encuesta diagnostico ned_version final.xlsx

CODIGO DEL CUESTIONARIODD AREA COD_EN NUMERO

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA D. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISORDEPARTAMENTO

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS CODIGOFECHA

PROVINCIA dd mm aaaa

DISTRITO Entrevista-dor

1CÓDIGO DE UBICACIÓN GEOGRÁFICA

DD PP ddSupervisor

3C. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

2 DD PP dd CCPP

10Nombre y Apellidos

SexoH M

1. 1 22. 1 2

B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO 3. 1 2Altitud (msnm) X Y Zona UTM DATUM

9

I. MODULO DE LA COMUNIDAD 105(De preferencia aplicar a Dirigente o Presidente de la JASS) DE AGUA?

101 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y 11 Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 107 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS? No………………………………………………………………………………… 2

4 TOTAL DE VIVIENDAS VIVIENDAS HABITADAS 106

HOGARES RESIDENTES Camión cisterna o simil 1 Río, acequia, manantial o 35 TOTAL DE POBLACIÓN Pozo…… ……………………………… 2 Vecino ……………………………… 4

Otro 5102 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)? (especificar)

6 Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)? 107Lengua que hablan 1° L 2° L DE SANEAMIENTO?

Castellano ……………………………………………………………………………… 1 1 13 Si… ……………………………………………………………………… 1 Pase a módulo 2Quechua ……………………………………………………………………………… 2 2 No………………………………………………………………………… 2Shipibo conibo ……………………………………………………………………… 3 3Aymara ……………………………………………………………………………………… 4 4 108Awajun ……………………………………………………………………………………… 5 5 EN LA COMUNIDAD? Otro 6 6 Pozo ciego… ……………………………………………………………………………………… 1

(especificar) Campo abierto……………… ……………………………………………………………… 2103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD? 3

(Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO8 1. Electricidad… ……………………………………………………………………… 1 2 VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 107 ES "NO"

2. Cabina de Internet……………………………………………………………… 1 2 FIN DE LA ENTREVISTA3. Servicio de Radiotelefoní ……………………………………………… 1 24. Servicio de Telefonía Celular…… ……………………………………… 1 2 II. MODULO DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO5. Teléfono Comunitario ……………………………………………………… 1 2 (De preferencia aplicar al Presidente de la JASS)6. Servicio de Hospedaje………………………………………………………… 1 2 201 ¿QUIEN ES EL ENCARGADO DE LA ADMINISTRACION, OPERACIÓN 7. Caminos vecinales……… ……………………………………………………… 1 2 Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y 8. Televisión por cable… ……………………………………………………… 1 2 36 SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?

Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS).. 1104 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA- Organización comunal….. ………………………………………………………………2

TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA- EPS………………………………………………………………………………………………………38 MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) Municipalidad……………………………………………………………………………………4

Establecimientos / Centros

¿Tiene servicio de: Proveedor privado….. ………………………………………………………………………5

B. Agua?Otro 6

(especificar) Pase a 203 202 ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE LA JASS? Y EL NÚMERO DE LA

SI NO SI NO SI NO RESOLUCIÓN DE RECONOCIMIENTO?1. Establecimientos de Salud ……………… 1 2 1 2 1 2 ###

NombreNo. de Resolución

2. Centro Educativo Inicial……………………… 1 2 1 2 1 2 3. Centro Educativo Primario… ……………… 1 2 1 2 1 2

Desdemm aa

Hastamm aa

4. Centro Educativo Secundario…… ……… 1 2 1 2 1 2

NOMBRE CENTRO POBLADO

CÓDIGO CENTRO POBLADO

Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas; especialmente del Presidente y del Operador del Sistema)

(Si el centro poblado no tiene código, anote el nombre del centro poblado más cercano y registre su código ubigeo correspondiente)

Cargo (código)

Edad (años)

Presidente= 1; Tesorero=2; Secretario=3; Fiscal=4; Vocal=5; Operador del sistema=6; Otro (especificar)=7

¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA

¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD?


¿TIPO DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN LAS FAMILIAS

Otro (especifique)

A. ¿Tiene? C. Sanea-

miento?

Periodo de JASS:

ENCUESTA DE DIAGNOSTICOPrestadores de Servicios de Agua y Saneamiento

203 INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO(Incluir al operador y al promotor de salud)

A.Apellidos y Nombres B. Cargo C. Sexo D. Nivel Educativo

1 Hombre

2 Mujer

37 37

Código H M Código SI NO Código Código

1 1 1 2 1 22 1 2 1 23 1 2 1 24 1 2 1 25 1 2 1 26 1 2 1 27 1 2 1 2

204 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA 208 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES?TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS INSTITUCIONALES? Menos del 25%........................1 Entre 50% y 75%.………….............3

38 (Lea la lista; si es posible, observar) 41 Entre 25% y 50%..…… 2 Más del 75%......…… 4

DOCUMENTO TieneSI NO 209 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN,

a. Estatutos de la JASS/Organización…………………………………… 1 2 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA ESTÁ INSCRITA b. Reglamento de la Junta……………………………………………………… 1 2 41A EN ALGÚN ORGANISMO?c. Registros Públicos ……………………………………………………………… 1 2

ORGANISMOd. R.U.C. (SUNAT)… ……………………………………………………………… 1 2e. Otro 1 SI NO SI NO SI NO

(especifique) Muncipalidad… ……………………… 1 2 1 2 1 2205 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA SUNARP……………………………………… 1 2 1 2 1 2

TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTIÓN?. Otro 1 2 1 2 1 239

DOCUMENTOSTiene Actualizado (especifique)

SI NO SI NO SO 210 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO a. Padrón de usuarios….. ……………………………… 1 2 1 2 8 ÁREAS O A LA INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?

b. Libro de caja (ingresos y egresos). ……… 1 2 1 2 8 48A (Respuestas múltiples)c. Libro de control de recaudos. ……………… 1 2 1 2 8 Consejo Directivo… ……………………………………………………………………… 1d. Recibos de pago de cuota familiar… ……… 1 2 1 2 8 Operador… ……………………………………………………………………………………… 2e. Libro de Actas de la Asamble ……………… 1 2 1 2 8 Usuarios…… ……………………………………………………………………………………… 3f. Registro de cloro residual………… ……………… 1 2 1 2 8 Municipalidad…………………………………………………………………………………… 4g. Cuaderno de inventario de herramientas 1 2 1 2 8 Establecimiento de salu ……………………………………………………………… 5h. Manual de Operación y Mantenim.……… 1 2 1 2 8 ONG……………………………………………………………………………………………………… 6i. Plan Operativo Anual ……………………………… 1 2 1 2 8 Personal contratad ……………………………………………………………………… 7j. Informe económico anual…………………………… 1 2 1 2 8 Otro 8k. Cuaderno de supervisión ……………………… 1 2 1 2 8 (especifique)

SO =Sin observar 211 ¿CUÁLES SON LOS DESPERFECTOS MÁS COMUNES QUE SE 206 ¿QUÉ INSTITUCIÓN SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA JUNTA

DIRECTIVA? 45 Roturas de tuberías.....................……………………………………………………… 140 MVCS… ……………………………… 1 ONG…… ……………………… 5 Fallas en la bomba…………… ……………………………………………………… 2

Municipalidad… ……………… 2 Asamblea usuarios… 6 Obstrucciones en las tuberías.......……………………………………………………… 3MINSA………………………………… 3 Ninguna ……………………… 7 Conexiones clandestinas… ……………………………………………………… 4EPS ……………………………………… 4 Otro___ ___________________________________________ 99

8 (especifique)

212 ¿ESTÁN CAPACITADOS PARA ATENDER ESTOS DESPERFECTOS?207 LA DIRECTIVA QUE SE ENCARGA DE LA AOM: a.¿CADA CUÁNTO Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1

TIEMPO SE REUNE Y CADA CUANTO CONVOCA A REUNIÓN CON 46 No………………………………………………………………………………………………………… 240 LOS USUARIOS? Directiva:

Se reune Convoca 213 ¿EXISTE UN ÁREA TÉCNICA MUNICIPAL DE SANEAMIENTO (ATM)?Semanalmente… ……………………………………………………… 1 1 Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 215Cada 15 días…… ……………………………………………………… 2 2 48 No………………………………………………………………………………… 2Una vez al mes... ……………………………………………………… 3 3Cada 2 meses … ……………………………………………………… 4 4 214 ¿EXISTE UN ÁREA EN LA MUNICIPALIDAD QUE SE ENCARGUE DEL Cada 3 meses … ……………………………………………………… 5 5 TEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO? CUAL?Cada 4 meses … ……………………………………………………… 6 6 Área o unidad especializada en los temas de agua y Cada 6 meses …………………………………………………………… 7 7 saneamiento… ……………………………………………………………………………… 11 vez al año …………… ……………………………………………… 8 8 Persona que trabaja temas de saneamiento rural…… ……………… 2Sólo para emergencias…….……………………………………… 9 9 No existe ni área ni pers ……………………………………………………… 3

E. Recibe algún incen-tivo por el cargo o servicio?

F. Qué tipo de incentivo recibe?

G. ¿Cuál es el monto que recibe? (Nuevos soles)

Registrar a los miembros de la Junta Directiva encargados de la Administración y Mantenimiento de los Servicios de Saneamiento. Se incluye a Operador (gasfitero) y al Promotor de Salud. El primer registro siempre será para el Presidente.

1 Presidente2 Tesorero3 Secretario4 Fiscal5 Vocal6 Operador/gasfitero99 Otro (especifique)

1 Primaria incompl.2 Primaria completa3 Secundaria incompl.4 Secundaria completa5 Superior

1 Retribución 2 Exoneración de pago del servicio3…..99 Otro (especifique)

(Sólo para el operador)

a. ¿En qué organismo?

b. Tiene constancia inscripción

c. Muestra constancia?

PRESENTAN EN LOS SISTEMAS? (Respuestas múltiples)

Otro (especifique)

Nunca… ……………………………………………………………………… 10 10 Otro 4Otro___ ________________________________ 99 99 (especifique)

(especifique)

215 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA 226 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? RECIBE VISITAS DE ASISTENCIA TÉCNICA Y/O SEGUIMIENTO DE (Respuestas múltiples)

48B LA MUNICIPALIDAD? 52 No………………………………………………………………………………………………………… 1Si… ……………………………………………………………………………… 1 Sí, se le corta temporalmente el servicio… ……………………………… 2No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 217 Sí, la clausura definitiva de la conexión…… ……………………………… 3

Sí, cobros adicionales / multas…… ……………………………………………… 4216 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO RECIBEN ESTAS VISITAS? Sí, otro 5

Cada mes…………………………… 1 Cada 4 meses…………………… 4 (especifique)

Cada 2 meses…… ……………… 2 Cada 6 meses………. ……… 5 227 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS?Cada 3 meses…… ……………… 3 Sí, se incrementó… ……………………………………………… 1

6 50 Sí, se recortó.… ……………………………………………………… 2No………………………………………………………………………………… 3

217 ¿LA MUNICIPALIDAD BRINDA ALGÚN APOYO PARA OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO? 228 ¿EN QUE MONTO VARIO?Si… ……………………………………………………………………………… 1 Monto (nuevos soles)No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 219

218 ¿EN QUÉ CONSISTE EL APOYO DE LA MUNICIPALIDAD? 229 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.(Espontánea / Respuestas múltiples) (Respuestas múltiples)Provee cloro……………………………………………………………………………………… 1 Por votación…… ……………………………………………………………………………… 1Da asistencia técnica sobre operación, rehabilitación y Según taller de cuota familiar………………………………………………………… 2 mantenimiento del sistema… ……………………………………………………… 2 Por imposición… ……………………………………………………………………………… 3Capacita……………………………………………………………………………………………… 3 No sabe/ no precisa………………………………………………………………………… 4Da mantenimiento al sistema…… ……………………………………………… 4 Otro 5Amplia o rehabilita el sistema……… ……………………………………………… 5 (especifique)

Controla la calidad del agua (continuidad del servicio, 230 ¿QUE COSTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENI-cloración y cantidad adecuada ……………………………………………… 6 MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON Subsidia cuotas familiares… ……………………………………………………… 7 44 CUBIERTOS POR LAS CUOTAS DE LAS FAMILIAS?Otro 99 MONTO (S/.)

(especificar): Retribución al Operado ……………… 1

219 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN Compra de cloro…… ……………………… 2

Gestiones del Consejo Directivo 3

53 N° DE USUARIOS Energía ……………………………………………… 4

Herramientas… ……………………………… 5

Accesorios… ……………………………………… 6

220 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Materiales ……………………………………… 7

COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA? Pago al ANA o ALA ……………………… 8

49 Si… ……………………………………………………………………………… 1 9No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 230 TOTAL 10

221 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA 231 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?

42B Mensual…... ……………… 1 Semestral… ……………………… 3 55 Si… ……………………………………………………… 1 Monto (S/.)Trimestral ……………… 2 Anual…………………………………… 4 56A No………………………………………………………… 2

Otro 5 Pase a 232(especificar): 232 ¿A QUÉ SE DESTINAN ESTOS PAGOS EXTRAORDINARIOS?

222 ¿CUÁNTO ES EL MONTO DE LA CUOTA FAMILIAR? (Respuestas múltiples)NUEVOS SOLES Compra de repuestos… ……………………………………………………………… 1

49B Pago a gasfitero…… ……………………………………………………………………… 2Pago para compensar morosidad de otros usuarios …… ……… 3

223 Pago para compensar morosidad de otros usuarios …… ……… 4Si… ……………………………………………… 1 N° DE USUARIOS Otro 5

33A No………………………………………………… 2 (especifique)

233 TEMAS DE CAPACITACION B. Institución que 224 ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS los capacitó en los

EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR 37 SI NO últimos 2 años?54 a. Manejo Administrativo de la JAS 1 2 MVCS………… 1

b. Operación y mantenimiento de 1 2 Municipio… 2c. Elaboración del plan de trabajo para l 1 2 MINSA………… 3

225 EN PROMEDIO ¿CUÁNTOS MESES DE ATRASO TIENEN LOS operación, mantenimiento del 1 2 EPS……………… 4USUARIOS? d. Limpieza, desinfección y cloraci 1 2 ONG…………… 5

e. Educación sanitaria ……………………… 1 2 Asamblea…… 6f. Gasfiter ……………………………………………… 1 2 Ninguna……… 7

No pagan… ……………………………………… 98 g. Otro 1 2 Otro 8

Otro (especificar)

DE LA JASS U ORGANIZACIÓN? (Verifique sea el titular en el padrón)

Otros (especifique)……………

¿EXISTEN USUARIOS EXONERADAS EN EL PAGO DE CUOTAS?

A. Fueron capacitados en:

N° DE USUARIOS

N° DE MESES

234 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES? 310 ¿CUAL ES EL NUMERO DE CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS,Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código PILETAS Y MEDIDORES?

14 No………………………………………………… 2 Pase a módulo 3 19 VIVIENDAS HABITADAS CON CONEXION

Nombre CCPP Código de CCPP 20 VIVIENDAS NO HABITADAS CON CONEXION

21 POBLACIÓN SERVIDA

22 VIVIENDAS ABASTECIDAS POR PILETA PUBLICA

VIVIENDAS CON MICROMEDICION

311 ¿LAS FAMILIAS TIENEN ACCESO AL SERVICIO DE AGUA TODOS III. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO LOS DIAS DE LA SEMANA? A. SISTEMA DE AGUA 25

Epoca ¿Tiene agua?

301 ¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA? Si No

Gravedad con tratamiento.........……………………………………………………… 1 a. Sequía…… ……………………………… 1 215 Gravedad sin tratamiento. ……………………………………………………… 2 b. Lluvi ……………………………………… 1 2

Bombeo con tratamiento....... ……………………………………………………… 3 c. Todo el año… ……………………… 1 2Bombeo sin tratamiento........ ……………………………………………………… 4Otro 5 312 ¿TIPO DE FUENTE QUE SUMINISTRAN AL SISTEMA?

(especifique) Aguas superficiales (arroyos, ríos, lagos, lluvia, etc)… ……… 1302 ¿EL SISTEMA DE AGUA ESTÁ FUNCIONANDO DE MANERA 24C Aguas subterráneas (manantiales, galerías filtrantes y

PERMANENTE? pozos (excavados y tubulares) ……………………………………………… 216 Sí, funciona normalmente.........……………………………… 1 Pase a 305

Sí, pero funciona parcialmente.… ……………………… 2 313 ¿CUAL ES EL NOMBRE DE LA FUENTE?No funciona....... ……………………………………………………… 3

303 ¿POR QUE EL SISTEMA DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE O NO FUNCIONA?. SI NO 314 ¿TIENE RESOLUCIÓN DE USO DE AGUA?a. ¿Falta ampliar el sistema de agua?...…… ……………………… 1 2 Si… ……………………………………… 1 Númerob. ¿Falta darle mantenimiento al sistema?....….....……………… 1 2 No………………………………………… 2 c. ¿Faltan repuestos para piezas malogradas?… ……………… 1 2 En trámite… ……………………… 3d. ¿La captación / tuberías están colapsa ……………… 1 2e. ¿Hay fugas de agua ……………………………………………………… 1 2 315 ¿CUAL ES LA DISTANCIA APROXIMADA ENTRE LA FUENTE DE f. Otro: ¿Cuál?______________________________ 1 2 CAPTACION Y EL RESERVORIO?g. No sabe / No precisa............……………………………………………………… 8 2 24D Metros ……………………… 1

Kilometros… ……………… 2304 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA

PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? 316 ¿CUAL ES EL CAUDAL DE LA FUENTE DURANTE...?Días…… ……………………………… 1 Sequía (dato existente)…………………… 1Meses… ……………………………… 2 24E Lluvia (dato existente)…… ……………… 2Años…… ……………………………… 3 Prueba realizada (realizar aforo)…… 3

305 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA 317 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN?DEL SISTEMA DE AGUA? Agua clara todo el año ……………………………………………… 1

17 AÑO No sabe……………… 8 24A Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo) ……………… 2Característica N°Semanas N° Meses En el año

306 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA? Agua turbiaMunicipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4 Agua con colorGobierno Regional………… 2 ONG…………………… 5FONCODES……………………… 3 La comunidad………………… 6 B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA

Otro 7 318 ¿REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA?(especifique) Si… ……………………………………………………………………………… 1

307 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 329 AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN No sabe……………………………………………………………………… 8

18 AÑO No sabe……………… 8319 ¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA?

308 ¿CUENTA CON ESTUDIO DE PREINVERSIÓN?Si, aprobado…… ……………… 1 No……………………………………… 3Si, en evaluación… ……… 2

a. Captación…….. ……………………………… 1 2 3 4 5309 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL b. Linea de conducción. ……………… 1 2 3 4 5

SISTEMA DE AGUA? c. Reservorio…… ……………………………… 1 2 3 4 5Cada mes...............……………………… 1 A solicitud /p……………… 5 d. CRP6 y CRP7………………………………… 1 2 3 4 54 veces al año (cada 3 m 2 Sólo en ca ……………… 6 e. Red de distribución…… ……………… 1 2 3 4 53 veces al año (cada 4 m 3 Nunca… ……………………… 72 veces al año (cada 6 m 4 320 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA?

Otro 8 Si… ……………………………………………… 1

Horas al día

Días a la semana

1 Cada 3 meses,2 Cada 6 meses3 Una vez al ano

4 No se realiza5 Otro (especificar)

(especifique) 27 No………………………………………………… 2 Pase a 329

321 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN? 329Hipoclorador por difusi ……………………………………………………… 1 No sabemos cómo hacerlo… ……………………………… 1

29 Dosificador por goteo o flujo constante… ……………………………… 2 No tenemos el equipo adecuado ……………………… 2Dosificador por erosión de tablet ……………………………………… 3 No sabíamos que teníamos que hacerlo…… ……… 3Clorinador automáti ……………………………………………………………… 4 e. Otro 4Por embalse goteo inverso….. ……………………………………………………… 5 (especificar)

No funcio ……………………………………………………………………………………… 6 330 ¿TIENE EL COMPARADOR DEL CLORO RESIDUAL?Otro 7 (Medidor del cloro residual)

(especifique) 35B Si tien ……………………………………………………………………………………………… 1322 No tiene…… ……………………………………………………………………………………… 2

LA CLORACION DEL AGUA? 28 Cada 15 días…… ……………………………………………………………………………… 1 331 REALICE LA PRUEBA DE CLORO RESIDUAL Y REGISTRE EL

Cada mes.. ……………………………………………………………………………………… 2 RESULTADO :Cada 2 meses (6 veces al ano)…… ……………………………………………… 3 35 ReservorioCada 3 meses (4 veces al ano)… ……………………………………………… 4 Última viviendaCada 4 meses (3 veces al ano)……… ……………………………………………… 5Cada 6 meses (2 veces al ano)…… ……………………………………………… 6 332 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?Una vez al ano ……………………………………………………………………………… 7 Si… ……………………………………………………………………………… 1Otro 8 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 334

(especifique)

323 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN? 333 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? Captación ……………………………………………………………………………………… 1 Cada mes… ……………………… 1 Cada 6 meses… ……………… 4

31 Reservori ……………………………………………………………………………………… 2 Cada 2 meses… ……………… 2 1 vez al año… ……………… 5Salida de la planta de tratamient …………………………………. 3 Cada 3 meses… ……………… 3 Otro 4 6

(especifique)

324 ¿CUAL ES LA PRESENTACION DEL CLORO QUE UTILIZA Y 334 ¿CUENTA CON HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA OPERAR YCUAL ES SU CONCENTRACION? REPARAR?

29A a. Presentación del cloro b. Concentración Herramientas SI NO SI NO29B Polvo seco ……………………… 1 Cloro al 65%..........……… 1 a. Pico ……………………… 1 2 g. Desarmador… ……… 1 2

Solución líqui ……………… 2 Cloro al 70%.........……… 2 b. Lampa………… ……… 1 2 h. Martillo ……………… 1 2Gránulos…… ……………………… 3 Cloro al 90%.........……… 3 c. Llave stilson… ……… 1 2 i. Escobill ……………… 1 2Tabletas/pastillas………… 4 Otro 99 d. Llave francesa……. 1 2 j. Escoba… ……………… 1 2Gas……………………………………… 5 (especificar) e. Arco de sierr ……… 1 2 k. Baldes… ……………… 1 2Otro 6 f. Alicate……………………… 1 2

(especificar) 325 ¿COMO OBTIENE EL CLORO?. (Espontanea y multiple) 335 ¿CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE BIO SEGURIDAD

Obtención del cloro PERSONAL ?33 Compra Donación No aplica Kit de proteccion SI NO SI NO

a. Municipalidad……… ……………………………… 1 2 3 Botas…………………………… 1 2 Guantes…… ……………… 1 2b. Establecimiento de salud….. ……………… 1 2 3 Protector de gases 1 2 Mamelucos………………… 1 2c. ONG………………………………………………………… 1 2 3 Gafas… ……………………… 1 2d. Privado… ……………………………………………… 1 2 3e. Otro 1 2 336 ¿LA POBLACI{ON HACE FAENAS PARA MANTENR LOS SERVICIOS

(especificar) DE AGUA Y SANEAMIENTO?326 55 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1

Por el sabor desagradable……… ……………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………………………………… 2El agua clorada causa enfermedad ……………………………………… 2Falta dinero/no alcanza el dinero ……………………………………… 3 337 ¿LA JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE FLUYE EN ELDesconocimiento del uso del cloro en el agua... ……………………… 4 SISTEMA DE AGUA?Provoca enfermedad a nuestros animale ……………………………… 5 26 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1Los cultivos se malo ……………………………………………………………… 6 No………………………………………………………………………………………………………… 2Otro (Especificar)_______________________________ 7

C. SISTEMA DE SANEAMIENTO327 ¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? Y CUÁL ES EL 338 EL TIPO DE SISTEMA DE SANEAMIENTO QUE UTILIZAN LAS

PRECIO DEL CLORO POR RECARGA? FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple)32 Litros…… ……………… 1 15 Sistema de alcantarillado con PTAR……………………………………… 134 Kilogramos…… ……… 2 Sistema de alcantarillado sin PTAR……………………………………….. 2

Arrastre hidráulico con tanque séptico…………….…………… 3Monto (nuevos soles) Arrastre hidráulico con biodigestor …………………………….. 4

Ecológico o compostera………………………………………………. 5Compostaje continuo…………………………………………………… 6

328 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL? Hoyo seco ventilado……………………………………………………. 7Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 330 No tiene…………………………………………………………………….. 8

¿POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuesta espontánea)

¿CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA

Otro (especificar)

¿POR QUE NO CLORA?. (Espontánea)

No………………………………………………………………………………… 2 Otro 9(especificar)

339 ¿CUAL ES EL NUMERO DE VIVIEDAS QUE CUENTAN CON UN 341 ¿QUIEN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE SISTEMA DE ELIMINACION DEEXCRETAS INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?

16 Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4VIVIENDAS CON CONEXIÓN A LCANTARILLADO Gobierno Regional………… 2 ONG…………………… 5VIVIENDAS CON BAÑOS ARRASTRE HIDRAULICO FONCODES……………………… 3 La comunidad………………… 6LETRINAS COMPOSTERAS Otro 7 LETRINAS DE HOYO SECO VENTILADO (especifique)

POBLACIÓN SERVIDA 343 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?

340 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA 18 AÑO No sabe……………… 8DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?

34417 AÑO No sabe……………… 8 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1

47 No………………………………………………………………………………………………………… 2

D. INFRAESTRUCTURA345 Componentes y funcionamiento A. Tiene

B. Cantidad

C. Estado físico actual D. Estado operativo actual

Sí No23 Sistema de Agua1 Captación 1 2 1 2 3 1 2 32 Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 33 Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 34 Cámara rompe presión CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 35 Otra estructura en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 36 Distribuidoras de caudal (otra estructura en lí 1 2 1 2 3 1 2 37 Pases aéreos en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 38 Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 39 Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3

10 Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 311 Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 312 Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 313 Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2 314 Línea de aducción 1 2 1 2 3 1 2 315 Red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 316 Cámara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 317 Otra estructura en línea de distribución 1 2 1 2 3 1 2 318 Pases aéreos en red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 319 Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2 320 Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la 1 2 1 2 3 1 2 321 Micromedición (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3Reservorio22. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 323. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 324. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 325. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 1 2 326. Tubo de ventilacion 1 2 1 2 3 1 2 327. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 1 2 3Alcantarillado o Eliminación de Excretas28. Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 329. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 330. Planta de tratamiento de agua residual 1 2 1 2 3 1 2 331. Saneamiento en situ (UBS, SSHH, letrinas, baños 1 2 1 2 3 1 2 332. Otros (especificar) 1 2 1 2 3 1 2 3

IV. MODULO EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURAA. CAPTACIÓN

401

Fuente1 Manantial de ladera 5 Pozo profundo 1 De ladera2 Manantial de fondo 2 De fondo 3 Afloramiento difuso 3 Galeria filtrante4 Agua superficial 4 Superficial

NOMBRE Código Estiaje Lluvia Código Este Norte Altura1.2.3.

¿APOYAN A LOS HOGARES EN EL MANTENIMIENTO DE SUS BANOS?

Buen estado

Deterio-rado

Colapsado

Opera normal

Opera limitado

No opera

402 Tipo de Fuente 403. Caudal total (L/S)

404 Captaciones 405 Coordenadas

406 CARACTERÍSTICAS Captación 1 Captación 2 Captación 3 Captación 4(Malo=1; Regular=2; Bueno=1: No tiene=4) M R B NT M R B NT M R B NT M R B NTa. Lecho filtrante y sello de protección 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4b. Zanja de coronación 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4c. Cámara húmeda 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4d. Tapa metálica sanitaria la cámara húmeda 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4e. Caja de válvulas 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4f. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4g. Válvulas están operativas 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4h.Tubería de limpia y rebose 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4i. Protección en salida de tubería de limpia y rebose 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4j. Tiene cerco de protección 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

407 ALREDEDOR DE LA(S) CAPTACIÓN(ES) EXISTE(N): SI NO SI NO SI NO SI NOa. Residuos sólidos (basura) 1 2 1 2 1 2 1 2b. Plantaciones de eucalipto en la cabecera del manantial 1 2 1 2 1 2 1 2

408 ESTADO DE CONSERVACIÓNMalo …………………………………………………………………………….. ……………… 1 Bueno ……………………………………………………………………………………… 3Regular …………………………………………………………………………….. ……………… 2 Excelente ……………………………………………………………………………… 4

Observaciones:

B. LINEA DE CONDUCCIÓN409 Longitud total

ml pl ml°

412 F° G° ml Este Norte Altura

414 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO ESTADOOBSERVACIONES

M R B NTa. Tuberías 1 2 ###3 4 b. Cruces aéreos protegidos 1 2 ###3 4 c. Válvulas de aire 1 2 ###3 4 d. Válvulas de purga 1 2 ###3 4 e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 ###3 4 f. Tapa metálica sanitaria de la caja de reunión 1 2 ###3 4 g. Cámaras rompe presión 1 2 ###3 4 h. CRP-T6 con tapa metálica sanitaria con seguro 1 2 ###3 4

415 ESTADO DE CONSERVACIÓNMalo………………………………………………………………………………….. ……………… 1 Bueno………………………………………………………………………………………… 3Regular …………………………………………………………………………….. ……………… 2 Excelente… ……………………………………………………………………………… 4

416 Coordenadas UTM Este Norte Altura

416 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO ESTADOOBSERVACIONES

M R B NTa. Cámara de rejas 1 2 ###3 4 b. Desarenador 1 2 ###3 4 c. Relleno para residuos sólidos 1 2 ###3 4 d. Medidor de caudal 1 2 ###3 4 e. Floculador 1 2 ###3 4 f. Decantador 1 2 ###4 4 g.Filtro rápido 1 2 ###5 4 h. Sedimentador 1 2 ###6 4 i. Prefiltro 1 2 ###7 4 j. Filtro lento 1 2 ###8 4 k. Sistema de desinfección 1 2 ###9 4 l. Cerco de protección 1 2 ###10 4 m. Estructuras de la línea de conducción 1 2 ###11 4

EN LA LINEA DE CONDUCCION … SI NOa. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2

410 Diametro de tubo 411 Material

413 Coordenadas UTM (Ubicación de última CRT-6)

c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador 1 2d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2

B. RESERVORIO417

m3 Este Norte Altura

417m3 Este Norte Altura

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 Malo Regular Bueno

420 Entrada a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3

421 Salida a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3

422 Desague a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3

423 Rebose a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R2 Malo Regular Bueno

424 Entrada a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3

425 Salida a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3

426 Desague a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3

427 Rebose a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3

428 ESTADO DE CONSERVACIÓNMalo………………………………………………………………………………….. ……………… 1 Bueno………………………………………………………………………………………… 3Regular …………………………………………………………………………….. ……………… 2 Excelente… ……………………………………………………………………………… 4

4.29ESTADO RESERVORIO 1 RESERVORIO 2 Observaciones

M R B NT M R B NTa. Cerco de protección 1 2 ###3 4 1 2 3 4b. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 ###3 4 1 2 3 4c. Tapa metálica sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 ###3 4 1 2 3 4d. Estructura del reservorio 1 2 ###3 4 1 2 3 4e. Interior de la estructura 1 2 ###3 4 1 2 3 4f. Escalera metálica dentro del reservorio 1 2 ###3 4 1 2 3 4g. Tubería de limpia y rebose 1 2 ###3 4 1 2 3 4h. Cuenta con nivel estático 1 2 ###3 4 1 2 3 4i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 ###3 4 1 2 3 4j. Grifo de enjuague 1 2 ###3 4 1 2 3 4k. Tubería de ventilación 1 2 ###3 4 1 2 3 4l. Sistema de cloración 1 2 ###3 4 1 2 3 4

ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO SI NO NO Observacionesa. Residuos sólidos (basura) 1 2 1 2b. Excrementos y charcos de agua 1 2 1 2

C. RED DE DISTRIBUCION430 a.Tubería y accesorios

ESTADO DE CONSERVACIÓNMalo………………………………………………………………………………….. ……………… 1 Bueno………………………………………………………………………………………… 3Regular …………………………………………………………………………….. ……………… 2 Excelente ……………………………………………………………………………… 4

431 COMPONENTES Y ESTADO DE ESTADOOBSERVACIONES

FUNCIONAMIENTO M R B NTA. Tuberíasa. Conservación de tuberías 1 2 ###3 4 b. Caja de válvulas 1 2 ###3 4 d. Válvulas de purga 1 2 ###3 4 B. Cámara rompe presión tipo 7a. Tapa metálica sanitaria 1 2 ###3 4 b. Válvula flotadora 1 2 ###3 4 c. Válvula de control 1 2 ###3 4 d. Tubo de rebose 1 2 ###3 4 e. Tubo de desague y limpieza 1 2 ###3 4 f. Dado de protección 1 2 ###3 4 g. Tiene cerco perimétrico 1 2 ###3 4

VOLUMEN DE RESERVORIO 1 418 Coordenadas UTM

VOLUMEN DE RESERVORIO 2 418 Coordenadas UTM

EN LA RED DE DISTRIBUCION… SI NO OBSERVACIONESa. Tiene fugas de agua en las tuberías 1 2b. Existe tubería expuesta 1 2c. Las cajas de válvulas se encuentran secas 1 2d. Tiene fugas de agua en la estructura (cámara) 1 2

ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO


A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA C. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISORDEPARTAMENTO



DISTRITO

CÓDIGO DE UBICACIÓN GEOGRÁFICADD PP dd

Supervisor

D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas; DD PP dd CCPP Nombre y Apellidos

CARGO1.2.3.

B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADOAltitud (msnm) X Y Zona UTM DATUM

I. MODULO DE LA COMUNIDAD 103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?(De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la JASS) (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO

101 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y 1. Electricidad… ……………………………………………………………………… 1 2 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS? 2. Cabina de Internet……………………………………………………………… 1 2

3. Servicio de Radiotelefoní ……………………………………………… 1 2 TOTAL DE VIVIENDAS 4. Servicio de Telefonía Celular…… ……………………………………… 1 2 VIVIENDAS HABITADAS 5. Teléfono Comunitario ……………………………………………………… 1 2

FAMILIAS RESIDENTES 6. Servicio de Hospedaje ……………………………………………………… 1 2 TOTAL DE POBLACIÓN

104 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA-102 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)? TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA- Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)? MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem)

Lengua que hablan 1° L 2° L


¿Tiene servicio de: Castellano ……………………………………………………………………………… 1 1

B. Agua?Quechua ……………………………………………………………………………… 2 2Shipibo conibo ……………………………………………………………………… 3 3Aymara ……………………………………………………………………………………… 4 4 SI NO SI NO SI NO

Awajun ……………………………………………………………………………………… 5 5 1. Establecimientos de Salud ……………… 1 2 1 2 1 2 Otro 6 6 2. Centro Educativo Inicial……………………… 1 2 1 2 1 2

(especificar) 3. Centro Educativo Primario………………… 1 2 1 2 1 24. Centro Educativo Secundario…………… 1 2 1 2 1 2

105 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO O CCPP CON MEJOR ACCESO Nombre Distancia Tiempo Vía de acceso Medio de trans-

(KM) (horas) (Código) porte (Código)A Capital del distritoA CCPP de mejor accesoVía: Trocha=1, Camino de herradura=2, Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Via fluvial/lacustre=6, Vía ferrea=7, Otro=8Medio: Transporte público=1, Camión=2, Auto=3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote/lancha=6, Moto=7, Bicicleta=8, Acémila=9, A pie=10, Otro=11

106 VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 108 ES "NO" DE AGUA? FIN DE LA ENTREVISTA

Si… ……………………… 1 Pase a 108 No ……………………… 2 II. MODULO DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO(De preferencia aplicar al Presidente de la JASS)

107 201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACION, Camión cisterna o simil 1 Río, acequia, manantial o 3 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE Pozo…… ……………………………… 2 Vecino ……………………………… 4 AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?

Organización comunal….. 1 Municipalidad…………..……… 4 Operador especializad 2 Otro 5

108 Proveedor privado…..………3 3DE SANEAMIENTO? Pase a 204

Si… ……………………… 1 Pase a módulo 2 No ……………………… 2 202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES LA ENCARGADA DELA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS

109 SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?EN LA COMUNIDAD? Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…….1Pozo ciego ……………………………………………………………………………………… 1 Asociación de usuarios… ………………………………………………………………2Campo abierto……………… ……………………………………………………………… 2 Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)…………………………3

Entrevista-dor


CÓDIGO CENTRO POBLADO Teléfono de

contacto(Si el centro poblado no tiene código, anote el nombre del centro poblado más cercano y registre su código ubigeo correspondiente)

Dirigente de comunidad= 1; Presidente de Organización Comunal (A&S)=2; Otro miembro de Organización Comunal=3; Operador del sistema=4; Otro (especificar)=5

A. ¿Tiene?

C. Disposi-ción de

excretas?



Otro (especifique)



3 Comité de agua…………………………………………………………………………………4Otro 5

### (especificar)

Otro (especifique)

203 ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL? Y 204 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN, ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA ELECCIÓN? OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA ESTÁ INSCRITA

a. Nombre EN ALGÚN ORGANISMO? Si… ……………………… 1 205. CUAL? (Multiple) No………………………… 2 Muncipalidad………… 1

b. Fecha de última elecciónmm aaaa SUNARP………………. 2

Otro 3(especifique)

206 INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO (Incluir al operador y al promotor de salud)

A.Cargo C. Genero D. Nivel Educativo

1 Hombre

2 Mujer

SI NO H M Código SI NO Código Código

1 Presidente 1 2 1 2 1 22 Tesorero 1 2 1 2 1 23 Secretario 1 2 1 2 1 24 Fiscal 1 2 1 2 1 25 Vocal 1 2 1 2 1 2

Otros

6 Operador / gasfitero 1 2 1 2 1 27 Promotor de salud 1 2 1 2 1 28 Otro 1 2 1 2 1 2

207 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA 210 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES? TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS INSTITUCIONALES? Menos del 25%.......................1 Entre 50% y 75%.………….............3

(Lea la lista; si es posible, observar) Entre 25% y 50%..… 2 Más del 75%......…… 4

DOCUMENTOTiene

SI NO 211 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTOa. Estatutos de la JASS/Organización… ……………………………… 1 2 ÁREAS O A LA INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?b. Reglamento de la Junta……………………………………………………… 1 2 (Respuestas múltiples)c. Registros Públicos ……………………………………………………………… 1 2 Consejo Directivo… ……………………………………………………………………… 1d. R.U.C. (SUNAT)… ……………………………………………………………… 1 2 Operador… ……………………………………………………………………………………… 2e. Otro 1 Comunidad / Usuarios…… ……………………………………………………………… 3

(especifique) Personal contratad ……………………………………………………………………… 7208 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Otro 8

TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTIÓN?. (especifique)

DOCUMENTOS

Tiene Actualizado 212 ¿CUÁLES SON LOS DESPERFECTOS MÁS COMUNES QUE SE SI NO SI NO SO a. Padrón de usuarios….. ……………………………… 1 2 1 2 8 Roturas de tuberías.....................……………………………………………………… 1

b. Libro de caja (ingresos y egresos). ……… 1 2 1 2 8 Fallas en la bomba…………… ……………………………………………………… 2c. Libro de control de recaudos. ……………… 1 2 1 2 8 Obstrucciones en las tuberías.......……………………………………………………… 3d. Recibos de pago de cuota familiar ……… 1 2 1 2 8 Conexiones clandestinas… ……………………………………………………… 4e. Libro de Actas de la Asamble ……………… 1 2 1 2 8 Otro___ __________________________________________ 99f. Registro de cloro residual………… ……………… 1 2 1 2 8 (especifique)

g. Cuaderno de inventario de herramientas 1 2 1 2 8 213 ¿ESTÁN CAPACITADOS PARA ATENDER ESTOS DESPERFECTOS?h. Manual de Operación y Mantenimient 1 2 1 2 8 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1i. Plan Operativo Anual ……………………………… 1 2 1 2 8 No………………………………………………………………………………………………………… 2j. Informe económico anual… ……………………… 1 2 1 2 8k. Otro ……………………………………………………………… 1 2 1 2 8 214 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN

SO =Sin observar 209 LA DIRECTIVA QUE SE ENCARGA DE LA AOM: a.¿CADA CUÁNTO N° DE USUARIOS

TIEMPO SE REUNE Y CADA CUANTO CONVOCA A REUNIÓN CON LOS USUARIOS? Directiva:

Se reune Convoca 215 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Semanalmente… ……………………………………………………… 1 1 COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?Cada 15 días…… ……………………………………………………… 2 2 Si… ……… 1 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA? NUEVOSUna vez al mes... ……………………………………………………… 3 3 SOLESCada 2 meses … ……………………………………………………… 4 4 No………… 2 Pase a 226Cada 3 meses … ……………………………………………………… 5 5Cada 4 meses … ……………………………………………………… 6 6 216 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA Cada 6 meses ………… ……………………………………………… 7 7 FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?1 vez al año …………… ……………………………………………… 8 8 Mensual…... ……………… 1 Semestral… ……………………… 3Sólo para emergencias…….……………………………………… 9 9 Trimestral ……………… 2 Anual…………………………………… 4

B. ¿Participa en las

actividades de la Junta Directiva?




Preguntar por cada uno de los cargos de la Junta Directiva de la JASS / Organización Comunal. Por cada respuesta afirmativa, circule el código correspondiente. Luego continúe por las otras personas que están involucradas en los temas de agua y saneamiento. Por cada cargo existente, pregunte del item "B" al ''G"


1 Pago (S/.)2 Exoneración de pago del servicio3…..99 Otro (especifique)


JASS/ Organi-zación

Comunal



Nunca… ……………………………………………………………………… 10 10 Otro 5Otro___ ________________________________ 99 99 (especificar):

(especifique)

217 227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO RECIBEN ESTAS VISITAS? Si… ……………………………………………… 1 N° DE USUARIOS Cada mes…………………………… 1 Cada 4 meses…………………… 4

No………………………………………………… 2 Cada 2 meses…… ……………… 2 Cada 6 meses………. ……… 5Cada 3 meses…… ……………… 3

218 ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS 6 EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR

228 LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA RECIBE VISITAS O APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO

219 EN PROMEDIO ¿CUÁNTOS MESES DE ATRASO TIENEN LOS Da asistencia técnica sobre operación, rehabilitación 1 2

USUARIOS? y mantenimiento del sistema……….………………………………………Capacita……………………………………………………………………………………… 1 2Provee cloro……………………………………………………………………………… 1 2

No pagan… ……………………………………… 98 Da mantenimiento al sistema…… ……………………………………… 1 2Amplia o rehabilita el sistema……………………………………………… 1 2

220 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? Subsidia cuotas familiares… 1 2 (Respuestas múltiples) Controla la calidad del agua (continuidad del servicio,

1 2 No………………………………………………………………………………………………………… 1 cloración y cantidad adecuada)…… ………………………………

Sí, se le corta temporalmente el servicio… ……………………………… 2 Otro 1 Sí, la clausura definitiva de la conexión…… ……………………………… 3 (especificar):

Sí, cobros adicionales / multas…… ……………………………………………… 4 229 ¿EXISTE OTRA INSTITUCIÓN QUE SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA Sí, otro 5 JUNTA DIRECTIVA?

(especifique) MVCS… ……………………………… 1 Asamblea usuarios… 5221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? MINSA………………………………… 2 Ninguna ……………………… 6

Sí, se incrementó… ……………………………………………………………………… 1 EPS ……………………………………… 3 Sí, se recortó.… ……………………………………………………………………………… 2 ONG…… ……………………………… 4 7

No………………………………………………………………………………………………………… 3Pase a 223 230 LOS MIEMBROS DE LA JASS/ B. ¿Qué institución

222 ¿EN QUE MONTO VARIO? ORGANIZACIÓN COMUNAL: los capacitó en los Monto (nuevos soles) SI NO últimos 2 años?

a. Manejo Administrativo… ……………… 1 2 MVCS………… 1b. Operación y mantenimiento de 1 2 Municipio… 2

223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?. c. Elaboración del plan de trabajo para 1 2

MINSA……… 3 (Respuestas múltiples) la gestión, operación y mantenimie EPS……………… 4

Por votación…… ……………………………………………………………………………… 1 d. Limpieza, desinfección y clorac 1 2 ONG…………… 5Según taller de cuota familiar……… ……………………………………………… 2 e. Educación sanitaria ……………………… 1 2 Asamblea…… 6Por imposición… ……………………………………………………………………………… 3 f. Gasfiter ……………………………………………… 1 2 Ninguna……… 7No sabe/ no precisa……… ……………………………………………………………… 4 g. Otro 1 Otro ______ 8Otro 5

(especifique) III. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO224 ¿QUE COSTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENI- A. SISTEMA DE AGUA

MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON 301 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES? CUBIERTOS POR LAS CUOTA FAMILIAR? Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código

MONTO (S/.) No………………………………………………… 2 Pase a 302Retribución al Operado ……………… 1 Nombre CCPP Código de CCPPCompra de cloro…… ……………………… 2


Energí ……………………………………………… 4


Accesorios ……………………………………… 6

Materiales ……………………………………… 7

Pago al ANA o ALA ……………………… 8 302 ¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?9 Gravedad con tratamiento.........……………………………………………………… 1

TOTAL 10 Gravedad sin tratamiento. ……………………………………………………… 2Bombeo con tratamiento...... ……………………………………………………… 3

225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA Bombeo sin tratamiento........ ……………………………………………………… 4 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? Otro 5

Si… ………………1 ¿CUÁNTO ES EL NUEVOS (especifique)

MONTO PROMEDIO? SOLES 303 ¿LAS FAMILIAS TIENEN ACCESO AL SERVICIO DE AGUA EN No…………………2 FORMA CONTINUA?

Epoca ¿Tiene agua continua?

226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA JUNTA Si No No aplica

DIRECTIVA? a.¿Durante todo el a 1 2 3Si… ……………………………………………………………………………… 1 b. ¿En época de sequ 1 2 3

No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 229 c.¿En época de lluvia? 1 2 3

¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?

Otro (especificar)

N° DE USUARIOS

N° DE MESES

Otro (especifique)



Horas al día

Días a la semana

304 ¿EL SISTEMA DE AGUA ESTÁ FUNCIONANDO DE MANERA B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA PERMANENTE? 315 ¿REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA?

Sí, funciona normalmente.........……………………………… 1 Pase a 307 Si… ……………………………………………………………………………… 1Sí, pero funciona parcialmente.… ……………………… 2 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 317No funciona....... ……………………………………………………… 3 No sabe……………………………………………………………………… 8

305 ¿POR QUE EL SISTEMA DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE 316 ¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA? O NO FUNCIONA?. SI NO

a. ¿Falta ampliar el sistema de agua?...… ……………………… 1 2b. ¿Falta darle mantenimiento al sistema?....….....……………… 1 2c. ¿Faltan repuestos para piezas malogradas?… ……………… 1 2 a. Captación…….. ……………………………… 1 2 3 4 5d. ¿La captación / tuberías están colaps ……………… 1 2 b. Linea de conducción. ……………… 1 2 3 4 5e. ¿Hay fugas de agu ……………………………………………………… 1 2 c. Reservorio…… ……………………………… 1 2 3 4 5f. Otro: ¿Cuál?______________________________ 1 2 d. CRP6 y CRP7………………………………… 1 2 3 4 5g. No sabe / No precisa...........……………………………………………………… 8 2 e. Red de distribución…… ……………… 1 2 3 4 5

306 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA 317 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA? PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? Si… ……………………………………………… 1

Días…… ……………………………… 1 No………………………………………………… 2 Pase a 328Meses… ……………………………… 2Años…… ……………………………… 3 318 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN?

Hipoclorador por difusi ……………………………………………………… 1307 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA Dosificador por goteo o flujo constante… ……………………………… 2

DEL SISTEMA DE AGUA? Dosificador por erosión de tablet ……………………………………… 3 AÑO No sabe……………… 8 Clorinador automáti ……………………………………………………………… 4

Por embalse goteo inverso….. ……………………………………………………… 5308 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA? No funciona ……………………………………………………………………………… 6

Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4 Otro 7Gobierno Regional………… 2 ONG…………………… 5 (especifique)

FONCODES……………………… 3 La comunidad………………… 6 319Otro 7 LA CLORACION DEL AGUA?

(especifique) Cada 15 días…… ………………………1 6309 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, Cada mes.. ………………………………2 Una vez al ano ……………… 7

AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA? 3 Otro 8 AÑO No sabe……………… 8 4

5 310 ¿SABE SI ESTÁN GESTIONANDO UN PROYECTO EN AGUA Y SANEA- 320 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN?

MIENTO? Captación ……………………………………………………………………………………… 1Si… ……………………………………………………………………………… 1 Reservori ……………………………………………………………………………………… 2No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 312 Salida de la planta de tratamient …………………………………. 3

Otro 4311 ¿QUÉ INSTITUCIÓN VIENE GESTIONANDO EL PROYECTO? (especifique)

Municipalidad… ……………… 1 PNSR…………………………………… 4 321 ¿CUAL ES LA PRESENTACION DEL CLORO QUE UTILIZA Y Gobierno Regional ……… 2 ONG…… ……………………………… 5 CUAL ES SU CONCENTRACION?FONCODES………………………… 3 La comunidad ……………… 6 a. Presentación del cloro b. Concentración

Otro 7 Polvo seco ……………………… 1 Cloro al 65%.........……… 1(especifique) Solución líqui ……………… 2 Cloro al 70%.........……… 2

312 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL Gránulos…… ……………………… 3 Cloro al 90%.........……… 3 SISTEMA DE AGUA? Tabletas/pastillas……… 4 Otro 99

Cada mes...............……………………… 1 A solicitud /p……………… 5 Gas……………………………………… 5 (especificar)

2 Sólo en emergenc 6 Otro 63 Nunca… ……………………… 7 (especificar) 4 322 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?. (Espontanea y multiple)

Otro 8 Obtención del cloro(especifique) Venta Donación No aplica

313 ¿CUAL ES EL NUMERO DE CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS, a. Municipalidad……………………………………… 1 2 3 PILETAS Y MEDIDORES? b. Establecimiento de salud….. ……… 1 2 3

VIVIENDAS HABITADAS CON CONEXION c. ONG………………………………………………………… 1 2 3 VIVIENDAS NO HABITADAS CON CONEXION d. Privado… ……………………………………………… 1 2 3 POBLACIÓN SERVIDA e. Otro 1 2 VIVIENDAS ABASTECIDAS POR PILETA PUBLICA (especificar)

VIVIENDAS CON MICROMEDICION 323 ¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? Y CUÁL ES EL PRECIO DEL CLORO POR RECARGA?

314 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN? Litros…… ……………… 1 Agua clara todo el año ……………………………………………… 1 Kilogramos…… ……… 2

Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo) ……………… 2Característica N°Semanas N° Meses En el año Monto (nuevos soles)

Agua turbiaAgua con color




Cada 6 meses (2 veces al ano)………………

Cada 2 meses (6 veces al ano)………….………Cada 3 meses (4 veces al ano)…………………….Cada 4 meses (3 veces al ano)………….

4 veces al año (cada 3 meses)………………………………………………3 veces al año (cada 4 meses)………………………………………………2 veces al año (cada 6 meses)………………………………………………

324 ¿QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER Y CUANTO TIEMPO 331 ¿CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE BIO SEGURIDAD NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD? PERSONAL ?

Kit de proteccion SI NO SI NOA. DISTANCIA B. TIEMPO Botas…………………………… 1 2 Guantes…… ……………… 1 2

Kms. Minutos… 1 Protector de gases 1 2 Mamelucos……………………. Horas…… 2 Gafas… ……………………… 1 2 otros 1 2

325 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL? 332 ¿LA JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE FLUYE EN EL Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 327 SISTEMA DE AGUA?

No………………………………………………………………………………… 2 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1No………………………………………………………………………………………………………… 2

326 No sabemos cómo hacerlo… ……………………………… 1 C. SISTEMA DE SANEAMIENTO

No tenemos el equipo adecuado ……………………… 2 333 EL TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN No sabíamos que teníamos que hacerlo…… ……… 3 LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple)No tiene comparador del cloro residual… ……… 4 Sistema de alcantarillado con PTAR……………………………………… 1e. Otro 5 Sistema de alcantarillado sin PTAR……………………………………….. 2

(especificar) Arrastre hidráulico con tanque séptico…………….…………… 3327 REALICE LA PRUEBA DE CLORO RESIDUAL Y REGISTRE EL Arrastre hidráulico con biodigestor …………………………….. 4

RESULTADO : Ecológico o compostera………………………………………………. 5 Reservorio/ Primera vivienda 1 Compostaje continuo…………………………………………………… 6

Última vivienda 2 Hoyo seco ventilado……………………………………………………. 7 No tiene…………………………………………………………………….. 8

328 Otro 9 Por el sabor desagradable…… ……………………………………………… 1 (especificar)

El agua clorada causa enfermeda ……………………………………… 2 334 ¿CUAL ES EL NUMERO DE VIVIEDAS QUE CUENTAN CON UN Falta dinero/no alcanza el dinero ……………………………………… 3 SISTEMA DE ELIMINACION DEEXCRETASDesconocimiento del uso del cloro en el agua... ……………………… 4 VIVIENDAS CON CONEXIÓN A LCANTARILLADOProvoca enfermedad a nuestros animal ……………………………… 5 VIVIENDAS CON BAÑOS ARRASTRE HIDRAULICOLos cultivos se malo ……………………………………………………………… 6 LETRINAS COMPOSTERASOtro (Especificar)_______________________________ 7 LETRINAS DE HOYO SECO VENTILADO

POBLACIÓN SERVIDA329 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?

Si… ……………………………………………………………………………… 1 335 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 331 DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?

AÑO No sabe……………… 8330 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?

Cada mes ……………………… 1 Cada 6 meses ……………… 4 336 ¿QUIEN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE Cada 2 meses ……………… 2 1 vez al año ……………… 5 INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?Cada 3 meses ……………… 3 Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4

6 Gobierno Regional………… 2 ONG…………………… 5FONCODES……………………… 3 La comunidad………………… 6

331 ¿CUENTA CON HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA OPERAR Y Otro 7 REPARAR? (especifique)

Herramientas SI NO Herramientas SI NO 337 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, a. Pico ……………………… 1 2 g. Desarmador… ……… 1 2 AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?b. Lampa………… ……… 1 2 h. Martillo ……………… 1 2 AÑO No sabe……………… 8c. Llave stilson… ……… 1 2 i. Escobill ……………… 1 2d. Llave francesa……. 1 2 j. Escoba… ……………… 1 2 338e. Arco de sierr ……… 1 2 k. Baldes… ……………… 1 2 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1f. Alicate……………………… 1 2 l.Otros……………………. 1 2 No………………………………………………………………………………………………………… 2

D. INFRAESTRUCTURA339 Componentes del sistema - funcionamiento

A. Tiene

C. Estado físico actual D. Estado operativo actual DESCRIPCIÓN

Componentes del Sistema de Agua SI NO

1. Captación 1 2 1 2 3 1 2 32. Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 33. Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2 34. Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 35. Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 36. Cámara rompe presión CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 37. Otra estructura en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 38. Distribuidoras de caudal (otra estructura en línea d 1 2 1 2 3 1 2 39. Pases aéreos en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 310. Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 311. Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 312. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 313. Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 3


Pase a 329


Otro (especificar)


B. Canti-dad

Buen estad

oDeterio-

radoColap-sado

Opera normal

Opera limitado

No opera

339 Componentes del sistema - funcionamientoA. Tiene


Sistema de Agua SI NO

14. Línea de aducción 1 2 1 2 3 1 2 315. Red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 316. Cámara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 317. Otra estructura en línea de distribución 1 2 1 2 3 1 2 318. Pases aéreos en red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 319. Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2 320. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivi 1 2 1 2 3 1 2 321. Micromedición (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3Reservorio 22. Tapa de reservorio 1 2 1 2 3 1 2 323. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 324. Tapa de caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 325. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 326. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 1 2 327. Tubo de ventilacion con canastilla 1 2 1 2 3 1 2 328. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 1 2 3Alcantarillado o Eliminación de Excretas29. Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 330. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 331. Planta de tratamiento de agua residual 1 2 1 2 3 1 2 332. Saneamiento en situ (UBS, SSHH, letrinas, baños eco 1 2 1 2 3 1 2 333. Otros (especificar) 1 2 1 2 3 1 2 3

OBSERVACIONES

E. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA 343 Distancia

1 Manantial de ladera Afloramiento concentrado 1### de la fuente al2 Manantial de fondo Afloramiento difuso 2### reservorio3 Galería filtrante 1 metros4 Pozo excavado 2 kilometros5 Pozo perforado/ entubado6 Agua superficialNOMBRE Código Estiaje Lluvia Aforo Si No Código Distancia1. 1 22. 1 23. 1 24. 1 2

VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1, 2, 3, 4,5 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 6

MÓDULO IV. CAPTACIONES SUBTERRANEAS MÓDULO V. CAPTACIONES SUPERFICIALES

B. Canti-dad

Buen estad

oDeterio-

radoColap-sado

Opera normal

Opera limitado

No opera

340 Tipo de Fuente 341. Caudal total (L/S)342 Tiene resolución de uso de

agua

IV. MODULO EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURAA. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, POZOS, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS


402

CARACTERÍSTICASA.Tiene?

C. CantidadD. Acción

SI NO R M O

a. Lecho filtrante y sello de protección 1 2 1 2 3b. Zanja de coronación 1 2 1 2 3c. Cámara húmeda 1 2 1 2 3d. Tapa metálica sanitaria la cámara húmeda 1 2 1 2 3e. Caja de válvulas 1 2 1 2 3f. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3g. Válvulas están operativas 1 2 1 2 3h.Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3i. Protección en salida de tubería de limpia y re 1 2 1 2 3j. Tiene cerco de protección 1 2 1 2 3k. Drenes y/o zanja de coronación 1 2 1 2 3l. Forro filtrante 1 2 1 2 3m. Sello impermeabble, 1 2 1 2 3n. Pozo recolector 1 2 1 2 3o.Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3p. Protección en salida de tubería de limpia y r 1 2 1 2 3q. Cerco de protección 1 2 1 2 3

Pozo

r. Muros de pozo 1 2 1 2 3s. Vereda de pozo 1 2 1 2 3t. Tapa de pozo 1 2 1 2 3u. Bomba 1 2 1 2 3v. Losa de protección 1 2 1 2 3w. Brocal de pozo, 1 2 1 2 3x. Columna de pozo 1 2 1 2 3y. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3z. Cerco de protección 1 2 1 2 3

ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento; O= Otro.403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN

1 2

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2

404 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN Requiere interven-

1ción con PIP……………Requiere alguna

2intervención…………No requiere interven-

3ción. Está operativo

B. ESTACIONES DE BOMBEO405

Coordenadas UTM Este Norte Altura

TUBERÍAS Malo Regular Bue DESCRIPCIÓN

406 1 2 3

407CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?C. Cantidad

D. Acción SI NO R M O

a. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3b. Cisterna de bombeo 1 2 1 2 3c. Equipo de bombeo 1 2 1 2 3d. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 3e.Tubería de succión 1 2 1 2 3f. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3g. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2 3h. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2 3i. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2 3j. Sistema de ventilación 1 2 1 2 3g. Cerco de protección 1 2 1 2 3

B. UM

DESCRIPCIÓN

Manantial

Galería filtrante

a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de minerales pesados

TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

DIAMETRO (pulgadas)

B. UM

DESCRIPCIÓN

408 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN

1 2



1ción con PIP……………Requiere alg ………………



C. LINEA DE CONDUCCIÓN410


TUBERÍAS Malo Regular Bue DESCRIPCIÓN411

1 2 3

412 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene?C. Cantidad

D. AcciónDESCRIPCIÓN SI NO R M O

a. Tuberías / canales 1 2 1 2 3

b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2 3

c. Válvulas de aire 1 2 1 2 3

d. Válvulas de purga 1 2 1 2 3

e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2 3

f. Tapa metálica sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2 3

g. Cámaras rompe presión CRP6 1 2 1 2 3

h. CRP-T6 con tapa metálica sanitaria con seguro 1 2 1 2 3

a. Tapa metálica sanitaria 1 2 1 2 3

d. Tubo de rebose 1 2 1 2 3

e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3

f. Dado de protección 1 2 1 2 3

413 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

Requiere interven-1

ción con PIP……………Requiere alg ………………



D. RESERVORIO414


DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1

TUBERÍAS DIAME-TROMalo Regular Bue DESCRIPCIÓN

415 Entrada 1 2 3

416 Salida 1 2 3

417 Desague 1 2 3

418 Rebose 1 2 3


TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros) DIAMETRO

(pulgadas)

B. UM

VOLUMEN ÚTIL DE RESERVORIO 1 418 Coordenadas UTM

TIPO DE MATERIAL LONGITUD

(metros)

419ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?C. Cantidad


a. Cerco de protección 1 2 1 2 3

b. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3

c. Tapa metálica sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3

d. Estructura del reservorio 1 2 1 2 3

e. Interior de la estructura 1 2 1 2 3

f. Escalera metálica dentro del reservorio 1 2 1 2 3

g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3

h. Nivel estático 1 2 1 2 3

i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2 3

j. Grifo de enjuague 1 2 1 2 3

k. Tubería de ventilación 1 2 1 2 3

l. Accesorios de fierro dentro del reservorio 1 2 1 2 3

l. Sistema de cloración 1 2 1 2 3

420 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCIONa. Residuos sólidos (basura) 1 2 b. Excrementos y charcos de agua 1 2


1ción con PIP……………

Requiere alg ………………2

intervención…………

No requiere interven-3

ción. Está operativo

E. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

TUBERÍAS DIAMETROMalo Regular Mal DESCRIPCIÓN

422

1 2 3

423 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene?

C. Cantidad

D. Acción

DESCRIPCIÓN FUNCIONAMIENTO SI NO R M O

A. Tuberíasa. Tuberías 1 2 1 2 3b. Caja de válvulas 1 2 1 2 3d. Válvulas de purga 1 2 1 2 3B. Cámara rompe presión tipo 7a. Tapa metálica sanitaria 1 2 1 2 3b. Válvula flotadora 1 2 1 2 3c. Válvula de control 1 2 1 2 3d. Tubo de rebose 1 2 1 2 3e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3f. Dado de protección 1 2 1 2 3g. Tiene cerco perimétrico 1 2 1 2 3

424 EN LA RED DE DISTRIBUCION… SI NO DESCRIPCIONa. Tiene fugas de agua en las tuberías 1 2 b. Existe tubería expuesta 1 2 c. Las cajas de válvulas se encuentran secas 1 2 d. Tiene fugas de agua en la estructura (cámara) 1 2


Requiere interven-1

ción con PIP……………Requiere alguna



B. UM


(metros)

B. UM

IV. MODULO EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURAA. CAPTACIÓN DE AGUAS SUPERFICIALES CONVENCIONALES, OTROS


416

502CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?

B. UM

D. Acción

402 SI NOR M O

a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2 3b. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2 3c. Compuerta de fondo 1 2 1 2 3d. Ventana de admisión 1 2 1 2 3e. Reja de admisión 1 2 1 2 3f. Compuerta de regulación 1 2 1 2 3g. Canal de conexión 1 2 1 2 3h. Tubería de purga 1 2 1 2 3i. Balsa 1 2 1 2 3j. Flotadores 1 2 1 2 3k. Elementos de fijación 1 2 1 2 3l. Tubería de succión 1 2 1 2 3m. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3n.Desarenador 1 2 1 2 3o. Cerco de protección 1 2 1 2 3

ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento; O= Otro.

503 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN

4031 2

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero1 2

504 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN408 Requiere interven-

1ción con PIP………………Requiere alguna

2intervención……………No requiere interven-


ESTACIONES DE BOMBEO


416

TUBERÍAS Malo Bueno DESCRIPCIÓN

506 1 2 3

409

507CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?B. UM


a. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3

b. Cisterna de bombeo 1 2 1 2 3

c. Equipo de bombeo 1 2 1 2 3

d. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 3

e.Tubería de succión 1 2 1 2 3

f. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3

g. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2 3

h. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2 3

i. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2 3

j. Sistema de ventilación 1 2 1 2 3

g. Cerco de protección 1 2 1 2 3


1 2

C. Cantidad

DESCRIPCIÓN

Convencionales

Balsa cautiva


TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

DIAMETRO (pulgadas)

Regular

C. Cantidad

DESCRIPCIÓN



Requiere interven-1

ción con PIP………………

Requiere alguna 2

intervención……………



B. LINEA DE CONDUCCIÓN510


TUBERÍASMalo Bueno DESCRIPCIÓN

511 1 2 3

512 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene?B. UM


a. Tuberías 1 2 1 2 3b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2 3c. Válvulas de aire 1 2 1 2 3d. Válvulas de purga 1 2 1 2 3e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2 3f. Tapa metálica sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2 3g. Cámaras rompe presión 1 2 1 2 3h. CRP-T6 con tapa metálica sanitaria con seguro 1 2 1 2 3



2 intervención……………



C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE514


515CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?B. UM


a. Cámara de rejas 1 2 1 2 3b. Desarenador 1 2 1 2 3c. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2 3d. Medidor de caudal 1 2 1 2 3e. Floculador 1 2 1 2 3f. Decantador 1 2 1 2 3g.Filtro rápido 1 2 1 2 3h. Sedimentador 1 2 1 2 3i. Prefiltro 1 2 1 2 3j. Filtro lento 1 2 1 2 3k. Sistema de desinfección 1 2 1 2 3l. Cerco de protección 1 2 1 2 3m. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2 3

516 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION

a. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2

b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2

c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador 1 2

d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2


Requiere interven-1

ción con PIP………………Requiere alguna




(metros)DIAMETRO (pulgadas)

Regular

C. Cantidad

C. Cantidad

D. RESERVORIO518

m3 Este Norte Altura417


519TUBERÍAS DIAME-TRO

Malo Bueno DESCRIPCIÓN

520 Entrada 1 2 3

521 Salida 1 2 3

522 Desague 1 2 3

523 Rebose 1 2 3


A.Tiene?B. UM

D. AcciónDESCRIPCIÓN429 SI NO R M O

a. Cerco de protección 1 2 1 2 3b. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3c. Tapa metálica sanitaria del tanque de almacenami 1 2 1 2 3d. Estructura del reservorio 1 2 1 2 3e. Interior de la estructura 1 2 1 2 3f. Escalera metálica dentro del reservorio 1 2 1 2 3g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3h. Cuenta con nivel estático 1 2 1 2 3i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2 3j. Grifo de enjuague 1 2 1 2 3k. Tubería de ventilación 1 2 1 2 3l. Sistema de cloración 1 2 1 2 3






E. SISTEMA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

TUBERÍAS DIAMETROMalo Malo DESCRIPCIÓN

527 1 2 3

528 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene?B. UM

D. AcciónDESCRIPCIÓN431 FUNCIONAMIENTO SI NO R M O


529 EN LA RED DE DISTRIBUCION… SI NO DESCRIPCION

a. Tiene fugas de agua en las tuberías 1 2 b. Existe tubería expuesta 1 2 c. Las cajas de válvulas se encuentran secas 1 2

d. Tiene fugas de agua en la estructura (cámara) 1 2

530 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓNRequiere interven-



3



(metros)Regu

lar

C. Cantidad

TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

Regular

C. Cantidad

ción. Está operativo3


A. UBICACIÓN GEOGRÁFICADEPARTAMENTOPROVINCIA

DISTRITO

TIPO DE CC PP Anexo…..1 Sector…..2 Barrio…..3 AAHH…..4DD PP dd CCPP

B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADOZONA UTM DATUM

COORDENADAS ALTITUD (msnm) Este: Norte:

C. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR

CARGO NOMBRES Y APELLIDOSFECHA

dd mm aaaa

Supervisor

D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADASAnotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas;

Nombre y ApellidosCargo

1.2.3.4.5

MODULO I INFORMACIÓN DE LA COMUNIDAD(De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la JASS)

101 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y ¿CUÁNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS?

TOTAL DE VIVIENDAS VIVIENDAS HABITADAS

FAMILIAS RESIDENTES TOTAL DE POBLACIÓN

102 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)? Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)?

Lengua que hablan 1° L 2° LCastellano ……………………………………………………………………………… 1 1Quechua ……………………………………………………………………………… 2 2Shipibo conibo ……………………………………………………………………… 3 3Aymara ……………………………………………………………………………………… 4 4Awajun ……………………………………………………………………………………… 5 5Otro 6 6

(especificar)

103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?(Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO

1. Electricidad… ……………………………………………………………………… 1 22. Cabina de Internet……………………………………………………………… 1 23. Servicio de Radiotelefoní ……………………………………………… 1 2

ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO DE SISTEMAS DE AGUA Y SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL




Entrevista-dor

Teléfono de contacto


4. Servicio de Telefonía Celular…… ……………………………………… 1 25. Teléfono Comunitario ……………………………………………………… 1 26. Servicio de Hospedaje ……………………………………………………… 1 2

104 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA- TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA-

MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem)


¿Tiene servicio de:

B. Agua?

SI NO SI NO SI NO

1. Establecimientos de Salud ……………… 1 2 1 2 1 2 2. Centro Educativo Inicial……………………… 1 2 1 2 1 23. Centro Educativo Primario………………… 1 2 1 2 1 24. Centro Educativo Secundario…………… 1 2 1 2 1 2

105 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO O CCPP CON MEJOR ACCESO A. ¿Cuál es la capital del distrito del CCPP? C. Tiempo E. Vía de ac_ F. Medio de trans

(KM) Total Hora Min. ceso (código) porte (Código)A Capital del distrito; 1 2Vía: Trocha=1, Camino de herradura=2, Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Via fluvial/lacustre=6, Vía ferrea=7, Otro=8Medio: Transporte público=1, Camión=2, Auto=3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote/lancha=6, Moto=7, Bicicleta=8, Acémila=9, A pie=10, Otro=11

106DE AGUA?

Si… ……………………… 1 Pase a 108 No ……………………… 2

107Camión cisterna o simil 1 Río, acequia, manantial o 3Pozo…… ……………………………… 2 Vecino ……………………………… 4

108

DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS? Si… ……………………… 1 Pase a módulo 2 No ……………………… 2

109 ¿QUÉ TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS UTILIZAN

Sistema de alcantarillado con PTAR…………………… 1Sistema de alcantarillado sin PTAR………………………… 2Arrastre hidráulico con tanque séptico…………….…… 3Arrastre hidráulico con biodigestor ………………………… 4Ecológico o compostera…………………………………………… 5Compostaje continuo……………………………………………… 6Hoyo seco ventilado………………………………………………… 7No tiene……………………………………………………………………. 8 Pase a 115Otro 9

(especificar)

110 EN ESTE CENTRO POBLADO, ¿CUANTAS… ...Viviendas tienen conexión a alcantarillado?…………

...Viviendas tienen baños con arrastre hidraulico

...Letrinas composteras hay?……………………………………

...Letrinas de hoyo seco ventilado hay?…………………… ¿Cuál es la población atendida?……………………………..

111 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?

AÑO No sabe……………… 8

112 ¿QUIEN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?

Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4Gobierno Regional………… 2 ONG…………………… 5FONCODES……………………… 3 La comunidad………………… 6

Otro 7 (especifique)

113 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?


114 ¿LA ORGANIZACIÓN / JASS BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BAÑOS?

A. ¿Tiene?

C. SS.HH / Baños?

B. Distancia



Otro (especifique)


LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple)

Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………………………………… 2

Pase al módulo 2115

Pozo ciego ……………………………………………………………………………………… 1Campo abierto……………… ……………………………………………………………… 2

3

VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 108 ES "NO" FIN DE LA ENTREVISTA

MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

(De preferencia aplicar al Presidente de la JASS)

201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACION,

OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE

AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?

Organización comunal….. 1 Municipalidad…………..……… 4

Operador especializad 2 Otro 5

Proveedor privado…..………3 3

Pase a 204

202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE

LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS

SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?

Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…….1

Asociación de usuarios… ………………………………………………………………2

Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)…………………………3

Comité de agua…………………………………………………………………………………4

Otro 5(especificar)

203 2O3

mm aaaa

204 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN,

OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA ESTÁ INSCRITA EN ALGÚN ORGANISMO?

Si… ……………………… 1 205. CUAL? (Multiple)No………………………… 2 Muncipalidad………… 1

SUNARP………………. 2Otro 3

(especifique)



1 Hombre

2 Mujer


Presidente 1 1 2 1 2 1 2Tesorero 2 1 2 1 2 1 2Secretario 3 1 2 1 2 1 2Fiscal 4 1 2 1 2 1 2Vocal 5 1 2 1 2 1 2

OtrosOperador / gasfitero 6 1 2 1 2 1 2Promotor de salud 7 1 2 1 2 1 2Otro 8 1 2 1 2 1 2

207 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION?

(Verificar documentos)

DOCUMENTOSTiene Actualizado

¿DÓNDE REALIZA LA DISPOSICIÓN DE EXCRETAS?

Otro (especifique)

A. ¿CUAL ES EL NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN

COMUNAL?

B. ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA ELECCIÓN?



E. Recibe algún incen-tivo por el cargo o


G. ¿Cuál es el monto mensual que recibe? (Nuevos soles)


1 Pago (S/.)2 Exoneración de pago del servicio

99 Otro (especifique)



Comunal

DOCUMENTOS

SI NO SI NOa. Estatutos de la JASS/Organización………. 1 2 1 2b. Reglamento de la Junta………. 1 2 1 2

a. Padrón de usuarios….. ……………………………… 1 2 1 2b. Libro de caja (ingresos y egresos). ……… 1 2 1 2c. Libro de control de recaudos. ……………… 1 2 1 2d. Recibos de pago de cuota familiar ……… 1 2 1 2e. Libro de Actas de la Asamble ……………… 1 2 1 2f. Registro de cloro residual………… ……………… 1 2 1 2g. Cuaderno de inventario de herramientas 1 2 1 2h. Manual de Operación y Mantenimient 1 2 1 2i. Plan Operativo Anual ……………………………… 1 2 1 2j. Informe económico anual… ……………………… 1 2 1 2k. Otro ……………………………………………………………… 1 2 1 2

¿CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIÓN/JASS PARA OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA?

Herramientas SI NO Herramientas SI NOa. Pico ……………………… 1 2 h. Martillo ……………… 1 2b. Lampa………… ……… 1 2 i. Escobill ……………… 1 2c. Llave stilson… ……… 1 2 j. Escoba… ……………… 1 2d. Llave francesa……. 1 2 k. Baldes… ……………… 1 2e. Arco de sierr ……… 1 2 l.Otros……………………. 1f. Alicate……………………… 1 2 m.Otros …………………. 1g. Desarmador… ……… 1 2 n.Otros……………………. 1

331 ¿LA ORGANIZACIÓN/ JASS CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ?

Kit de proteccion SI NO SI NOBotas…………………………… 1 2 Mamelucos………………… 1 2Protector de gases 1 2 Otros…………………………… 1Gafas… ……………………… 1 2 Otros…………………………… 1Guantes…… ……………… 1 2 Otros…………………………… 1

209 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SE REUNE:TIEMPO Junta Directiva Usuarios

Semanalmente… ……………………………………………………… 1 1Cada 15 días…… ……………………………………………………… 2 2Una vez al mes... ……………………………………………………… 3 3Cada 2 meses … ……………………………………………………… 4 4Cada 3 meses … ……………………………………………………… 5 5Cada 4 meses … ……………………………………………………… 6 6Cada 6 meses ………… ……………………………………………… 7 71 vez al año …………… ……………………………………………… 8 8Sólo para emergencias…….……………………………………… 9 9Nunca… ……………………………………………………………………… 10 10Otro___ ________________________________ 99 99

(especifique)

210 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES? Menos del 25%.......................1 Entre 50% y 75%.………….............3

Entre 25% y 50%..… 2 Más del 75%......…… 4

211 INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?

(Respuestas múltiples)Consejo Directivo… ……………………………………………………………………… 1Operador… ……………………………………………………………………………………… 2Comunidad / Usuarios…… ……………………………………………………………… 3Personal contratad ……………………………………………………………………… 4Otro 5

(especifique)

212 ¿CUÁLES SON LOS DESPERFECTOS MÁS COMUNES QUE SE

Roturas de tuberías.....................……………………………………………………… 1Fallas en la bomba…………… ……………………………………………………… 2Obstrucciones en las tuberías.......……………………………………………………… 3Deterioro de accesorios………………………………………………………………… 4

¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO EN LA


Otro___ __________________________________________ 5Otro___ __________________________________________ 6Otro___ __________________________________________ 7

(especifique)

213 ¿ESTÁN CAPACITADOS PARA ATENDER ESTOS DESPERFECTOS? Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1

No………………………………………………………………………………………………………… 2

214 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN

N° DE USUARIOS

215 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?

Si… ………………………………………………………………………………………1No…………………………………………………………………………………………2 Pase a 225

216 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?

Mensual…... ……………… 1 Semestral… ……………………… 3Trimestral ……………… 2 Anual…………………………………… 4

Otro 5(especificar):

XX ¿CUÁNTO ES LA CUOTA PROMEDIO?NUEVOSSOLES

217 ¿CUÁNTOS USUARIOS MOROSOS O USUARIOS QUE ESTÁN ATRA_ SADOS EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR SON?

218 USUARIOS?

219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? (Respuestas múltiples)

No………………………………………………………………………………………………………… 1Sí, se le corta temporalmente el servicio… ……………………………… 2Sí, la clausura definitiva de la conexión…… ……………………………… 3Sí, cobros adicionales / multas…… ……………………………………………… 4Sí, otro 5

(especifique)

220 Si… ……………………………………………… 1 N° DE USUARIOS

No………………………………………………… 2

221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? Sí, se incrementó… ……………………………………………………………………… 1

Sí, se recortó.… ……………………………………………………………………………… 2No………………………………………………………………………………………………………… 3

Pase a 223222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN EL ÚLTIMO AÑO?

Monto (nuevos soles)

223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?. (Respuestas múltiples)

Por votación…… ……………………………………………………………………………… 1Según taller de cuota familiar/POA……………………………………………… 2Por imposición… ……………………………………………………………………………… 3No sabe/ no precisa……… ……………………………………………………………… 4Otro 5

(especifique)

DE LA JASS U ORGANIZACIÓN? (Verifique el padrón de usuarios)

N° DE USUARIOS MOROSOS

EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS

N° DE CUOTAS


224 A.¿QUE GASTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENI- MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON

CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR? B. CADA QUE TIEMPO LO ADQUIERE? Monto (S/.) Tiempo (Cód.)Retribución al Operado ………………1

Compra de cloro…… ………………………2


Energí ………………………………………………4

Combustible………………………………………5

Herramientas… ………………………………6

Accesorios ………………………………………7

Materiales ………………………………………8

Pago al ANA o ALA ………………………9

………………………………10TOTAL 11

Mensual =1; Trimestral=2; Semestral = 3; Al año= 4; Otro = 5225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA

OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? Si… ………………1 ¿CUÁNTO ES EL NUEVOS

MONTO PROMEDIO? SOLES No…………………2 (último año)

226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN O REALIZA VISITAS A LA ORGANIZACIÓN /JASS?

Si… ……………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 229

227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS? Cada mes…………………………… 1 Cada 4 meses…………………… 4

Cada 2 meses…… ……………… 2 Cada 6 meses………. ……… 5Cada 3 meses…… ……………… 3

6

228 LA ORGANIZACIÓN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO

Da asistencia técnica sobre operación, rehabilitación 1 2

y mantenimiento del sistema……….………………………………………Capacita……………………………………………………………………………………… 1 2Provee cloro……………………………………………………………………………… 1 2Da mantenimiento al sistema…… ……………………………………… 1 2Amplia o rehabilita el sistema……………………………………………… 1 2Subsidia cuotas familiares… ……………………………………………… 1 2Controla la calidad del agua (continuidad del servicio,

1 2cloración y cantidad adecuada)…… ………………………………Otro 1

(especificar):

229 ¿EXISTE OTRA INSTITUCIÓN QUE SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA JUNTA DIRECTIVA?

MVCS… ……………………………… 1 EPS ……………………………… 5DRVCS ……………………………… 2 Ninguna……………………… 6MINSA………………………………… 3 ONG…… ……………………………… 4 7

230 LOS MIEMBROS DE LA JASS/ B. ¿Qué institución(es) ORGANIZACIÓN COMUNAL: los capacitó en los

SI NO últimos 2 años?a. Manejo Administrativo… ……………… 1 2 MVCS………… 1b. Operación y mantenimiento de 1 2 DRVCS ……… 2c. Elaboración del plan de trabajo para

1 2Municipio… 3

la gestión, operación y mantenimie MINSA……… 4d. Limpieza, desinfección y clorac 1 2 ONG…………… 5e. Educación sanitaria ……………………… 1 2 EPS………….…. 6f. Gasfiter ……………………………………………… 1 2 ALA/ANA…… 7g. Conservación de cuencas ……………… 1 2 Ninguna……… 8g. Otro 1 Otro ______ 9

III. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO


Otro (especificar)

Otro (especifique)


A. SISTEMA DE AGUA301 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES?

Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código No………………………………………………… 2 Pase a 302

Nombre CCPP Código de CCPP123456

303 ¿LAS FAMILIAS TIENEN SERVICIO DE AGUA EN FORMA CONTINUA?

EpocaSi No

a.¿Durante todo el a 1 2b. ¿En época de esti 1 2c.¿En época de lluvia? 1 2Si< 24 horas ó <7 días pase a pregunta 305. SINO PASE A 307

¿Tiene agua continua? Horas al

díaDías a la semana

% de familias

304 ¿EL SISTEMA DE AGUA ESTÁ FUNCIONANDO DE MANERA PERMANENTE?

Sí, funciona normalmente.........……………………………… 1 Pase a 307Sí, pero funciona parcialmente.… ……………………… 2No funciona....... ……………………………………………………… 3

305 ¿POR QUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO? (Respuestas múltiples) SI NO

a. ¿Por rendimiento de fuente? ……………………………………… 1 2 b. ¿Por ampliación del sistema?….....……………………………………… 1 2

……………………………………… 1 2d. ¿Por infraestructura deterior ……………………………… 1 2e. ¿Por infraestructura inconclusa?.......................……………… 1 2f. ¿Por tuberías deterio ……………………………………………… 1 2g. ¿Por capacidad de pa ……………………………………………… 1 2h. ¿Por fugas de agu ……………………………………………………… 1 2

……… 1 2j. Otro: ¿Cuál?______________________________ 1k. No sabe / No precisa...........……………………………………………………… 8

213 ¿TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS PROBLEMAS?

Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………………………………… 2

306 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE O NO FUNCIONA?

Días…… ……………………………… 1Meses… ……………………………… 2Años…… ……………………………… 3

307 ¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA OBRA? AÑO No sabe……………… 8

308 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA? Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4

Gobierno Regional………… 2 ONG…………………… 5FONCODES……………………… 3 La comunidad………………… 6


309 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA?

AÑO No sabe……………… 8Ninguna…………… 9

310 ¿SABE SI ESTÁN GESTIONANDO UN PROYECTO EN AGUA Y SANEA-

Si… ……………………………………………………………………………… 1No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 312

311 ¿QUÉ INSTITUCIÓN VIENE GESTIONANDO EL PROYECTO?Municipalidad… ……………… 1 PNSR…………………………………… 4Gobierno Regional ……… 2 ONG…… ……………………………… 5FONCODES………………………… 3 La comunidad ……………… 6


312 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?

Cada mes.................……………………………………………………………………… 1 ###……………………………………………… 2 ……………………………………………… 3……………………………………………… 4

Nunca… ……………………………………………………………………………………… 5Otro 6

(especifique)

313 EN ESTE CENTRO POBLADO ¿CUANTAS… … Viviendas en total existen?...............………………………………

¿Cuál es la población total?...........……………………………………… ...viviendas habitadas con conexión hay?...............……………… ...viviendas no habitaas con conexión hay?..................……… ¿Cual es la población atendida?....................……………………… ... Viviendas son abastecidas por pileta?...............……………… ... Viviendas tienen micromedición?................………………………

c. ¿Por accesorios malogrados?………

i. ¿Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc)

MIENTO PARA AMPLIAR O MEJORAR EL SISTEMA DE AGUA?


Costo por m3 (nuevos soles)

314 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN? Agua clara todo el año ……………………………………………… 1

Agua turbia…………………… …………. ……………………………… 2Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo)………… 3Otros… ……………………………………………………………………………… 4Característica N°Semanas N° MesesAgua turbiaAgua con colorOtro

B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA PARA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA:315 ¿REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA?

Si… ……………………………………………………………………………… 1No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 317PARA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA, ¿UTILIZA CLORO /LEJÍA? ¿Utiliza cloro/lejía? Si 1 No 2

Si… ……… 1 1 Kilogramos ¿Qué cantidad? Litros 1No………… 2 2 Litros ¿Cuánto tiempo?

316

a. Captación…….. ……………………………… 1 2 3 4 5b. Linea de conducción/impulsión 1 2 3 4 5c. Reservorio…… ……………………………… 1 2 3 4 5d. CRP6 y CRP7………………………………… 1 2 3 4 5e. Red de distribución…… ……………… 1 2 3 4 5

317 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA? Si… ……………………………………………… 1

No………………………………………………… 2 Pase a 328

318 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN? Hipoclorador por difusi ……………………………………………………… 1

Dosificador por goteo o flujo constante… ……………………………… 2Dosificador por erosión de tablet ……………………………………… 3Clorinador automáti ……………………………………………………………… 4Por embalse goteo inverso….. ……………………………………………………… 5Cloro gas…… ……………………………………………………………………………………… 6No funciona ……………………………………………………………………………… 7Otro 8

(especifique)

320 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN? Captación ……………………………………………………………………………………… 1

Reservori ……………………………………………………………………………………… 2Salida de la planta de tratamient …………………………………. 3Caseta de bombeo/equipo de bombeo……. …………………………. 4Otro 5

(especifique)

CUAL ES SU CONCENTRACION? a. Presentación del cloro b. Concentración Solución líqui ……………… 1 Cloro al 65%.........……… 1

Gránulos…… ……………………… 2 Cloro al 70%.........……… 2Tabletas/pastillas……… 3 Cloro al 90%.........……… 3Gas……………………………………… 4 Cloro al 99%............... 4Otro 5 Otro 5

(especificar) (especificar)

322 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?. (Espontanea y multiple) Obtención del cloro

Venta Donación

a. Municipalidad……………………………………… 1 2b. Establecimiento de salud….. ……… 1 2c. ONG………………………………………………………… 1 2d. Privado… ……………………………………………… 1 2e. Otro 1 2

¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA?

¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA?



(especificar)

319 LA CLORACION DEL AGUA?

Cada 15 días…… ………………………1 6Cada mes.. ………………………………2 Una vez al ano ……………… 7

3 Otro 84 5

323 ¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? Y CUÁL ES EL PRECIO DEL CLORO POR RECARGA?

Litros…… ……………… 1 Kilogramos…… ……… 2





324 ¿QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER Y CUANTO TIEMPO NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD?

A. DISTANCIA B. TIEMPOKms. Minutos… 1

Horas…… 2

325 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL? Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 327

No………………………………………………………………………………… 2

326 No sabemos cómo hacerlo… ……………………………… 1

No sabíamos que teníamos que hacerlo…… ……… 2No tiene comparador del cloro residual… ……… 3No tiene reactivos (DPD ……………………………………… 4 Otro 5

(especificar)

327 Realice (Encuestador) la prueba de cloro residual y registre el resultado

1 ppmÚltima vivienda 2 ppm

328

Por el sabor desagradable…… ……………………………………………… 1 El agua clorada causa enfermeda ……………………………………… 2Falta dinero/no alcanza el dinero ……………………………………… 3Desconoce el uso del cloro……..……………………………………………………… 4Provoca enfermedad a nuestros animales…… ……………………… 5Los cultivos se malo ……………………………………………………………… 6No tiene cloro… ……………………………………………………………………………… 7Otro (Especificar)_______________________________ 8

329 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? Si… ……………………………………………………………………………… 1

No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 331No sabe……………………………………………………………………… 3

330 El EE.SS. ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? Cada mes ……………………… 1 Cada 6 meses ……………… 4

Cada 2 meses ……………… 2 1 vez al año ……………… 5Cada 3 meses ……………… 3

332 ¿LA ORGANIZACIÓN/ JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE

FLUYE EN EL SISTEMA DE AGUA?

Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1

No………………………………………………………………………………………………………… 2

C. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA 343 Distancia

1 SUBTERRANEA1.1 Manantial de ladera Afloramiento concentrado A### de la fuente al1.2 Manantial de fondo Afloramiento difuso B### reservorio1.3 Galería filtrante 1 metros1.4 Pozo excavado 2 kilometros1.5 Pozo perforado/ entubado

2 SUPERFICIAL2.1 Río/ quebrada / riachuelo2.2 Lago / laguna2.3 Canal

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Código Estiaje Lluvia Aforo Si No Código Distancia1. 1 22. 1 23. 1 24. 1 2¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?

Gravedad sin tratamiento. ……………………………………………………… 1 IR A MÓDULO IV-A. Gravedad con tratamiento.........……………………………………………………… 2 IR A MÓDULO IV-B.

Bombeo sin tratamiento........ ……………………………………………………… 3 IR A MÓDULO IV-C.Bombeo con tratamiento...... ……………………………………………………… 4 IR A MÓDULO IV-D.

¿POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espontáneas)

Primera vivienda (cerca al reservorio) Pase a 329

¿POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontáneas)

Otro (especificar)

340 Tipo de Fuente 341. Caudal total (L/S)

342 Tiene resolución de uso de

agua

VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 2



C. Estado físico actual D. Estado operativo actuaDESCRIPCIÓN


1. Captación 1 2 1 2 3 1 2 32. Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 33. Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2 34. Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 35. Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 36. Cámara rompe presión CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 37. Otra estructura en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 38. Distribuidoras de caudal (otra estructura en línea d 1 2 1 2 3 1 2 39. Pases aéreos en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 310. Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 311. Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 312. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 313. Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 314. Línea de aducción 1 2 1 2 3 1 2 315. Red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 316. Cámara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 317. Otra estructura en línea de distribución 1 2 1 2 3 1 2 318. Pases aéreos en red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 319. Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2 320. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivi 1 2 1 2 3 1 2 321. Micromedición (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3Reservorio 22. Tapa de reservorio 1 2 1 2 3 1 2 323. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 324. Tapa de caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 325. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 326. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 1 2 327. Tubo de ventilacion con canastilla 1 2 1 2 3 1 2 328. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 1 2 3Alcantarillado o Eliminación de Excretas29. Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 330. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 331. Planta de tratamiento de agua residual 1 2 1 2 3 1 2 332. Saneamiento en situ (UBS, SSHH, letrinas, baños eco 1 2 1 2 3 1 2 333. Otros (especificar) 1 2 1 2 3 1 2 3

OBSERVACIONES

D. INFRAESTRUCTURA (REVISAR CON LA DS)

B. Canti-dad

Normal

Deterio-rado

Colap-sado

Opera normal

Opera limitad

oNo

opera



402



SI NO R M O1. Lecho filtrante 1 2 1 2 3b. Zanja de coronación 1 2 1 2 3c. Caisson 1 2 1 2 3 c1. Lecho filtrante 1 2 1 2 3 c2. Tapa metálica 1 2 1 2 3 c3. Canastilla de salida 1 2 1 2 3d.Caja de válvulas 1 2 1 2 3 d1. Tapa metálica 1 2 1 2 3 d2. Tuberia de salida 1 2 1 2 3 d3. Tuberia de rebose 1 2 1 2 3 d4. Tuberia de limpia 1 2 1 2 3 d5. Válvula en tuberia de salida 1 2 1 2 3 d6. Válvula en tubería de limpiai. Dado de protección en salida de tubería de limpia y rebosej. Tiene cerco de protección 1 2 1 2 3a. Lecho filtrante 1 2 1 2 3b. Sello de protección 1 2b. Zanja de coronación 1 2 1 2 3c. Cámara húmeda 1 2 1 2 3d. Tapa metálica sanitaria la cámara húmeda 1 2 1 2 3e. Caja de válvulas 1 2 1 2 3f. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3g. Válvulas están operativas 1 2 1 2 3h.Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3i. Dado de protección en salida de tubería de li 1 2 1 2 3j. Tiene cerco de protección 1 2 1 2 3Zanja de coronación 1 2 1 2 3n. Pozo recolector 1 2 1 2 3 n1. Tuberias de ingreso n2. Canastilla de salida 1 2 1 2 3 n3. Cono de rebose 1 2 1 2 3 n4. Tuberia de rebose 1 2 1 2 3 n5. Tuberia de salida .n6 Válvula tubería de salidai. Dado de protección en salida de tubería de limpia y rebosep. Cerco de protección

Pozo


ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN

1 2








B. UM

DESCRIPCIÓN

Manantial de fondo

concentrado

Manantial de ladera

concentrado

Galería filtrante



406 1 2 3

407CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?C. Cantidad



TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

DIAMETRO (pulgadas)

B. UM

DESCRIPCIÓN


1 2









1 2 3
















Requiere interven-1




D. RESERVORIO414




415 Entrada 1 2 3

416 Salida 1 2 3

417 Desague 1 2 3

418 Rebose 1 2 3


TIPO DE MATERIAL


(pulgadas)

B. UM



(metros)


A.Tiene?C. Cantidad
























422

1 2 3


C. Cantidad

D. Acción

DESCRIPCIÓN FUNCIONAMIENTO SI NO R M OA. Tuberíasa. Tuberías 1 2 1 2 3b. Caja de válvulas 1 2 1 2 3d. Válvulas de purga 1 2 1 2 3B. Cámara rompe presión tipo 7a. Tapa metálica sanitaria 1 2 1 2 3b. Válvula flotadora 1 2 1 2 3c. Válvula de control 1 2 1 2 3d. Tubo de rebose 1 2 1 2 3e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3f. Dado de protección 1 2 1 2 3g. Tiene cerco perimétrico 1 2 1 2 3



Requiere interven-1




B. UM


(metros)

B. UM

ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO


A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA C. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISORDEPARTAMENTO



DISTRITO

CÓDIGO DE UBICACIÓN GEOGRÁFICADD PP dd

Supervisor

D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas; DD PP dd CCPP Nombre y Apellidos

CARGO1.2.3.

B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADOAltitud (msnm) X Y Zona UTM DATUM

I. MODULO DE LA COMUNIDAD 103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?(De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la JASS) (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO

101 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y 1. Electricidad… ……………………………………………………………………… 1 2 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS? 2. Cabina de Internet……………………………………………………………… 1 2

3. Servicio de Radiotelefoní ……………………………………………… 1 2 TOTAL DE VIVIENDAS 4. Servicio de Telefonía Celular…… ……………………………………… 1 2 VIVIENDAS HABITADAS 5. Teléfono Comunitario ……………………………………………………… 1 2

FAMILIAS RESIDENTES 6. Servicio de Hospedaje ……………………………………………………… 1 2 TOTAL DE POBLACIÓN

104 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA-102 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)? TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA- Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)? MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem)

Lengua que hablan 1° L 2° L


¿Tiene servicio de: Castellano ……………………………………………………………………………… 1 1

B. Agua?Quechua ……………………………………………………………………………… 2 2Shipibo conibo ……………………………………………………………………… 3 3Aymara ……………………………………………………………………………………… 4 4 SI NO SI NO SI NO

Awajun ……………………………………………………………………………………… 5 5 1. Establecimientos de Salud ……………… 1 2 1 2 1 2 Otro 6 6 2. Centro Educativo Inicial……………………… 1 2 1 2 1 2

(especificar) 3. Centro Educativo Primario………………… 1 2 1 2 1 24. Centro Educativo Secundario…………… 1 2 1 2 1 2

105 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO O CCPP CON MEJOR ACCESO Nombre Distancia Tiempo Vía de acceso Medio de trans-

(KM) (horas) (Código) porte (Código)A Capital del distritoA CCPP de mejor accesoVía: Trocha=1, Camino de herradura=2, Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Via fluvial/lacustre=6, Vía ferrea=7, Otro=8Medio: Transporte público=1, Camión=2, Auto=3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote/lancha=6, Moto=7, Bicicleta=8, Acémila=9, A pie=10, Otro=11

106 VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 108 ES "NO" DE AGUA? FIN DE LA ENTREVISTA

Si… ……………………… 1 Pase a 108 No ……………………… 2 II. MODULO DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO(De preferencia aplicar al Presidente de la JASS)

107 201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACION, Camión cisterna o simil 1 Río, acequia, manantial o 3 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE Pozo…… ……………………………… 2 Vecino ……………………………… 4 AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?

Organización comunal….. 1 Municipalidad…………..……… 4 Operador especializad 2 Otro 5

108 Proveedor privado…..………3 3DE SANEAMIENTO? Pase a 204

Si… ……………………… 1 Pase a módulo 2 No ……………………… 2 202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES LA ENCARGADA DELA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS

109 SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?EN LA COMUNIDAD? Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…….1Pozo ciego ……………………………………………………………………………………… 1 Asociación de usuarios… ………………………………………………………………2Campo abierto……………… ……………………………………………………………… 2 Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)…………………………3

Entrevista-dor


CÓDIGO CENTRO POBLADO Teléfono de

contacto(Si el centro poblado no tiene código, anote el nombre del centro poblado más cercano y registre su código ubigeo correspondiente)


A. ¿Tiene?

C. Disposi-ción de

excretas?



Otro (especifique)



3 Comité de agua…………………………………………………………………………………4Otro 5

### (especificar)

Otro (especifique)

203 ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL? Y 204 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN, ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA ELECCIÓN? OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA ESTÁ INSCRITA

a. Nombre EN ALGÚN ORGANISMO? Si… ……………………… 1 205. CUAL? (Multiple) No………………………… 2 Muncipalidad………… 1

b. Fecha de última elecciónmm aaaa SUNARP………………. 2

Otro 3(especifique)

206 INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO (Incluir al operador y al promotor de salud)


1 Hombre

2 Mujer


1 Presidente 1 2 1 2 1 22 Tesorero 1 2 1 2 1 23 Secretario 1 2 1 2 1 24 Fiscal 1 2 1 2 1 25 Vocal 1 2 1 2 1 2

Otros

6 Operador / gasfitero 1 2 1 2 1 27 Promotor de salud 1 2 1 2 1 28 Otro 1 2 1 2 1 2

207 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA 210 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES? TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS INSTITUCIONALES? Menos del 25%.......................1 Entre 50% y 75%.………….............3

(Lea la lista; si es posible, observar) Entre 25% y 50%..… 2 Más del 75%......…… 4

DOCUMENTOTiene

SI NO 211 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTOa. Estatutos de la JASS/Organización… ……………………………… 1 2 ÁREAS O A LA INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?b. Reglamento de la Junta……………………………………………………… 1 2 (Respuestas múltiples)c. Registros Públicos ……………………………………………………………… 1 2 Consejo Directivo… ……………………………………………………………………… 1d. R.U.C. (SUNAT)… ……………………………………………………………… 1 2 Operador… ……………………………………………………………………………………… 2e. Otro 1 Comunidad / Usuarios…… ……………………………………………………………… 3

(especifique) Personal contratad ……………………………………………………………………… 7208 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Otro 8

TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTIÓN?. (especifique)

DOCUMENTOS

Tiene Actualizado 212 ¿CUÁLES SON LOS DESPERFECTOS MÁS COMUNES QUE SE SI NO SI NO SO a. Padrón de usuarios….. ……………………………… 1 2 1 2 8 Roturas de tuberías.....................……………………………………………………… 1

b. Libro de caja (ingresos y egresos). ……… 1 2 1 2 8 Fallas en la bomba…………… ……………………………………………………… 2c. Libro de control de recaudos. ……………… 1 2 1 2 8 Obstrucciones en las tuberías.......……………………………………………………… 3d. Recibos de pago de cuota familiar ……… 1 2 1 2 8 Conexiones clandestinas… ……………………………………………………… 4e. Libro de Actas de la Asamble ……………… 1 2 1 2 8 Otro___ __________________________________________ 99f. Registro de cloro residual………… ……………… 1 2 1 2 8 (especifique)

g. Cuaderno de inventario de herramientas 1 2 1 2 8 213 ¿ESTÁN CAPACITADOS PARA ATENDER ESTOS DESPERFECTOS?h. Manual de Operación y Mantenimient 1 2 1 2 8 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1i. Plan Operativo Anual ……………………………… 1 2 1 2 8 No………………………………………………………………………………………………………… 2j. Informe económico anual… ……………………… 1 2 1 2 8k. Otro ……………………………………………………………… 1 2 1 2 8 214 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN

SO =Sin observar 209 LA DIRECTIVA QUE SE ENCARGA DE LA AOM: a.¿CADA CUÁNTO N° DE USUARIOS

TIEMPO SE REUNE Y CADA CUANTO CONVOCA A REUNIÓN CON LOS USUARIOS? Directiva:

Se reune Convoca 215 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Semanalmente… ……………………………………………………… 1 1 COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?Cada 15 días…… ……………………………………………………… 2 2 Si… ……… 1 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA? NUEVOSUna vez al mes... ……………………………………………………… 3 3 SOLESCada 2 meses … ……………………………………………………… 4 4 No………… 2 Pase a 226Cada 3 meses … ……………………………………………………… 5 5Cada 4 meses … ……………………………………………………… 6 6 216 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA Cada 6 meses ………… ……………………………………………… 7 7 FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?1 vez al año …………… ……………………………………………… 8 8 Mensual…... ……………… 1 Semestral… ……………………… 3Sólo para emergencias…….……………………………………… 9 9 Trimestral ……………… 2 Anual…………………………………… 4






Preguntar por cada uno de los cargos de la Junta Directiva de la JASS / Organización Comunal. Por cada respuesta afirmativa, circule el código correspondiente. Luego continúe por las otras personas que están involucradas en los temas de agua y saneamiento. Por cada cargo existente, pregunte del item "B" al ''G"


1 Pago (S/.)2 Exoneración de pago del servicio3…..99 Otro (especifique)



Comunal



Nunca… ……………………………………………………………………… 10 10 Otro 5Otro___ ________________________________ 99 99 (especificar):

(especifique)

217 227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO RECIBEN ESTAS VISITAS? Si… ……………………………………………… 1 N° DE USUARIOS Cada mes…………………………… 1 Cada 4 meses…………………… 4

No………………………………………………… 2 Cada 2 meses…… ……………… 2 Cada 6 meses………. ……… 5Cada 3 meses…… ……………… 3

218 ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS 6 EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR

228 LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA RECIBE VISITAS O APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO

219 EN PROMEDIO ¿CUÁNTOS MESES DE ATRASO TIENEN LOS Da asistencia técnica sobre operación, rehabilitación 1 2

USUARIOS? y mantenimiento del sistema……….………………………………………Capacita……………………………………………………………………………………… 1 2Provee cloro……………………………………………………………………………… 1 2

No pagan… ……………………………………… 98 Da mantenimiento al sistema…… ……………………………………… 1 2Amplia o rehabilita el sistema……………………………………………… 1 2

220 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? Subsidia cuotas familiares… 1 2 (Respuestas múltiples) Controla la calidad del agua (continuidad del servicio,

1 2 No………………………………………………………………………………………………………… 1 cloración y cantidad adecuada)…… ………………………………

Sí, se le corta temporalmente el servicio… ……………………………… 2 Otro 1 Sí, la clausura definitiva de la conexión…… ……………………………… 3 (especificar):

Sí, cobros adicionales / multas…… ……………………………………………… 4 229 ¿EXISTE OTRA INSTITUCIÓN QUE SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA Sí, otro 5 JUNTA DIRECTIVA?

(especifique) MVCS… ……………………………… 1 Asamblea usuarios… 5221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? MINSA………………………………… 2 Ninguna ……………………… 6

Sí, se incrementó… ……………………………………………………………………… 1 EPS ……………………………………… 3 Sí, se recortó.… ……………………………………………………………………………… 2 ONG…… ……………………………… 4 7

No………………………………………………………………………………………………………… 3Pase a 223 230 LOS MIEMBROS DE LA JASS/ B. ¿Qué institución

222 ¿EN QUE MONTO VARIO? ORGANIZACIÓN COMUNAL: los capacitó en los Monto (nuevos soles) SI NO últimos 2 años?

a. Manejo Administrativo… ……………… 1 2 MVCS………… 1b. Operación y mantenimiento de 1 2 Municipio… 2

223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?. c. Elaboración del plan de trabajo para 1 2

MINSA……… 3 (Respuestas múltiples) la gestión, operación y mantenimie EPS……………… 4

Por votación…… ……………………………………………………………………………… 1 d. Limpieza, desinfección y clorac 1 2 ONG…………… 5Según taller de cuota familiar……… ……………………………………………… 2 e. Educación sanitaria ……………………… 1 2 Asamblea…… 6Por imposición… ……………………………………………………………………………… 3 f. Gasfiter ……………………………………………… 1 2 Ninguna……… 7No sabe/ no precisa……… ……………………………………………………………… 4 g. Otro 1 Otro ______ 8Otro 5

(especifique) III. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO224 ¿QUE COSTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENI- A. SISTEMA DE AGUA

MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON 301 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES? CUBIERTOS POR LAS CUOTA FAMILIAR? Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código

MONTO (S/.) No………………………………………………… 2 Pase a 302Retribución al Operado ……………… 1 Nombre CCPP Código de CCPPCompra de cloro…… ……………………… 2


Energí ……………………………………………… 4


Accesorios ……………………………………… 6

Materiales ……………………………………… 7

Pago al ANA o ALA ……………………… 8 302 ¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?9 Gravedad con tratamiento.........……………………………………………………… 1

TOTAL 10 Gravedad sin tratamiento. ……………………………………………………… 2Bombeo con tratamiento...... ……………………………………………………… 3

225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA Bombeo sin tratamiento........ ……………………………………………………… 4 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? Otro 5

Si… ………………1 ¿CUÁNTO ES EL NUEVOS (especifique)

MONTO PROMEDIO? SOLES 303 ¿LAS FAMILIAS TIENEN ACCESO AL SERVICIO DE AGUA EN No…………………2 FORMA CONTINUA?

Epoca ¿Tiene agua continua?

226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA JUNTA Si No No aplica

DIRECTIVA? a.¿Durante todo el a 1 2 3Si… ……………………………………………………………………………… 1 b. ¿En época de sequ 1 2 3

No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 229 c.¿En época de lluvia? 1 2 3


Otro (especificar)

N° DE USUARIOS

N° DE MESES

Otro (especifique)



Horas al día

Días a la semana

304 ¿EL SISTEMA DE AGUA ESTÁ FUNCIONANDO DE MANERA B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA PERMANENTE? 315 ¿REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA?

Sí, funciona normalmente.........……………………………… 1 Pase a 307 Si… ……………………………………………………………………………… 1Sí, pero funciona parcialmente.… ……………………… 2 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 317No funciona....... ……………………………………………………… 3 No sabe……………………………………………………………………… 8

305 ¿POR QUE EL SISTEMA DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE 316 ¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA? O NO FUNCIONA?. SI NO

a. ¿Falta ampliar el sistema de agua?...… ……………………… 1 2b. ¿Falta darle mantenimiento al sistema?....….....……………… 1 2c. ¿Faltan repuestos para piezas malogradas?… ……………… 1 2 a. Captación…….. ……………………………… 1 2 3 4 5d. ¿La captación / tuberías están colaps ……………… 1 2 b. Linea de conducción. ……………… 1 2 3 4 5e. ¿Hay fugas de agu ……………………………………………………… 1 2 c. Reservorio…… ……………………………… 1 2 3 4 5f. Otro: ¿Cuál?______________________________ 1 2 d. CRP6 y CRP7………………………………… 1 2 3 4 5g. No sabe / No precisa...........……………………………………………………… 8 2 e. Red de distribución…… ……………… 1 2 3 4 5

306 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA 317 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA? PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? Si… ……………………………………………… 1

Días…… ……………………………… 1 No………………………………………………… 2 Pase a 328Meses… ……………………………… 2Años…… ……………………………… 3 318 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN?

Hipoclorador por difusi ……………………………………………………… 1307 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA Dosificador por goteo o flujo constante… ……………………………… 2

DEL SISTEMA DE AGUA? Dosificador por erosión de tablet ……………………………………… 3 AÑO No sabe……………… 8 Clorinador automáti ……………………………………………………………… 4

Por embalse goteo inverso….. ……………………………………………………… 5308 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA? No funciona ……………………………………………………………………………… 6

Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4 Otro 7Gobierno Regional………… 2 ONG…………………… 5 (especifique)

FONCODES……………………… 3 La comunidad………………… 6 319Otro 7 LA CLORACION DEL AGUA?

(especifique) Cada 15 días…… ………………………1 6309 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, Cada mes.. ………………………………2 Una vez al ano ……………… 7

AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA? 3 Otro 8 AÑO No sabe……………… 8 4

5 310 ¿SABE SI ESTÁN GESTIONANDO UN PROYECTO EN AGUA Y SANEA- 320 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN?

MIENTO? Captación ……………………………………………………………………………………… 1Si… ……………………………………………………………………………… 1 Reservori ……………………………………………………………………………………… 2No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 312 Salida de la planta de tratamient …………………………………. 3

Otro 4311 ¿QUÉ INSTITUCIÓN VIENE GESTIONANDO EL PROYECTO? (especifique)

Municipalidad… ……………… 1 PNSR…………………………………… 4 321 ¿CUAL ES LA PRESENTACION DEL CLORO QUE UTILIZA Y Gobierno Regional ……… 2 ONG…… ……………………………… 5 CUAL ES SU CONCENTRACION?FONCODES………………………… 3 La comunidad ……………… 6 a. Presentación del cloro b. Concentración

Otro 7 Polvo seco ……………………… 1 Cloro al 65%.........……… 1(especifique) Solución líqui ……………… 2 Cloro al 70%.........……… 2

312 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL Gránulos…… ……………………… 3 Cloro al 90%.........……… 3 SISTEMA DE AGUA? Tabletas/pastillas……… 4 Otro 99

Cada mes...............……………………… 1 A solicitud /p……………… 5 Gas……………………………………… 5 (especificar)

2 Sólo en emergenc 6 Otro 63 Nunca… ……………………… 7 (especificar) 4 322 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?. (Espontanea y multiple)

Otro 8 Obtención del cloro(especifique) Venta Donación No aplica

313 ¿CUAL ES EL NUMERO DE CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS, a. Municipalidad……………………………………… 1 2 3 PILETAS Y MEDIDORES? b. Establecimiento de salud….. ……… 1 2 3

VIVIENDAS HABITADAS CON CONEXION c. ONG………………………………………………………… 1 2 3 VIVIENDAS NO HABITADAS CON CONEXION d. Privado… ……………………………………………… 1 2 3 POBLACIÓN SERVIDA e. Otro 1 2 VIVIENDAS ABASTECIDAS POR PILETA PUBLICA (especificar)

VIVIENDAS CON MICROMEDICION 323 ¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? Y CUÁL ES EL PRECIO DEL CLORO POR RECARGA?

314 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN? Litros…… ……………… 1 Agua clara todo el año ……………………………………………… 1 Kilogramos…… ……… 2

Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo) ……………… 2Característica N°Semanas N° Meses En el año Monto (nuevos soles)

Agua turbiaAgua con color







324 ¿QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER Y CUANTO TIEMPO 331 ¿CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE BIO SEGURIDAD NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD? PERSONAL ?

Kit de proteccion SI NO SI NOA. DISTANCIA B. TIEMPO Botas…………………………… 1 2 Guantes…… ……………… 1 2

Kms. Minutos… 1 Protector de gases 1 2 Mamelucos……………………. Horas…… 2 Gafas… ……………………… 1 2 otros 1 2

325 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL? 332 ¿LA JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE FLUYE EN EL Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 327 SISTEMA DE AGUA?

No………………………………………………………………………………… 2 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1No………………………………………………………………………………………………………… 2

326 No sabemos cómo hacerlo… ……………………………… 1 C. SISTEMA DE SANEAMIENTO

No tenemos el equipo adecuado ……………………… 2 333 EL TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN No sabíamos que teníamos que hacerlo…… ……… 3 LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple)No tiene comparador del cloro residual… ……… 4 Sistema de alcantarillado con PTAR……………………………………… 1e. Otro 5 Sistema de alcantarillado sin PTAR……………………………………….. 2

(especificar) Arrastre hidráulico con tanque séptico…………….…………… 3327 REALICE LA PRUEBA DE CLORO RESIDUAL Y REGISTRE EL Arrastre hidráulico con biodigestor …………………………….. 4

RESULTADO : Ecológico o compostera………………………………………………. 5 Reservorio/ Primera vivienda 1 Compostaje continuo…………………………………………………… 6

Última vivienda 2 Hoyo seco ventilado……………………………………………………. 7 No tiene…………………………………………………………………….. 8

328 Otro 9 Por el sabor desagradable…… ……………………………………………… 1 (especificar)

El agua clorada causa enfermeda ……………………………………… 2 334 ¿CUAL ES EL NUMERO DE VIVIEDAS QUE CUENTAN CON UN Falta dinero/no alcanza el dinero ……………………………………… 3 SISTEMA DE ELIMINACION DEEXCRETASDesconocimiento del uso del cloro en el agua... ……………………… 4 VIVIENDAS CON CONEXIÓN A LCANTARILLADOProvoca enfermedad a nuestros animal ……………………………… 5 VIVIENDAS CON BAÑOS ARRASTRE HIDRAULICOLos cultivos se malo ……………………………………………………………… 6 LETRINAS COMPOSTERASOtro (Especificar)_______________________________ 7 LETRINAS DE HOYO SECO VENTILADO

POBLACIÓN SERVIDA329 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?

Si… ……………………………………………………………………………… 1 335 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 331 DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?

AÑO No sabe……………… 8330 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?

Cada mes ……………………… 1 Cada 6 meses ……………… 4 336 ¿QUIEN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE Cada 2 meses ……………… 2 1 vez al año ……………… 5 INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?Cada 3 meses ……………… 3 Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4

6 Gobierno Regional………… 2 ONG…………………… 5FONCODES……………………… 3 La comunidad………………… 6

331 ¿CUENTA CON HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA OPERAR Y Otro 7 REPARAR? (especifique)

Herramientas SI NO Herramientas SI NO 337 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, a. Pico ……………………… 1 2 g. Desarmador… ……… 1 2 AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?b. Lampa………… ……… 1 2 h. Martillo ……………… 1 2 AÑO No sabe……………… 8c. Llave stilson… ……… 1 2 i. Escobill ……………… 1 2d. Llave francesa……. 1 2 j. Escoba… ……………… 1 2 338e. Arco de sierr ……… 1 2 k. Baldes… ……………… 1 2 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1f. Alicate……………………… 1 2 l.Otros……………………. 1 2 No………………………………………………………………………………………………………… 2

D. INFRAESTRUCTURA339 Componentes del sistema - funcionamiento

A. Tiene



1. Captación 1 2 1 2 3 1 2 32. Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 33. Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2 34. Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 35. Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 36. Cámara rompe presión CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 37. Otra estructura en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 38. Distribuidoras de caudal (otra estructura en línea d 1 2 1 2 3 1 2 39. Pases aéreos en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 310. Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 311. Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 312. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 313. Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 3


Pase a 329


Otro (especificar)


B. Canti-dad

Buen estad

oDeterio-

radoColap-sado

Opera normal

Opera limitado

No opera



Sistema de Agua SI NO

14. Línea de aducción 1 2 1 2 3 1 2 315. Red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 316. Cámara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 317. Otra estructura en línea de distribución 1 2 1 2 3 1 2 318. Pases aéreos en red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 319. Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2 320. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivi 1 2 1 2 3 1 2 321. Micromedición (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3Reservorio 22. Tapa de reservorio 1 2 1 2 3 1 2 323. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 324. Tapa de caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 325. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 326. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 1 2 327. Tubo de ventilacion con canastilla 1 2 1 2 3 1 2 328. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 1 2 3Alcantarillado o Eliminación de Excretas29. Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 330. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 331. Planta de tratamiento de agua residual 1 2 1 2 3 1 2 332. Saneamiento en situ (UBS, SSHH, letrinas, baños eco 1 2 1 2 3 1 2 333. Otros (especificar) 1 2 1 2 3 1 2 3

OBSERVACIONES

E. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA 343 Distancia

1 Manantial de ladera Afloramiento concentrado 1### de la fuente al2 Manantial de fondo Afloramiento difuso 2### reservorio3 Galería filtrante 1 metros4 Pozo excavado 2 kilometros5 Pozo perforado/ entubado6 Agua superficialNOMBRE Código Estiaje Lluvia Aforo Si No Código Distancia1. 1 22. 1 23. 1 24. 1 2

VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1, 2, 3, 4,5 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 6


B. Canti-dad

Buen estad

oDeterio-

radoColap-sado

Opera normal

Opera limitado

No opera

340 Tipo de Fuente 341. Caudal total (L/S)342 Tiene resolución de uso de

agua



402



SI NO R M O

a. Lecho filtrante y sello de protección 1 2 1 2 3b. Zanja de coronación 1 2 1 2 3c. Cámara húmeda 1 2 1 2 3d. Tapa metálica sanitaria la cámara húmeda 1 2 1 2 3e. Caja de válvulas 1 2 1 2 3f. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3g. Válvulas están operativas 1 2 1 2 3h.Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3i. Protección en salida de tubería de limpia y re 1 2 1 2 3j. Tiene cerco de protección 1 2 1 2 3k. Drenes y/o zanja de coronación 1 2 1 2 3l. Forro filtrante 1 2 1 2 3m. Sello impermeabble, 1 2 1 2 3n. Pozo recolector 1 2 1 2 3o.Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3p. Protección en salida de tubería de limpia y r 1 2 1 2 3q. Cerco de protección 1 2 1 2 3

Pozo



1 2









406 1 2 3

407CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?C. Cantidad



B. UM

DESCRIPCIÓN

Manantial

Galería filtrante


TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

DIAMETRO (pulgadas)

B. UM

DESCRIPCIÓN


1 2









1 2 3
















Requiere interven-1




D. RESERVORIO414




415 Entrada 1 2 3

416 Salida 1 2 3

417 Desague 1 2 3

418 Rebose 1 2 3


TIPO DE MATERIAL


(pulgadas)

B. UM



(metros)


A.Tiene?C. Cantidad
























422

1 2 3


C. Cantidad

D. Acción

DESCRIPCIÓN FUNCIONAMIENTO SI NO R M O




Requiere interven-1




B. UM


(metros)

B. UM

IV. MODULO EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURAA. CAPTACIÓN DE AGUAS SUPERFICIALES CONVENCIONALES, OTROS


416

502CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?

B. UM

D. Acción

402 SI NOR M O

a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2 3b. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2 3c. Compuerta de fondo 1 2 1 2 3d. Ventana de admisión 1 2 1 2 3e. Reja de admisión 1 2 1 2 3f. Compuerta de regulación 1 2 1 2 3g. Canal de conexión 1 2 1 2 3h. Tubería de purga 1 2 1 2 3i. Balsa 1 2 1 2 3j. Flotadores 1 2 1 2 3k. Elementos de fijación 1 2 1 2 3l. Tubería de succión 1 2 1 2 3m. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3n.Desarenador 1 2 1 2 3o. Cerco de protección 1 2 1 2 3

ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento; O= Otro.


4031 2






ESTACIONES DE BOMBEO


416

TUBERÍAS Malo Bueno DESCRIPCIÓN

506 1 2 3

409

507CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?B. UM


a. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3

b. Cisterna de bombeo 1 2 1 2 3

c. Equipo de bombeo 1 2 1 2 3

d. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 3

e.Tubería de succión 1 2 1 2 3

f. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3

g. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2 3

h. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2 3

i. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2 3

j. Sistema de ventilación 1 2 1 2 3

g. Cerco de protección 1 2 1 2 3


1 2

C. Cantidad

DESCRIPCIÓN

Convencionales

Balsa cautiva


TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

DIAMETRO (pulgadas)

Regular

C. Cantidad

DESCRIPCIÓN



Requiere interven-1


Requiere alguna 2






TUBERÍASMalo Bueno DESCRIPCIÓN

511 1 2 3

512 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene?B. UM


a. Tuberías 1 2 1 2 3b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2 3c. Válvulas de aire 1 2 1 2 3d. Válvulas de purga 1 2 1 2 3e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2 3f. Tapa metálica sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2 3g. Cámaras rompe presión 1 2 1 2 3h. CRP-T6 con tapa metálica sanitaria con seguro 1 2 1 2 3



2 intervención……………





515CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?B. UM


a. Cámara de rejas 1 2 1 2 3b. Desarenador 1 2 1 2 3c. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2 3d. Medidor de caudal 1 2 1 2 3e. Floculador 1 2 1 2 3f. Decantador 1 2 1 2 3g.Filtro rápido 1 2 1 2 3h. Sedimentador 1 2 1 2 3i. Prefiltro 1 2 1 2 3j. Filtro lento 1 2 1 2 3k. Sistema de desinfección 1 2 1 2 3l. Cerco de protección 1 2 1 2 3m. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2 3

516 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION

a. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2

b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2

c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador 1 2

d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2


Requiere interven-1

ción con PIP………………Requiere alguna





Regular

C. Cantidad

C. Cantidad

D. RESERVORIO518

m3 Este Norte Altura417


519TUBERÍAS DIAME-TRO

Malo Bueno DESCRIPCIÓN

520 Entrada 1 2 3

521 Salida 1 2 3

522 Desague 1 2 3

523 Rebose 1 2 3


A.Tiene?B. UM

D. AcciónDESCRIPCIÓN429 SI NO R M O

a. Cerco de protección 1 2 1 2 3b. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3c. Tapa metálica sanitaria del tanque de almacenami 1 2 1 2 3d. Estructura del reservorio 1 2 1 2 3e. Interior de la estructura 1 2 1 2 3f. Escalera metálica dentro del reservorio 1 2 1 2 3g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3h. Cuenta con nivel estático 1 2 1 2 3i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2 3j. Grifo de enjuague 1 2 1 2 3k. Tubería de ventilación 1 2 1 2 3l. Sistema de cloración 1 2 1 2 3






E. SISTEMA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

TUBERÍAS DIAMETROMalo Malo DESCRIPCIÓN

527 1 2 3

528 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene?B. UM

D. AcciónDESCRIPCIÓN431 FUNCIONAMIENTO SI NO R M O


529 EN LA RED DE DISTRIBUCION… SI NO DESCRIPCION

a. Tiene fugas de agua en las tuberías 1 2 b. Existe tubería expuesta 1 2 c. Las cajas de válvulas se encuentran secas 1 2

d. Tiene fugas de agua en la estructura (cámara) 1 2

530 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓNRequiere interven-



3



(metros)Regu

lar

C. Cantidad

TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

Regular

C. Cantidad

CODIGO DEL CUESTIONARIO DD COD_EN NUMERO

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICADEPARTAMENTOPROVINCIA

DISTRITO

TIPO DE CC PPAnexo…..1 Sector…..2 Barrio…..3 AAHH…..4

PATRON CCPPNucleado… ……………… 1 Disperso… ……… 3Seminucleado ……… 2

DD PP dd CCPP

B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADOZONA UTM DATUM

COORDENADAS ALTITUD (msnm) Este: Norte:


CARGO NOMBRES Y APELLIDOSFECHA

dd mm aaaa

Supervisor

D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADASAnotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas;

Nombre y ApellidosCargo

1.2.3.4.5

MODULO I INFORMACIÓN DE LA COMUNIDAD(De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la JASS)

101 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y ¿CUÁNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS?

TOTAL DE VIVIENDAS VIVIENDAS HABITADAS

FAMILIAS RESIDENTES TOTAL DE POBLACIÓN

102 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)? Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)?

Lengua que hablan 1° L 2° LCastellano ……………………………………………………………………………… 1 1Quechua ……………………………………………………………………………… 2 2Shipibo conibo ……………………………………………………………………… 3 3Aymara ……………………………………………………………………………………… 4 4Awajun ……………………………………………………………………………………… 5 5Otro 6 6

(especificar)

103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?

ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO DE SISTEMAS DE AGUA Y SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL


Otro (especificar)____________________________________________________________________



Entrevista-dor



(Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO 1. Electricidad… ……………………………………………………………………… 1 2

2. Cabina de Internet……………………………………………………………… 1 23. Servicio de Radiotelefoní ……………………………………………… 1 24. Servicio de Telefonía Celular…… ……………………………………… 1 25. Teléfono Comunitario ……………………………………………………… 1 26. Servicio de Hospedaje ……………………………………………………… 1 2

104 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA- TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA-

MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem)


¿Tiene servicio de:

B. Agua?

SI NO SI NO SI NO

1. Establecimientos de Salud ……………… 1 2 1 2 1 2 2. Centro Educativo Inicial……………………… 1 2 1 2 1 23. Centro Educativo Primario………………… 1 2 1 2 1 24. Centro Educativo Secundario…………… 1 2 1 2 1 2

105 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO O CCPP CON MEJOR ACCESO A. ¿Cuál es la capital del distrito del CCPP? C. Tiempo E. Vía de ac_ F. Medio de trans

(KM) Total Hora Min. ceso (código) porte (Código)A Capital del distrito; 1 2Vía: Trocha=1, Camino de herradura=2, Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Via fluvial/lacustre=6, Vía ferrea=7, Otro=8Medio: Transporte público=1, Camión=2, Auto=3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote/lancha=6, Moto=7, Bicicleta=8, Acémila=9, A pie=10, Otro=11

106DE AGUA?

Si… ……………………… 1 Pase a 108 No ……………………… 2

107Camión cisterna o simil 1 Río, acequia, manantial o 3Pozo…… ……………………………… 2 Vecino ……………………………… 4

108

DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS? Si… ……………………… 1 Pase a módulo 2 No ……………………… 2

109 ¿QUÉ TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS UTILIZAN

Sistema de alcantarillado con PTAR…………………… 1Sistema de alcantarillado sin PTAR………………………… 2Arrastre hidráulico con tanque séptico…………….…… 3Arrastre hidráulico con biodigestor ………………………… 4Ecológico o compostera…………………………………………… 5Compostaje continuo……………………………………………… 6Hoyo seco ventilado………………………………………………… 7No tiene……………………………………………………………………. 8 Pase a 115Otro 9

(especificar)

110 EN ESTE CENTRO POBLADO, ¿CUANTAS… ...Viviendas tienen conexión a alcantarillado?…………

...Viviendas tienen baños con arrastre hidraulico

...Letrinas composteras hay?……………………………………

...Letrinas de hoyo seco ventilado hay?…………………… ¿Cuál es la población atendida?……………………………..

111 ¿LAS FAMILIAS PAGAN POR EL SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS?Si… ……………………… 1 No ……………………… 2

112 ¿CUÁNTAS FAMILIAS:Familias

Nuevos soles

113 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?

A. ¿Tiene?

C. SS.HH / Baños?

B. Distancia



Otro (especifique)


LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple)

A. PAGAN POR EL SERVICIO

B. CUANTO ES EL MONTO MENSUAL?


114 ¿QUIEN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?

Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4Gobierno Regional………… 2 ONG…………………… 5FONCODES……………………… 3 La comunidad………………… 6


115 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?


116 ¿LA ORGANIZACIÓN / JASS BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BAÑOS?

Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………………………………… 2

Pase al módulo 2117

Pozo ciego ……………………………………………………………………………………… 1Campo abierto……………… ……………………………………………………………… 2

3

VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 108 ES "NO" FIN DE LA ENTREVISTA

MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

(De preferencia aplicar al Presidente de la JASS)

201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACION,

OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE

AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?

Organización comunal….. 1 Municipalidad…………..……… 4

Operador especializad 2 Otro 5

Proveedor privado…..………3 3

Pase a 204

202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE

LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS

SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?

Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…….1

Asociación de usuarios… ………………………………………………………………2

Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)…………………………3

Comité de agua…………………………………………………………………………………4

Otro 5(especificar)

203 2O3

mm aaaa

204 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN,

OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA ESTÁ INSCRITA EN ALGÚN ORGANISMO?

Si… ……………………… 1 205. CUAL? (Multiple)No………………………… 2 Muncipalidad………… 1

SUNARP………………. 2Otro 3

(especifique)



1 Hombre

2 Mujer

¿DÓNDE REALIZA LA DISPOSICIÓN DE EXCRETAS?

Otro (especifique)

A. ¿CUAL ES EL NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN

COMUNAL?




E. Recibe algún incen-tivo por el cargo o


G. ¿Cuál es el monto mensual que recibe? (S/.)


1 Pago (S/.)2 Exoneración de pago del servicio99 Otro (especifique)



Presidente 1 1 2 1 2 1 2Tesorero 2 1 2 1 2 1 2Secretario 3 1 2 1 2 1 2Fiscal 4 1 2 1 2 1 2Vocal 5 1 2 1 2 1 2

OtrosOperador / gasfitero 6 1 2 1 2 1 2Promotor de salud 7 1 2 1 2 1 2Otro 8 1 2 1 2 1 2

207 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION?

(Verificar documentos)


SI NO SI NOa. Estatutos de la JASS/Organización………. 1 2 1 2b. Reglamento de la Junta………. 1 2 1 2

a. Padrón de usuarios….. ……………………………… 1 2 1 2b. Libro de caja (ingresos y egresos). ……… 1 2 1 2c. Libro de control de recaudos. ……………… 1 2 1 2d. Recibos de pago de cuota familiar ……… 1 2 1 2e. Libro de Actas de la Asamble ……………… 1 2 1 2f. Registro de cloro residual………… ……………… 1 2 1 2g. Cuaderno de inventario de herramientas 1 2 1 2h. Manual de Operación y Mantenimient 1 2 1 2i. Plan Operativo Anual ……………………………… 1 2 1 2j. Informe económico anual… ……………………… 1 2 1 2k. Otro ……………………………………………………………… 1 2 1 2

¿CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIÓN/JASS PARA OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA?

Herramientas SI NO Herramientas SI NOa. Pico ……………………… 1 2 h. Martillo ……………… 1 2b. Lampa………… ……… 1 2 i. Escobill ……………… 1 2c. Llave stilson… ……… 1 2 j. Escoba… ……………… 1 2d. Llave francesa……. 1 2 k. Baldes… ……………… 1 2e. Arco de sierr ……… 1 2 l.Otros……………………. 1f. Alicate……………………… 1 2 m.Otros …………………. 1g. Desarmador… ……… 1 2 n.Otros……………………. 1

331 ¿LA ORGANIZACIÓN/ JASS CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ?

Kit de proteccion SI NO SI NOBotas…………………………… 1 2 Mamelucos………………… 1 2Protector de gases 1 2 Otros…………………………… 1Gafas… ……………………… 1 2 Otros…………………………… 1Guantes…… ……………… 1 2 Otros…………………………… 1

209 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SE REUNE:TIEMPO Junta Directiva Usuarios

Semanalmente… ……………………………………………………… 1 1Cada 15 días…… ……………………………………………………… 2 2Una vez al mes... ……………………………………………………… 3 3Cada 2 meses … ……………………………………………………… 4 4Cada 3 meses … ……………………………………………………… 5 5Cada 4 meses … ……………………………………………………… 6 6Cada 6 meses ………… ……………………………………………… 7 71 vez al año …………… ……………………………………………… 8 8Sólo para emergencias…….……………………………………… 9 9Nunca… ……………………………………………………………………… 10 10Otro___ ________________________________ 99 99

(especifique)

210 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES? Menos del 25%.......................1 Entre 50% y 75%.………….............3

Entre 25% y 50%..… 2 Más del 75%......…… 4





Comunal

211 INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?

(Respuestas múltiples)Consejo Directivo… ……………………………………………………………………… 1Operador… ……………………………………………………………………………………… 2Comunidad / Usuarios…… ……………………………………………………………… 3Personal contratad ……………………………………………………………………… 4Otro 5

(especifique)

212 ¿CUÁLES SON LOS DESPERFECTOS MÁS COMUNES QUE SE

Roturas de tuberías.....................……………………………………………………… 1Fallas en la bomba…………… ……………………………………………………… 2Obstrucciones en las tuberías.......……………………………………………………… 3Deterioro de accesorios………………………………………………………………… 4Otro___ __________________________________________ 5Otro___ __________________________________________ 6Otro___ __________________________________________ 7

(especifique)

213 ¿ESTÁN CAPACITADOS PARA ATENDER ESTOS DESPERFECTOS? Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1

No………………………………………………………………………………………………………… 2

214 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN

N° DE USUARIOS

215 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?

Si… ………………………………………………………………………………………1No…………………………………………………………………………………………2 Pase a 225

216 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?

Mensual…... ……………… 1 Semestral… ……………………… 3Trimestral ……………… 2 Anual…………………………………… 4

Otro 5(especificar):

XX ¿CUÁNTO ES LA CUOTA PROMEDIO?NUEVOSSOLES

217 ¿CUÁNTOS USUARIOS MOROSOS O USUARIOS QUE ESTÁN ATRA_ SADOS EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR SON?

218 USUARIOS?

219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? (Respuestas múltiples)

No………………………………………………………………………………………………………… 1Sí, se le corta temporalmente el servicio… ……………………………… 2Sí, la clausura definitiva de la conexión…… ……………………………… 3Sí, cobros adicionales / multas…… ……………………………………………… 4Sí, otro 5

(especifique)

220 Si… ……………………………………………… 1 N° DE USUARIOS

No………………………………………………… 2

221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? Sí, se incrementó… ……………………………………………………………………… 1

¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO EN LA



N° DE USUARIOS MOROSOS

EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS

N° DE CUOTAS


Sí, se recortó.… ……………………………………………………………………………… 2No………………………………………………………………………………………………………… 3

Pase a 223222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN EL ÚLTIMO AÑO?


223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?. (Respuestas múltiples)

Por votación…… ……………………………………………………………………………… 1Según taller de cuota familiar/POA……………………………………………… 2Por imposición… ……………………………………………………………………………… 3No sabe/ no precisa……… ……………………………………………………………… 4Otro 5

(especifique)

224 A.¿QUE GASTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENI- MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON

CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR? B. CADA QUE TIEMPO LO ADQUIERE? Monto (S/.) Tiempo (Cód.)Retribución al Operado ………………1

Compra de cloro…… ………………………2


Energí ………………………………………………4

Combustible………………………………………5

Herramientas… ………………………………6

Accesorios ………………………………………7

Materiales ………………………………………8

Pago al ANA o ALA ………………………9

………………………………10TOTAL 11

Mensual =1; Trimestral=2; Semestral = 3; Al año= 4; Otro(especifique)

225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?

Si… ………………1 ¿CUÁNTO ES EL NUEVOS

MONTO PROMEDIO? SOLES

No…………………2 (último año)

226 LA ORGANIZACIÓN /JASS?

Si… ……………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 229

227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS? Cada mes…………………………… 1 Cada 4 meses…………………… 4

Cada 2 meses…… ……………… 2 Cada 6 meses………. ……… 5Cada 3 meses…… ……………… 3

6

228 ¿RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO

Da asistencia técnica sobre operación, rehabilitación 1 2

y mantenimiento del sistema……….………………………………………Capacita……………………………………………………………………………………… 1 2Provee cloro……………………………………………………………………………… 1 2Da mantenimiento al sistema…… ……………………………………… 1 2Amplia o rehabilita el sistema……………………………………………… 1 2Subsidia cuotas familiares… ……………………………………………… 1 2Controla la calidad del agua (continuidad del servicio,

1 2cloración y cantidad adecuada)…… ………………………………Otro 1

(especificar):

229 ¿EXISTE OTRA INSTITUCIÓN QUE SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA JUNTA DIRECTIVA?

MVCS… ……………………………… 1 EPS ……………………………… 5DRVCS ……………………………… 2 Ninguna……………………… 6MINSA………………………………… 3


¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN O REALIZA VISITAS A

Otro (especificar)

LA ORGANIZACIÓN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA,

Otro (especifique)

ONG…… ……………………………… 4 7

230 LOS MIEMBROS DE LA JASS/ B. ¿Qué institución(es) ORGANIZACIÓN COMUNAL: los capacitó en los

SI NO últimos 2 años?a. Manejo Administrativo… ……………… 1 2 MVCS………… 1b. Operación y mantenimiento de 1 2 DRVCS ……… 2c. Elaboración del plan de trabajo para

1 2Municipio… 3

la gestión, operación y mantenim. MINSA……… 4d. Limpieza, desinfección y clorac 1 2 ONG…………… 5e. Educación sanitaria ……………………… 1 2 EPS………….…. 6f. Gasfiter ……………………………………………… 1 2 ALA/ANA…… 7g. Conservación de cuencas ……………… 1 2 Ninguna……… 8g. Otro 1 Otro ______ 9

III. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIOA. SISTEMA DE AGUA

301 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES? Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código

No………………………………………………… 2 Pase a 302 Nombre CCPP Código de CCPP123456

303 ¿LAS FAMILIAS TIENEN SERVICIO DE AGUA EN FORMA CONTINUA?

EpocaSi No

a.¿Durante todo el a 1 2b. ¿En época de esti 1 2c.¿En época de lluvia? 1 2Si< 24 horas ó <7 días pase a pregunta 305. SINO PASE A 307


A.¿Tiene agua continua? B. Horas

al día

C. Días a la

semanaD. % de familias

304 ¿EL SISTEMA DE AGUA ESTÁ FUNCIONANDO DE MANERA PERMANENTE?

Sí, funciona normalmente.........……………………………… 1 Pase a 307Sí, pero funciona parcialmente.… ……………………… 2No funciona....... ……………………………………………………… 3

305 ¿POR QUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO? (Respuestas múltiples) SI NO

a. ¿Por rendimiento de fuente? ……………………………………… 1 2 b. ¿Por ampliación del sistema?….....……………………………………… 1 2c. ¿Por accesorios malogrados?…………………………………………… 1 2d. ¿Por infraestructura deterior ……………………………… 1 2e. ¿Por infraestructura inconclusa?.......................……………… 1 2f. ¿Por tuberías deterio ……………………………………………… 1 2g. ¿Por capacidad de pa ……………………………………………… 1 2h. ¿Por fugas de agu ……………………………………………………… 1 2

……… 1 2j. Otro: ¿Cuál?______________________________ 1k. No sabe / No precisa...........……………………………………………………… 8

213 PROBLEMAS?

Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………………………………… 2

306 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE O NO FUNCIONA?

Días…… ……………………… 1Meses… ……………………… 2Años…… ……………………… 3

307 ¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA OBRA? AÑO No sabe……………… 8

308 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA? Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4

Gobierno Regional………… 2 ONG…………………… 5FONCODES……………………… 3 La comunidad………………… 6


309 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA?

AÑO No sabe……………… 8Ninguna…………… 9

310 ¿SABE SI ESTÁN GESTIONANDO UN PROYECTO EN AGUA Y SANEA-

Si… ……………………………………………………………………………… 1No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 312

311 ¿QUÉ INSTITUCIÓN VIENE GESTIONANDO EL PROYECTO?Municipalidad… ……………… 1 PNSR…………………………………… 4Gobierno Regional ……… 2 ONG…… ……………………………… 5FONCODES………………………… 3 La comunidad ……………… 6


312 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?

Cada mes.................……………………………………………………………………… 1 ###……………………………………………… 2 ……………………………………………… 3……………………………………………… 4

Nunca… ……………………………………………………………………………………… 5Otro 6

(especifique)

313 EN ESTE CENTRO POBLADO ¿CUANTAS… … Viviendas en total existen?...............………………………

¿Cuál es la población total?...........……………………………… ...viviendas habitadas con conexión hay?...............……… ...viviendas no habitaas con conexión hay?.................. ¿Cual es la población atendida?....................……………… ... Viviendas son abastecidas por pileta?...............……… ... Viviendas tienen micromedición?................………………

i. ¿Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc)

¿TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS

MIENTO PARA AMPLIAR O MEJORAR EL SISTEMA DE AGUA?


Costo por m3 (nuevos so

314 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN? Agua clara todo el año ……………………………………………… 1

Agua turbia…………………… …………. ……………………………… 2Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo)………… 3Otros… ……………………………………………………………………………… 4Característica N°Semanas N° MesesAgua turbiaAgua con colorOtro

B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA315 ¿REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA?

Si… ……………………………………………………………………………… 1No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 317

XX PARA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA, ¿UTILIZA CLORO/LEJÍA?

Si… ……… 1 Kilogramos…… 1 Litros………… 2

No………… 2 Pase a 317

316

a. Captación…….. ……………………………… 1 2 3 4 5 …………………… 1 2 3 4 5 ……………………

c. Reservorio…… ……………………………… 1 2 3 4 5 …………………… d. CRP6 y CRP7………………………………… 1 2 3 4 5 …………………… e. Red de distribución…… ……………… 1 2 3 4 5 ……………………

317 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA? Si… ……………………………………………… 1

No………………………………………………… 2 Pase a 328

318 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN? Hipoclorador por difusi ……………………………………………………… 1

Dosificador por goteo o flujo constante… ……………………………… 2Dosificador por erosión de tablet ……………………………………… 3Clorinador automáti ……………………………………………………………… 4Por embalse goteo inverso….. ……………………………………………………… 5Cloro gas…… ……………………………………………………………………………………… 6No funciona ……………………………………………………………………………… 7Otro 8

(especifique)

320 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN? Captación ……………………………………………………………………………………… 1

Reservori ……………………………………………………………………………………… 2Salida de la planta de tratamient …………………………………. 3Caseta de bombeo/equipo de bombeo……. …………………………. 4Otro 5

(especifique)

321 ¿CUAL ES LA PRESENTACIÓN... Y CONCENTRACION DEL CLORO? A. Presentación del cloro B. Concentración Solución líqui ……………… 1 Cloro al 65%...............……… 1

Gránulos…… ……………………… 2 Cloro al 70%.............. ……… 2Tabletas/pastillas……… 3 Cloro al 90%.............. ……… 3Gas……………………………………… 4 Cloro al 99%................ 4Otro 5 Otro 5

(especificar) (especificar)

322 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?. (Espontanea y multiple) Obtención del cloro

Venta Donación

a. Municipalidad……………………………………………………… 1 2b. Establecimiento de salud…..……………………………… 1 2c. ONG………………………………………………………………………… 1 2d. Privado… ……………………………………………………………… 1 2



1 Cada 3 meses,2 Cada 6 meses3 Una vez al año


b. Línea de conducción/impulsión………..

e. Otro 1 2(especificar)

319 LA CLORACION DEL AGUA?

Cada 15 días…… ……………………… 1 6Cada mes.. ……………………………… 2 Una vez al ano ……………… 7

3 Otro 8 4 (especificar)5

323 POR RECARGA: Kilogramos ……… 1 Litros………… ……… 2




A. ¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA?

B. ¿CUÁL ES EL PRECIO DEL CLORO?


324 ¿QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER... Y CUANTO TIEMPO NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD?

A. DISTANCIA B. TIEMPOKms. Minutos… 1

Horas…… 2

325 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL? Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 327

No………………………………………………………………………………… 2

326 No sabemos cómo hacerlo… ……………………………… 1

No sabíamos que teníamos que hacerlo…… ……… 2No tiene comparador del cloro residual… ……… 3No tiene reactivos (DPD ……………………………………… 4 Otro 5

(especificar)

327 Realice (Encuestador) la prueba de cloro residual y registre el resultado

1 ppmÚltima vivienda 2 ppm

328

Por el sabor desagradable…… ……………………………………………… 1 El agua clorada causa enfermeda ……………………………………… 2Falta dinero/no alcanza el dinero ……………………………………… 3Desconoce el uso del cloro……..……………………………………………………… 4Provoca enfermedad a nuestros animales…… ……………………… 5Los cultivos se malo ……………………………………………………………… 6No tiene cloro… ……………………………………………………………………………… 7Otro (Especificar)_______________________________ 8

329 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? Si… ……………………………………………………………………………… 1

No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 331No sabe……………………………………………………………………… 3

330 El EE.SS. ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? Cada mes ……………………… 1 Cada 6 meses ……………… 4

Cada 2 meses ……………… 2 1 vez al año ……………… 5Cada 3 meses ……………… 3

332 ¿LA ORGANIZACIÓN/ JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE

FLUYE EN EL SISTEMA DE AGUA?

Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1

No………………………………………………………………………………………………………… 2

C. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA 341. 344. Distancia

SUBTERRANEA SUPERFICIAL Aflora- de la fuente alManantial de ladera 11 miento reservorioManantial de fondo 12 Concen- Metros……………… 1Galería filtrante 13 Lago / laguna 21 trado....1 Kilometros…… 2Pozo excavado 14 Canal 22 Difuso...2Pozo perforado/ entu 15 Río/ quebrada / riachuelo 23NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Código Código Estiaje Lluvia Aforo Si No Código DistanciaA. 1 2B. 1 2C. 1 2D. 1 2¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?

Gravedad sin tratamiento. ……………………………………………………… 1 IR A MÓDULO IV.1 Gravedad con tratamiento.........……………………………………………………… 2 IR A MÓDULO IV.2

Bombeo sin tratamiento........ ……………………………………………………… 3 IR A MÓDULO IV.3Bombeo con tratamiento...... ……………………………………………………… 4 IR A MÓDULO IV.4

VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 2



Primera vivienda (cerca al reservorio) Pase a 329

¿POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontáneas)

Otro (especificar)

340 Tipo de Fuente 342. Caudal total (L/S) 343. Tiene

resolu-ción de uso de agua

Pase a 342


C. Estado físico actual D. Estado operativo actuaDESCRIPCIÓN


1. Captación 1 2 1 2 3 1 2 32. Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 33. Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2 34. Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 35. Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 36. Cámara rompe presión CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 37. Otra estructura en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 38. Distribuidoras de caudal (otra estructura en línea d 1 2 1 2 3 1 2 39. Pases aéreos en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 310. Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 311. Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 312. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 313. Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 314. Línea de aducción 1 2 1 2 3 1 2 315. Red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 316. Cámara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 317. Otra estructura en línea de distribución 1 2 1 2 3 1 2 318. Pases aéreos en red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 319. Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2 320. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivi 1 2 1 2 3 1 2 321. Micromedición (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3Reservorio 22. Tapa de reservorio 1 2 1 2 3 1 2 323. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 324. Tapa de caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 325. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 326. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 1 2 327. Tubo de ventilacion con canastilla 1 2 1 2 3 1 2 328. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 1 2 3Alcantarillado o Eliminación de Excretas29. Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 330. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 331. Planta de tratamiento de agua residual 1 2 1 2 3 1 2 332. Saneamiento en situ (UBS, SSHH, letrinas, baños eco 1 2 1 2 3 1 2 333. Otros (especificar) 1 2 1 2 3 1 2 3

OBSERVACIONES

D. INFRAESTRUCTURA (REVISAR CON LA DS)

B. Canti-dad

Normal

Deterio-rado

Colap-sado

Opera normal

Opera limitad

oNo

opera

76

CODIGO DEL CUESTIONARIO DD COD_EN NUMERO

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO

DEPARTAMENTOZONA UTM DATUM

COORDENADAS ALTITUD (msnm)

PROVINCIA Este: Norte:


DISTRITO CARGO NOMBRES Y APELLIDOSFECHA

dd mm aaaa

Entrevista-dor

TIPO DE CC PPAnexo... 1 Sector…. 2 Barrio….3 AA.HH…. 4

Supervisor5

PATRON CCPPNucleado…… ……………… 1 Disperso……… ……… 3 D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADASSeminucleado…… ……… 2 Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas.


DD PP dd CCPP Nombre y ApellidosCargo

1.2.3.4.5

MODULO I: INFORMACIÓN DE LA COMUNIDAD

(De preferencia aplicar a Presidente del CCPP)101 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)? ...Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)?

Lengua que hablan 1° L 2° L 103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA-Castellano…… ………………………………………………………………………………… 1 1 TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA-Quechua……… ………………………………………………………………………………… 2 2 MIENTO?Shipibo conibo… ………………………………………………………………………… 3 3 (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem)Aymara…………………………………………………………………………………………… 4 4


¿Tiene servicio de: Awajun… ………………………………………………………………………………………… 5 5

6 6102 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?

(Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO SI NO SI NO SI NO

1. Electricidad……… ………………………………………………………………………… 1 2 1. Establecimientos de Salud…… ……………… 1 2 1 2 1 2

2. Cabina de Internet…………..………………………………………………………… 1 2 2. Centro Educativo Inicial/PRONOEI………. 1 2 1 2 1 2

3. Servicio de Radiotelefonía…… ………………………………………………… 1 2 3. Centro Educativo Primario…….……………… 1 2 1 2 1 2

4. Servicio de Telefonía Celular……… ………………………………………… 1 2 4. Centro Educativo Secundario……….……… 1 2 1 2 1 25. Teléfono Comunitario…… ………………………………………………………… 1 2

104 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO A. ¿Cuál es la capital del distrito del CCPP? B. Distancia C. Tiempo D. Código E. Vía de ac- F. Medio de trans-

(KM) Total Hora Min.

1 2

105 108 ¿QUÉ TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS UTILIZAN DE AGUA?

Si… ……………………… 1 Pase a 107 No ………………………… 2 Sistema de alcantarillado con PTAR………………………… 1106 Sistema de alcantarillado sin PTAR……………………………… 2

Camión cisterna o similar… 1 Río, acequia, manantial o simi 3 Arrastre hidráulico con tanque séptico…………….………… 3Pozo…… ……………………………… 2 Centro poblado vecino……… 4 Arrastre hidráulico con biodigestor …………………………….. 4

Otro 5 Ecológico o compostera………………………………………………. 5(especifique) Compostaje continuo…………………………………………………… 6

107 Hoyo seco ventilado……………………………………………………. 7DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS? Otro 8

Si… ……………………… 1 No ………………………… 2 (especificar)

Verifique y Pase a 116

ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL


Otro (especificar)____________________________________________________________________


(Si el centro poblado no tiene código, anote el nombre del centro poblado más cercano que si tenga código de centro poblado).

Dirigente de la comunidad= 1; Presidente de Organización Comunal (A&S)=2; Otro miembro de Organización Comunal=3; Operador del sistema=4; Otro (especificar)=5

A. ¿Tiene? B.

Agua?

C. SS.HH / Baños?

Otro (especificar)

ceso (código) porte (Código)

Vía: Trocha=1, Camino de herradura=2, Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Via fluvial/lacustre=6, Vía ferrea=7, Otro=8Medio: Transporte público=1, Camión=2, Auto=3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote/lancha=6, Moto=7, Bicicleta=8, Acémila=9, A pie=10, Otro=11

¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMALAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple)



77

109 EN ESTE CENTRO POBLADO, ¿CUANTAS… 116

a. Viviendas tienen conexión a alcantarillado?…………… Pozo ciego… ……………………………………………………………………………………… 1b. Viviendas tienen baños con arrastre hidraulico? Campo abierto………………… ……………………………………………………………… 2c. Letrinas composteras hay?…………………………………… 3d. Letrinas de hoyo seco ventilado hay?…………………… MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

110 ¿LAS FAMILIAS QUE HABITAN EN LAS VIVIENDAS, PAGAN POR ELSISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS?Si… ……………………… 1 No ……………………… 2 Pase a 112

(De preferencia aplicar al Presidente de la Organización de AOM - Agua)111 ¿CUÁNTAS FAMILIAS: 201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN,

Familias OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?

Organización comunal….. 1 Municipalidad……… 4

Nuevos solesOperador especializado… 2 Otro 5Proveedor privado….. ……… 3

Pase a 203 Pase a 204 112 ¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA 202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE

DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS AÑO No sabe………… ……… 8 SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?

Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…….. 1113 ¿QUIÉN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE Asociación de usuarios…… ……………………………………………………………… 2

INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO? Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)…………. ……………… 3Municipalidad……………………… 1 ONG………………………………………… 5 Comité de agua…………………………………………………………………………………… 4Gobierno Regional…… ……… 2 La comunidad…… ………………… 6 Otro 5FONCODES…………………………… 3 No sabe……… ………………………… 7 (especificar)

PNSR…… ……………………………… 4 Otro ________________ 8 203

_____________________114 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, mm aaaa

AMPLIACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? AÑO No sabe…………………………… 8 204 ¿LA [ORGANIZACIÓN/JASS] ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN,

Ninguna………….………………… 9 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL AGUA ESTÁ INSCRITA EN ALGÚN ORGANISMO?

115 ¿LA ORGANIZACIÓN COMUNAL BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS Si… ……………………… 1 FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BAÑOS? No………………………… 2 Municipalidad… ……………… 1

Si… ………………………………………………………………………………………………………… 1 SUNARP……… ……………………… 2 No……………………………………………………………………………………………………………… 2 Otro 3

Pase al MODULO II (especifique)

206 INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA Y OTROS DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO(Incluir al operador y al promotor de salud)

C. Sexo D. Nivel Educativo

1 Hombre

2 Mujer

SI NO H M Código SI NO Código Monto

Presidente 1 1 2 1 2 1 2

Tesorero 2 1 2 1 2 1 2

Secretario 3 1 2 1 2 1 2

Fiscal 4 1 2 1 2 1 2

Vocal 5 1 2 1 2 1 2

Operador / gasfitero 6 1 2 1 2 1 2

Promotor de salud 7 1 2 1 2 1 28 1 2 1 2 1 2

207 ¿LA ORGANIZACIÓN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION?. Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem. Verificar documentos.



SI NO SI NO SI NO SI NOa. Estatutos de la Organización/JASS……………………. 1 2 1 2 h. Registro de cloro residual…………………………….. 1 2 1 2b. Reglamento de la Junta…………………………………….. 1 2 1 2 i. Cuaderno de inventario de herramientas y materiales 1 2 1 2

c. Padrón de usuarios…………………………………………… 1 2 1 2 j. Manual de Operación y Mantenimiento.………. 1 2 1 2d. Libro de caja (ingresos y egresos)…………………….. 1 2 1 2 k. Plan Operativo Anual…………………………………… 1 2 1 2e. Libro de control de recaudos……………………………. 1 2 1 2 l. Informe económico anual……………………………… 1 2 1 2f. Recibos de ingresos y egresos…………………………… 1 2 1 2 m. Otro……………………………………………………………. 1 2 1 2

¿DÓNDE REALIZA LA DISPOSICIÓN DE EXCRETAS? (Respuesta múltiple)

Otro (especifique)

e. ¿Cuál es la población atendida?…………………………….. SI RESPUESTA DE LA PREGUNTA 105 ES:

RESPONDA PREGUNTAS:

310, 329, 330 Y 331FIN DE

ENTREVISTA

A. PAGAN POR EL SERVICIO PASE A MÓDULO

IIA.

B. CUÁNTO ES EL MONTO MENSUAL?

A. ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN


205. CUÁL? (Respuestas múltiples)

A. La Organización/JASS tiene (leer cargo): B. ¿Participa en las actividades de la Junta Directiva?

E. ¿Recibe algún incen-tivo por el cargo/ servicio?

F. ¿Qué tipo de incentivo recibe?

G. ¿Cuál es el monto mensual que recibe? (S/.)(Si la respuesta es "SI", circule el código

correspondiente)

1 Primaria incompl.2 Primaria completa3 Secundaria incompl.4 Secundaria completa5 Superior6 No sabe



Otro (especifique)

NO

CONTINÚE LA ENTREVISTA

SI

78

g. Libro de Actas de la Asamblea…………………………… 1 2 1 2

79

208 ¿CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIÓN/JASS PARA 217 ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL PAGO DE SU CUOTA FAMILAR?

Lea la lista y marque una respuesta para cada ítem. N° de usuarios morosos

HERRAMIENTAS SI NO HERRAMIENTAS SI NOa. Pico……………………… 1 2 h. Martillo…………………….. 1 2b. Lampa………………….. 1 2 i. Escobillas…………………… 1 2 218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS c. Llave stilson………….. 1 2 j. Escoba……………………….. 1 2 USUARIOS?d. Llave francesa……… 1 2 k. Baldes……………………….. 1 2 N° de cuotase. Arco de sierra………. 1 2 1 2f. Alicate………………….. 1 2 1g. Desarmador…………. 1 2 1 219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?

209 ¿LA ORGANIZACIÓN/JASS CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE (Respuestas múltiples) PROTECCIÓN PERSONAL?. No………………………………………………………………………………………….. 1

Lea la lista y marque una respuesta para cada ítem. Sí, se le corta temporalmente el servicio………………………………… 2KIT DE PROTECCION SI NO KIT DE PROTECCION SI NO Sí, la clausura definitiva de la conexión…………………………………… 3

a. Botas……………………. 1 2 e. Mamelucos…………… 1 2 Sí, cobros adicionales / multas……………………………………………….. 4b. Protector de gases.. 1 2 1 Sí, otro 5c. Gafas……………………. 1 2 1 (especifique)

d. Guantes………………. 1 2 1 220210 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SE REUNE: Si… ……………………………………………… 1

N° de usuariosTIEMPO Junta DirectivaUsuarios No………………………………………………… 2

Semanalmente……………………………………………… 1 1Cada 15 días………………………………………………… 2 2 221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS?Una vez al mes…………………………………………….. 3 3 Sí, se incrementó… ……………………………………………………………………… 1Cada 2 meses ………………………………………………. 4 4 Sí, se recortó.… ……………………………………………………………………………… 2Cada 3 meses ………………………………………………. 5 5 No………………………………………………………………………………………………………… 3Cada 4 meses ………………………………………………. 6 6 Pase a 223Cada 6 meses ………………………………………………. 7 7 222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS?1 vez al año ………………………………………………….. 8 8 Sólo para emergencias…………………………………. 9 9Nunca…………………………………………………………… 10 10Otro__________________________________ 99 99 223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.

(especifique) Taller de cuota familiar/POA - Votación……………… ……………………… 1211 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES? Propuesta de Consejo Directivo - Votación………... ……………………… 2

Menos del 25%........................ 1 Entre 50% y menos de 75%.. 3 Por imposición… ……………………………………………………………………………… 3 Entre 25% y menos del 50%.... 2 De 75% y más ......……………… 4 No sabe/ no precisa…………………………………………………………………………… 4

Otro 5212 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO EN LA (especifique)

224 Consejo Directivo……… ………………………………………………………………………… 1 MIENTO DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON CUBIERTOS

Operador…… ………………………………………………………………………………………… 2 POR LA CUOTA FAMILIAR? Comunidad / Usuarios…………………………………………………………………………… 3Personal contratado…………… ………………………………………………………………… 4 Retribución al Operador……………… 1

No realizan……………………………………………………………………………………………… 5 Compra de cloro…………………………. 2

Otro 6 Gestiones del Consejo Directivo…… 3

(especifique) Energía………………………………………… 4

213 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN Combustible………………………………… 5

Herramientas………………………………. 6

N° de usuarios

Accesorios……………………...…………… 7

Materiales…………………………………… 8

Pago al ANA o ALA……………………….. 9

214 ¿LA ORGANIZACIÓN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA 10

COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA? (especifique)

Si… ………………………………………………………………………………………1 Código: Mensual =1; Trimestral=2; Semestral = 3; Al año= 4; No……………………………………………………………………………………………2 Pase a 225 Otro=5 (especifique)

225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA 215 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?

FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? Si……………… 1 Nuevos

Mensual…...… ……………… 1 Semestral…… ………………………… 3 soles

Trimestral… ……………… 2 Anual…… ………………………………… 4 No…………….. 2Otro 5

(especificar) 226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN O REALIZA VISITAS A216 LA ORGANIZACIÓN /JASS?

Nuevos soles Si… ……………………………………………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 229

OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA?.

l. Comparador de cloro….. m.Otro………………………….. n.Otro……………………………

f. Otro……………………….g. Otro………………………h. Otro……………………… ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?


INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA? (Respuestas múltiples) A. ¿QUE GASTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENI-

Monto (S/.)

Tiempo (Código)B. CADA QUE TIEMPO LO REALIZA?

DE LA ORGANIZACIÓN/JASS? (Verifique el padrón de usuarios)

Otros ________________________________

¿CUÁNTO FUE EL MONTO PROMEDIO POR USUARIO (último año)

¿CUÁNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO?

80

227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS? 304 ¿TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS Cada mes………………………….. 1 Cada 4 meses……………………. 4 PROBLEMAS?

Cada 2 meses…………………. 2 Cada 6 meses……………………. 5 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1Cada 3 meses………………….. 3 6 No………………………………………………………………………………………………………… 2

(especificar)305 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA

228 LA ORGANIZACIÓN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA, PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? ¿RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA DE LAS Días…… ……………………… 1 SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO Meses… ……………………… 2

a. Da asistencia técnica sobre operación, rehabilitación y1 2

Años…… ……………………… 3mantenimiento del sistema……………………………………………..b. Capacita……………………………………………………………………….. 1 2 306 ¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA OBRA?c. Provee cloro………………………………………………………………….. 1 2 Año No sabe……… ……… 8d. Da mantenimiento al sistema……………………………………….. 1 2e. Amplia o rehabilita el sistema……………………………………….. 1 2 307 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA?f. Subsidia cuotas familiares……………………………………………… 1 2 Municipalidad…… ……………… 1 PNSR………………………………… 4

1 2Gobierno Regional…………… 2 ONG…………………… 5

cloración y cantidad adecuada)……………………………………………………….. FONCODES………………………… 3 La comunidad…………………… 6h. Otro 1 Otro 7

(especifique) (especifique)229 ¿EXISTE(N) INSTITUCIÓN(ES) QUE BRINDAN APOYO A LA GESTIÓN 308 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO,

AMPLIACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA? MVCS……………………………….. 1 EPS………………………………. 5 Año No sabe……… ……… 8

DRVCS………………………………. 2 Ninguna………………………. 6 Ninguna……………… 9MINSA…………………………….. 3 Otro_________________ 7 309 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL ONG…………………………………. 4 (especifique) SISTEMA DE AGUA?

Cada mes.............................................……………...................... 1230 LOS MIEMBROS DE LA 4 veces al año (cada 3 meses)……………………………………………… 2

ORGANIZACIÓN/JASS 3 veces al año (cada 4 meses)……………………………………………… 3 SI NO 2 veces al año (cada 6 meses)……………………………………………… 4

a. Manejo Administrativo………………………… 1 2 MVCS…………………………1 Nunca…………………………………………………………………………………. 5b. Operación y mantenimiento de agua…. 1 2 DRVCS…………………… 2 Otro 6c. Elaboración del plan de trabajo para la

1 2Municipio……………… 3 (especifique)

gestión, O&M del servicio de agua………….. MINSA………………….. 4 310 EN ESTE CENTRO POBLADO ¿CUANTAS…

d. Limpieza, desinfección y cloración del SA 1 2 ONG…………………….. 5 a. Viviendas en total existen?.....................

Dec

imal

es

e. Educación sanitaria……………………………… 1 2 EPS………….……………. 6 b. ¿Cuál es la población total?...................

f. Gasfitería…………………………………………….. 1 2 ALA/ANA………………. 7 c. Viviendas habitadas con conexión hay?.

g. Conservación de cuencas……………………. 1 2 Ninguna………………….. 8 d. Viviendas no habitadas con conexión hay?

h. Otro:____________________________ 1 Otro _____________ 9 e. ¿Cual es la población atendida?.............

MODULO III : DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO f. Viviendas son abastecidas por pileta?...

A. SISTEMA DE AGUA g. Viviendas tienen micromedición?.........

301 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES? (En caso de que existan viviendas con micromedición)

Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código h. ¿Cuál es el costo por m3 (nuevos soles)?... No…………………………………………………… 2 Pase a 302

Nombre CCPP Código de CCPP 311 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN?1 Agua clara todo el año…………………………………………… 12 Agua turbia……………………………………...………………….. 23 Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo)…………….. 34 45 B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA6 312 ¿REALIZAN LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA?

302 ¿CUÁL ES LA CONTINUIDAD DEL SERVICIO DEL AGUA? Si… ……………………………………………………………………………… 1

No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 315313 PARA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA, ¿UTILIZA CLORO/

a.¿Durante todo el año?……………. LEJÍA?b. ¿En época de estiaje?…………… Si… ……… 1 Kilogramos……… 1c.¿En época de lluvia?………………. Litros…………… 2

No………… 2 Pase a 315

303 ¿POR QUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO? SI NO 314a. ¿Por rendimiento de fuente? ………………………………………. 1 2b. ¿Por ampliación del sistema?…........................................... 1 2c. ¿Por accesorios malogrados?……………………………………….. 1 2 d. ¿Por infraestructura deteriorada?……………………………….. 1 2e. ¿Por infraestructura inconclusa?......................................... 1 2f. ¿Por tuberías deterioradas?…………………………………………. 1 2 a. Captación…………………………….. 1 2 3 4 5 ………………………g. ¿Por capacidad de pago?.……………………………………………. 1 2 b. Línea de conducción/impulsión 1 2 3 4 5 ………………………h. ¿Por fugas de agua?.……………………………………………………. 1 2 c. Reservorio……………………………. 1 2 3 4 5 ………………………

1 2 d. CRP6 y CRP7…………………………. 1 2 3 4 5 ………………………

Otro ___________________

g. Controla la calidad del agua (continuidad del servicio,

DE LA JUNTA DIRECTIVA? (Respuestas múltiples)


B.¿Qué institución(es) los capacitó en los últi-mos 2 años? (Resp Múl)

Otro (especifique)_____________________________

A. Epoca

B. Horas al día

C. Días a la semana

D. % de familias que abastece el

sistema


Si en todas las preguntas: col. B= 24 horas; col. C=7 días y col. D= 100% entonces Pase a 306. Sino continúe con 303.


1=Cada 3 meses2=Cada 6 meses3=Una vez al año

4=No se realiza5=Otro (especifi-que)

i. ¿Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc)………………………

81

j. Otro: ¿Cuál?______________________________________ 1 e. Red de distribución………………. 1 2 3 4 5 ………………………k. No sabe / No precisa.............................................................. 8

82

315 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA? 321 Si… ……………………………………………… 1 Pase a 317 LA CLORACION DEL AGUA?

No…………………………………………………… 2 Cada 15 días……… ……………………………………………………………………………… 1316 Cada mes.. ……………………………………………………………………………………… 2

Por el sabor desagradable……………… ………………………………………… 1 ……………………………………………………… 3 El agua clorada causa enfermedad……… ………………………………… 2 ……………………………………………………… 4Falta dinero/no alcanza el dinero…….… ………………………………… 3 ……………………………………………………… 5Desconoce el uso del cloro……..... ………………………………………………… 4 ……………………………………………………… 6Provoca enfermedad a nuestros animales…………………………………… 5 Una vez al ano… …………………. ……………………………………………………… 7Los cultivos se malogr ………………………………………………………… 6 Otro 8No tiene cloro………………………………………………………………………………… 7 (especifique)Otro 8 322 Kilogramos……… 1

(especifique) Si circuló del 1 al 8 PASE A 326 Litros………………. 2Porque el equipo está deteriorado…………… ………………………………… 9(Si circuló el código 9 deberá continuar con la Pregunta 317)

317 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN? Hipoclorador por difusión… ………………………………………………………… 1

Dosificador por goteo o flujo constante……………. ………………………………… 2 323 ¿QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER... Y CUANTO TIEMPO Dosificador por erosión de tabletas…… ………………………………………… 3 NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD?Clorinador automático ………………………………………………………………… 4Por embalse goteo inverso….. ………………………………………………………… 5 A. DISTANCIA B. TIEMPOCloro gas……… ………………………………………………………………………………………… 6 Kms. Minutos… 1Otro 8 Horas……… 2

(especifique)

318 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN? 324 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL? Captación… ………………………………………………………………………………………… 1 Si……………………………………………………………………. 1 Pase a 326

Reservorio ………………………………………………………………………………………… 2 No………………………………………………………………….. 2Salida de la planta de tratamiento……… ………………………………………… 3Caseta de bombeo/equipo de bombeo……. ………………………………… 4 325Otro 5 No sabemos cómo hacerlo…… ……………………………… 1

(especifique) No sabíamos que teníamos que hacerlo……… ……… 2319 ¿CUAL ES LA PRESENTACIÓN... Y CONCENTRACION DEL CLORO? No tiene comparador del cloro residual……… ……… 3 A. Presentación del cloro B. Concentración No tiene reactivos (DPD) ……………………………………… 4 Solución líquida ……………… 1 Cloro al 65%......………………………… 1 Otro 5

Gránulos……… ……………………… 2 Cloro al 70%......………………………… 2 (especificar)

Tabletas/pastillas…… ……… 3 Cloro al 90%......………………………… 3 326 (Encuestador) Realice la prueba de cloro residual y registre elGas……… ……………………………… 4 Cloro al 99%......………………………… 4 resultadoOtro____________________ 5 Otro 5 1 ppm

(especifique) (especifique) Última vivienda 2 ppm320 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?.

(Respuestas múltiples) 327 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? Obtención del cloro Si… ……………………………………………………………………………… 1

Venta Donación No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 329a. Municipalidad………………………………………………. 1 2 No sabe………………………………………………………………………… 3b. Establecimiento de salud……………………………… 1 2c. ONG…………………………………………………………….. 1 2 328 El EE.SS. ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? d. Privado………………………………………………………… 1 2 Cada mes………………………… 1 Cada 6 meses…………………………… 4e. Otro 1 2 Cada 2 meses…………………… 2 1 vez al año…………………………… 5

(especifique) Cada 3 meses…………………… 3 6

C. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA

SUBTERRANEA SUPERFICIAL fuente al reservorio Manantial de ladera……… 11 Manantial de fondo… 12 Concentra-

Galería filtrante……… 13 Lago / laguna………… 21 do…............1 Pozo excavado…………… 14 Canal…………………………… 22 Difuso…….….2 Metros……………1 Pozo perforado/ entu 15 Río/ quebrada / riac 23 Kilometros… 2

Pase a 331Código NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Código Estiaje Lluvia Aforo Si No Código Distancia

A. 1 2B. 1 2C. 1 2D. 1 2

334 ¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?

Gravedad sin tratamiento.……… 1 Si respondió 1 PASE A MÓDULO IV.1

Gravedad con tratamiento.............2 Si respondió 2 PASE A MÓDULO IV.2

Bombeo sin tratamiento............ 3 Si respondió 3 PASE A MÓDULO IV.3

Bombeo con tratamiento.......... 4 Si respondió 4 PASE A MÓDULO IV.4


¿POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontáneas)Cada 2 meses (6 veces al año)………….………Cada 3 meses (4 veces al año)…………………….Cada 4 meses (3 veces al año)………….Cada 6 meses (2 veces al año)………………

A. ¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA?

B. ¿CUÁL ES EL COSTO TOTAL DEL CLORO POR RECARGA?



Primera vivienda (cerca al reservorio)

Otro (especificar)____________

329 Tipo de Fuente 330. Aflo-ramiento 331. Caudal total (L/S)

332. Tiene resolución de uso de agua

(ANA)

333. Distancia de la

¿SE REQUIERE ELABORAR UN DIAGNÓSTICO EXHAUSTIVO DEL SISTEMA DE AGUA?

AL TERMINO DEL LLENADO DEL MÓDULO

IV. RESPONDA ITEM D. INFRAESTRUCTURA.

NO

SI

83

CONTINÚE LA ENTREVISTA

NO

84


B. Estado físico actual C. Estado operativo actual DESCRIPCIÓN

Normal Componentes del Sistema de Agua SI NO1. Captación 1 2 1 2 3 1 2 32. Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 33. Caison 1 2 1 2 3 1 2 34. Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2 35. Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 36. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 37. Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 38. Cámara rompe presión CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 39. Otra estructura en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 310. Distribuidoras de caudal (otra estructura en línea de cond 1 2 1 2 3 1 2 311. Pases aéreos en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 312. Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 313. Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 314. Línea de aducción 1 2 1 2 3 1 2 315. Red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 316. Cámara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 317. Otra estructura en línea de distribución 1 2 1 2 3 1 2 318. Pases aéreos en red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 319. Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2 320. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda) 1 2 1 2 3 1 2 321. Micromedición (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3Reservorio


22. Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 323. Tapa de reservorio 1 2 1 2 3 1 2 324. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 325. Tapa de caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 326. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 327. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 1 2 328. Tubo de ventilacion con canastilla 1 2 1 2 3 1 2 329. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 1 2 3Alcantarillado o Eliminación de Excretas30. Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 331. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 332. Planta de tratamiento de agua residual 1 2 1 2 3 1 2 333. Saneamiento en situ (UBS, SSHH, letrinas, baños ecológicos 1 2 1 2 3 1 2 334. Otros (especificar) 1 2 1 2 3 1 2 3

OBSERVACIONES

Nombre y Apellidos DNI

Cargo Firma y Sello

D. INFRAESTRUCTURA

Deterio-rado

Colap-sado

Opera normal

Opera limitado

No opera

PRESIDENTE O MIEMBRO DE LA ORGANIZACIÓN / JASS ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN MANTENIMIENTO Y OPERACIÓN DEL AGUA

85

CÓDIGO CENTRO POBLADODD PP dd CCPP

MODULO II.A: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO 219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?

206A. ¿CON QUE TIPO DE PERSONAL CUENTA LA MUNICIPALIDAD PARA LA (Respuestas múltiples)LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS No………………………………………………………………………………………………………… 1

Sí, se le corta temporalmente el servicio… ……………………………… 2Administrativos ……………………………………………………………………… 1 Sí, la clausura definitiva de la conexión…… ……………………………… 3Operadores / gasfiteros ……………………………………………………………… 2 Sí, cobros adicionales / multas…… ……………………………………………… 4

208A. ¿LA MUNICIPALIDAD CUENTA CON HERRAMIENTAS PARA LA Sí, otro 5LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS (especifique)

SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? 220Si ……………………………………………………………………………………………………… 1 Si… ………………………………………………1

N° de usuariosNo ……………………………………………………………………………………………………… 2 No…………………………………………………2

213 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN 221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS?

Sí, se incrementó……… ……………………………………………………………………… 1N° de usuarios Sí, se recortó.… ……………………………………………………………………………… 2

No………………………………………………………………………………………………………… 3Pase a 301

214 ¿LA MUNICIPALIDAD COBRA LA CUOTA FAMILIAR 222 POR EL SERVICIO DEL AGUA?Si… ………………………………………………………………………………………1No……………………………………………………………………………………………2 Pase a 301

225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA

215 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?

FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? Si……………… 1

NuevosMensual…...… ……………… 1 Semestral…… ……………………… 3 solesTrimestral…… ……………… 2 Anual…… ……………………………… 4 No…………….. 2

Otro 5 (especificar) 224A. ¿LOS COSTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN

216 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO? Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?Nuevos SON CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR?soles Si ……………………………………………………………………………………………………… 1

No ……………………………………………………………………………………………………… 2217 ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL 224B. ¿LOS INGRESOS POR LA LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN

PAGO DE SU CUOTA FAMILAR? Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?TIENEN CONTABILIDAD DIFERENCIADA DE LA MUNICIPALIDAD?Si ……………………………………………………………………………………………………… 1No ……………………………………………………………………………………………………… 2

218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS USUARIOS?

REGRESE A MÓDULO III Y CONTINUE LA ENTREVISTAN° de cuotas


SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? (Respuesta Múltiple)



¿EN QUE MONTO VARIO EN EL PERIODO (últimos 3 años)?


¿CUÁNTO FUE EL MONTO PROMEDIO? POR USUARIO (último año)

N° de usuarios morosos


Tiene anexo SI NO

N° ANEXOS1 2

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO


402CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?C. Cantidad

D. Acción

SI NO R M

a. Lecho filtrante 1 2 1 2

b. Zanja de coronación 1 2 1 2

c. Caisson 1 2 1 2

c.1 Lecho filtrante 1 2 1 2

c.2 Tapa sanitaria 1 2 1 2

c.3 Canastilla de salida 1 2 1 2

d. Caja de válvulas 1 2 1 2

d.1 Tapa sanitaria 1 2 1 2

d.2 Tuberia de salida 1 2 1 2

d.3 Tuberia de rebose 1 2 1 2

d.4 Tuberia de limpia 1 2 1 2

d.5 Válvula en tuberia de salida 1 2 1 2

d.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 1 2

e. 1 2 1 2

f. Cerco de protección 1 2 1 2

a. Lecho filtrante 1 2 1 2

b. Sello de protección 1 2 1 2

c. Zanja de coronación 1 2 1 2

d. Cámara húmeda 1 2 1 2

e. Tapa sanitaria la cámara húmeda 1 2 1 2

f. Caja de válvulas 1 2 1 2

g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2

h. Válvulas están operativas 1 2 1 2

i. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2

j. 1 2 1 2

k. Cerco de protección 1 2 1 2

3. G

aler

ía fi

ltran

te

a. Zanja de coronación 1 2 1 2

b. n. Pozo recolector 1 2 1 2

c. 32a.Tuberias de ingreso 1 2 1 2

c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2

c.3 Tuberia de rebose 1 2 1 2

c.4 Tuberia de salida 1 2 1 2

c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2

33 1 2 1 2

34 Cerco de protección 1 2 1 2

ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento


1 2


A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).

B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN

1. M

anan

tial d

e fo

ndo

conc

entr

ado/

difu

so

Dado de protección en salida de tubería de limpia y rebose

2.M

anan

tial d

e la

dera

con

cent

rado

/difu

so





Este Norte Altura

Este Norte Altura

Este Norte Altura

Este Norte Altura


D. Acción

SI NO R M

a. Tuberías 1 2 1 2 a.1 Tuberia de PVC 1 2 1 2 a.2 Tuberia de F°G° 1 2 1 2 a.3 Tuberia de HdPE 1 2 1 2

b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2 c. Válvulas de aire 1 2 1 2 d. Válvulas de purga 1 2 1 2 e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2 f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2 g. Cámaras rompe presión 1 2 1 2 h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1 2 1 2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1 2 1 2 h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2 h2. Tubo de rebose 1 2 1 2 h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 h4. Dado de protección 1 2 1 2

406 m3 Este Norte Altura


TUBERÍAS DIAMETRO Malo BuenoDESCRIPCIÓN

408 Entrada

1 2 3

409 Salida

1 2 3

410Desague

1 2 3

411Rebose

1 2 3

412ESTADO DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene?


SI NO R M

a. Cerco de protección 1 2 1 2

b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2

c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 1 2

d. Estructura del reservorio 1 2 1 2

e. Interior de la estructura 1 2 1 2

f. Escalera dentro del reservorio 1 2 1 2

g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2

h. Nivel estático 1 2 1 2

i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2

j. Grifo de enjuague 1 2 1 2

k. Tubería de ventilación 1 2 1 2

l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 1 2

m. Sistema de cloración 1 2 1 2

413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION

a. Residuos sólidos (basura) 1 2

a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión)

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (A3)

d. Coordenadas UTM (Al final)

B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN

C. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).


TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

Regular

B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN

b. Excrementos y charcos de agua 1 2

D. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

414Este Norte Altura

Este Norte Altura

Este Norte Altura

415 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene?C. Cantidad

D. Acción

FUNCIONAMIENTO SI NO R M

a. Tuberías 1 2 1 2

a.1 tuberia de PVC 1 2 1 2

a.2 Tuberia de F°G° 1 2 1 2

a.3 Tuberia HdPE 1 2 1 2

b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2

1 2 1 2

1 2 1 2

1 2 1 2

1 2 1 2

B. Cámara rompe presión tipo 7

a. Tapa sanitaria 1 2 1 2

b. Válvula flotadora 1 2 1 2

c. Válvula de control 1 2 1 2

d. Tubo de rebose 1 2 1 2

e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2

f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2

g. Camara humeda 1 2 1 2

h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

416DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

d. Otros……


Requiere interven-1


Requiere alguna 2




b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

c. Coordenadas UTM (Al final)

B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN

A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución

c. Valvulas de aire

d. Caja de valvula de aire

e. Válvulas de purga

f. Caja de vavula de purga

EVALUACION DEL SISTEMA DE AGUA

a. Tiene fugas de agua en las tuberías

b. Existe tubería expuesta

c. Existen zonas de deslizamiento


3

ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS


DD PP dd CCPPTiene anexo

SI NON° ANEXOS

1 2

MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT

SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO


402CARACTERÍSTICAS

A.Tiene? D. Acción

SI NO R M

5. A

gua

Supe

rfici

al

a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2

b. Canal de conexión 1 2 1 2

c. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2

d. Compuerta de fondo 1 2 1 2

e. Ventana de admisión 1 2 1 2

f. Reja de dique - toma 1 2 1 2

g. Vertedero de rebose 1 2 1 2

h. Compuerta de regulación 1 2 1 2

i. Tubería de purga 1 2 1 2



1 2



Este Norte Altura

Este Norte Altura

Este Norte Altura

Este Norte Altura

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Acción

SI NO R M


a.1 Tuberia de PVC 1 2 1 2

a.2 Tuberia de F°G° 1 2 1 2

a.3 Tuberia de HdPE 1 2 1 2


c. Válvulas de aire 1 2 1 2

d. Válvulas de purga 1 2 1 2

e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2

f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2

g. Cámaras rompe presión 1 2 1 2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1 2 1 2


h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2

h2. Tubo de rebose 1 2 1 2

h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2

h4. Dado de protección 1 2 1 2

C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE



A. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).

B. Unidad Medida

C. Cantidad DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de minerales pesados



c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

d. Coordenadas UTM (Al final)

B. Unidad Medida


406 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Acción

SI NO R M

a. Cámara de rejas 1 2 1 2

b. Desarenador 1 2 1 2

c. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2

d. Medidor de caudal 1 2 1 2

e. Floculador 1 2 1 2

f. Decantador 1 2 1 2

g.Filtro rápido 1 2 1 2

h. Sedimentador 1 2 1 2

i. Prefiltro 1 2 1 2

j. Filtro lento 1 2 1 2

k. Sistema de desinfección 1 2 1 2

l. Cerco de protección 1 2 1 2

m. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2

n. Valvulas (de la infraestructura de la PTAP) 1 2 1 2 407 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION

a. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador 1 2d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2

D. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).



TUBERÍAS

LONGITUD (metros)DIAMETRO

Malo BuenoDESCRIPCIÓN

410 Entrada

1 2 3

411 Salida

1 2 3

412Desague

1 2 3

413Rebose

1 2 3

414 ESTADO DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Acción

SI NO R M















B. Unidad Medida



TIPO DE MATERIAL Regu

lar

B. Unidad Medida


E. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION416

Este Norte Altura

Este Norte Altura

Este Norte Altura

417 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? D. Acción


A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución a. Tuberías 1 2 1 2

a.1 tuberia de PVC 1 2 1 2 a.2 Tuberia de F°G° 1 2 1 2 a.3 Tuberia HdPE 1 2 1 2

b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2c. Valvulas de aire 1 2 1 2 d. Caja de valvula de aire 1 2 1 2 e. Válvulas de purga 1 2 1 2 f. Caja de vavula de purga 1 2 1 2 B. Cámara rompe presión tipo 7 a. Tapa sanitaria 1 2 1 2 b. Válvula flotadora 1 2 1 2 c. Válvula de control 1 2 1 2 d. Tubo de rebose 1 2 1 2 e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2 g. Camara humeda 1 2 1 2 h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

418 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? D. Acción



a. Tuberías 1 2 1 2 a.1 tuberia de PVC 1 2 1 2 a.2 Tuberia de F°G° 1 2 1 2 a.3 Tuberia HdPE 1 2 1 2

b. Valvulas de aire 1 2 1 2 c. Caja de valvula de aire 1 2 1 2 d. Válvulas de purga 1 2 1 2 e. Caja de vavula de purga 1 2 1 2 B. Cámara rompe presión tipo 7 a. Tapa sanitaria 1 2 1 2 b. Válvula flotadora 1 2 1 2 c. Válvula de control 1 2 1 2 d. Tubo de rebose 1 2 1 2 e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2 g. Camara humeda 1 2 1 2 h. Tiene cerco perimétrico 1 2 1 2



d. Otros……


Requiere interven-1

ción con PIP…………………….

Requiere alguna 2

intervención…………………


b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más 01 CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas


B. Unidad Medida

C. Cantidad

DESCRIPCIÓN

B. Unidad Medida

C. Cantidad

DESCRIPCIÓN





DD PP dd CCPPTiene anexo

SI NON° ANEXOS

1 2


SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO


402CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?C. Cantidad

D. Acción

SI NO R M

4. P

ozo

a. Muros de pozo 1 2 1 2

42 Vereda de pozo 1 2 1 2

43 Tapa de pozo 1 2 1 2

44 Bomba 1 2 1 2

45 Losa de protección 1 2 1 2

46 Brocal de pozo, 1 2 1 2

47 Columna de pozo 1 2 1 2

48 Caseta de bombeo 1 2 1 2




1 2




TUBERÍASMalo Regular Bueno DESCRIPCIÓN

405 1 2 3

406 CARACTERÍSTICAS A.Tiene?


SI NO R M

a. Caseta de bombeo 1 2 1 2

b. Cisterna de bombeo 1 2 1 2

c. Equipo de bombeo 1 2 1 2

d. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2

e.Tubería de succión 1 2 1 2

f. Tubería de impulsión 1 2 1 2

g. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2

h. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2

i. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2

j. Sistema de ventilación 1 2 1 2

g. Cerco de protección 1 2 1 2


1 2




B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN




B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN


C. LINEA DE IMPULSION408

Este Norte Altura

Este Norte Altura

Este Norte Altura

409 TUBERÍAS Malo Regular Bueno DESCRIPCIÓN

1 2 3


D. Acción

SI NO R M

a. Tuberías / canales 1 2 1 2


c. Válvulas de aire 1 2 1 2

d. Válvulas de purga 1 2 1 2

e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2

f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2


DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1TUBERÍAS DIAME-TRO Malo Regular Bueno DESCRIPCIÓN

413 Entrada

1 2 3

414 Salida

1 2 3

415Desague

1 2 3

416Rebose

1 2 3



SI NO R M

















E. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION419

Este Norte Altura

Este Norte Altura

Este Norte Altura




TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

DIAMETRO (pulgadas)

B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN

D. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).


TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN




Este Norte Alturac. Coordenadas UTM (Al final)


D. Acción




b. Cruces aéreos protegidos1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

B. Cámara rompe presión tipo 7 a. Tapa sanitaria 1 2 1 2 b. Válvula flotadora 1 2 1 2 c. Válvula de control 1 2 1 2 d. Tubo de rebose 1 2 1 2 e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2 g. Camara humeda 1 2 1 2 h. Cerco perimétrico 1 2 1 2


D. Acción




b. Valvulas de aire 1 2 1 2

c. Caja de valvula de aire 1 2 1 2 d. Válvulas de purga 1 2 1 2 e. Caja de vavula de purga 1 2 1 2 B. Cámara rompe presión tipo 7 a. Tapa sanitaria 1 2 1 2 b. Válvula flotadora 1 2 1 2 c. Válvula de control 1 2 1 2 d. Tubo de rebose 1 2 1 2 e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2 g. Camara humeda 1 2 1 2 h. Tiene cerco perimétrico 1 2 1 2

422 DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

d. Otros……


Requiere interven-1


Requiere alguna 2



B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN


c. Valvulas de aire

d. Caja de valvula de airee. Válvulas de purga


B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN



a. Tiene fugas de agua en las tuberíasb. Existe tubería expuestac. Existen zonas de deslizamiento


Tiene anexo SI NO

N° ANEXOS1 2

MODULO IV.4: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA (A NIVEL DE DETALLE) - SBCTSISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO


402CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?C. Cantidad

D. Acción SI NO R M

6. T

ipo

Cais

son

a. Corona de superficie 1 2 1 2 b. Anillos tramos intemedios 1 2 1 2 c. Material filtrante 1 2 1 2 d. Cubierta 1 2 1 2 e. Tuberias y ventanas colectoras 1 2 1 2 f. Caseta de bombeo 1 2 1 2 g. Equipo de bombeo 1 2 1 2 h. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 i. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2 j. Interruptores de máximo y mínimo nive 1 2 1 2 k. Tableros de protección y control eléctr 1 2 1 2 l. Sistema de ventilación 1 2 1 2

7. B

alsa

Flo

tant

e

a. Balsa 1 2 1 2 b. Flotadores 1 2 1 2 c. Elementos de fijacion 1 2 1 2 d. Tuberia de succión 1 2 1 2 e. Caseta de bombeo 1 2 1 2 f. Equipo de bombeo 1 2 1 2 g. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 h. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2 i. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2 j. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2 k. Sistema de ventilación 1 2 1 2


1 2


B. LINEA DE IMPULSION404

Este Norte Altura

Este Norte Altura

Este Norte Altura

TUBERÍASMalo Regular Bueno

DESCRIPCIÓN

405 1 2 3 406 CARACTERÍSTICAS A.Tiene?


SI NO R Ma. Pases aereos 1 2 1 2 b. valvulas de aire 1 2 1 2 c. caja de valvulas de aire 1 2 1 2 d. Valvulas de purga 1 2 1 2 e. caja de valvulas de purga 1 2 1 2


Coordenadas UTM Este Norte Altura 408

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTOA.Tiene?


SI NO R M a. Desarenador 1 2 1 2

b. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2 c. Medidor de caudal 1 2 1 2 d. Floculador 1 2 1 2 e. Decantador 1 2 1 2 f. Filtro rápido 1 2 1 2 g. Sedimentador 1 2 1 2 h. Prefiltro 1 2 1 2 i. Filtro lento 1 2 1 2 j. Sistema de desinfección 1 2 1 2



B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN





TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

DIAMETRO (pulgadas)

B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN

B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN

k. Cerco de protección 1 2 1 2 l. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2 m. Valvulas (de la infraestructura de la PTAP) 1 2 1 2

409 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCIONa. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador 1 2d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2

D. ESTACIONES DE BOMBEO410


TUBERÍAS Malo Regular Bueno DESCRIPCIÓN410

1 2 3

411 CARACTERÍSTICAS A.Tiene?C. Cantidad


a. Caseta de bombeo 1 2 1 2b. Cisterna de bombeo 1 2 1 2c. Equipo de bombeo 1 2 1 2d. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2e.Tubería de succión 1 2 1 2f. Tubería de impulsión 1 2 1 2g. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2h. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2i. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2j. Sistema de ventilación 1 2 1 2g. Cerco de protección 1 2 1 2


1 2




TUBERÍAS DIAME-TROMalo Regular Bueno

DESCRIPCIÓN

413 Entrada 1 2 3

414 Salida 1 2 3

415 Desague 1 2 3

416 Rebose 1 2 3



SI NO R Ma. Cerco de protección 1 2 1 2 b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 1 2 d. Estructura del reservorio 1 2 1 2 e. Interior de la estructura 1 2 1 2 f. Escalera dentro del reservorio 1 2 1 2 g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 h. Nivel estático 1 2 1 2 i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2 j. Grifo de enjuague 1 2 1 2 k. Tubería de ventilación 1 2 1 2 l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 1 2 m. Sistema de cloración 1 2 1 2


F. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION419

Este Norte Altura

Este Norte Altura

Este Norte Altura

TIPO DE MATERIAL


(pulgadas)

B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN


E. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2). VOLUMEN ÚTIL DE

RESERVORIO 1 414 Coordenadas UTM


(metros)

B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN




Este Norte Alturac. Coordenadas UTM (Al final)


D. Acción


A. Tuberías linea de Aducción a. Tuberías 1 2 1 2


b. Cruces aéreos protegidos1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

B. Cámara rompe presión tipo 7 a. Tapa sanitaria 1 2 1 2 b. Válvula flotadora 1 2 1 2 c. Válvula de control 1 2 1 2 d. Tubo de rebose 1 2 1 2 e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2 g. Camara humeda 1 2 1 2 h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

421 COMPONENTES Y ESTADO DE

A.Tiene? C. Cantidad D. Acción




b. Valvulas de aire 1 2 1 2 c. Caja de valvula de aire 1 2 1 2 d. Válvulas de purga 1 2 1 2 e. Caja de vavula de purga 1 2 1 2 B. Cámara rompe presión tipo 7 a. Tapa metálica sanitaria 1 2 1 2 b. Válvula flotadora 1 2 1 2 c. Válvula de control 1 2 1 2 d. Tubo de rebose 1 2 1 2 e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2 g. Camara humeda 1 2 1 2 h. Tiene cerco perimétrico 1 2 1 2


d. Otros……


Requiere interven-1

ción con PIP……………

Requiere alguna 2


B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN

c. Valvulas de aire

d. Caja de valvula de airee. Válvulas de purga


B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN






CÓDIGO CENTRO POBLADODD PP dd CCPP ANEXO ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTOA. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS


402CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?C. Cantidad


1. M

anan

tial d

e fo

ndo

conc

entr

ado

a. Lecho filtrante 1 2 1 2 b. Zanja de coronación 1 2 1 2 c. Caisson 1 2 1 2 c.1 Lecho filtrante 1 2 1 2

c.2 Tapa sanitaria 1 2 1 2 c.3 Canastilla de salida 1 2 1 2

d. Caja de válvulas 1 2 1 2 d.1 Tapa sanitaria 1 2 1 2

d.2 Tuberia de salida 1 2 1 2 d.3 Tuberia de rebose 1 2 1 2 d.4 Tuberia de limpia 1 2 1 2 d.5 Válvula en tuberia de salida 1 2 1 2 d.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 1 2

e. 1 2 1 2

f. Cerco de protección 1 2 1 2

2.M

anan

tial d

e la

dera

difu

so

a. Lecho filtrante 1 2 1 2 b. Sello de protección 1 2 1 2 c. Zanja de coronación 1 2 1 2 d. Cámara húmeda 1 2 1 2 e. Tapa sanitaria la cámara húmeda 1 2 1 2 f. Caja de válvulas 1 2 1 2 g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2 h. Válvulas están operativas 1 2 1 2 i. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2

j. 1 2 1 2

k. Cerco de protección 1 2 1 2

3. G

aler

ía fi

ltran

te

a. Zanja de coronación 1 2 1 2 b. n. Pozo recolector 1 2 1 2 c. 32a. Tuberias de ingreso 1 2 1 2

c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2 c.2 Cono de rebose 1 2 1 2 c.3 Tuberia de rebose 1 2 1 2 c.4 Tuberia de salida 1 2 1 2 c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2

33 1 2 1 2



1 2


MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCTSISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTOA. CAPTACIÓN


402CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?C. Cantidad

D. Acción

SI NO R M

5. A

gua

Supe

rfici

al

a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2 b. Canal de conexión 1 2 1 2 c. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2 d. Compuerta de fondo 1 2 1 2 e. Ventana de admisión 1 2 1 2 f. Reja de dique - toma 1 2 1 2 g. Vertedero de rebose 1 2 1 2 h. Compuerta de regulación 1 2 1 2 i. Tubería de purga 1 2 1 2


1 2


SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS DATOS Y ANULE EL RESTO

B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN





B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de minerales pesados

CÓDIGO CENTRO POBLADODD PP dd CCPP ANEXO ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN


SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN


402CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?C. Cantidad

D. Acción

SI NO R M

4. P

ozo

a. Muros de pozo 1 2 1 2

42 Vereda de pozo 1 2 1 2

43 Tapa de pozo 1 2 1 2

44 Bomba 1 2 1 2

45 Losa de protección 1 2 1 2

46 Brocal de pozo, 1 2 1 2

47 Columna de pozo 1 2 1 2

48 Caseta de bombeo 1 2 1 2



1 2


MODULO IV.4: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SBCT

SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN401


402CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?C. Cantidad

D. Acción

SI NO R M

6. T

ipo

Cais

son

a. Corona de superficie 1 2 1 2 b. Anillos tramos intemedios 1 2 1 2 c. Material filtrante 1 2 1 2 d. Cubierta 1 2 1 2 e. Tuberias y ventanas colectoras 1 2 1 2 f. Caseta de bombeo 1 2 1 2 g. Equipo de bombeo 1 2 1 2 h. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 i. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2 j. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2 k. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2 l. Sistema de ventilación 1 2 1 2

7. B

alsa

Flo

tant

e

a. Balsa 1 2 1 2 b. Flotadores 1 2 1 2 c. Elementos de fijacion 1 2 1 2 d. Tuberia de succión 1 2 1 2 e. Caseta de bombeo 1 2 1 2 f. Equipo de bombeo 1 2 1 2 g. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 h. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2 i. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2 j. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2 k. Sistema de ventilación 1 2 1 2


1 2



SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS DATOS Y ANULE EL RESTO

B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN


B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN



DD PP dd CCPP ANEXO ANEXO 2: RESERVORIO

C. RESERVORIO




408 Entrada

1 2 3

409 Salida

1 2 3

410Desague

1 2 3

411Rebose

1 2 3



SI NO R M




















(metros)

Regular

B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN


DD PP dd CCPP ANEXO ANEXO 2: RESERVORIO

C. RESERVORIO




408 Entrada

1 2 3

409 Salida

1 2 3

410Desague

1 2 3

411Rebose

1 2 3



SI NO R M



















TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

Regular

B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN


DD PP dd CCPP ANEXO

B. LINEA DE CONDUCCIÓN

Este Norte Altura

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene?

C. Cantidad

D. Acción

SI NO R M








Este Norte Altura


C. Cantidad

D. Acción

SI NO R M








Este Norte Altura


C. Cantidad

D. Acción

SI NO R M








Este Norte Altura


C. Cantidad

D. Acción

SI NO R M








ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN


B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN


B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN


B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN


B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN


DD PP dd CCPP ANEXO


Este Norte Altura

Este Norte Altura

COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene?C. Cantidad

D. AcciónFUNCIONAMIENTO SI NO R M

B. Cámara rompe presión tipo 7 1 2 a. Tapa sanitaria 1 2 1 2 b. Válvula flotadora 1 2 1 2 c. Válvula de control 1 2 1 2 d. Tubo de rebose 1 2 1 2 e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2 g. Camara humeda 1 2 1 2 h. Cerco perimétrico 1 2 1 2


Este Norte Altura

Este Norte Altura



B. Cámara rompe presión tipo 7 1 2 a. Tapa sanitaria 1 2 1 2 b. Válvula flotadora 1 2 1 2 c. Válvula de control 1 2 1 2 d. Tubo de rebose 1 2 1 2 e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2 g. Camara humeda 1 2 1 2 h. Cerco perimétrico 1 2 1 2


Este Norte Altura

Este Norte Altura



B. Cámara rompe presión tipo 7 1 2 a. Tapa sanitaria 1 2 1 2 b. Válvula flotadora 1 2 1 2 c. Válvula de control 1 2 1 2 d. Tubo de rebose 1 2 1 2 e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2


ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN



B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN



B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN



B. Unidad Medida

DESCRIPCIÓN

f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2 g. Camara humeda 1 2 1 2 h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

encuesta diagnostico ned_version final.xlsx

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