CAPITULO 30 - ENDOMETRIOSIS

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

Se puede sospechar de endometriosis basándose en la historia, síntomas, exámen físico e información de laboratorio y por imágenes. Se pude observar lesiones características en laparotomía y laparoscopía creadas para este fin. Sin embargo, solamente el diagnóstico por biopsias resulta definitivo, y las lesiones pueden ser pequeñas o atípicas, y en consecuencia no tomadas en cuenta, o confundidas con otras patologías. Adicionalmente, muchas mujeres con endometriosis son asintomáticas, y el diagnóstico se efectúa en el transcurso de una cirugía realizada para otra indicación. En consecuencia, la verdadera incidencia de endometriosis es difícil de establecer.

Se ha estimado que 1% a 2% de mujeres entre la población general presentan endometriosis. Y de 30 a 50% de mujeres estériles la presentan. La endometriosis ocurre principalmente en mujeres en sus 20s y 30s, aunque esto puede estar realmente en función de la frecuencia de las evaluaciones de mujeres en este grupo de edad por causas de infertilidad y dolor pélvico. La endometriosis es menos frecuentemente descrita en mujeres post menopáusicas. En adolescentes, las anomalías congénitas que promueven la menstruación retrógrada, pueden ser un hallazgo asociado común.

Se ha pensado que ciertos grupos de pacientes se encuentran en mayor riesgo de desarrollar endometriosis, tales como aquellas que retrasan sus embarazos por motivos de profesión o línea de carrera. Esta descripción estereotipada no se ha validado. Sin embargo, la evidencia muestra que aquellas mujeres cuyos parientes en primer grado han tenido también esta patología, son propensas genéticamente a una mayor incidencia de desarrollar endometriosis. Una pariente en primer grado de una mujer con endometriosis, tiene una chance aproximada del 7% de ser afectada de modo similar.

PATOGÉNESIS

Los mecanismos exactos por los que se desarrolla la endometriosis no son claramente comprendidos. Se han citado tres teorías principales.

1) implantación directa de células endometriales, típicamente por medio de la menstruación retrógrada. Esto parece consistente con la ocurrencia de endometriosis pélvica y su predilección por los ovarios y peritoneo pélvico, así como lugares tales como una incisión abdominal o una escara de episiotomía. La implantación directa es comúnmente referida como la teoría de Sampson, debido a su trabajo experimental que mostró la posibilidad de dicho mecanismo.

2) Diseminación vascular y linfática de células endometriales teoría de Halban). Los sitios distantes de endometriosis pueden ser explicados por este proceso (por ejm, endometriosis en localizaciones tales como nodos linfáticos, cavidad pelural, y riñón)

3) Metaplasma coelómica de células multipotentes en la cavidad peritoneal (teoría de Meyer), afirma que bajo ciertas condiciones, estas células pueden desarrollarse en tejido endometrial funcional. Esto puede incluso ocurrir en respuesta a la irritación causada por la menstruación retrógrada.

Es probable que más de una teoría sea necesaria para explicar la diversa naturaleza o localizaciones de la endometriosis. El factor subyacente de todas estas posibilidades es hasta ahora un factor inmunológico hasta ahora no descubierto que podría explicar por qué algunas mujeres desarrollan endometriosis, mientras que otras con características similares no lo hacen

PATOLOGÍA

La endometriosis se encuentra en los ovarios en 60% de pacientes y es típicamente bilateral. Otras estructuras pélvicas comunes involucradas incluyen el saco de Douglas (particularmente los ligamentos uterosacrales y septum rectovaginal), el ligamento redondo, las trompas de Falopio y el colon sigmoide (Tabla 30.1). En raras ocasiones, endometriosis distante se encuentra en escaras quirúrgicas abdominales, el ombligo y diversos órganos fuera de la cavidad pélvica.La apariencia a simple vista de la endometriosis varía considerablemente. Hallazgos mínimos y sutiles, que por biopsia han demostrado ser endometriosis incluyen áreas hemorrágicas vasculares de 1 mm, placas opacas de color blanco en las superficies peritoneales, y de manera más clásica, manchas que han sido descritas con apariencia de “moras” o “frambuesas”. Estas áreas pequeñas pueden ser también de color oscuro, marrón oscuro, o como “quemaduras de pólvora” en aspecto. Frecuentemente, una fibrosis reactiva rodea a estas lesiones, lo cual le otorga esa apariencia arrugada. La enfermedad más avanzada y diseminada causa fibrosis adicional y da como resultado las típicas adherencias densas halladas en pacientes cuya anatomía pélvica se encuentra oscurecida por la enfermedad

Tabla 30.1 Sitios de endometriosis

Sitio Frecuencia (% de pacientes)

Más comunes Ovario (con frecuencia

bilateral) Peritoneo pélvico sobre el

útero Cul-de-sacs anterior y

posterior Ligamentos uterosacrales Trompas de Falopio Nodos linfáticos pélvicos

60

30Infrecuentes

Rectosigmoideo Otros sitios del tracto

gastrointestinal Vagina

10-155

Raros Ombligo Episiotomía o escaras

quirúrgicas Riñones Pulmones Brazos Piernas Mucosa nasal

La endometriosis puede alcanzar hasta 15 a 30 cm de diámetro y se encuentra llena con un fluido espeso de apariencia a chocolate, el cual es principalmente sangre vieja. Estos “quistes de chocolate” se encuentran asociados con endometriosis, aunque los quistes hemorrágicos del ovario también pueden tener esta apariencia

El diagnóstico definitivo de la endometriosis es hecho cuando las glándulas endometriales, estroma, y macrófagos con hemosiderina se encuentran presentes. Las glándulas y estroma funcionan histológicamente y fisiológicamente como la mucosa uterina, con cambios cíclicos en respuesta a las hormonas. Sin embargo no se realiza de modo tan ordenado como ocurre en la cavidad endometrial. En casi la tercera parte de casos, el diagnóstico microscópico no es concluyente, a pesar de la apariencia clínica clásica.

ASPECTOS CLÍNICOS

SÍNTOMAS

Las mujeres con endometriosis demuestran una excepcionalmente amplia gama de sintomatología, pudiendo ser su naturaleza y severidad sorprendentemente independiente tanto de la localización y extensión de la enfermedad. Mujeres con endometriosis extensa pueden presentar pocos síntomas, mientras que paradójicamente aquellas con endometriosis mínima pueden presentar dolor severo. Los síntomas clásicos de la endometriosis incluyen dismenorrea, dispareunia de penetración, infertilidad, sangrado anormal y dolor pélvico.

El dolor pélvico es un hallazgo común en pacientes con endometriosis. En algunos casos, el dolor de la paciente no está únicamente asociado con el periodo menstrual (dismenorrea) o a actividad coital (dispareunia), pero, en vez de ello, es un disconfort pélvico crónico poco intenso. El dolor pélvico crónico

puede estar relacionado a las adherencias y escarificación pélvica hallada en asociación con la endometriosis, aunque la endometriosis puede también ser asintomática.

La dismenorrea asociada con la endometriosis no se encuentra directamente relacionada a la cantidad de enfermedad visible. Pacientes que presentan dismenorrea y que no respondan a anticonceptivos orales o antiinflamatorios no esteroideos, deben considerarse la endometriosis como posible etiología. La dispareunia es con frecuencia asociada con compromiso uterosacral o vaginal de endometriosis. En adición, el útero puede estar enretroversión y fijado en el cul-de-sac debido a extensas adherencias. La dispareunia se reporta típicamente con la penetración profunda, aunque no hay correlación entre dispareunia y la extensión de la endometriosis.

La infertilidad es más frecuente en mujeres con endometriosis. Con enfermedad extensa, las escarificaciones pélvicas y adherencias pueden ser las causas responsables, pero el mecanismo exacto de infertilidad no es claro en pacientes con endometriosis mínima. Se han implicado prostaglandinas y anticuerpos, pero esta relación aún no está probada. La infertilidad puede, en algunos casos, ser la única queja. En estos casos, la endometriosis se descubre al momento de la evaluación laparoscópica, como parte de todo el paquete de trabajo.

Sangrado intermenstrual ocurre en aproximadamente un tercio de mujeres con endometriosis. En muchos casos, el manchado premenstrual es un síntoma, posiblemente el resultado de una fase lútea inadecuada.

Otros síntomas menos comunes de endometriosis incluyen síntomas gastrointestinales, tales como sangrado rectal y disquesia en pacientes con implantes endometriales en el intestino, y síntomas urinarios tales como hematuria en pacientes con implantes endometriales en la vejiga o uréteres. Ocasionalmente, la paciente puede presentarse con una emergencia abdominal aguda, que puede estar asociada con la ruptura o torsión de un endometrioma.

SIGNOS

La descripción clásica de nodularidad uterosacral en el examen rectovaginal es consistente con enfermedad amplia y diseminada que involucre dicha área, pero con frecuencia no está presente con incluso endometriosis sustancialmente amplia descubierta en una cirugía. El útero se encuentra con frecuencia relativamente fijado y en retroflexión en la pélvis. Los endometriomas ováricos pueden ser sensibles, palpables y libremente móviles en la pelvis o adheridos a la hoja posterior del ligamento ancho, la pared lateral pélvica o en el cul-de-sac posterior.

Hallazgos físicos en la endometriosis temprana pueden ser sutiles e incluso inexistentes. En casos de dolor pélvico inexplicado o infertilidad, el diagnóstico de endometriosis debe considerarse y efectuarse entonces una laparoscopía diagnóstica. Es recomendado que se obtenga una confirmación visual e idealmente histológica de endometriosis, antes de instituir una terapia contra dicha enfermedad. Los aspectos clínicos típicos de la endometriosis son mostrados en la figura 30.1

Figura 30.1Aspectos clínicos de endometriosis. End = endometriosis; A= implantes

úterosacrales

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dependiendo de los síntomas, el diagnóstico diferencial puede cambiar. En pacientes que se presentan con dolor abdominal crónico, se debe dar consideración a diagnósticos tales como enfermedad inflamatoria pélvica, adherencias pélvicas, disfunción gastrointestinal y otras etiologías de dolor pélvico crónico. En pacientes que se presentan primariamente con dismenorrea, se deben considerar tanto dismenorrea primaria como otras etiologías que producen dismenorrea secundaria. En pacientes que se presentan con dispareunia, otras consideraciones deberían incluir enfermedad inflamatoria pélvica, quistes ováricos y retroversión uterina sintomática. Si el sangrado anormal es la presentación primaria, la investigación debe excluir condiciones tales como anovulación, hipotiroidismo, e hiperprolactinemia. Si la aparición de manchas premenstruales es el síntoma primario, se deberían considerar defectos de la fase lútea, pólipos o lesiones cervicales. Si la paciente se presenta con dolor abdominal súbito, otras consideraciones diferentes a la ruptura de un endometrioma incluyen embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, torsión anexa, y ruptura de un quiste del cuerpo lúteo o neoplasma ovárico.

DIAGNÓSTICO

Debido a las diversas maneras de presentarse la endometriosis en el paciente, la toma de la historia clínica y el examen físico pueden considerarse solo con carácter preliminar. El establecimiento del diagnóstico requiere de una visualización directa al momento de la laparoscopía diagnóstica, o en ocasiones,

en la laparotomía, y para el diagnóstico definitivo, se requiere de la biopsia de tejido que demuestre la endometriosis. La importancia de la laparoscopía diagnóstica está recalcada en pacientes adolescentes, cuando se ha reconocido que se encuentra endometriosis en aproximadamente la mitad de adolescentes sometidas a laparoscopía para evaluación de dolor pélvico crónico o dismenorrea. En caso ocurra sangrado rectal, se debe practicar un enema de bario y colonoscopía para excluir otros desórdenes gastrointestinales primarios y para evaluar si la endometriosis está afectando estas estructuras. El ultrasonido pélvico y/o el CAT no pueden definitivamente hacer el diagnóstico de endometriosis, ni hay ningún estudio de laboratorio de valor, excepto para excluir otras condiciones.

Una vez que se establece el diagnóstico, la extensión de la endometriosis debería ser apropiadamente documentada. El sistema de clasificación más ampliamente aceptado ha sido establecido por la Sociedad Americana de Fertilidad (Figura 30.2). Este sistema estandariza la extensión de la enfermedad y ayuda en hacer el seguimiento de la progresión o regresión de la endometriosis luego de que ha instituido la terapia.

PREVENCIÓN

NO existe método disponible para prevenir la endometriosis. En vez de ello, la prevención de la diseminación de la enfermedad o el daño tisular continuado deberían ser los objetivos una vez que se ha establecido el diagnóstico. Un alto índice de sospechas pueden llevar a un diagnóstico temprano, resultando en la institución del tratamiento antes de que la enfermedad se haya diseminado. Por ejemplo, condiciones del tracto genital inferior que puedan predisponer a menstruación retrógrada deberían corregirse tan pronto como son encontradas. Los procedimientos diagnósticos que requieran de la insuflación retrógrada de colorante o gás a través de las trompas de Falopio (por ejm histerosalpingografía), no deberían efectuarse mientras la paciente esté menstruando. Debido a que la endometriosis parece ser suprimida por el prolongado efecto progestacional del embarazo, se ha recomendado tradicionalmente la concepción como un modo de evitar o minimizar los efectos de la endometriosis. Desafortunadamente, no hay datos científicos que soporten esta última recomendación.

TRATAMIENTO

El diagnóstico debe ser lo más firmemente establecido antes de instituir cualquier terapia ya sea médica o quirúrgica. La elección de la terapia depende de las circunstancias individuales de la paciente, las cuales incluyen (presencia de síntomas y su severidad), (b) localización y severidad de la endometriosis, y (c) deseo de futuros embarazos. Todos los tratamientos médicos de la endometriosis son medidas temporales hasta cierto grado. No se puede esperar proveer de una cura permanente a no ser que se efectúe cirugía extirpativa o la estimulación hormonal sea permanentemente removida.

OBSERVACIÓN

Los pacientes pueden ser tratados de un modo expectante ( sin ninguna terapia ya sea quirúrgica o medica) en algunos casos seleccionados. Estos incluyen a pacientes con enfermedad limitada cuyos síntomas son mínimos o inexistentes y/o aquellas que estén tratando de quedar embarazadas. En la paciente ocasional que se encuentre en la mitad o finalizando los 40s con síntomas leves, se debe dar consideración a retener la terapia, esperando que el descenso de las hormonas menstruales asociado con la menopausia deje de estimular el crecimiento de la enfermedad.

Figura 30.2 La Clasificación Revisada de la Sociedad Americana de Fertilidad de la Endometriosis

Figura 30.2(continúa)

TERAPIA MÉDICA

Debido a que las glándulas y stroma de la endometriosis responden tanto a hormonas exógenas como endógenas, la supresión de la endometriosis está basada en la capacidad potencial de la medicación de inducir atrofia del tejido endometrial. Esto resulta óptimo para pacientes que se encuentren en ese momento sintomáticas, presenten endometriosis documentada más allá de enfermedad mínima, y/o deseen el embarazo en algún momento futuro. Esta

paciente debe ser conciente de que la recurrencia luego de completar la terapia médica es frecuente, y de que la terapia médica no presente ningún efecto sobre las adherencias y fibrosis causadas por la endometriosis.

Se han obtenido efectos beneficiosos utilizando estrógenos combinados y agentes anticonceptivos orales progestágenos. Comúnmente referido como “pseudoembarazo”, el uso de anticonceptivos orales induce una reacción decidual en el tejido endometriótico en funcionamiento. Las pacientes también pueden ser mantenidas con anticonceptivos orales sin el retiro intermitente del sangrado, en consecuencia, evitando dismenorrea secundaria.

Los progestágenos por si solos también han sido administrados tanto por vía oral y parenteral (ejm Provera (acetato de medroxiprogesterona) 20 a 40 mg/día ; Depo-Provera (acetato de depomedroxiprogesterona) 100 mg IM cada 2 semanas, luego 200 mg mensualmente luego de 8 semanas). Los progestágenos suprimen la liberación de gonadotropina y, a su vez, la esteroidogénesis en el ovario; también afectan directamente al endometrio uterino e oimplantes endometriales. Recientemente, medroxiprogesterona a baja dosis subcutánea ha sido aprobada para el alivio del dolor asociado con endometriosis probada.

Puede ser también inducido un estado de “pseudomenopausia” con danazol, derivado 17-alfa-etiniltestosterona. El danazol suprime tanto la hormona luteinizante (LH) y los surgimientos de medio ciclo de la hormona folículo estimulante (FSH), de modo que el ovario ya no producirá estrógenos, lo cual estimula la endometriosis. A la dosificación de hasta 800 mg/día, la amenorrea se presentará dentro de las 4 a 8 semanas luego de la institución de la terapia. Se obtiene la atrofia endometrial esperada, pero los efectos adversos también son significativos. A pesar del término “pseudomenopausia”, los niveles de FSH y LH son suprimidos en vez de elevarse, tal como sería en el estado fisiológico de la menopausia. Los efectos adversos del danazol están relacionados a sus propiedades hipoestrogénicas y androgénicas, incluyendo acné en 15 a 20% de pacientes; aparición de manchas y sangrado en 10% de pacientes, ruborizaciones en 15% de pacientes; piel grasosa, crecimiento de pelo facial, disminución de la libido, y vaginitis atrófica en aproximadamente 5% de pacientes, y enronquecimiento de la voz, no pudiéndose revertir todos estos efectos con la descontinuación de la terapia. Son inducidas alteraciones marcadas del metabolismo de lipoproteínas, incluyendo un 60% de disminución en los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL), y un 40% de disminución en niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL). El danazol provee de alivio de los síntomas en aproximadamente 80% de pacientes, con síntomas recurrentes en 5 a 20% de pacientes dentro de un año luego de la descontinuación de la medicación.

Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), tales como las inyecciones de acetato de leuprolida mensual o trimestral (Lupron), el spray nasal de acetato de nafarelina, y inyecciones mensuales de acetato de goserelina, han sido también usadas exitosamente para deregular la glándula pituitaria. Se nota una marcada supresión de LH y FSH, y los efectos adversos son de algún modo menos problemáticos que los del danazol, debido a que las mujeres pueden presentar síntomas hipoestrogénicos sin los efectos adversos androgénicos. Sin embargo, la terapia es costosa, y se requiere la administración parenteral. La eficacia para cada uno de esto agentes parece comparable con la del danazol.

TERAPIA QUIRÚRGICA

El manejo quirúrgico de la endometriosis puede ser clasificado ya sea como conservador o extirpativo. La cirugía conservadora incluye la escisión, cauterización o ablación (por láser o electrocoagulación) de lesiones endometrioticas visibles, y la preservación del útero y otros órganos reproductivos, a fin de permitir un posible embarazo futuro. La cirugía conservadora es con frecuencia efectuada al momento del diagnóstico inicial. Ya sea que la laparoscopía inicial sea efectuada para el dolor o infertilidad, los

intentos para retirar la endometriosis existente deben ser efectuados por el cirujano. Si se encuentra enfermedad extensiva, la terapia conservadora incluye lisis de las adherencias, remoción de lesiones endometrióticas activas, y posible reconstrucción de órganos reproductivos. Las tasas de éxito de la cirugía conservadora parecen correlacionarse con la severidad de la enfermedad al momento de la cirugía. La terapia médica es con frecuencia adicionada ya sea antes de la cirugía, para reducir la cantidad de endometriosis que va a manejar el cirujano, o después d la cirugía, para intentar facilitar la curación y evitar la recurrencia de la endometriosis. El embarazo es también posible luego de la terapia quirúrgica conservativa, con tasas de embarazo de 60, 50 y 40% reportadas luego de la cirugía conservadora para enfermedad leve, moderada y severa, respectivamente.

La terapia extirpativa para la endometriosis está reservada soo para casos en los que la enfermedad es tan extensa que la terapia médica conservadora o cirugía conservadora no son posibles, o cuando la paciente ha completado su familia y desea una terapia definitiva. La cirugía definitiva incluye la histerectomía abdominal total, salpingo-oofrectomía bilateral, lisis de adherencias y remoción de implantes endometrióticos. Las cuestiones subsecuentes de la incapacidad de concebir en el futuro deben ser totalmente exploradas con la paciente. Asumiendo que todo el tejido ovárico es removido al momento de la cirugía, es improbable que cualquier endometriosis residual sea estimulada por una producción hormonal endógena adicional. Ocasionalmente, en pacientes más jóvenes, el tejido ovárico debe ser dejado para evitar la necesidad de terapia de reemplazo hormonal a largo plazo. Esta debe efectuarse solo con el entendimiento de que una cirugía adicional puede ser necesaria para remover el ovario restante, en caso de que la endometriosis produzca recurrencia. La terapia de reemplazo de estrógenos luego de la cirugía extirpativa definitiva no debería ser evitada por miedo a estimular la recurrencia de la enfermedad. Solo raramente se nota la reactivación de la endometriosis, un riesgo mucho más pequeño que los asociados con la deficiencia prolongada d estrógeno ( por ejm osteoporosis y enfermedad cardiovascular).