ENCUESTA DEMOGRÁFICA Y DE SALUD FAMILIAR

Cuestionario del Hogar

I. IDENTIFICACION GEOGRÁFICA.Departamento : AyacuchoProvincia : ParinacochasDistrito : ChumpiCentro poblado : Breapampa

II. GRUPO FAMILIAR :

Jefe del Hogar ----------------- ------------------ -----------------Teléfono -----------------A. Paterno A. materno Nombres

III. ANTROMOMETRÍA Y SIGNOS VITALES

IV. PERSONAS CON DISCAPACIDAD.

Nombre Sexo Edad DNI Parentesco Estado civil G. Instrucción Ocupación123456789

10

TOTAL ADULTOS <15 Años

Nº Nombre Sexo Edad Peso Talla IMC PULSO PS/PD Tº123456789

10

Nº CUESTIONARIO :VIVIENDA :FECHA :

- ¿Ninguna persona con discapacidad?- ¿Para ver (aun usando lentes)?- ¿Para oír (aun usando audífonos)?- ¿Para hablar (entonar/vocalizar)?- ¿Para usar brazos, manos/ piernas, pies?- ¿Alguna otra dificultad?__________________________

V. PERSONAS CON ENFERMEDADES- Agudas

SI NO

Especificar_____________________________

Con tratamiento Sin tratamiento

¿Cuál?_____________________________

- CrónicasSI NO

Especificar_____________________________

Con tratamiento Sin tratamiento

¿Cuál?_____________________________

VI. Hábitos Nocivos. Preguntar a todos los integrantes de la familia y si haypresencia de hábito nocivo, anotar el número del integrante al lado.

Alcohol Si___ No___ ¿Cuál? ________ Frecuencia________

Tabaco Si___ No___ ¿Cuál? ________ Frecuencia________

Drogas Si___ No___ ¿Cuál? ________ Frecuencia________

Coca Si___ No___ Frecuencia________

Café Si___ No___ Frecuencia________

Por que?

VII. ¿Cuentas con seguros de salud?

- SI - NO

- ¿cuáles? (SIS, essalud,FFAA)__________________________________________

VIII. ¿Has sido víctima de algún tipo de violencia?Directa- Física ______________________________- Psicológica _________________________

Indirecta

- Física________________________________- Psicológica ___________________________

IX. INGRESOS FAMILIARES

¿Recibes apoyo social del estado?

- SI - NO

- cuales (juntos, pensión 65)____________________________________________

- Actividad realizada ______________- Ingreso Familiar promedio ______________

X. VIVIENDA

a).Tipo

- Propia - Alquilada - otros ______________

b). Material predominante

- Noble - Adobe, quincha - Piedra

- Otros______________

c). Techo.

- calamina - esteras - otros____________

d). Número de habitaciones.

- Total de habitaciones

- Usadas para dormir

e). Servicios Básicos

-Luz - Agua

Electricidad red pública

Kerosene (mechero, lamparín) camión cisterna

Petróleo (lámpara) pozo

Vela rio, acequia o canal

Otros ________________________ Otros ____________________

- Desagüe

Red pública

Pozo ciego, letrina

Rio acequia o canal

Otros __________________________

f).cocina.

- SI - NO

- combustible utilizado_________________________________

¿Cocina mejorada? ______________________________

g).Tenencia de electrodomésticos.

- SI - NO

- cuales____________________________________________

h).crianza de animales

- ovinos

- vacunos

- auquénidos

- Otros _____________________________________

i).Tenencia de tierras o parcelas

- SI - NO

- Nombre y anexo ___________________________________________

XI. ALIMENTACIÓN.

1. ¿Realizas las 3 comidas al día?

Siempre

Casi siempre A veces

Nunca Si la respuesta es Nunca. ¿por qué? _______________________

2. ¿Con qué frecuencia suelen comer frutas en casa?

Nunca 1 vez al día 1 vez a la semana 2-3 veces a la semana

3. ¿Con qué frecuencia suelen comer carnes en casa?_______________________________________________

Nunca 1 vez al día 1 vez a la semana 2-3 veces a la semana

XII. VESTIDO.

1. Estado de conservación de la vestimenta al momento de la visita

Bueno Regular Malo

2. Estado de Higiene de la vestimenta al momento de la visita

Bueno Regular Malo

3. ¿Cuentas con abrigos para época de frio?

SI ____ NO ___

Especifique _______________________________

XIII. Cómo te ves de acá a 5 años?

mejor igual peor