1_Sexo F M2_Edad3_Lugar de Nacimiento.4_Estado CivilSoltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/aDesde hace cunto tiempo?5_Tiene Hijos?Si No Cuntos?..................... Dnde?..............................................6_Tiene Nietos?Si No Cuntos?..................... Dnde?..............................................7_Vive solo?Si No Con quin?...........................................................................................8_Esjubilado o pensionado?No Si Desde hace cuntos aos?...................................................................9_Trabaja?No Si En relacin de dependencia Independiente10_Nivel de enseanzaPrimario Primario Incompleto Secundario Secundario IncompletoTerciario Terciario Incompleto Universitario Universitario Incompleto11_Realiza actividades recreativas?No Si Cules?.................................................................................................12_Cul es su creencia religiosa?........................................................................................................ 13_Le peridicos y/o revistasSi No14_Utiliza celular?Si No15_Utiliza Internet?Si No16_Pertenece a alguna red social?No Si A cul?..................................................................................................17_Padece alguna enfermedad? No Si Cul?.....................................................................................................18_Toma alguna medicacin?No Si Cul?.....................................................................................................19_Cul considera que fue el episodio mas importante de su vida hasta hoy?20_Cul es su principal preocupacin?21_Qu le gustara hacer?22_Realiza las cuatro comidas diarias?Si No Cuntas realiza?.................................................................................23_Qu es lo que ms le gusta comer?24_Tiene amigos?Si No25_Con qu frecuencia los ve?26_Dnde se rene?27_Cules son las temticas de conversacin28_Pose cobertura social?No Si Pami Privada29_Qu parte del cuerpo le preocupa ms?30_Cul es su rutina diaria?31_De su rutina Qu le gusta hacer?32_Qu no le gusta hacer?33_Qu le gusta que le hagan y qu no?34_Maneja?Si No35_Le gusta viajar?No Si A dnde?...................................................................................Porqu?...............................................................................................................................................36_Qu le gustara agregar?