• Tabique vaginal transversal
Factor de transcripcionnecesario para el desarrollo del Ap. Rerpoductor
Participa en la transformación maligna de la endometriosis ovárica
FisiopatologíaFase De Contacto
Cambios en la actividad fibrinolítica intra-abdominalpuede desempeñar un papel en el desarrollo deendometriosis y la formación de adherencias.
• Disminución en la actividad fibrinolítica intrabdominal de las célulasmesoteliales que recubren el peritoneo.
La combinación de exudado de fibrina y ladisminución de la actividad fibrinolítica puede llevar ala formación de adherencias.
• Factor de crecimiento del endotelio vascular/factor depermeabilidad vascular (VEGF/VPF).
Responsable del aumento de lapermeabilidad vascular y de laextravasación del fibrinógeno.
Respuesta similaren peritoneo .
Facilitaría la adhesión de las células endometriales y la neoangiogénesis.
Fase de Adhesión
Trauma en el mesotelio es in prerrequisito para la adhesión celular de endometrio.
Ácido hialurónico y CD44 implicadas en la interacción del mesotelio peritoneal con las células endometriales.
Juntos están envueltos en la adhesión inicial del endometrio al mesotelio peritoneal
Fase De Invasión
Las lesiones endometriósicas precoces invaden la matriz extracelular
Se observo que la concentración del pro péptido amino terminal del pro colágeno tipo IIIestaba significativamente elevado en el líquido peritoneal
Endometriosis, en etapas iniciales, conlleva un proceso activo deremodelación de la MEC
Las metaloproteinasas de la matriz (MMP) son las principales enzimas implicadas en lainvasión, son responsables de la degradación de varios componentes de la MEC
Enzima aromatasa-citocromo P450
El endometrio normal no expresa cromatadas P450
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN
• El grado de endometriosis varía considerablementeentre las personas, pero se ha intentado diseñar unaclasificación estandarizada para valorar de maneraobjetiva el grado de endometriosis.
American FertilitySociety (AFS) (1979)
(1985)
Endometriosis Superficial
Endometriosis invasoraAmerican Society of
Reproductive Medicine (ASRM) (1997)
• Estadio I (mínimo) : 1-5
• Estadio II (leve) : 6-15
• Estadio III (moderado): 16-40
• Estadio IV (severo) : > 40
UBICACIÓN ANATÓMICA
• La endometriosis puede aparecer en cualquier sitio de la pelvis y otras superficies peritoneales extrapélvicas.
• Ovario
• Peritoneo pélvico
• Fondo de saco anterior y posterior
• Ligamentos uterosacros.
• Tabique rectovaginal
• Uréter
Rara vez • Vejiga • Pericardio• Cicatrices
quirúrgicas • Pleura
Endometriosis Endometriomas
ováricos
Quistes ováricos de colorcafé oscuro y de paredeslisas, contienen un liquidode aspecto achocolatado ycomprenden un sololóbulo cuando sonpequeños y varios lóbuloscuando son grandes.
• Dolor
• Dismenorrea
• Dispareunia
• Disuria
• Dolor durante la defecación
• Dolor pélvico no cíclico
• Esterilidad
DOLOR
Cíclico Crónico
Citocinas proinflamatorias yprostanglandinas que sonliberados por los implantesendometriósicos
El dolor de la endometriosis se correlaciona con la
profundidad de la invasión y que algunas veces el sitio del dolor indica la ubicación de la
lesión.
DISMENORREA
• Por lo general la dismenorrea por endometriosis aparece entre 24 y 48 horas antes de la menstruación.
• Tiene mala respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos y a los anticonceptivos orales combinados.
• Endometriosis profunda, esto es, la que se extiende mas de 5 mm por debajo de la superficie peritoneal, es directamente proporcional a la intensidad de la dismenorrea.
DISPAREUNIA
• Durante el coito, la distinción de los ligamentos uterosacrosdesencadenan el dolor.
• Sospechoso aparece después de años de vida sin incomodidad sexual
Causada principalmente por:
• Tabique rectovaginal• Ligamentos uterosacros
• Trastorno ovárico.
DISURIA
• Disuria y polaquiuriaurocultivo negativo
• Síntomas pueden ser crónicos o cíclicos y algunas veces se acompañan de:
• Estreñimiento• Diarrea• Hematoquezia cíclica
Disquecia:
DOLOR PELVICO NO CÍCLCO
• El síntoma mas frecuente de laendometriosis es el dolorpélvico crónico .
• La ubicación del dolor crónicovaria de mujer a mujer
Esterilidad
• La frecuencia de endometriosis en las mujeres con subfertilidad es de 20 a 30%.
• Mujeres infértiles:
– Mayor frecuencia de endometriosis
– Mayor frecuencia de las fases mas avanzadas de endometriosis.
Efectos sobre foliculogénesis y embriogénesis
Cambios endometriales
Adherencias provocadas por endometriosis.
Deficiencia de captación y
transporte del ovocito a través de la trompa de
Falopio.
Estas mujeres quizá puedan
alterar la función de los
espermatozoides.
Endometriosis mínima o leve
• No existen estudios clínicos enseres humanos quedemuestren una reaccióncausal entre la endometriosisy la subfertilidad.
• Mujeres con endometriosismínima tenían un índicemensual de fecundidad de 6%y un índice acumulado a 12meses de embarazo de 47%.
• El tratamiento quirúrgico de laendometriosis mejora losíndices de fecundidad.
• Morfología tubarica y ovárica se distorsionan.
• Índice mensual de fecundidad – 8.7% endometriosis leve – 3.2% endometriosis moderada– Ausencia de embarazo en
endometriosis grave.
Endometriosis moderada y grave
DIAGNOSTICO
Exploración física
Pruebas de laboratorio
Diagnóstico por imágenes
Laparoscopía diagnóstica.
Estudio histopatológico
EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN
• Pelvis
• Cicatriz quirúrgica: episiotomía.
EXPLORACIÓN CON ESPEJO VAGINAL
• Lesiones en cuello uterino.
EXPLORACIÓN BIMANUAL
• Palpación órganos pélvicos, nódulos en ligamentos uterosacros, hipersensibilidad, tumor quístico en anexos.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Biometría hemática completa.
Examen general de orina.
Cultivos
• Urocultivo, vaginales y cervicouterinos.
CA 125 sérico
• Glucoproteina encontrada en algunos tejidos (Trompas de Falopio, endometrio, endocérvix, etc.)
Otros marcadores séricos.
• CA 19-9
• IL-6 (mayor a 2pg/ml) – TFN-a (mayor a 15 pg/mL)
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
• Ecografía– Principal TVS: Endometrioma
• Deficiente en endometriosis superficial.
– Ecovaginografía• Endometriosis rectovaginal.
– Endometriomas: 20 mm de diámetro o más.
• Resonancia Magnética– Nódulos pequeños: lesiones hipodensas.
– Endometriomas como tumores hiperintensos.
LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA
Lesiones endometriósicas
• Órganos pélvicos y peritoneo pélvico.
• Aspecto variado.
• Color rojo o blanco
Endometriomas
• Quistes endometriales en ovario.
• Color café, paredes lisas, lleno de líquido espeso.
• S: 97% E:95%
Adherencias.
Tratamiento
• El tratamiento de la endometriosis depende de:
1. los síntomas específicos de cada mujer,
2. la gravedad de los mismos,
3. la ubicación de las lesiones endometriósicas,
4. los objetivos del tratamiento y el deseo de conservar la
fertilidad.
El factor más importante al definir el tratamiento más adecuado
es si la paciente lo busca por infertilidad o dolor, puesto que el
tratamiento difiere según los síntomas
Tratamiento médico del dolor
por endometriosis
1.- Antiinflamatorios no esteroideos.-
Estos fármacos inhiben de manera no selectiva a COX-
1 y COX-2 y, dentro de este grupo, los inhibidores
selectivos de la COX-2.
En vista de los riesgos cardiovasculares que
conlleva la administración prolongada de inhibidores
de la COX-2, estos fármacos se deben utilizar a la
menor dosis y el menor tiempo posible
Anticonceptivos orales
combinados
• M.A: Actúan al inhibir la liberación de gonadotropinas, al
reducir el flujo menstrual y estimular la decidualización de
los implantes. Además, ofrecen su efecto anticonceptivo, y
suprimen la ovulación.
• Estos fármacos se pueden utilizar en forma cíclica o bien de
manera continua sin interrumpirlos para provocar una
menstruación por supresión.
• En ocasiones se prefiere el esquema continuo por las
menstruaciones menos frecuentes en las mujeres en
quienes no es posible aliviar el dolor con los COC cíclicos.
Progestágenos
• M.A: Los progestágenos antagonizan los efectos estrogénicos sobre
el endometrio, provocando decidualización inicial y atrofia
endometrial ulterior.
• Comprenden a los progestágenos orales, al acetato de
medroxiprogesterona de acción prolongada (DMPA), el dispositivo
intrauterino (DIU) que libera levonorgestrel y nuevos moduladores
selectivos de los receptores de progesterona (SPRM).
• El tratamiento con progestágenos se usa a menudo para aliviar los
síntomas
Medroxiprogesteron
a
• MPA retrasa la reanudación de la menstruación normal y de la ovulación y
no se debe utilizar en mujeres que contemplan la posibilidad de un
embarazo inminente.
• Dosis es de 20 a 100 mg diarios. También se puede administrar por IM en
su presentación de liberación lenta con una dosis de 150 mg cada tres
meses.
• Algunos de los efectos colaterales de las dosis elevadas de MPA son
acné, edema, aumento de peso y hemorragia menstrual irregular.
Acetato de Noretindrona
(NETA).
• Es un progestágeno sintético de 19-nortestosterona.
• Es efectivo combinado con el agonista de la hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH) para la
endometriosis.
• Dosis: 5 mg de NETA por VO al día, combinados con un
agonista de la GnRH, lo que provoca una resolución
considerable de los síntomas y protege al mismo tiempo
contra la pérdida de hueso.
DIU
• El dispositivo intrauterino que libera
levonorgestrel (LNGIUS) directamente
en el endometrio y es eficaz hasta
durante cinco años.
• Se utiliza como método anticonceptivo y
para la hemorragia uterina disfuncional.
• También se lo ha utilizado para el
tratamiento de la endometriosis.
Moduladores selectivos de los
receptores de progesterona (SPRM)
• Una opción nueva para el tratamiento de la endometriosis.
• Se unen a los receptores de progesterona que poseen actividad
tanto antagonista de la progesterona como agonista .
• Uno de los SPRM más comunes, la mifepristona (RU486) es un
abortivo que posee principalmente actividad antiprogestacional.
Reduce el dolor pélvico y el grado de endometriosis cuando se
utiliza VO a dosis de 50 mg diario durante seis meses.
Andrógenos
• Este medicamento es un andrógeno sintético que es un derivado isoxazol dela 17-α-etiniltestosterona.
• M.A: es la supresión del pico de hormona luteinizante en la mitad del ciclo,creando un estado anovulatorio crónico.
• El Danazol ocupa los sitios de fijación en la globulina transportadora dehormonas sexuales (SHBG) para aumentar la concentración sérica detestosterona libre y además se fija de manera directa a los receptores deandrógenos y progesterona.
• El resultado, el Danazol crea un estado hipoestrogénico e hiperandrogénico,que induce atrofia endometrial en los implantes endometriósicos.
Danazol
• La dosis recomendada de danazol
es de 600 a 800 mg diario.
• Sin embargo, esta posología
provoca una serie de efectos
androgénicos considerables como
acné, bochornos, hirsutismo, perfil
de lípidos séricos adverso, voz
grave, elevación de las enzimas
hepáticas y cambios del estado de
ánimo.
• Puede tener efecto teratogénico.
Agonistas de GnRH
• Administración continua no pulsátil de GnRH provoca desensibilización
hipofisaria y pérdida ulterior de la esteroidogénesis ovárica.
• Estas características permiten utilizar a los agonistas de GnRH para el
tratamiento de la endometriosis.
• Para mejorar el dolor de las mujeres con endometriosis confirmada por
medio de intervención quirúrgica se administra acetato de leuprolida de
liberación lenta.
Consideraciones
• Uso prolongado de agonistas de GnRH:– Hipoestrogenismo
• Bochornos
• Insomnio
• Reducción de la libido
• Sequedad de vagina
• Cefalea
• Reducción de la densidad mineral ósea
ESTRÓGENOSPÉRDIDA ÓSEA
Inhibidores de la aromatasa
Usados en casos de endometriosis grave
y resistentes al tratamiento.
Efectos colaterales hipoestrogénicos
Si estos se combinan con (COC), en dosis bajas, son eficaces
para el tratamientos del dolor en la paciente con
endometriosis
Tratamiento quirúrgico
Eliminación de lesiones y adherencias.
Ablación laparoscópica (alivio sintomático - 63%), pero con mayor recurrencia.
Sección de lo nervios uterinos por laparoscopía diagnóstica aislada (alivio sintomático - 23%)
Resección de los endometriomas
• Se comparó dos medios terapéuticos:
– Ablación del quiste
• Generó menos dolor pélvico
– Drenaje quirúrgico con coagulación bipolar del revestimiento interno del endometrioma.
• Los endometriomas recurren (15%)
Neurectomía presacra (PSN)
Aliviar al paciente del dolor pélvico crónico.
Sección de los nervios presacros, los cuales yacen dentro del triángulo interiliaco.
Se realiza por vía laparoscópica.
Histerectomía con ooforectomíabilateral
• Considerado como tratamiento definitivo y más efectivo delas mujeres con endometriosis que no desean conservar sufunción reproductiva.
• Tienen 6 veces más riesgo de padecer DOLOR PELVICOCRONICO recurrente. (10%)
• Requieren otra intervención quirúrgica pélvica. (3,7%)
• Se realiza por vía laparoscópica, abdominal o vaginal.
Sustitución hormonal posoperatoria (HT)
• Histerectomía con ooforectomía, son las más aptaspara recibir (HT)
• Menopausia quirúrgica, para prevenir los efectos delhipoestrogenismo, como: bochornos, osteoporosis olibido reducida.
Tratamiento de la esterilidad por endometriosis.
• Ablación quirúrgica, es utilizada de, esterilidad yendometriosis mínima o leve.
• No se ha demostrado eficacia alguna, enpacientes, subfértiles con endometriosis grave.
• Paciente de 30 años , nuligesta, con última reglahace 20 días que acude a la consulta porpresentar esterilidad y dismenorrea importante.En las exploraciones que se realizan destacantumoración anexial en la ecografía y elevaciónmoderada de Ca-125 sérico. Cuál es eldiagnostico presuntivo?
a) Embarazo Ectópico.
b) Cáncer ovárico.
c) Mioma uterino
d) Endometriosis
e) Quiste ovárico funcional.
• Un paciente de 32 años, con un cuadro clínico desangrado menstrual irregular, dismenorrea,dispaurenia y una esterilidad de 3 años deevolución, presenta una analítica hormonal normaly un estudio ecográfico transvaginal que informade un útero normal y sendas formaciones quísticasováricas bilaterales de 4cms con signos ecográficosde sospecha. Cuál sería el tratamiento de elección?
a) Sindrome adherencial pélvico
b) Hemorragia uterina disfuncional.
c) SOP
d) Endometriosis
e) Quistes dermoides bilaterales.