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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPITAL SANDIEGO CERETÉ - CÓRDOBA

Nit: 891080015-5

CERETE CORDOBA

PLAN DE GESTION DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO – HOSPITAL SAN DIEGO II NIVEL DE RESOLUTIVIDAD DEL MUNICIPIO DE CERETE DEPARTAMENTO DE CORDOBA ABRIL 1 DE 2016 – MARZO 31 DE 2020.

PRESENTADO A: JUNTA DIRECTIVA – ESE

HOSPITAL SAN DIEGO

PRESENTADO POR: BETY PATERNINA NEGRETTE

GERENTE ESE HOSPITAL SAN DIEGO

PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD DE BAJA COMPLEJIDAD CUMPLIMIENTO ARTICULO 72, 73 y 74 DE LA LEY 1438 DE 2011 RESOLUCION 743 DE 2013 PERIODO INSTITUCIONAL DEL PLAN

ABRIL 1 DE 2016 – MARZO 31 DE 2020

DEPARTAMENTO DEL CORDOBA MUNICIPIO DE CERETE

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN DIEGO NOVIEMBRE DE 2016



Nit: 891080015-5

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ACUERDO No. 002 DE 2016 (NOVIEMBRE 29)

Por la cual se Adopta y Aprueba El Plan de Gestión de la Gerencia de Abril 1 de 2016 – Marzo 31 de 2020 de la Empresa Social del Estado – Hospital San Diego del Municipio de Ceretè, Departamento de Córdoba. II Nivel de Complejidad.

LA JUNTA DIRECTIVA DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO – HOSPITAL SAN DIEGO DEL MUNICIPIO DE CERETE, DEPARTAMENTO DE CORDOBA;

En el ejercicio de sus atribuciones legales, constitucionales y estatutarias y en especial las conferidas por los artículos 72, 73 y 74 de la Ley 1438 de enero 19 de 2011; el artículo 20 de la Ley 1797 de Julio 13 de 2016 y la Resolución 743 del 15 de Marzo de 2013 y;

CONSIDERANDO:

Que Mediante los artículos 72 y 74 de la Ley 1438 de Enero 19 de 2011, Se definieron los contenidos, términos y procedimientos para la presentación, aprobación y evaluación del Plan de Gestión a presentar por parte de los Gerentes de las empresas sociales del estado – Hospitales públicos del orden territorial.

Que la Resolución 743 del 15 de Marzo de 2013, estableció en sus respectivos anexos modificatorios de la resolución 710 de 2012, las tres áreas de gestión como son de Dirección y Gerencia, Administrativa y Financiera y Clínico Asistencial que comprende el Plan de Gestión, los cuales implícitamente para la evaluación del plan de gestión de los Gerentes de los hospitales públicos – ESES del orden territorial adoptó los estándares e indicadores pertinentes, los cuales son de obligatoria aplicación en la evaluación de la gestión y resultados de dichos gerentes.

Que el Articulo 20 de la Ley 1797 de Julio 13 de 2016, estipula que Los Gerentes de las Empresas Sociales del Estado del nivel territorial serán nombrados por el Jefe de la respectiva Entidad Territorial; en este caso por el Gobernador del Departamento, dentro de los tres (3) meses siguientes a su posesión, previa verificación del cumplimiento de los requisitos del cargo establecidos en las normas correspondientes y evaluación de las competencias que señale el Departamento Administrativo de la Función Pública. Que el mismo Artículo de la Ley anterior contempla; que los Gerentes de las Empresas Sociales del Estado serán nombrados para periodos institucionales de cuatro (4) años, el cual empezará con la posesión y



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culminará tres (3) meses después del inicio del periodo institucional del Gobernador y que dentro de dicho periodo, sólo podrán ser retirados del cargo con fundamento en una evaluación insatisfactoria del plan de gestión, evaluación que se realizará en los términos establecidos en la Ley 1438 de 2011 y las normas reglamentarias, por destitución o por orden judicial Que el Articulo 73 de la Ley 1438 de Enero 19 de 2011 contempla el procedimiento para la aprobación del Plan de Gestión de las Empresas Sociales del Estado del orden territorial, dentro de los cuales el Gerente de la ESE – Hospital San Diego del Municipio de Ceretè, Departamento de Córdoba; debe presentar para su aprobación y adopción el respectivo Plan de Gestión, dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a su posesión en el cargo y la Junta Directiva de la ESE – Hospital San Diego del Municipio de Ceretè, Departamento de Córdoba, deberá aprobarlo y adoptarlo dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la presentación de dicho plan. Que la Gerente actual de la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO – HOSPITAL SAN DIEGO DEL MUNICIPIO DE CERETÈ CORDOBA, ha cumplido con todos los preceptos, indicadores, estándares, metodología y términos enumerados anteriormente; para la aprobación y adopción del Plan de Gestión Abril 1 de 2016 – Marzo 31 de 2020. Que en virtud de lo anteriormente expuesto;

ACUERDA:

ARTICULO PRIMERO:- Aprobar en su integralidad el PLAN DE GESTION DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO – HOSPITAL SAN DIEGO, II NIVEL DE RESOLUTIVIDAD DEL MUNICIPIO DE CERETÈ DEPARTAMENTO DE CORDOBA ABRIL 1 DE 2016 – MARZO 31 DE 2020.presentado por el Gerente de la ESE en los términos reglamentarios. ARTICULO SEGUNDO:- Adoptar dentro del Plan de Gestión Aprobado a la Empresa Social del Estado – Hospital San Diego del Municipio de Ceretè; Departamento DE CORDOBA; los siguientes indicadores, estándares, fuentes de información; calificación a efectuar, valor de la calificación y las estrategias para la evaluación del AREA DE GESTION DE DIRECCION Y GERENCIA así:

1. INDICADOR: MEJORAMIENTO CONTINUO DE CALIDAD APLICABLES A ENTIDADES NO ACREDITADAS CON AUTOEVALUACION EN LA VIGENCIA ANTERIOR



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1.1. FORMULA: PROMEDIO DE LA CALIFICACION DE AUTOEVALUACION EN LA VIGENCIA EVALUADA/PROMEDIO DE LA CALIFICACION DE AUTOEVALUACION DE LA VIGENCIA ANTERIOR.

1.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: Se adopta un Aplicativo de Medición, con base en los indicadores y estándares del manual ambulatorio y hospitalario de acreditación expedido por el Ministerio de Salud, que contienen los Ejes de la Acreditación tales como; seguridad del paciente, humanización de la salud; gestión de la tecnología; enfoque de riesgo; cultura organizacional y responsabilidad social empresarial, de conformidad con el Decreto No. 903 de Mayo 13 de 2014 Por el cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema Único de Acreditación en Salud.

El funcionario responsable dentro de las áreas y unidades funcionales existentes en la Empresa Social del Estado – Hospital San Diego del Municipio de Ceretè; Departamento de Córdoba; es la Auditoria de la Calidad en Salud o quien haga sus veces; quien con el acompañamiento del Jefe de Control interno presentará antes de ser calificada por la Junta Directiva, al Comité MECI o de Calidad de la entidad para su ajuste y aprobación técnica.

1.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR: No se conoce instrumento adoptado con base en la normatividad vigente y el Decreto 903 de mayo 14 de 2014 y por ende se parte de su implementación de comparación entre las vigencias 2015 y 2016 y siguientes. 1.4 ESTANDAR DE LA NORMA:>= 1,20

2. INDICADOR: EFECTIVIDAD EN LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

2.1. FORMULA: NUMERO DE ACCIONES DE MEJORA EJECUTADAS DERIVADAS DE LAS AUDITORIAS REALIZADAS/TOTAL DE ACCIONES DE MEJORAMIENTO PROGRAMADAS PARA LA VIGENCIA EVALUADAS DERIVADAS DE LOS PLANES DE MEJORA DEL COMPONENTE DE AUDITORIA REGISTRADOS EN EL PAMEC

2.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: Se debe actualizar el PAMEC con base a los lineamientos del Decreto 1011 de 2006 y de la Circular Externa 012 de Agosto 4 de 2016; en términos de Calidad de procesos deseados versus calidad de los procesos observados en cada vigencia; compatibilizados con el Plan de Mejora que debe establecer la oficina de control interno de la ESE.

Luego, se deberá adoptar por parte del Comité MECI o de Calidad de la ESE, un instrumento de evaluación del PAMEC, para el monitoreo y seguimiento



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del mismo, el cual es preparado en forma conjunta por las oficinas de control interno y auditoria de la calidad de la ESE

La Auditoría de Calidad de la ESE, previo a la Presentación del informe de gestión del gerente de la ESE, presentará diligenciado al Comité MECI o de Calidad de la ESE, el respectivo instrumento de evaluación PAMEC, para su aprobación y ajuste y el Jefe de control interno de la ESE, certificará el resultado de la evaluación y el cumplimiento del estándar de este indicador.

2.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR: No se conoce instrumento adoptado con base en la normatividad vigente y el Decreto 1011 de 2006 que evalué y mida periódicamente el PAMEC. Y por ende se parte de su implementación de comparación entre las vigencias 2015 y 2016 y siguientes.

2.4 ESTANDAR DE LA NORMA:>=0,90

3. INDICADOR: GESTION DE EJECUCION DEL PLAN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL 3.1. FORMULA: NUMERO DE METAS DEL PLAN OPERATIVO ANUAL CUMPLIDAS EN LA VIGENCIA EVALUADAS/NUMERO DE METAS DEL PLAN OPERATIVO ANUAL PROGRAMADAS EN LA VIGENCIA EVALUADAS

3.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: En un Acto Administrativo pertinente y con la Metodología y técnicas Correspondientes, Emitido por la Gerencia de la ESE e informado a la Junta Directiva de la ESE; Se elabora el PLAN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL – PDI DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO – HOSPITAL SAN DIEGO DEL MUNICIPIO DE CERETÈ DEPARTAMENTO DE CORDOBA ABRIL 1 DE 2016 – MARZO 31 DE 2020 y se adopta su instrumento de evaluación de su Programa Operativo Anual POA.

El Jefe de Control Interno de la ESE, en cumplimiento de evaluación independiente y dentro de sus informes cuatrimestrales, hará los monitoreos y seguimiento del POA y lo presentará para la toma de decisiones periódicas ante el Comité MECI o de Calidad y con base en estos resultados; la Subgerencia Administrativa o quien haga sus veces; certificará a la Junta directiva la calificación del POA inherente a la evaluación del informe de gestión presentado por la Gerencia.

3.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR: No se conoce instrumento adoptado con base en las metodologías estratégicas y sistémicas del Plan de Desarrollo Institucional y el indicador en comento; que evalué y mida periódicamente el POA y por ende se parte de su implementación con la formulación, preparación y evaluación del Documento PLAN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL DE LA ESE 2016-2020, que adoptará la Gerencia de la ESE mediante acto administrativo que informará a la Junta directiva y en donde se hace un diagnostico retrospectivo integral de la ESE



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de los últimos 5 años como línea de base y se establecen los proyectos del POA. Prospectivo del periodo de la administración actual de la ESE.


ARTICULO TERCERO:- Adoptar dentro del Plan de Gestión Aprobado a la Empresa Social del Estado – Hospital San Diego del Municipio de Ceretè; Departamento De Córdoba; los siguientes indicadores, estándares, fuentes de información; calificación a efectuar, valor de la calificación y las estrategias para la evaluación del AREA ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA así:

4. INDICADOR: RIESGO FISCAL Y FINANCIERO 4.1. FORMULA: ADOPCION DEL PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL Y FINANCIERO

4.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: El Revisor Fiscal de la ESE certificará los resultados de la categorización de riesgo de la ESE, en forma periódica al gerente y para la evaluación del informe de gestión, siempre y cuando no haya el ministerio de salud en los meses de mayo expedido los resultados nacionales de la categorización del riesgo y deberá consignar en dicha certificación el avance de la matriz de medidas administrativas que por efecto de la presentación y aprobación del Programa de saneamiento fiscal y financiero si se tuviere aprobado por El Ministerio de Hacienda y Crédito Público o que esté sin riesgo para seguir con el mismo indicador o en su defecto el PGIR de la Superintendencia Nacional de Salud y se le obligue a cumplir al momento del informe.

4.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR:

4.4 ESTANDAR DE LA NORMA: ADOPCION DEL PSSFFI Y CÁLCULO DEL IRFFF

5. INDICADOR: EVOLUCION DEL GASTO POR UNIDAD DE VALOR RELATIVO PRODUCIDA

5.1. FORMULA: / (GASTO DE FUNCIONAMIENTO Y OPERACION COMERCIAL Y PRESTACION DE SERVICIOS COMPROMETIDOS EN EL AÑO EVALUADO/NUMERO DE UVR PRODUCIDAS EN LA VIGENCIA EVALUADA)/ (GASTO DE FUNCIONAMIENTO Y OPERACIÓN COMERCIAL Y PRESTACION DE SERVICIOS COMPROMETIDO EN LA VIGENCIA ANTERIOR

EVOLUCION DEL RIESGO FINANCIERO CALIFICACION

Año 2016 Resolución 2184 (con información cierre año 2015) Riesgo medio

Año 2015 Resolución 1893 (con información cierre año 2014) Riesgo bajo

Año 2014 Resolución 1590 (con información cierre año 2013) Riesgo alto

Año 2013 Resolución 1877 (con información cierre año 2012) Riesgo bajo

Año 2012 Resolución 2509 (con información cierre año 2011) Riesgo alto



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- EN VALORES CONSTANTES DEL AÑO OBJETO DE EVALUACION)/NUMERO DE UVR PRODUCIDAS EN LA VIGENCIA ANTERIOR)/

5.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: El Jefe de Presupuesto de la ESE o quien haga sus veces; certificará los resultados de la EVOLUCION DEL GASTO UVR de la ESE, en forma periódica al gerente, los cuales lo extractaran de la FICHA TECNICA SIHO.


5.4 ESTANDAR DE LA NORMA:<0,90

6. INDICADOR: PROPORCION DE MEDICAMENTOS Y MATERIAL MEDICO QUIRURGICO ADQUIRIDOS MEDIANTE LOS SIGUIENTES MECANISMOS: 1) DE COMPRAS CONJUNTA, 2) COMPRAS A TRAVES DE COOPERATIVAS DE ESES. 3) COMPRAS A TRAVES DE MECANISMOS ELECTRONICOS.

6.1. FORMULA: VALOR TOTAL ADQUISICIONES DE MEDICAMENTOS Y MATERIAL MEDICO - QUIRURGICO REALIZADAS MEDIANTE UNO O MAS DE LOS SIGUIENTES MECANISMOS: A) COMPRAS CONJUNTAS b) COMPRAS A TRAVES DE COOPERATIVAS DE ESES; C) COMPRA A TRAVES DE MECANISMOS ELECTRONICOS/ VALOR TOTAL DE ADQUISICIONES DE LA ESE POR MEDICAMENTOS Y MATERIAL MEDICO QUIRURGICO EN LA VIGENCIA EVALUADA

6.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: El Jefe de Almacén de la ESE con el visto bueno del (a) Revisor (a) Fiscal o quien haga sus veces respectivamente, diseñara y adoptará dentro de su Plan de Compras una herramienta de control o formato que le permita una vez tabulado, arrojar como resultado las compras a través de cualquiera de las tres formas adoptadas y con base en ello certificar el comparativo de la vigencia evaluada de acuerdo a formula.

6.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR: Compras de medicamentos y material médico quirúrgico a realizar a partir del 2016 por cualquiera de los tres mecanismos enunciados en el indicador. El Jefe de Almacén con la Asesoría del (a) Revisor (a) Fiscal; evaluará y rendirá un informe de lo ejecutado a

EVOLUCION DEL GASTO UVR 2011 2012 2013 2014 2015

Ingreso reconocido por Venta de Servicios de Salud por UVR ($) 9.370,88 8.483,15 9.864,88 8.843,53 9.198,02

Gasto de funcionamiento + de operación comercial y prestación de

servicios por UVR $ (Indicador 5 Resolución 710 de 2012)9.775,71 10.110,45 10.076,21 8.245,68 8.552,17

EVOLUCION DEL GASTO UVR 1,03 1,00 0,82 1,04 Gasto de personal por UVR ($) 6.089,24 4.157,53 6.060,92 5.017,75 5.118,33

EQUILIBRIO Y EFICIENCIA



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corte de Septiembre 30 de 2016 para que sirva de línea de base de la vigencia actual y se re direccione sus ajuste en los años siguientes.


7. INDICADOR: MONTO DE LA DEUDA SUPERIOR A 30 DIAS POR CONCEPTO DE SALARIOS DEL PERSONAL DE PLANTA Y POR CONCEPTO DE CONTRATACION DE SERVICIOS NOVIEMBRE 30 DE LA VIGENCIA EVALUADA Y VARIACION DEL MONTO FRENTE A LA VIGENCIA ANTERIOR

7.1. FORMULA: CERO (0) O VARIACION NEGATIVA

7.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: CERTIFICACION DEL JEFE DE LA OFICINA DE TALENTO HUMANO DE LA ESE O QUIEN HAGA SUS VECES, CON EL CÁLCULO PERTINENTE.

7.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR: El Jefe de recurso humano de la ESE o quien haga sus veces, evaluará y rendirá un informe de lo ejecutado a corte de Noviembre 30 de 2016 para que sirva de línea de base de la vigencia actual y se re direccione su ajuste en los años siguientes.

7.4 ESTANDAR DE LA NORMA: CERO (0) O VARIACION NEGATIVA

8. INDICADOR: UTILIZACION DE INFORMACION DE REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACIONES - RIPS

8.1. FORMULA: NUMERO DE INFORMES DEL ANALISIS DE LA PRESTACION DE SERVICIOS DE LA ESE A LA JUNTA DIRECTIVA CON BASE EN RIPS EN LA VIGENCIA EVALUADA. COMO INSTITUCION DE SEGUNDO NIVEL DE COMPLEJIDAD LOS INFORMES CONTIENEN LA CARACTERIZACION DE LA POBLACION POR EVENTO Y TIENE EN CUENTA, ENTRE OTROS EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO Y LA FRECUENCIA DE USOS DE LOS SERVICIOS.

8.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: La Enfermera Jefe del Programa de Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad de la ESE, o quien haga sus veces; Presentará Trimestralmente Al Comité De Vigilancia Epidemiológica El Informe De Los RIPS y Con Las Actas De Recomendaciones y Sugerencias de su Análisis Hasta Completar 4 Informes RIPS En El Año Los Presentara e Incluirá En el Orden del Día de las Reuniones de Junta Directiva Para Su Respectiva Aprobación.

8.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR: La Enfermera Jefe del Programa de Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad de la ESE o quien haga sus veces, responsable de elaborar los informes RIPS, hará los correspondientes a Marzo 31; Junio 30 y Septiembre 30 del presente año y los hará evaluar del COVE de la ESE y servirán de línea de base, y



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seguidamente con el acta los incluirá en la temática de la próxima junta directiva si todavía no lo ha hecho para su aprobación y así mantener el cumplimiento venidero de este indicador y estándar.

8.4 ESTANDAR DE LA NORMA: 4

9. INDICADOR: RESULTADO DEL EQUILIBRIO PRESUPUESTAL CON RECAUDO 9.1. FORMULA: VALOR DE LA EJECUCION DE INGRESOS TOTALES RECAUDADOS EN LA VIGENCIA EVALUADA (INCLUYE RECAUDO DE CUENTAS POR COBRAR VIGENCIAS ANTERIORES/VALOR DE LA EJECUCION DE GASTOS COMPROMETIDOS VIGENCIA ACTUAL INCLUYENDO CUENTAS POR PAGAR DE VIGENCIAS ANTERIORES

9.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: Certificación del Jefe de Presupuesto de la ESE o quien haga sus veces; con los cálculos correspondientes en La Ficha Técnica del SIHO


9.4 ESTANDAR DE LA NORMA: >= 1,00

10. INDICADOR: OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DEL REPORTE DE INFORMACION EN CUMPLIMIENTO DE LA CIRCULAR UNICA EXPEDIDA POR LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD O LA NORMA QUE LA SUSTITUYA

10.1. FORMULA: CUMPLIMIENTO OPORTUNO DE LOS INFORMES, EN TERMINOS DE LA NORMATIVIDAD VIGENTE

10.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: ANEXO PANTALLAZOS DE LA PAGINA WEB DE LA SUPERSALUD Y CONSTANCIA DE CUMPLIMIENTO DEL FUNCIONARIO DE CALIDAD O EL ASIGNADO A ESTE REPORTE EN LA ESE.

10.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR: Constancias expedidas por la Supersalud en las Vigencias anteriores, que no influye en el cumplimiento 2016 en adelante por cuanto esta entidad de IVC, antes de los 1 de abril de cada año, expide el cumplimiento de este indicador con corte al año anterior,

EVOLUCION DEL EQUILIBRIO PRESUPUESTAL CON RECAUDO 2011 2012 2013 2014 2015

Equilibrio presupuestal con reconocimiento 1,10 1,11 1,00 1,09 1,09

Equilibrio presupuestal con recaudo (Indicador 9 Resolución 710 de 2012) 0,66 0,72 0,78 0,74 0,68

Equilibrio presupuestal con reconocimiento ( Sin CXC y CXP) 1,02 1,10 1,01 1,08 1,08

Equilibrio presupuestal con recaudo ( Sin CXC y CXP) 0,56 0,60 0,72 0,61 0,57

EQUILIBRIO Y EFICIENCIA



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el cual se puede suplir, con los pantallazos que anexe como constancia por parte del funcionario responsable del reporte en la ESE.

10.4 ESTANDAR DE LA NORMA: CUMPLIMIENTO DENTRO DE LOS TERMINOS PREVISTOS POR LA CIRCULAR UNICA DE LA SUPERSALUD.

11. INDICADOR: OPORTUNIDAD EN EL REPORTE DE INFORMACION EN CUMPLIMIENTO DEL DECRETO 2193 DE 2004 O LA NORMA QUE LA SUSTITUYA

11.1. FORMULA: CUMPLIMIENTO OPORTUNO DE LOS INFORMES, EN TERMINOS DE LA NORMATIVIDAD VIGENTE 11.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: ANEXO PANTALLAZOS DE LA PAGINA WEB DEL SIHO, COMO SOPORTE DE CONSTANCIA DE CUMPLIMIENTO DEL CONTADOR DE LA ESE


11.4 ESTANDAR DE LA NORMA: CUMPLIMIENTO DENTRO DE LOS TERMINOS PREVISTOS POR EL DECRETO 2193 DE 2004 Y EL MINISTERIO DE SALUD EN LA VIGENCIA.

ARTICULO CUARTO:- Adoptar dentro del Plan de Gestión Aprobado a la Empresa Social del Estado – Hospital San Diego del Municipio de Ceretè; Departamento de Córdoba; los siguientes indicadores, estándares, fuentes de información; calificación a efectuar, valor de la calificación y las estrategias para la evaluación del AREA CLINICO ASISTENCIAL así:

12. INDICADOR: EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO ESPECÍFICA: HEMORRAGIAS DEL III TRIMESTRE Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTACIÓN. 12.1. FORMULA: NÚMERO DE HISTORIAS CLÍNICAS CON APLICACIÓN ESTRICTA DE LA GUÍA DE MANEJO PARA HEMORRAGIAS DEL III TRIMESTRE Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTACIÓN/TOTAL HISTORIAS CLÍNICAS AUDITADAS DE PACIENTES CON EDAD GESTACIONAL MAYOR DE 27 SEMANAS ATENDIDAS EN LA ESE CON DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA DEL III TRIMESTRE Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTACIÓN.

ESE HOSPITAL

SAN DIEGO DE

CERETE

TRIMESTRE I TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE IV

2012 2012/05/29 (09:02:33) 2012/08/15 (14:45:45) 2013/02/13 (15:51:30) 2013/03/14 (09:50:50)

2013 2013/07/08 (10:20:34) 2013/08/23 (11:18:00) 2013/11/14 (10:48:51) 2014/02/28 (11:34:09)

2014 2014/05/14 (16:08:40) 2014/08/14 (11:28:44) 2014/11/05 (15:33:15) 2015/02/17 (17:37:44)

2015 2015/05/13 (17:08:12) 2015/08/14 (10:53:51) 2015/11/20 (12:42:24) 2016/03/07 (17:06:57)

2016 2016/05/12 (13:53:02) 2016/08/12 (17:59:49) 2016/11/16 (17:24:52) No presentado



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12.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: La Subgerencia Técnico Científica de la ESE en Coordinación con Ginecoobstetra de la ESE, establecerán, adoptarán una herramienta para aplicar la fórmula del indicador y poder tabularla y analizarla previamente y en forma cuatrimestral ante el comité de historias clínicas y Certificar de acuerdo al acta de este comité los resultados obtenidos del monitoreo, seguimiento y evaluación del respectivo indicador- 12.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR: Con corte a Diciembre 30 de 2016, se establecerá la herramienta pertinente, se aplicará y se obtendrán sus resultados por parte del responsable de la Subgerencia Científica y se llevarán para el análisis y evaluación del Comité de historias Clínica, reportando sus resultados y recomendaciones a la Gerencia y cada cuatro meses se mantendrá esta actividad de monitoreo y seguimiento del indicador para su autocontrol y su autogestión. 12.4 ESTANDAR DE LA NORMA: >= 0,80

13. INDICADOR: EVALUACION DE APLICACIÓN DE GUIA DE MANEJO DE LA PRIMERA CAUSA DE EGRESO HOSPITALARIO O DE MORBILIDAD ATENDIDA. 13.1. FORMULA: NÚMERO DE HISTORIAS CLÍNICAS CON APLICACIÓN ESTRICTA DE LA GUÍA DE MANEJO ADOPTADA POR LA ESE PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PRIMERA CAUSA DE EGRESO HOSPITALARIO EN LA VIGENCIA /TOTAL HISTORIAS CLÍNICAS AUDITADAS DE PACIENTES CON EL DIAGNÓSTICO DE LA PRIMERA CAUSA DE EGRESO EN LA ENTIDAD EN LA VIGENCIA. 13.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: El Auditor Clínico o quien haga sus veces en la ESE, auditara las historias clínicas clasificadas con los CUPS o CIE 10 de los pacientes que en el periodo analizado se les diagnostico como primera causa de egreso en la ESE, lo cual debe ser compatible con los Informes RIPS y aplicará la formula y sus resultados los llevará para análisis y evaluación del Comité de Historias clínicas. 13.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR: Con corte a Diciembre 30 de 2016, se establecerá la herramienta pertinente, se aplicará y se obtendrán sus resultados por parte del responsable de la Auditoria Clínica de la ESE o quien haga sus veces y se llevarán para el análisis y evaluación del Comité de historias Clínica, reportando sus resultados y recomendaciones a la Gerencia y cada cuatro meses se mantendrá esta actividad de monitoreo y seguimiento del indicador para su autocontrol y su autogestión.



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13.4 ESTANDAR DE LA NORMA: >= 0,80 14. INDICADOR: OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE APENDICECTOMIA. 14.1. FORMULA: NÚMERO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AL EGRESO A QUIENES SE INICIÓ LA APENDICECTOMÍA, DESPUÉS DE CONFIRMADO EL DIAGNÓSTICO EN UN TIEMPO IGUAL O MENOR A 6 HORAS/ TOTAL DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AL EGRESO EN LA VIGENCIA EVALUADA. 14.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: La Subgerencia Técnico Científica de la ESE en Coordinación con el médico especialista de atención de la patología de la ESE, establecerán y adoptarán una herramienta para aplicar la fórmula del indicador y poder tabularla y analizarla previamente y en forma cuatrimestral, de acuerdo a los resultados obtenidos del monitoreo, seguimiento y evaluación del respectivo indicador obtenido rendirá un informe directamente a la gerencia de la ESE 14.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR: Se tomará como línea de base la evaluación y los resultados obtenidos en la aplicación de la formula, el respectivo informe que preparará el Subgerente técnico Científico de la ESE, o quien haga sus veces con corte de Diciembre 31 de 2016. 14.4 ESTANDAR DE LA NORMA:>= 0,90 15. INDICADOR: NUMERO DE PACIENTES PEDIATRICOS CON NEUMONIAS BRONCOASPIRATIVAS DE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO Y VARIACION INTERANUAL. 15.1. FORMULA: NÚMERO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON NEUMONÍAS BRONCO - ASPIRATIVAS DE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO EN LA VIGENCIA EVALUADA/NÚMERO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON NEUMONÍAS BRONCO-ASPIRATIVAS DE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO EN LA VIGENCIA ANTERIOR. 15.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: El Subgerente Técnico Científico o quien haga sus veces, en coordinación con el Médico Especialista en pediatría de la ESE; establecerán una herramienta o aplicativo de recabación y tabulación de esta información y con base en sus resultados cada cuatrimestre, lo llevaran al Comité de Calidad o de control interno de la ESE para sus recomendaciones a la gerencia y toma de decisiones sobre sus resultados.



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15.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR: El Subgerente científico o quien haga sus veces con corte a 31 de Diciembre de 2016, certificará los resultados de este indicador y su análisis y evaluación en el Comité de Calidad y rendirá informe de sus resultados a la Gerencia de la ESE en forma cuatrimestral. 15.4 ESTANDAR DE LA NORMA: CERO (0) O VARIACION NEGATIVA

16. INDICADOR: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION ESPECÍFICA DE PACIENTES CON DX AL EGRESO DE IAM. 16.1. FORMULA: NÚMERO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE EGRESO DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO A QUIENES SE INICIÓ LA TERAPIA ESPECÍFICA DENTRO DE LA PRIMERA HORA POSTERIOR A LA REALIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO/TOTAL DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE EGRESO DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN LA VIGENCIA EVALUADA. 16.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: El Subgerente Técnico Científico o quien haga sus veces en la ESE, en coordinación con el Médico Especialista en Cardiología de la ESE; establecerán una herramienta o aplicativo de recabación y tabulación de esta información y con base en sus resultados cada cuatrimestre, lo llevaran al Comité de Calidad o de control interno de la ESE para sus recomendaciones a la gerencia y toma de decisiones sobre sus resultados. 16.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR: El Subgerente científico o quien haga sus veces con corte a 31 de Diciembre de 2016, certificará los resultados de este indicador y su análisis y evaluación en el Comité de Calidad y rendirá informe de sus resultados a la Gerencia de la ESE en forma cuatrimestral. 16.4 ESTANDAR DE LA NORMA: >= 0,90

17. INDICADOR: ANALISIS DE LA MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA 17.1. FORMULA: NÚMERO DE CASOS DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA MAYOR DE 48 HORAS REVISADA EN EL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS/TOTAL DE DEFUNCIONES INTRAHOSPITALARIAS MAYORES DE 48 HORAS EN EL AÑO DE EVAUACION. 17.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: El Subgerente Clínico Asistencial o quien haga sus veces en forma cuatrimestral, recabará y tabulará la información de la Formula de mortalidad intrahospitalaria en la ESE y la pondrá a consideración y análisis del COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS de la ESE, quien hará las recomendaciones y sugerencias a la Gerencia que estime conveniente para mantener y obtener



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el estándar al respecto, cuya acta servirá de soporte para constancia de cumplimiento del indicador. 17.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR: El subgerente científico de la ESE con corte a 31 de Diciembre de 2016, someterá los resultados obtenidos de este indicador durante el año para análisis y pronunciamiento del Comité de Historias Clínicas y sus resultados los certificará y dará a conocer a la gerencia en forma cuatrimestral de allí en adelante. 17.4 ESTANDAR DE LA NORMA: >= 0,90

18. INDICADOR: OPORTUNIDAD DE LA ATENCION DE LA CONSULTA DE PEDIATRIA 18.1. FORMULA: SUMATORIA TOTAL DE LOS DÍAS CALENDARIO TRANSCURRIDOS ENTRE LA FECHA EN LA CUAL EL PACIENTE SOLICITA CITA, POR CUALQUIER MEDIO, PARA SER ATENDIDO EN LA CONSULTA MÉDICA PEDIÁTRICA Y LA FECHA PARA LA CUAL ES ASIGNADA LA CITA/NÚMERO TOTAL DE CONSULTAS MÉDICAS PEDIÁTRICAS. 18.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: La Auditoria de la Calidad de la ESE, con base a los resultados e informes de calidad semestral de reporte del SIHO, certificará sus resultados en forma semestral y anual y hará un informe con su respecto análisis de su manejo, tratamiento de la información y los resultados del indicador, a la gerencia de la ESE 18.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR:

18.4 ESTANDAR DE LA NORMA: :<= 5

19. INDICADOR: OPORTUNIDAD DE LA ATENCION DE LA CONSULTA GINECOOBSTETRICA 19.1. FORMULA: SUMATORIA TOTAL DE LOS DÍAS CALENDARIO TRANSCURRIDOS ENTRE LA FECHA EN LA CUAL EL PACIENTE SOLICITA CITA, POR CUALQUIER MEDIO, PARA SER ATENDIDO EN LA CONSULTA MÉDICA GINECO-OBSTÉTRICA Y LA FECHA PARA LA CUAL ES ASIGNADA LA CITA/NÚMERO TOTAL DE CONSULTAS MÉDICAS GINECO-OBSTÉTRICAS.



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19.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: La Auditoria de la Calidad de la ESE, con base a los resultados e informes de calidad semestral de reporte del SIHO, certificará sus resultados en forma semestral y anual y hará un informe con su respecto análisis de su manejo, tratamiento de la información y los resultados del indicador, a la gerencia de la ESE 19.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR:

19.4 ESTANDAR DE LA NORMA: <= 8

20. INDICADOR: OPORTUNIDAD DE LA ATENCION DE MEDICINA INTERNA

20.1. FORMULA: SUMATORIA TOTAL DE LOS DÍAS CALENDARIO TRANSCURRIDOS ENTRE LA FECHA EN LA CUAL EL PACIENTE SOLICITA CITA, POR CUALQUIER MEDIO, PARA SER ATENDIDO EN LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA Y LA FECHA PARA LA CUAL ES ASIGNADA LA CITA/ NÚMERO TOTAL DE CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA 20.2 ESTRATEGIA DE RESULTADOS Y RESPONSABLE DEL INDICADOR: La Auditoria de la Calidad de la ESE, con base a los resultados e informes de calidad semestral de reporte del SIHO, certificará sus resultados en forma semestral y anual y hará un informe con su respecto análisis de su manejo, tratamiento de la información y los resultados del indicador, a la gerencia de la ESE 20.3 LINEA DE BASE DEL INDICADOR:

20.4 ESTANDAR DE LA NORMA: <= 15

ARTICULO QUINTO:- La Junta Directiva de la Empresa Social del Estado – Hospital San Diego del Municipio de Ceretè; Departamento de Córdoba;



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calificará los informes de Gestión que presentará el Gerente de la ESE los 1 de abril de cada año con corte al cierre de la vigencia anterior, para los años 2017,2018 y 2019 que efectuara su labor de enero 1 a diciembre 31 de cada año y basados en los parámetros del Anexo 3 de la Resolución 743 de marzo 15 de 2013 Instructivo de calificación. ARTICULO SEXTO:- Los Aplicativos, Guías de Práctica Clínica y Herramientas de medición, que adopte la Gerencia de la ESE, con responsabilidad de las áreas y unidades funcionales asignadas en este Plan de Gestión; para la evaluación y calificación del Cumplimiento de los Indicadores y estándares estipulados, harán parte integrante del Presente Plan de Gestión Aprobado y adoptado en el presente acto administrativo.

ARTICULO SEPTIMO: El presente Acuerdo rige a partir de la fecha de su sanción y publicación y deroga cualquier norma que le sea contraria.

Sanciónese, Publíquese y Cúmplase

EVERLIDES MORALES ALEAN BETTY PATERNINA NEGRETTE Presidente Delegada Secretario de Junta Directiva ESE Por el Gobernador

empresa social del estado hospital sandiego ceretÉ ... de... · directiva de la ese; se elabora el...

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