Tratamiento de la mordida profunda en pacientes en edades de crecimiento.Dr. Bill Kottemann, doctor en odontología.

Tratamiento de la mordida profunda en pacientes en edades de crecimiento.Dr. Bill Kottemann, doctor en odontología.

Todos sabemos que no todos los casos de sobremordida anterior profunda son iguales. Antes de poder determinar el mecanismo y el plan de tratamiento que queremos emplear tenemos que tener en cuenta factores como la edad del paciente, el tipo óseo, la línea de la sonrisa y el grado de apiñamiento. Por ejemplo, si un paciente tiene una mordida profunda pero muestra demasiada encía cuando sonríe, el objetivo del tratamiento sería una mayor intrusión de los dientes anteriores superiores que de los inferiores al nivelar la arcada. Si el paciente además es Clase II dentaria hay que tener en cuenta el efecto que tendrán los elásticos de Clase II en los dientes anteriores. Trataremos estos problemas habituales más adelante en este mismo documento.

En este documento se comparan y contrastan los enfoques de tratamiento para dos pacientes jóvenes en edad de crecimiento con mordida profunda pero con factores óseos y estéticos diferentes. En este documento también se ofrecen consejos para establecer los planes de tratamiento en ClinCheck, prestando una atención particular a la aplicación de las innovaciones clínicas de InvisalignG5 para la mordida profunda.

Presentación del caso 1: Paciente GB.

Hallazgos clínicos:

•ClaseII,División1.

• Apiñamientoleve.

• Mordidaprofundaconexcesivaexposición deencíasmaxilares.

• Buenpotencialdecrecimiento.

El primer paciente que estudiaremos es GB,varónde13añosymedioquepresentamaloclusión moderada de Clase II acompañada desobremordidaprofundayexcesivaexposicióndeencíasmaxilares.

Objetivos y enfoque del tratamiento:

• Paracorregirlaexposicióndeencíasmaxilaresy tratar la mordida profunda, nivele las arcadas mediante una mayor intrusión de los dientes anteriores superiores que de los inferiores.

• Paraterminarconunaguíaanterioróptima,consiga un torque adecuado en los incisivos superiores.

• Paradesocluirlosdientesposterioresycontribuir a la intrusión de los incisivos maxilaresejerciendomásfuerzaintrusivaenlos incisivos superiores centrales que en los incisivos inferiores, use rampas de mordida de precisión en los incisivos superiores centrales.

• Primerorealiceunaproclinaciónyacontinuación una intrusión. Por último, retraiga lo necesario para empujar a lo largo del eje longitudinal del diente. Al empujar directamente a lo largo del eje longitudinal del diente, toda la fuerza del aligner se dirige a lo

largo de un vector puramente intrusivo, lo que hace que la intrusión sea mucho más efectiva.

• Paralograrlacorrecciónanteroposteriornecesaria para que el paciente tenga oclusión total de Clase I, programe el uso de elásticos de Clase II.

Configuracióndelplan de tratamiento ClinCheck para alcanzar los objetivos del tratamiento.

1. Indique la intrusión superior e inferior.

Para mejorar la mordida profunda, en el formulario de prescripción, en la pregunta 6, indico intrusión superior e inferior.

Figura 1. Selección de intrusión superior e inferior.

Además de añadir unos accesorios de los aligners llamados “zonas de presión” para lograrunaintrusiónmáseficazdelosdientesanteriores, esta selección en el formulario de prescripción activará automáticamente la colocación de deep bite attachments SmartForce® en los premolares para contribuir a la retención de los aligners. La fuerza de intrusión de los aligners en los incisivos produceunafuerzadeextrusiónenlosdientes posteriores que tiende a desplazar a los aligners. Los deep bite attachments en los premolares ayudan a mantener los aligners bien acoplados a los dientes.

También incluyo sobrecorrección de la mordida profunda en el plan de tratamiento ClinCheck. Enmiexperiencia,lasobremordidaclínicafinalalfinaldeltratamientonormalmenteesunos2 mm más profunda que lo indicado en el plan detratamientoClinCheck.Poresoconfiguroel

plan de tratamiento de forma que la intrusión de los dientes anteriores sea 2 mm más de lo deseado para que en la boca del paciente sereflejelacantidaddeintrusióncorrecta.Para que el técnico entienda que quiero más intrusión arriba que abajo, en las “Instrucciones especiales” pido al técnico que “establezca la sobremordida en 0,5 mm en incisivos superiores y en 0,0 mm en incisivos laterales mediante una intrusión del 60 % para los anteriores superiores y del 40 % para los inferiores”. En estecasotambiénresultaesencialconfigurarla sobremordida mínima para contener la tendencia que tiene la mordida a agravarse con el uso de elásticos de Clase II.

2. Añada rampas de mordida de precisión para aprovechar las fuerzas de mordida.

Para este caso también pido que se coloquen las nuevas rampas de mordida de precisión en los incisivos centrales:

Figura 2. Rampas de mordida de precisión únicamente añadidas a determinados incisivos.

Figura 3. Ilustración que muestra cómo deberían quedar las rampas de mordida de precisión desde una perspectiva lingual. Hay que tener en cuenta que la colocación de las rampas de mordida sobre los incisivos centrales anulará la colocación de las zonas de presión en dichos dientes, ya que no pueden colocarse ambas funciones a la vez.

Medianteelusoderampasdemordidadeprecisión en los incisivos superiores me aseguro de que obtengo la intrusión diferencial que necesito. Las zonas de presión hacen que la intrusión sea más efectiva. Sin embargo, en estecaso,debidoalaexposicióndelaencía,quiero asegurarme de que se produce la intrusión preferencial de los incisivos centrales superiores sobre los incisivos inferiores. Las rampas de mordida de precisión ejercen más presión directamente en esta zona problemática mediante el uso de las fuerzas oclusales del paciente además de las fuerzas del propio aligner.

3. Para conseguir el torque óptimo al final del tratamiento es necesario sobrecorregir el torque.

Cuando el paciente presenta incisivos inclinados hacialingual,enmiexperiencia,eltorquefinalsueletener10gradosmenosdeloprevistoenelplan de tratamiento ClinCheck. Es lo mismo que pasacuandoeltorquedelosaparatosfijosnosereflejaporcompletoenelbracket.Poresoledoy al técnico la instrucción de “aplicar torque de corona hacia vestibular en los incisivos superiores 10gradosmásdeloidóneo”enlasección“Instrucciones especiales” del formulario de tratamiento. Esto me garantiza que dispondré desuficientetorqueenlosincisivossuperioresparaprevenirunaguíaanteriorexcesivayunaposible mordida abierta posterior.

4. Para corregir el resalte y tratar la discrepancia anteroposterior, aplique elásticos de Clase II.

Los elásticos de Clase II tenderán a inclinar los incisivos superiores hacia lingual y a su extrusión.Afortunadamente,esteefectosecundario es mucho menos acusado de lo queseveconlosaparatosfijosdebidoalacobertura oclusal de los aligners y a que los alignersencajanmuchomejorenlassuperficiesvestibular y lingual de los dientes. Al solicitar un mayor torque de corona hacia vestibular y una sobremordida mínima en el plan de tratamiento ClinCheck acabaré teniendo el torque y la sobremordidaóptimosalfinaldeltratamiento.

Figura 4. Observe la sobremordida mínima en el plan de tratamiento ClinCheck.

Figura 5. Observe el torque de corona hacia vestibular sobretratado de los incisivos superiores.

Ahora vamos a comparar el tratamiento de GB con el plan tratamiento de un segundo paciente.

Elpacientenúmero2esunvarónde13años que presenta maloclusión de Clase I acompañada de sobremordida moderadamente profunda y espaciado anterior en ambas arcadas.

Hallazgos clínicos:

• ClaseI.

• Mordidaprofundasinexposicióndeencías.

• Espaciadoleve.

• Buenpotencialdecrecimiento.

Presentación del caso 2: Paciente RW.

Vamosaexaminarcómocambialaconfiguracióndel plan de tratamiento ClinCheck para RW con respecto al primer paciente.

1. Intrusión por igual de los dientes anteriores superiores e inferiores.

ElCaso1necesitabamásintrusióndelosincisivossuperioresdebidoalaexcesivaexposicióndelaencíayutilicérampasdemordida anteriores para lograr la intrusión. Denuevo,comoyasedijoenelCaso1,alsolicitar intrusión anterior superior e inferior, se colocarán automáticamente attachments de retención. Además, las zonas de presión se colocarán automáticamente para redirigir las fuerzas de intrusión del aligner a lo largo del eje longitudinal del diente para producir un vector defuerzamáseficaz.

Figura 6. Formulario de prescripción que muestra la selección de la intrusión anterior tanto de dientes superiores como inferiores para solucionar la mordida profunda.

Configuracióndelplandetratamiento ClinCheck.

El paciente no necesita intrusión de incisivos superiores, así que no prescribiré rampas de mordida en este caso.

Figura 7. Sin indicación de rampas de mordida.

Figura 8. Observe que las zonas de presión noapareceránenlavista3Ddelplandetratamiento ClinCheck, pero sí en el formulario general de tratamiento.

2. Configuración de la sobremordida.

Para ambos pacientes solicité que la sobremordida se estableciera en 0,5 mm en incisivos centrales, suponiendo de nuevo que el sobrecorrección de la sobremordida en el plan de tratamiento dará como resultado el objetivo buscado en la realidad.

3. No se solicita extrusión de premolares.

Nosolicitéextrusióndepremolaresparaninguno de los pacientes porque tenían planos mandibulares normales y ambos o mostraban una cantidad normal o una cantidad ligeramente excesivadeencíasalsonreír.Sialgunodeestosdos casos requiriera más apertura de mordida o si al sonreír no se le vieran los incisivos superiores,habríapedidoextrusióndelospremolares para ayudar a abrir la mordida un poco más y con suerte aumentar la altura vertical de la parte inferior del rostro.

Retención.Usé en ambos pacientes Vivera® retainers. Los hago con el plan de tratamiento ClinCheck y añado una pequeña cantidad de sobrecorrección en la prescripción. (Normalmente, una etapa de sobrecorrección). Por ejemplo, el paciente número 2 tenía un total de 24 aligners con 3etapasdesobrecorrecciónincluidas.LosVivera retainers se realizaron en la etapa 22. Esto me garantiza que dispongo de un retainer que funciona como aparato activo y sujeta los dientes donde he programado que estén con el plan de tratamiento ClinCheck. En concreto, la mordida profunda inicial del paciente se mantiene en la sobremordida mínima de 0,5 mm. He visto que la estabilidad a largo plazo del tratamientoaumentasignificativamentecuandose usa un retainer que sujeta todos los dientes en una relación prescrita.

Figura 9. Sobrecorrección de la sobremordida vista en la última etapa de tratamiento.

El torque de incisivos del Caso 2 también debería sersobrecorregido,igualqueenelCaso1,paragarantizarunbuenángulointerincisalalfinal del tratamiento:

Figura 10. El torque de los incisivos muestra sobrecorrección en el plan de tratamiento ClinCheck.

Etapa 1

Etapa 1

Etapa 24

Etapa 24

Dr. Bill Kottemann.

El Dr. Bill Kottemann alcanzó el nivel de Invisalign Elite Advantage Provider en 2007 y ha tratado pacientes con InvisalignensuconsultadeMinneapolis-St.Paul(Minnesota,EE.UU.)desdeelaño2000. Realizó sus estudios en la Facultad de Odontología de la Universidad de Iowa y, posteriormente, en la Universidad deMinnesota,dondeobtuvountítulode postgrado en ortodoncia. El Dr. Kottemann es miembro colegiado del American Board of Orthodontics (ABO; Comité Americano de Ortodoncia) y es titular de dos patentes relacionadas con los alambres ortodónticos estéticos. Desde1978tieneunaconsultaprivadaenlazonadeMinneapolis-St.Paul,dondeactualmente trabaja con sus dos hijos.

Conclusión.Cuandoseplanificauntratamientoparaun paciente en edad de crecimiento con sobremordida profunda es importante evaluar su tipo óseo, la línea de la sonrisa, el torque de incisivos y la gravedad de la sobremordida. Una vez hecho todo lo anterior se podrá aplicar el mecanismo de movimiento de dientes en sí. Y a continuación se pueden aplicar las mejoras de G5 según sea necesario. Esto garantiza no solo que se puedan aplicar de forma precisa una fuerza de intrusión anterior y una fuerza deextrusiónposteriorsinoqueademássepuedan predecir.

Comunicación.

El Dr. Kottemann recibió honorarios de parte de Align por esta presentación.Lasafirmaciones,posturasylasopinionesexpresadasen esta presentación son las del autor y no tienen por qué coincidir necesariamente con las de Align Technology, Inc.

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