elaboracion de un mapa de riesgos a partir de las reclamaciones

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Gerencia de Atención Primaria de Talavera de la ReinaGerencia de Atención Primaria de Talavera de la Reina

LA ELABORACIÓN DE UN MAPA DE RIESGOS A PARTIR DEL ANÁLISIS DE LAS

RECLAMACIONES DE UNA GERENCIA:

¿CUÁNTO VALE LA PERCEPCIÓN DEL USUARIO?

María Luisa Torijano Casalengua, Rosa Ana Dulanto Banda, María Isabel González Esteban,

Isabel Garrido Valverde y Mª Mar López Cañizares

Murcia 5 de octubre de 2011

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OBJETIVOSOBJETIVOS

1. Utilizar sistemáticamente las quejas y reclamaciones para la identificación de riesgos.

2. Proporcionar información valiosa para la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos.

3. Elaborar un mapa de los riesgos para la seguridad del paciente.

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METODOLOGÍAMETODOLOGÍAEstudio transversal realizado sobre reclamaciones de 2010 y 2011:

1. Cribado de las reclamaciones potencialmente relacionadas con la seguridad del paciente, tanto verbales como escritas.

2. Comunicación a la responsable de Seguridad y Coordinadora de la OCAU.

3. Clasificación y reagrupación de los potenciales incidentes, y del daño si se produjo, por parte de miembros de la UFGR.

4. Evaluación del riesgo identificado por consenso según la norma UNE 179003

5. Elaboración del mapa.

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RESULTADOS: RESULTADOS: CRIBADO RECLAMACIONESCRIBADO RECLAMACIONES

% POTENCIALMENTE RELACIONADAS CON SEGURIDAD

7,6517

11

46,6

63

50,7

0

1020

30

40

5060

70

2010 2011 2010 y 2011

AÑO

%

ESCRITAS

VERBALES

31 reclamaciones 31 reclamaciones escritasescritas

110 reclamaciones 110 reclamaciones verbalesverbales

37 CON RIESGO37 CON RIESGOque suponenque suponen

un 7,4% del totalun 7,4% del total

104 SIN RIESGO104 SIN RIESGO

141 reclamaciones141 reclamacionespotencialmente relacionadas potencialmente relacionadas

con seguridad con seguridad (28,2% del total)(28,2% del total)

14 escritas14 escritas (4,94% del total)(4,94% del total)

23 verbales23 verbales (10,5% del total)(10,5% del total)

31 reclamaciones 31 reclamaciones escritasescritas

37 CON RIESGO37 CON RIESGOque suponenque suponen

un 7,4% del totalun 7,4% del total

104 SIN RIESGO104 SIN RIESGO

141 reclamaciones141 reclamacionespotencialmente relacionadas potencialmente relacionadas

con seguridad con seguridad (28,2% del total)(28,2% del total)

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Perfil del usuario:Mujer (56,8%)

Verbal (62,2%)Como Paciente

(64,9%)

HC revisada (51,4%)

Médico (54,1%) e Institución

(37,8%)

En la organización:

PERFIL DE RECLAMACIONES CON RIESGOPERFIL DE RECLAMACIONES CON RIESGO

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QUÉ OCURRIÓQUÉ OCURRIÓ

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CATEGORÍA DEL RIESGOCATEGORÍA DEL RIESGO

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EVALUACIÓN DEL RIESGO SEGÚN LA NORMA UNE 179003EVALUACIÓN DEL RIESGO SEGÚN LA NORMA UNE 179003Probabilidad del riesgo:

(1) Raro (1 de cada 100.000 casos)(2) Improbable (1 de cada 10.000 casos)(3) Posible (1 de cada 1.000 casos)(4) Probable (1 de cada 100 casos)(5) Casi cierto (1 de cada 10 casos)

Consecuencias del riesgo:

(1) Insignificante (2) Bajo

(3) Grave(4) Muy grave(5) Catastrófico

Evaluación del riesgo:1-2: (B) Riesgo Bajo3-8: (M) Riesgo Moderado 9-12: (A) Riesgo Alto13-25: (E) Riesgo Extremo

DETECCIÓN VALOR EVALUACIÓN

SIEMPRE 1

1/10A. Casi cierto 9-10

RIESGO ALTOLa dirección debe

actuar en su resolución

RIESGO ALTORIESGO EXTREMO

Requiere una acción inmediata

RIESGO EXTREMO RIESGO EXTREMO

MODERADO2-3

1/100B. Probable 7-8

RIESGO MODERADOSe deben determinar responsabilidades para su resolución

RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO EXTREMO RIESGO EXTREMO

ALGUNAS VECES4-6

1/1000C. Posible 4-6

RIESGO BAJOSe gestiona con los

procedimientos habituales

RIESGO MODERADO

RIESGO ALTO RIESGO EXTREMO RIESGO EXTREMO

CASI SIEMPRE7-8

1/10 000D. Improbable 2-3

RIESGO BAJO RIESGO BAJORIESGO

MODERADORIESGO ALTO RIESGO EXTREMO

NUNCA9-10

1/100 000E. Raro 1


MODERADORIESGO ALTO RIESGO ALTO

GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS

INSIGNIFICANTE1

BAJA GRAVEDAD

2-3

GRAVE4-6

MUY GRAVE7-8

CATÁSTROFICO9-10

DESCRIPCIÓNRequiere ayuda sin secuelasNo tiene interés

Daño que requiere ttomédicoInterés local en prensa

Ingreso no previsto, readmisión o prolongación de la estanciaInterés mediático autonómico

Daño grave o incapacidad permanenteInterés mediático nacional

MuerteReputación muy dañada

DETECCIÓN VALOR EVALUACIÓN

SIEMPRE 1

1/10A. Casi cierto 9-10

RIESGO ALTOLa dirección debe

actuar en su resolución

RIESGO ALTORIESGO EXTREMO

Requiere una acción inmediata

RIESGO EXTREMO RIESGO EXTREMO

MODERADO2-3

1/100B. Probable 7-8

RIESGO MODERADOSe deben determinar responsabilidades para su resolución

RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO EXTREMO RIESGO EXTREMO

ALGUNAS VECES4-6

1/1000C. Posible 4-6

RIESGO BAJOSe gestiona con los

procedimientos habituales

RIESGO MODERADO

RIESGO ALTO RIESGO EXTREMO RIESGO EXTREMO

CASI SIEMPRE7-8

1/10 000D. Improbable 2-3


MODERADORIESGO ALTO RIESGO EXTREMO

NUNCA9-10

1/100 000E. Raro 1


MODERADORIESGO ALTO RIESGO ALTO

GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS

INSIGNIFICANTE1

BAJA GRAVEDAD

2-3

GRAVE4-6

MUY GRAVE7-8

CATÁSTROFICO9-10

DESCRIPCIÓNRequiere ayuda sin secuelasNo tiene interés

Daño que requiere ttomédicoInterés local en prensa

Ingreso no previsto, readmisión o prolongación de la estanciaInterés mediático autonómico

Daño grave o incapacidad permanenteInterés mediático nacional

MuerteReputación muy dañada

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GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIASGRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS

EVALUACIÓN DEL RIESGO y MAPAEVALUACIÓN DEL RIESGO y MAPA

INSIGNIFICANTINSIGNIFICANTEE

BAJA BAJA GRAVEDADGRAVEDAD

GRAVEGRAVE MUY GRAVEMUY GRAVE CATASTRÓFICCATASTRÓFICOO

PRO

BA

BILID

AD

DE O

CU

RR

ENC

IAPR

OB

AB

ILIDA

D D

E OC

UR

REN

CIA

CA

SI C

IER

TO

CA

SI C

IER

TO

PR

OB

AB

LE

PR

OB

AB

LE

PO

SIB

LE

PO

SIB

LE

IMP

RO

BA

BL

IMP

RO

BA

BL

EER

AR

OR

AR

O

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83,79% son 83,79% son situaciones posibles situaciones posibles

o probableso probables

78,38% son riesgos 78,38% son riesgos con insignificante o con insignificante o

baja gravedadbaja gravedad

91,89% son riesgos 91,89% son riesgos evaluados como moderados evaluados como moderados

en su mayoría o altosen su mayoría o altos

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CONCLUSIONESCONCLUSIONES1. Nueva forma de trabajo con las reclamaciones

potencialmente relacionadas con la seguridad del paciente disponiendo de un mapa de los riesgos percibidos por el paciente.

2. Elevada sensibilidad en el cribado sobre todo en las verbales.

3. Nuestra Atención Primaria es bastante segura y la mayoría de los riesgos detectados han supuesto una insignificante o baja gravedad, sin embargo es probable/posible que vuelvan a repetirse con consecuencias distintas.

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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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