Las reflexiones anteriores perfilan el trabajo por hacerse frente al avance del saber académic de la Epidemiologí "Occidental" el cual se cumplià gra- cias a un proceso de constitució del discurso científic - q u e segú Foucault se darí por el paso de una "formació discursiva", a una "disciplina" hasta conformar finalmente una "ciencian-, como fue descrito para el caso de la

. . epidemiologí por Barata [19951. Bachelard denominà "ruptura epistemológica [Bachelard 19811 a ese pro-

ceso de identificació y constitució de los cuerpos científicos Má ahora rea- parece la necesidad de recuperar la riqueza del saber del pueblo, y formas de ciencia no Occidentales que deben articularse al conocimiento científico Esa recuperació ha sido planteada en distintos momentos y desde diferentes posturas ideológic conceptuales. Marx sentà las bases para una interpreta- ció del conocimiento librada de la tiraní del objeto y de los marcos subjeti- vos aprionsticos, y ligà el proceso de conocimiento a la praxis y a los modos de vida, con lo cual abrià las puertas a una deselitizació del proceso cogni- tivo y a la comprensió del paso entre la conciencia "en sY y "para sí" sien- do esta últim la conciencia alrededor de los intereses y la organicidad polí tica para la acció transformadora [Marx 1844, 18471. En la décad del se- senta y desde el estructuralismo, Lévi-Straus rompe la concepció monista y lineal sobre el desarrollo del conocimiento y rescata la riqueza, complejidad y capacidad de abstracció que se expresan en el pensamiento de los pueblos "primitivos" [Lévi-Straus 19641. A-os má tarde aparecen, por ejemplo, las distintas obras de Foucault, desde "Historia de la Locura [196117', pasando por "El Nacimiento de la Clínic [19631n, "Las Palabras y las Cosas [1966In, hasta llegar a "La Arqueologí del Saber [1969]" donde se desarrolla un mé todo epistemológic que nuevamente no privilegia la ciencia versus la no- ciencia, sino que observa las relaciones entre saberes, con sus compatibilida- des e iscoinpatibilidades; que no sanciona o invalida unos u otros, sino que permite establecer regularidades como formaciones discursivas distintas. En los 70 surge otro tipo de enfoque que impulsa una critica anarquista de la su- puesta supremací de la ciencia y de su carácte opresivo, sostiene la inexis- tencia de método universales y el hecho de que en todos los saberes hay co- nocimiento, que deben triangularse de manera ajerárquic [Feyerabend 1975,19851. Finalmente, para tipificar una postura má reciente, Boaventu- ra Santos ha denominado como "segunda ruptura epistemológica" el.proceso de reencuentro de la ciencia con el sentido común2 [Santos 19951; un nuevo víncul entre una ciencia que se renueva y un saber popular má ev'oluciona- do, capaces de producir juntos una nueva forma de conocimiento, pero sin que cada uno pierda su plena potencialidad y peculiaridades.

20 En otra parte se verà que no se trata simplemente de un nuevo víncul de la Ciencia con el sentido común sino má bien con el saber popular sistematizado.

Esa revalorizació de los otros saberes21 y la superació de los moldes ri- gidos del cientificismo es lo que algunos han denominado en año recientes la "ciencia posmoderna" -o t ros utilizan la denominació posnormal, en una clara alusió al concepto kuhniano de "paradigma normal" o positivista de la actualidad-. Nosotros, ante las confusiones que pueden traer esos concep- tos, preferimos hablar de una tendencia emancipadora de la ciencia, ligada a las formas emancipadoras del pensamiento popular, a la búsqued de una nueva configuració del conocimiento humano generado en los espacios de- mocrático de la academia y de las colectividades organizadas y con un pro- yecto de emancipació colectiva e individual, asà como de construcció con- trahegemónica pero bajo un estatuto de equidad entre los discursos.

En Definitiva: flor quà "Modos de Vida" y No "Factores Causales de Riesgo"?

Cuando en 1979 publicamos nuestra primera crític a la epidemiologí de los "factores causales de riesgo" y propusimos una epidemiologí de los "modos de vida o reproducció social" [Breilh 19791, estábamo pretendiendo sentar las bases para una líne de renovació profunda del objetolconceptolcampo de sa- lud en general, e iniciábamo una lucha contra la epidemiologí funcionalista.

En esos momentos, con excepció de Cristina Laurell y sus trabajos pione- ros sobre la transformació epidemiológic de la modernizació del campo en Méxic [Laurell y col. 19761, prácticament nadie se habí ocupado en Améri ca Latina de manera sistemátic de una cr'tica a la epidemiologí positivista.

A partir de ese primer texto de fines de los 70s iniciamos la construcció de una propuesta que permitiera pensar en Epidemiologí sin la camisa de fuerza de las llamadas "causas" o "factores" con la cual el positivismo habí congelado la realidad y su movimiento, para atar la práctic al manejo de iifunciones sociales" y acciones de restitució del "equilibrio socialn. Aquellas no eran épocas como ahora, en que el discurso positivista estaba en crisis, por el contrario, era La Escuela vigente en el mundo académic y el paradig- ma de toda investigació institucional.

La importante influencia de un núcle contestatario de la entonces áre progresista de recursos humanos de la OPS encabezado por Juan Césa Gar- cía Mana Isabel Rodr'guez y Miguel Márquez habí estimulado a unos po-

21 El saber de los otros mas relevante para la salud corresponde esencialmente a las for- mas sistematizadas del conocimiento popular, como pueden ser los conocimientos de la naturaleza y la herbolaria, los paradigmas interpretativos de la salud y las relaciones armónica con la naturaleza, las concepciones sobre los modos de vida y patrones soli- danos de trabajo y consumo, las formas de control colectivo de la gestión etc.

cos grupos latinoamericanos para que asumiéramo la crític en diversos campos disciplinares. Nuestra opció fue la Epidemiolog'a, y para institucio- nalizar el esfuerzo propusimos a otros la formació del C E A S ~ ~ . Tanto atre- vimiento lanzado desde un paí pequeñ y pobre del llamado Tercer Mundo, casi parecí un contrasentido cuando las universidades y centros académico de prestigio consolidaban la sofisticació de modelos empíric formales y ejercía una apabullante hegemonía Pero la fuerza no radicaba en conoci- mientos, ni tecnología era quizá el producto de ese horizonte renovado de visibilidad que emanaba de los esfuerzos emancipadores de los 70s, año aquellos de conmoció social y de lucha contra el dominio norteamericano en la enseñanz superior.

Aunque los tiempos han cambiado radicalmente y nuestras propuestas han madurado, en esencia el desafio sigue siendo ahora el mismo: persistir en la construcció de un objeto/concepto/campo de salud contrahegemónico ligado al proceso emancipador de Améric Latina.

Y no es que no sepamos distinguir entre las reglas y posibilidades del dis- curso científic y del discurso político ni que estemos propugnando el cami- no poco serio y riguroso de una politizació gratuita de la ciencia. Lo que su- cede por el contrario es que, cuando miramos desde el propio "interior" de la ciencia y de una reflexió cuidadosa de sus paradigmas las posibilidades de la Epidemiolog'a clásic -y a pesar de los nuevos equipamientos y avances instrumentales que esta haya podido lograr-, es que se nos hace visible el hecho de que la construcció del objeto/concepto/campo de salud que aquella utiliza, y que podríamo traducir como el conjunto coherente "factor cuu- sal /paradigma de riesgo/acciÓ fuizciofialista", no nos permite penetrar en la realidad para apoyar su transformació y, por el contrario, constituye una herramienta de mediatizació y hegemonía En los setenta ya avizorábamo eso, sél que ahora se han fortalecido nuestros argumentos, nuestros propios instrumentos, y ha crecido ese horizonte de visibilidad desde el cual nos aso- mamos a la transformació del paradigma; no sól gracias a la acumulació de esas anomalías paradojas, zonas oscuras y errores interpretativos de la epidemiologí funcionahsta, sino gracias al influjo emancipador que emana de la lucha de nuestra gente.

La unidad coherente de la vieja epidemiologí -que no por serlo ha per- dido su preeminencia-, es entonces la idea de la realidad como dividida en "factoresn; la concepció causalista del paradigma de los factores de "riesgo"; y la reducció de la acció a la correcció funcional de riesgos para mante- ner el status quo. La unidad coherente de la epidemiologí crític es la con- cepció de la realidad como un proceso que se desarrolla como movimiento

22 Centro de Estudios y Asesona en Salud que fue una de las primeras, sino la primera ONG contrahegemónic de Améric Latina formada en 1978.

organizado alrededor de modos de vida o reproducció social, con sus contra- dicciones y relaciones; la concepció dialéctic de que esos son modos de de- venir o determinaciones de las condiciones de vida y de las confrontaciones que finalmente ocurran en nuestros genotipos y fenotipos; y la proyecció de la acció en salud como una ruptura contra los procesos que destruyen nues- tra salud y nos impiden emancipamos (prevención) y a favor de los procesos que nos protegen y perfeccionan, tanto colectiva como individualmente (pro- moción) El resto de este ensayo està dedicado a mirar como una ontologí factorialista, una epistemologí centrada en la teorí del riesgo y una prácti ca funcionalista forman el triángul coherente de la epidemiologí del poder.

Durante estos año y a travé de nuestra experiencia docente en diversos países hemos podido constatar que loslas profesionales de salud, y sobre to- do aquellos formados en las Escuelas de Medicina, tienen profundamente arraigada en su conciencia la noció factorial o causal, tanto así que con el tiempo ha surgido en nosotros la convicció de que existe una resistencia al movimiento, a la noció de proceso, mientras persiste y se recrea en mil for- mas la tendencia a buscar y aislar "factores de enfermedadn, a los que gene- ralmente se conoce como "factores causales". Y esa no es una operació ni gratuita ni ingenua, es una expresió filosófic que ratifica la noció positi- vista de un mundo fragmentado. La pregunta que deviene naturalmente es: ¿Pero no serí esa operació de aislar factores y convertirlos metodológica mente en variables un inevitable procedimiento de observació y análisis La respuesta es un tajante NO. Como ya lo hemos explicado en otra parte, esa forma de proceder resulta en primer lugar de la aplicació de una lógic formal que clasifica los fenómeno como entidades aisladas; una vez fraccio- nada la realidad, entonces se aplica la noció de variació o variabilidad pe- ro sól como cambios de cantidad posibles dentro del rango que permite ese fenómen identificado. Luego, cuando se desea "conectar" ese fenómen o fac- tor causal con otro fenómeno que puede ser un indicador de enfermedad, lo que se hace es mirar si está asociados o no, y para eso se aplica una prueba matemática sea en la forma de una tabla de contingencia, o sea como un sis- tema de correlació que puede ser una regresió de diversos tipos o cuando se anhela formar paquetes de variables una prueba de análisi factorial. En todos esos casos la operació en esencia es la misma, pues simplemente bus- ca demostrar una asociació significativa entre variables y, a partir de ella una conjunció constante. Ya veremos má adelante como esos pasos hacen parte de un proceso de reducció de la realidad, por ahora cabe sól resaltar el hecho de que con esas operaciones la visió positivista logra producir dos efectos cognitivos: fraccionar y desconectar, o conectar con fenómeno aisla- dos y nunca integrar en procesos generativos de los modos de vida y las r ~ - laciones sociales. A pesar de que en la corriente empirista puedas sofisticar- se los modelos matemátic formales que asocian grupos de variables, la re-

ducció y el fraccionamiento persisten y producen el efecto implícit de "di- vidir para oscurecer", dificultando la integració en el pensamiento de la del movimiento de las contradicciones generales de la sociedad, o regió o espa- cio social estudiado, con las de los modos de vida típico de sus grupos cons- titutivos, los estilos de vida cotidianos de las personas y, todo aquello, en su relació con el modo de desarrollarse de los procesos de lucha y oposició en- tre las defensas y tendencias fisiológica que actúa permanentemente en el genotipo y fenotipo de las personas, y los procesos fisiopatológico que conlle- van el deterioro genofenotípico - -

Y es fundamental poner en claro que no trata aquà de argumentar a favor de una investigació epidemiológic en la que se prescinda de variables y mo- delos matemáticos de lo que se trata es de que estos instrumentos y operacio- nes que nos sirven efectivamente para el manejo y análisi del referente em- pírico no substituyan ni se anticipen al análisi de las determinaciones del movimiento y las relaciones generativas que dejamos descritas; se trata de que tales operaciones empírica se conciban y trabajen en relació con ese análisis y que por tanto no copen todo el método desplazando el análisi atri- butivo y los procedimientos cualitativos. La selección medició y correlació de variables, el estudio de la variació y correlació entre ésta no agota la ob- servació epidemiológica por los mismos motivos que los cuestionarios de una encuesta aplicada a una muestra poblacional no bastan para pensar y cons- truir el objeto salud, con todas sus dimensiones y recogiendo smultáneamen te la historia del todo y de las partes. Por perfeccionados y precisos que sean tales operaciones empíricas no pueden ser ni el punto de partida, ni el punto de llegada metodológicos La complejidad j* movimiento del objeto epidemioló gico requieren la triangulació de procesos metodológico atributivos y forma- les, de razonamientos económic sociales y antropológicos de recursos de las ciencias sociales ligados a los de las ciencias biológicas los cuales se organi- zan y secuencian de acuerdo a los principios interpretativos del movimiento y las categoría y relaciones planteadas por nuestro modelo.

Las categorias que requerimos para describir esos elementos con su movi- miento y relaciones han ido estableciéndos conforme avanza nuestra práctic contrahegemónic y que nos ha requerido comprender: lógic determinante del conjunto; los modos de v ida o reproducci-n social de los grupos; los estilos de vi- da cotidianos de las personas; los procesos crítico que debemos enfocar en un espacio de acción los patrones típico de exposici-n (e imposición que se gene- ran en el movimiento de los modos de vida, las dimensiones d e la salud que de- ben discriminarse para abarcar los planos de nuestro objeto como salud r d s a - Zud actual1 y salud observable; en iin, son algunas de las herramientas concep- tuales que han hecho posible pensar dialécticament un objeto que se mueve en- tre las característica de ser simultáneament simple y complejo; determinado y contingente o incierto; social y biológico general, particular y singular.

Pues bien, volviendo a la visiií positivista que concibe la producció de un estado de salud como resultado de la operació de factores causales, he- mos dicho que su correlato interpretativo es el paradigma de riesgo o teorí de los factores de riesgo. No es el momento de ampliar una explicació al res pecto, sól interesa mencionar aquà la coherencia que existe entre dicha no- ció de "factores causales" y una teorí que designa a esos factores como "riesgos", es decir como posibilidades o eventos contingentes. Entonces, si guiendo con esa lógic diríamo que: si los fenómeno de la realidad se desa- rrollan aislados, y sól se tocan o conjugan por vínculo externos, entonces queda fuera la noció de modo de transformación porque lo que interesa son las partes moviéndos como partícula y no el todo desarrollándos bajo un modo. Expresado de otra manera, si omito en la salud su condició de proce- so dialéctic y multidirnensional, si fragmento sus partes, y si asumo o ap11- co la idea o noció de riesgo para expresar la lógic que une esas partes, en- tonces estoy desplazando fuera de mi análisi la noció de modo de transfor- mación Lo que une las partes de la salud como objeto en el positivismo es el riesgo, es decir la posibilidad o contingencia de que pueda relacionarse, tocar- se, conformar una conjunció de causa efecto y asà puedo señala o "culpar" a esa "causa7' o "factorn aislado de haber generado la enfermedad, y asà que da por fuera el modo social de devenir, el sistema social con sus procesos do terminantes en mi análisi de la enfermedad. El métod positivista y toda vi

sió que se articula alrededor de partes, de construcciones micro, es sin du da alguna una forma lógic cinétic e expiació del sistema social y de sus contradicciones como determinantes de salud.

Por eso es que las escuelas de pensamiento científic funcionalistas aco- gen como paradigma natural el positivismo, y por eso es que en año recien- tes se han animado a acoplarle un complemento fenomenológico Dara produ- cir en el discurso y los fenómeno cualitativos que ahora se aceptan como ob- jeto científico el mismo fetichismo que el positivismo provocà en el manejo de los datos cuantitativos. Lo que interesa es describir partes y no compren- der modos de movimiento.

Finalmente, a la noció de objeto como factores y al concepto de riesgo co mo explicación se articula la noció de funció social como naturaleza esen- cial de la acció epidemiológic y con eso se cierra el círcul lógic del pensa- miento dominante.

En efecto, si un factor de riesgo convertido en variable pasa a integrar un modelo matemátic formal, y si una o varias de esas variables adquieren un "peso" mayor en la explicació de la varianza de <y>, pasan a ser inmediata- mente factores de alto riesgo, pasan a ser las causas del problema y toda l t i

lógic de la acció se orienta a procurar modificarlas como procesos aislados, asà toda acció sobre los modos de la vida social y sobre los procesos genera- tivos quedan por fuera, porque tenemos que actuar sobre los puntos altos del

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moní como elemento de subordinació social y de la contrahegemoní como posibilidad de un bloque popular emancipador [Gramsci 20001. La hegemo- ní h a sido explicada como forma de dominio de una clase social sobre el res- to, que no se ejerce simplemente mediante una organizació especial de la fuerza, sino por medio del ejercicio de un liderazgo moral e intelectual para cuya vigencia esa clase dominante debe trascender el estrecho marco de sus intereses corporativos y realizar compromisos, dentro de ciertos límites con una variedad de aliados. Asà se forma un bloque social que representa una base de consentimiento para un cierto orden social, en el que la hegemoní es creada y recreada dentro de un conjunto de instituciones, relaciones socia- les e ideas [Pizzomo 19821. La importancia de ese descubrimiento y sus con- secuencias para el avance de la praxis en todos los campos y en el de la sa- lud específicamente es innegable.

Pero, a la vez. una interpretació parcial y esquemátic del descubrimien- to de la hegemoní de Gramsci conspira contra su plena utilidad, sobre todo cuando se la reduce a un esquema bipolar de clases sociales, encuadrandolas . e n una lista de 'hegemónicos en contraposició a una de 'subalternos' ":

"Cuando las complqas relaciones entre la hegemoní 3 la subal- ternidad son reducidas a un simple juego bipolar, se minimiza la sutil distincion grumsc7ana entre dominacion y hcgemon'a se des- cuida la 'red de intercambios, préstamos cond~cionamientos res- procos' entre las culturas de diferentes clases, o sea las 'formaciones intermediarias' destacadas por Cirese" [Garcí Canclini 19931

Es muy úti para los planes actuales de una epidemiologí crítica recor- dar que toda dominació se fortalece en la medida en que se convierte en he- gemonía como lo han planteado el propio Gramsci y algunos antropólogo en año recientes. Los dominadores se ocupan de algunas necesidades de los do- minados y se suscitan alamnas respuestas legitimadoras en algunos sectores populares. En el terreno de la salud este tipo de respuestas legitimadoras si- guen dándose aun en los escenarios donde la contrarreforma neoliberal ha dejado menos espacio para la negociació oportunista que efectúa los gru- pos dominantes.

Lo que debe comprenderse, como lo explicà Maurice Godelier [19781 es que las relaciones de dominació y de explotació para reproducirse de mo- do duradero "se deben presentar como un intercambio, y un intercambio de servicios" entre las clases. Las clases hegemónica se tornan tales en la me- dida en que incluyen en las instituciones, en los objetos y en los mensajes, en su funció y en su sentido no sól sus intereses sectoriales, sino tambié aquella parcela de las culturas populares que se revela úti y significativa pa- ra la mayoría Si no vemos al pueblo como una masa sumisa que siempre se

EPIDEMIOLOGLA CRITICA - - -- - - --

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deja engañar tenemos que admitir que su dependencia se debe, en parte, al hecho de que encuentra en la acció hegemónic algo úti a sus necesidades. Por ejemplo, los campesinos reciben de la cultura de masas urbana la infor- mació necesaria para entender y actuar "correctamente" en sus nuevas con- diciones. Entenderemos mejor la televisión en ese caso, como una especie de manual de urbanidad. Cuando se trata de hegemoní y no de simple domi- nació y coerción el víncul entre las clases se apoya menos en la violencia de arriba para abajo que en el contrato, en una alianza en la cual hegemóni cos y subalternos contratan entre si prestaciones recíprocas

De la misma forma en que la Epidemiologí vieja, funcionalista, ha cons- tituido un instrumento de hegemonía la Epidemiologí nueva, crítica tiene que concebirse como un elemento de contrahegemonía para alcanzar el esta- tuto de un quehacer emancipador.

Ahora bien, hemos planteado a lo largo de estas página la urgencia de inscribir el esfuerzo epistemológic en una concepció emancipadora de pra- xis y para eso deben esclarecerse algunas categorias y relaciones 'Ÿndamen tales en las que radica una parte sustancial del pensamiento epidemiológic y de la salud colectiva. Categoría que definen la acció y cuya interpreta- ció depende de si las miramos desde la perspectiva hegemónic o contrahe- gemónica

Las Tres Derrotas de los Derechos Humanos y el Replanteo de la Necesidad en Salud

Los conceptos de "necesidadn; "desarrollo humano" y "praxis" y la fonnu- lació de un modelo epidemioló~c que articule una concepció de praxis históric con los modos de '"intervención "investigación e "interpretación epidemiológicas tienen que formar parte del gran modelo contrahegemónic de la epidemiologí crítica inscrito en aquello que hemos denominado neo- humanismo popular.

En término históricos la creatividad y la solidaridad que anhelamos ¡ plementar son apenas potencialidades, que no siempre pudieron expresarse y concretarse. Se desarrollaron sin barreras estructurales por varios siglos-, mientras las sociedades se organizaban comunitariamente y se guiaban hii

cia la satisfacció de necesidades colectivamente definidas, y hacia un repar to equitativo de los bienes colectivos. En esas épocas el sujeto social operaha en funció de los valores de uso y el quehacer colectivo se orientaba a la pro- ducció de bienes que satisfacía necesidades establecidas por convenienciii colectiva; ni la divisió sexual del trabajo, ni las diferencias de género ni lo.< contrastes étnico provocaron entonces desigualdades importantes, pues l : ~ sociedad operaba para el bien común no era pensable el enriquecimiento p n vado, y por tanto no existía condiciones para la concentració de poder y

desigualdades extremas. Al quebrarse ese sujeto comunitario y surgir los su- jetos privados p a d o s por el afá de atesoramiento mercantil, fue roto el de- recho a la equidad - q u e conste que aquà no hablamos de igualdad-. La ne- cesidad fue desplazada y se colocà en pnmer plano el interé de producir pa- ra ganar, con lo cual, se inicià la era de la concentració de poder y la apan- ció de la inequidad. Hasta entonces solamente había existido la diversidad y desigualdades no significativas.

Ese giro de la sociedad comunitaria a la de mercaderes privados. produjo la primera gran derrota de los derechos humanos 3 de la necesidad como eje de la construcció social Desde entonces el interé se centrà en la producció

. * '¥ para el lucro, que pasà a ser el eje de la organizació de todas las activida-

: f des Luego, una segunda gran derrota hist¿iric de los derechos humanos -\ de ¥ la necesidad como principio de definicion social se darí con la aparició del

i capitalismo de la Libre Competencia (Siglo XVII) y poco mas tarde la Gran Industria (alrededor del Siglo XVIII), afincada en el descubrimiento de que el uso de la fuerza de trabajo hací posible la valoració del valor. la extrac- ció de ganancia del trabajo ajeno y la acumulació de ese plusvalor. En ese momento la? mujeres y hombres pobres del mundo perdieron el derecho a la

t propiedad de los bienes fundamentales de la sociedad -1ndustnales y finan- '; cleros-, pero el sujeto colectivo, en ese momento el sujeto obrero colectivo à •

mantuvo vigencia, y logrà sostener los derechos laborales y sociales básico que se consolidaron en el pacto social de la segunda posguerra.

! : La mujer proletaria y de clase media, tuvo que luchar desde entonces pa-

ra que sus reivmdicaciones de genero no se vean disueltas en las reclarnacio- 'i neq generales de clase, pero aprovecho el clima vindicativo J la mentalidad so- ![ cialista de entonces para impulsar sus propios reclamos. asà se consolidà y di- \ versificà e! movimiento femmista que abno para el Mundo la lucha de sere-

ro, como una nueva y fundamental linea de emancipacion Los grupos etnicos

1 a -tendenciosamente denommados "n1inoriasF por la ciencla oficial- abneron

I tambié su expediente de lucha en distintos momentos con fuerza variable en el Mundo Los proyectos de emancipacion etnica por su evidente nexo con la pobreza se confundieron remanentemente con los reclamos del proletana- do munri'al aunque, por fortuna 'mantuvieron tambié el hilo conductor de sus

! reclamos etno-nacionales que en la actualidad han denvado en muchos luga- res como una fuerza emancipadora, aunque tambié el capitalismo giobaliza- do empujà a un nuevo etnocentnsnlo y fundamentalismo reactivo.

Ya en década mas recientes, el proceso de extrema concentraci-n de +e-

l a determinà la acumulació de una sobrepoblac~ó relativa, que rompià todas ,, las proporciones conocidas hasta entonces No era má un simple ejércit m- dustnal de resen i, sino una masa totalmente excluida del circuito primano de la economí monopólica Una masa margnal, expulsada en lo laboral hacia la informalidad; en lo terntonal desplazada hacia los barrios de miseria y espa-

cios má deteriorados de campos y ciudades; y en lo cultural constreñid a una cultura margmal y de resistencia, donde no hubo oxígen para la b ~ t r u c c i à ³ de un pensamiento emancipador. Asà para mediados de los año 80s, ya entra- do el capitalismo tardí o posindustrial, es que ocurrià la tercera derrota de los derechos humanos y de la posibilidad de las clases subalternas para concretar el siempre postergado proyecto emancipador de Modernidad. Una derrota en la que se combina el retroceso absoluto de los derechos económico a los nive- les mínimo de supervivencia, rompiéndos radicalmente el pacto de posgue- rra. Pero a pesar de su gravedad, el impacto económic no es la únic destruc- ció o retroceso sufridos, pues la globalizació no sól ha implicado el despojo de nuestra riqueza material y recursos estratégicos sino una contrarreforma jurídica ideológic y cultural, que busca neutralizamos espiritualmente, no só lo disolviendo los espacios y territorios nacionales para la reproducció de las culturas propias, sino domin6ndonos mediante la implantació de una cultura del egoísm y del consumo, con lo cual se busca acabar con la identidad de los pueblos, y borrar mediante el individualismo todo vestigio de organizació co- lectiva y solidaridad. Todo aquello a la par que se crean severas limitaciones legales a toda forma de defensa de los derechos.

Es en el marco de ese colosal retroceso que debe reavivarse una preocupa- ció por los derechos y la necesidad en todos los campos disciplinares y, má aun en terrenos como el de la Epidemiolog'a, que se manejan frente a la de- fensa y promoció de la vida.

Replanteo Urgente de la Necesidad e n Salud

La reflexió sobre el quehacer de la salud colectiva y de la Epidemiologí; como instrumento de investigación planeación monitoreo y control de las condiciones de salud, de las acciones y programas, iio puede deslindarse de varias categoría que son claves para definir los contenidos y metas de la ar- ción Una de estas, precisamente la que permite iniciar el análisi estratégi co es la de necesidad. Pero la necesidad en salud es definida y usada segíi interpretaciones distintas acerca de porquà y cóm se da la distribució di, formas de acceso y satisfacció en una sociedad.

En la actualidad se confrontan dos grandes corrientes alrededor del ten1.1 de la definició de la necesidad: a) necesidad humana como un valor relativo que depende de opciones individuales y de las posibilidades que cada person.1 y su familia tienen para adquirirlas en el mercado (corriente liberal); b) new sidad como un proceso determinante de la vida, cuya realizació se constitw~- de esa manera en un derecho humano inalienable, al que debe accederse biijn

una distribució equitativa y segura, por parte de todos los n~ienlbros de 1111.1

sociedad, que debe construirse solidariamente para el máxim bien comú (c(1

miente solidaria). Esta distinció tiene una honda influencia en campos c o i i ~ ~

el de la Epidemiologí y sus actividades de prevenció porque? como se verà má adelante en el acápit dedicado a la crític de la teorí del riesgo? una de- finició incorrecta o sesgada a intereses unilaterales de la necesidad, conduce a un paradigma ineficaz de prevención en el mejor de los casos o a una utili- zació contraria a los intereses sociales en la mayorí de veces.

Por tanto, al disponernos a construir una mirada alternativa para una epidemiologí nueva, es muy importante aclarar esas acepciones y direccio- nes posibles, y tomar conciencia de sus implicaciones. Sorprendentemente, la tesis de responder a la necesidad humana se encuentra tanto en los discur- sos de los sectores má retardatarios que respaldan la corriente liberal, como en las propuestas alternativas de las organizaciones sociales y núcleo cien- tífico má innovadores que impulsan la visió solidaria. La experiencia re- ciente parece indcar que la reivindicació aparente de las necesidades hu- manas por parte de los sectores hegemónico no es má que una forma de sustituir "e1 derecho" por una acepció muy peculiar y conveniente de la ne- cesidad, y asà preparar el terreno para la mercantilizació de la misma. Si la atenció de la salud y los programas de prevenció ya no son derechos ina- lienable~ sino ''necesidades'' discrecionales, entonces el poder tiene la potes- tad de decidir, cuále necesidades incluye en un paquete mínim para pobres, y cuále las deja para el mercado y el "libre" albedrí de los "clientes7'.

En primera instancia, e1 debate contemporáne sobre la definició de la tzecesidaci lzu~nanu podrí delinearse así para unos, todos los seres humanos tenemos las mismas necesidades básica -teorí objetiuu-, mientras que para otros las necesidades son una construcció socio-cultural -teorí sub- jetivo o "re1atiuisrno"- [Doyal & Gough 19911.

Esa delimitació general, si no es analizada con mayor cuidado, puede crear confusió en e1 campo teóric y técnico sobre todo ahora que la nueva derecha maneja el relativismo a su favor aduciendo que las necesidades son construidas por cada població o incluso por los deseos individuales -para sustentar el empobrecimiento neoliberal de las necesidades-, j7 como se &- jo antes, la idea de que las necesidades válida deben definirse, por último en el mercado y en el libre albedrí individualista.

La discusió del tema rebasa los limites de este trabajo pero basta con de- cir aquà que el proceso de definició de ?zecesidudes en los grupos humanos no es, ni solamenie objetivo en respuesta de condicionamientos individuales inmediatos, ni es solamente subjetivo, adquirido o mediado por iondiciom- mientos históricos económico y culturales. Aunque no es nuestro propósit aquà desarrollar una dscusió profunda de esta disyuntiva, caben algunas breves consideraciones.

Como se viene señalando el conocimiento de la necesidad podrí enfocar- se desde perspectivas distintas. Hay quienes sostienen que la necesidad no es má que un fenómen objetivo de la naturaleza, un "en sí que sól puede

reflejarse en nuestro pensamiento? y al que se responde con la consecució dv 'csatisfactores" como u n proceso reflejo. Esta teorí objetiva se inscribe en un enfoque positivista que desconoce que toda necesidad objetiva contiene ele- mentos subjetivos7 que si los borrmos nos dejan una abstracció vací e in- determinada. Por el contrario, hay q ~ e n e s sostienen que la necesidad no (>S

má que una constmcció a partir de un esquema subjetivo "a pnorin. ESLII teorí relativista se inscribe en m enfoque fenomenológic que desconoce ~ L I V

la necesidad construida sól puede ser10 en relació con una necesidad con creta, es decir, que la necesidad construida lleva el sello de la necesidad b i ~ sica objetiva, y que además no puede sino ser10 en relació a definiciones so cialmente construidas. O sea que, los elementos objetivos como la sed, la se11 sació de hambre existen en la naturaleza humana desde antes, pero mar can y está presentes en las necesidades que construimos individual y col t~. tivamente sobre su base Breilh 20001.

Pero el conocimiento científic de la necesidad humana no tiene conlo punto de partida ni un elemento objetivo abstracto, ni un esquema subjetivo abstracto, sino la actividad práctic social de seres concretos históricament( dados. Este enfoque praxwlógic evita hacernos caer en abstracciones vacíi1 que reducen el conocimiento.

La construcció de la necesidad como todo proceso humano se gent\ra desde e1 orden individual o micro (génesis y se reproduce desde el ord(b11 social o macro (reproducció social] [Samaja 19971. En el orden individu;~I priman los procesos fenotípico básico es decir, las necesidades fisiológ(::~! y psicoló~cas en otras palabras, son las personas y las familias en su col I

dianidad las que determinan los movimientos detallados del consumo, C O I I

sus preferencias y de acuerdo a sus obstáculo (estilos posibles y deseablts:, de vida), pero dichos estilos (preferencias y obstáculos no operan en un V:I cí socid, sino que se desarrzllan e2 espacios sociales concretcs, eDmar(:;l dos en los condicionamientos económicos culturales y político (modos ( l t

vida típicos que en cada clase social y de acuerdo a las relaciones étn1c:t y de géner que las caracterizan son factibles y probables, tambié en rvl:~ ció a las detern~ixlaciones sociales má amplias (ver figura No 12 inspir;~ da en Samaja).

Las relaciones histórica en que vive el ser h u m o hacen cambiar su à ­ l

notipo, y su psiquismo y entonces mudan las necesidades básica de ordt-t biológic y psíquico en otras palabras los procesos histórico de1 orden 1 1 1 ~

cro social implican la construcció de necesidades colectivas, o la dimens~or colectiua de las necesidades que luego se mantienen como patrones de repr.o ducció social en los que se encuadra la necesidad individual. El consulni de agua y la respuesta para realizarlo, por ejemplo, no es discrecional s1t11 objetivamente determinado por un requisito fenotípico pero la cuantí ( 1 1 esa necesidad, asà como las modalidades de su consumo, su calidad y las coti

cepciones que lo reproducen, varía de acuerdo con las circunstancias y exi- gencias de cada momento y lugar.

Figura No 12

NECESIDAD NECESIDAD INDIVIDUAL SOCIAL [ORDEN MICRO] [ORDEN MACRO]

MAS SIMPLE MAS COMPLEJO

MAS ABSTRACTO MAS CONCRETO

GENESIS REPRODUCCION -8 - SOCIAL

PREDOMINIO ORDE". PREDOMINIO ORDEN SOCIAL INDIVIDUAL

\ ID4 COTIDIANA L' ESTRUCTURA SOCIAL

COLECTIVO SUBORDINADO

Por tanto, si la construcció de las necesidades -incluidas las que se rela- cionan má directamente con la salud-, no es exclusivamente un fenómen psico-cultural individual sino un proceso históric colectivo que abarca todas las dimensiones de la reproducció social, entonces no puede asumirse única mente la clasificació axiológic de las necesidades humanas que ha sido pro- puesta a manera de una matriz [Max-Neef & Elizondo & Hopenhayn 19861. Má bien, en una primera instancia, habrí que colocar las dimensiones socia- les de la necesidad como criterio de clasificació y pensar que la Epidemiolog'a debe responder con sus acciones en cada uno de esos campos de la necesidad:

Necesidades humanas del proceso de trabajo Necesidades humanas de la vida de consumo y cotidianidad Necesidades humanas de la vida organizativa. Necesidades humanas de la subjetividad, la conciencia y la vida cultural. Necesidades humanas de la relació con las condiciones naturales del entorno.

Dicha clasificació corresponde a demandas que no se realizan ni respon- den sól a nivel individual o desde la perspectiva de los/as individuos/as, y to- das ellas involucran los requisitos básico de ser procesos: cooperativos y so- lidarios; creativos; beneficiosos para la salud físic y mental; culturalmente enriquecedores, por medio del fortalecimiento de los pueblos y sus culturas particulares, asà como tambié de los logros culturales universales; que sean

adaptados a las condiciones de edad, género actividad y entorno; que posibi- liten una participació creativa y autárquic de las personas y de sus orga- nizaciones en la definició y desarrollo de los propios derechos; de ser bienes cuyo acceso o vigencia no dependa del ingreso, de la condició de clase, ghne- ro o étnica que sean los má seguros segú el horizonte de visibilidad de \a ciencia en un determinado momento IBreilh 1995bl.

De esa manera enfocamos un nivel de análisi colectivo que atiende las necesidades reproducidas por una estructura social, aunque estas hayan si- do generadas por el concurso de las necesidades básica biopsicológicas Lo cual no quiere decir que no debamos prestar atenció a las necesidades es- pecífica de los individuos, sino que debemos organizar la lógic de las res- puestas má singularizadas, en el contexto del pensamiento y la acció en rea- lació con lo colectivo, y sól luego adentrarnos en lo micro.

Sól tiene sentido plantearse la necesidad en el seno de los procesos con- cretos de reproducció social. Si por el contrario, se entra directo a una ma- triz como la propuesta por Max-Neef Elizondo & Hopenhayn [Elizondo & Ho- penhayn 19861 se atomiza la visió y el análisi en lo individual, pues si bien en el plano formal abstracto las necesidades básica son semejantes, en cam- bio ya en el terreno concreto de la vida social son parte de procesos y deter- minaciones distintos, cuyas especificidades ameritan enfoques diferenciados Problema que no se resuelve con la propuesta de Max-Neef de distinguir en- tre necesidad y satisfactor -por ejemplo, entre la "necesidad de protección y el "satisfactor sistema de saludv-, porque las necesidades que é reconoce', tales como la protección no se producen ni existen como un hecho natural es- pontáneo sino que son procesos en movimiento con caractensticas y modos de devenir determinados por las condiciones socio estructurales y conflictos de intereses a los que ellas corresponden, con especificidades que si no son tomadas en cuenta llevan a serios errores de interpretació y acción A.SI también si bien es verdad que la "subsistencia" por ejemplo, es una necesi- dad esencial en toda sociedad, pero hablar de ella en el vacío sin insertar ese análisi en los procesos histórico determinantes de la reproducció social (proceso de producció y consumo que define la cuota y calidad de bienes qntn toca a cada grupo; proceso de poder polític en el ~ s & d o que condiciona 1:i cuota y calidad de servicios que se asigna por esa ví también etc.) es como crear una abstracció iniitil, si lo que se .desea es desencadenar una acci6n emancipadora; es como recortarle al proceso de subsistencia suraí y mirar- lo incompleto, lo cual serí solamenteúti funcionalmente.y~equivaldrí a un modelo de acció cosn~étic que reproduce las mismas condiciones esenciales Pero aú m&, una necesidad como la subsistencia, que tiene que ser solidii ria y digna para ser humana, no es simplemente una necesidad, sino que ha devenido históricament en un derecho que no puede ser sometido a negocifi ció alguna, de la misma manera que no pueden negociarse los principios.

Vistas las cosas de esta manera, la "subsistencia" no comienza como una necesidad natural en sí que se refleja en la búsqued de un satisfactor como el agua y la alimentación sino que es un proceso que comienza en su forma de determinació históric y se proyecta hasta los procesos de satisfacción CO- rno una unidad dinámic que el análisi no debe quebrar en pedazos; hacer lo contrario es un fraccionamiento positivista tan falaz como la ruptura de la realidad en factores para estudiar en forma positivista las "causas" de enfer- medades. Lo que sà se puede hacer con dichas categonas axiológica (valores: subsistencia; protección afecto; entendimiento; participación ocio; creación identidad; libertadj37 es insertarlas en el marco dinámic de la reproducció social y en los postulados solidarios y socialmente construidos de la acción

Por eso, no compartimos la lógic de dicho autor. cuando restringe el análi sis a la relació inductiva "necesidad -> satisfactor", como que si fuera una re- lació lineal dada en la dimensió individual del albedrí singular y descon- textualizada de las formas colectivas de organización No es en los individuos donde se explica y realiza el víncul de la necesidad con la forma de respues- ta social a la misma, pues la estructura colectiva determina los modos de crea- ció y reproducció de necesidades. las formas de producció y circulació de los bienes producidos y, consiguientemente. los modos de satisfacer las necesi- dades. Asà por ejen~plo. la rnacdonalizació del consumo, no es el producto de

los procesos basicos s à subdividen er fisiologicos v concienciales Entre los prl- las necesidades como el consumo alimentarlo adecuado a la actividad \ al me- - DO^ eiemwlo que cae entre las necesidades humanas uni\ersales o basicas

(Doylc & Gough 1991) i p a i cosa puede decirse de una necesidad basica como la de traba- jar en un lugar sin estresore? fisico? \ procesos destructivos En e! primer caso de la nece- sidad de alimentarse, aunque ese proceso los realizan individuos en ultima instancia no obedece solo a una libertad u opcion individual -como lo sostendria el liberalismo social de c - ~ ~ s - .,,no que esta prcf~rn' i=e-' tc de~erminaao cor el contexto socia!, $e l e a 1 manera puede decirse que en el segando caso ael trabajo libre de estresores v procesos destructivos es ev idente que aquello tampoco es producto de una restnccion o agresion que condiciona la necesidad de una persona aisladamente. sino que es parte de un modo de vida que pertene- ce a un conjunto social

Las necesidades: fisiológ~ca busicas tienen que integrarse como referente a cualquier medicion de la calidad de vida que debe incluir. por tanto. el grado de consumo adecuado de valores de uso básico segú la edad. el géner y la actividad en componentes tales como: alimentos: pro- tecció respecto al clima (vestido y vivienda); descanso o reposo y ejercicio fisico adecuado; re- paració y mantenimiento de la salud. El acceso a dichas necesidades básica es una parlc de- cisma de un paquete integral de salud como derecho y aspiració legítim de todo pueblo. Pe- ro igualmente. existen necesidades básica ligadas al psiquismo y su desarrollo. que en la es- pecie humana son necesidades concienaales especialmente vinculadas al consumo ampliado, tales como: identidad: aprendizaje: disfrute de soportes afectivos y solidarios: capacidad de in- terpretació critica y ausencia de ataduras al pensamiento: recreació formativa y de repro- ducc~ó de la capacidad físic e intelectual; participació consciente en las decisiones que dan contenido y direcció a la vida humana, bajo eqi-udad. Tarnb~é estas son necesidades hasicas -las nzá conculcadas por las sociedades de desigualdad- que deben formar parte de un pa- quete integral de calidad de cida 7 tienen que ser incorporadas a su medición

la sumatoria de gustos nacidos en muchas personas, sino el producto de la transformació de un patró de consumo alimentario y lúdic en las socieda- des del capitalismo monopólic urbano. Tampoco el consumo globalizado de "Coca Cola" es el resultado exclusivo de un "satisfactor" perfectamente adecua- do a un fenotipo y estilo humano natural, sino que es el producto de un com- plejo proceso de construcció comercial cultural de escenarios y afinidades al- tamente compatibles con la sociedad moderna, dentro del cual puede operar el poderoso atractivo de una substancia que contiene elementos como la cocaín o la cafeín a bajas dosis. Muchos menos, la pérdid de terreno en las socieda- des urbanas de la fiesta de difuntos y su transmutació al "Halloween" son la respuesta a un condició psico-cultural inherente a la "naturaleza" humana, sino la imposició de patrones lúdico y comerciales respaldados por el poder del dinero, el bombardeo de la propaganda y la imposició de nuevos sentidos compatibles con la '"americanización de las colectividades urbanas.

En todos los casos expuestos, la estructura productiva es determinante puesto que establece los condicionamientos decisivos de la construcció de necesidades y las maneras de satisfacerlas. Las necesidades son histórica mente producidas y no generadas por sujetos aislados; son esencialmente un producto del movimiento de las opciones y opciones individuales en medio del movimiento determinante de lo colectivo; y lo que es má importante, la pro- ducció económic de los bienes y la distribució de aquellos que reparte e1 E,stado, no son simples instrumentos al servicio de la satisfacció de necesi- dades pre-existentes [Boltvinik 19941, sino que está ligadas a los interesen de las clases hegemónica que crean esos "satisfactores" de acuerdo a su con- veniencia. Es en ese contexto que deben estudiarse las valoraciones y com- portamientos de las colectividades frente a los servicios de salud público privados, asà como los de los profesionales y técnico que ahora favorecen una reforma de salud regesiva que està modificando el perfil de desarrollo de la Epidemiolog'a institucional.

En efecto, los abordajes liberales sobre la necesidad, la plantean como pro- blema individual ligado al consumo y al albedrio personal, y en los planes re- tardatario~ de reforma esto adquiere una importancia capital porque as1 los/as ciudadanoslas dejan de ser "derechohabientes'> pasan a ser "clientes". La necesidad asà planteada sustituye al derecho, y el reparto insuficiente d( ' servicios -que es ocasionado por la monopolizació de la riqueza, pero que no se lo reconoce como tal-, pasa a constituir un recurso de supervivencia, medido por múltiple técnica como las de la "líne de la pobreza7' (umbral dta ingresolgasto mínimo o como la de la "satisfacció de necesidades básica (lista mínim de satisfactores de necesidades básicas a las que pueden accc der los clientes del mercado [Desai 19941.

En este trabajo, al discutir má adelante los modelos de desarrollo hun-iii no que inspiran o influyen la planificació y las propuestas de reforma, trii

taremos de impulsar una visió contraria, que enfoca la necesidad no en tér minos de bienes y satisfactores: sino como recursos indispensables para la humanizació de las dimensiones de la reproducció social primero, y luego en el orden micro, apoyamos la recreació de propuestas como la de Sen, que se ha expresado en las obras que hemos citado, reinsertando su análisi en una estructura de poder e inequidaa, que es donde se explican las desigual- dades resultantes y donde se determinan esas capacidades ("capabilities") tan distintas que surgen en diferentes clases sociales, grupos étnico y de gé nero, y que con justa razó preocupan al Nobel bengalí Nuestra propuesta para el an6Lisis de la necesidad e n salud, por tanto, opera en dos movimien- tos: la inserció del análisi en la estructura de poder; y la inserció de las intervenciones en la organizació colectiva de los grupos subordinados en di- cha estructura de poder. En otras palabras, los determinantes de la salud operan en las distintas dimensiones de la vida social (reproducció social), en todo el espectro de bienes materiales y espirituales a los que cada grupo so- cial accede de acuerdo con la calidad de su actividad laboral, de sus modali- dades típica de consumo, y hasta de sus formas y relaciones organizativo- políticas culturales y ecológica [Breilh 19971. .

Una vez analizada la definició de la necesidad, hay que abordar inevita- blemente el problema de su distribución y en este punto es absolutamente pertinente rescatar el cuestionamiento a la tesis de una supuesta capacidad distributiva del mercado que subyace en toda la construcció teóric de la doc- trina neoliberal walenzuela 19911. El mercado no sól no es un distribuidor óptim de los bienes y del acceso a las necesidades, sino que por su estructu- ra oligopólic es el acelerado reproductor de grandes abismos de inequidad.

Las acciones de las que depende el quehacer epidemiológ~co como todo conjunto que pertenece esencialmente al terreno de la prevenció y promo- ción son siempre profundamente afectadas en toda sociedad que entra un proceso de privatizació de la salud, porque las modificaciones que conllevan no son apenas puntuales sino que comprometen el conjunto del sistema de salud, y porque eso implica ligar las decisiones de salud a la camisa de fner- za del costo-beneficio, estrictamente empresarial, en lugar de que aquellas se inserten en la lógic del costo beneficio de la colectividad y en la de los dere- chos humanos y las necesidades inalienables; tema al que volveremos má adelante cuando tratemos la crític del paradigma de riesgo.

Cuando la historia humana abandonà la etapa colectivista en la que se- producí y distribuíasegà la necesidad, para entrar de lleno en los diferen- tes periodos del produ~tivismo y apropiació privada, la construiéià social de la necesidad fue desplazada a un segundo plano. El productivisrno posibilità la monopolizació del poder y significà la derrota de la construcció colectiva de la vida social, al punto que en la Era Moderna, el centro absoluto de toda la vida humana girà primordialmente alrededor de la acumulació en todos

los órdene y la concentració de los bienes materiales y culturales acumula- dos. En el mundo hegemónic la acumulació es mayor, y se encuentra igual- mente monopolizada, mientras que en el mundo subordinado del capitalismo periféric el contraste es mayor porque los centros de acumulació aprovecha- ron de los ínfimo niveles de vida para incrementar sus ganancias; pero en uno y otro caso la acumulació constituye ahora má que nunca un obstácul insalvable frente a un auténtic proyecto de reforma [Beníte 20001.

La acumulació basada en la explotació del ser humano, creà una dis- tancia cada vez mayor, entre lo que se produce y lo que se reparte; entre la naturaleza y el ser humano; entre el saber y la conciencia; entre la necesidad colectiva y la tecnología entre las posibilidades de comunicació y lo que sa- bemos de los otros, aspectos todos que guardan estrecha relació con las con- diciones de salud. Asà la monopolizació y racionalidad competitiva de la ac- tualidad son una barrera radical a cualquier intento de reforma, pues nos ahogan en miseria en medio de la opulencia; nos llenan de ciencia pero sin conciencia; nos incomunican culturalmente en medio de la inconmensurable capacidad de la comunicació digital; nos ahogan en epidemias -algunas de las cuále ya había prácticament desaparecido-; y todo eso en medio de una tecnologí cada vez má evolucionada, pero que se halla estructuralmen- te impedida de volcarse en beneficio colectivo [Breilh 19981.

La historia reciente de Améric Latina ha determinado entonces, una ex- pansió acelerada del sistema capitalista que profundiza ahora la esencia del interé privado, gracias a una purificació de ciertas impurezas o rezagos do Lógic social o solidaria, que pudieron persistir como producto de las luchas del pueblo y las concesiones del keynesianismo. Ese abismo entre la necesidad humana insatisfecha, por un lado, y la producció y el poder que la sostiene por otro, alcanza su máxim expresió en el períod neoliberal, cuyo brazo ad- ministrativo es el FMT y su agente financiero el Banco Mundial (BM)

La reflexió sobre el concepto de necesidad nos introduce de lleno en el te- rreno de la discusió de los modelos de desarrollo humano en que debe nece- sariamente inscribirse una propuesta epidemiológic alternativa; y como ese es un vasto campo de análisi que rebasa los límite de este trabajo, cabe aquà sól intentarse una delimitació introductoria.

Modelos de Desarrollo Humano: Caminos Opuestos para la Epidemiologí

Las doctrinas sobre el desarrollo humano han sido siempre un terreno pa- ra el enconado debate y no es de extrañars que en el má inhumano peno- do de la historia, proliferen numerosas propuestas y versiones de la teorí de la necesidad y del desarrollo humano, con implicaciones distintas para el quehacer de la Epidemiología En el intento por establecer una tipologí bh-