CARTA CIRCULAR # M0504199 3 de mayo de 2005 A TODOS LOS MÉDICOS-CIRUJANOS Y DENTISTAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S, INC. INFORMACIÓN DE FACTURACIÓN: FACTURAS NUEVAS, FACTURAS NO PROCESABLES, PROCESO PARA RECLAMAR FACTURAS PENDIENTES DE PAGO Y SOMETER AJUSTES Y LÍMITES DE TIEMPO. Para agilizar y facilitar el proceso de resometer facturas notificadas como no procesables, someter facturas pendientes de pago y facturas para ajuste, hemos hecho algunos cambios en los formularios y en los procesos que se utilizarán. Le incluimos copia de los formularios nuevos que deben usar a partir del 1ro de junio de 2005. También se incluye copias de los procesos para su referencia. Los cambios en los procesos se incluyeron en negrillas. Le incluimos unos anejos que le explican los procesos, documentos y formularios que aplican a cada tipo de petición. Anejo I Reclamaciones Nuevas, Definición de factura procesable para pago y

límites de tiempo Anejo II Formulario de Trámite Anejo III Informes de Reclamaciones No Procesables y Acuse de Recibo Anejo IV Proceso para resometer facturas notificadas como no procesables Anejo V Proceso para someter facturas pendientes de pago Anejo VI Formulario nuevo para someter facturas pendientes de pago del negocio

regular de Triple-S Anejo VII Formulario nuevo para someter facturas pendientes de pago de la

cubierta de Medicare Óptimo Anejo VIII Proceso para solicitar un ajuste Anejo IX Formulario nuevo para solicitar un ajuste del negocio regular de Triple-S Anejo X Formulario para solicitar un ajuste o someter facturas pendientes de pago

del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (Reforma/Triple-C) Anejo XI Formulario nuevo para solicitar un ajuste de Medicare Óptimo Anejo XII Ejemplo de cómo completar el formulario de ajuste para Triple-S y

Medicare Óptimo Anejo XIII Tabla de Límites de Tiempo Anejo XIV Documentación requerida para el proceso de reclamaciones

CARTA CIRCULAR # M0504199 3 de mayo de 2005 Página 2 Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Relaciones Profesionales al 787-749-4700 ó al 1-877-357-9777 (libre de cargos para llamadas de larga distancia). Cordialmente, (firmado) (firmado) Carmen L. Sandín, Vicepresidenta Karen González, Gerente División de Servicios a Participantes y Departamento de Relaciones Proveedores Profesionales alt

Anejo I

1

RECLAMACIONES NUEVAS Y LA DEFINICIÓN DE UNA FACTURA CORRECTA

PROCESABLE PARA PAGO

Límites de tiempo para el manejo y pago de reclamaciones: El participante o proveedor deberá remitir a Triple-S, Inc. las facturas por los servicios cubiertos que haya prestado a los asegurados no más tarde de noventa (90) días calendario a partir de la fecha de haber efectuado el servicio, según lo estipula la Ley de Pago Puntual. En los casos en que la póliza del asegurado de Triple-S, Inc. sea el plan secundario, los noventa (90) días calendarios comenzarán a contar a partir de la fecha que aparece en la explicación de pago del plan primario. El participante o proveedor no podrá cobrar cantidad alguna a los asegurados si Triple-S, Inc. le deniega el pago por no haber facturado dentro del término establecido de noventa (90) días calendario, excepto por los deducibles, copagos o coaseguros establecidos en la póliza del asegurado. Reclamaciones sometidas luego del plazo de noventa (90) días: Triple-S, Inc. aplicará los límites de tiempo de las disposiciones de la Ley de Pago Puntual. Sin embargo, aceptaremos toda reclamación sometida después de los 91 días siempre y cuando sean recibidas en Triple-S, Inc. en o antes de ciento veinte (120) días calendarios contados a partir de la fecha de prestado el servicio. Estas reclamaciones estarán sujetas a los términos y condiciones establecidos en el contrato vigente entre el participante o proveedor con Triple-S, Inc. Toda reclamación recibida en Triple-S, Inc. después de 120 días calendarios a partir de la fecha del servicio será denegada por exceder el límite de tiempo para facturar. El participante o proveedor no podrá cobrar cantidad alguna a los asegurados por estas reclamaciones, excepto deducibles, copagos o coaseguros establecidos en la póliza del asegurado. En los casos en que la póliza del asegurado de Triple-S sea el plan secundario, los ciento veinte (120) días calendarios comenzarán a contar a partir de la fecha que aparece en la explicación de pago del plan primario. Pago de reclamaciones nuevas procesables Toda factura correcta y completa se pagará dentro de los siguientes cincuenta (50) días calendario después de ser recibida por Triple-S, Inc. Si una factura sometida correctamente por el participante o proveedor no se paga en los siguientes cincuenta (50) días calendario de su recibo, Triple-S, Inc. pagará intereses por dicho atraso, según el interés legal fijado por el Comisionado de Instituciones Financieras. Dichos

Anejo I

2

intereses comenzarán a devengarse el día siguiente a la expiración del término para el pago y serán pagaderos al participante o proveedor conjuntamente con la reclamación procesada para pago. Una Reclamación Procesable para Pago se define como una reclamación por servicio prestado sometido manual o electrónicamente por un participante o proveedor a Triple-S, Inc. La misma debe contener la información y documentación necesaria para su disposición, en cumplimiento del Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) y cuyos datos no requieran una determinación particular que impida su pago dentro de los plazos establecidos. Siempre debe facturar usando los códigos de servicio, modificadores y códigos de lugar de servicio estándares y los formatos estándares, según notificado mediante las cartas circulares de Triple-S. Si factura a papel debe someter sus reclamaciones con el Formulario de Trámite. Ver Anejo II.

Anejo II

Triple-S, Inc. Formulario de Trámite para someter Reclamaciones Nuevas y

resometer las notificadas como no procesables (SI EL PROVEEDOR FACTURA A PAPEL)

Para agilizar el proceso de pago de sus reclamaciones favor de marcar el encasillado correspondiente al tipo o grupo de facturas o referidos que nos envía. Marcar un sólo encasillado por formulario.

Triple-S, Inc. Tipo de Factura:

Facturas con cubierta regular Triple-S * y Medicare Óptimo*

Facturas para Coordinación de Beneficios

Facturas cubierta Complementaria

Facturas de Asignación de Beneficios

Facturas BlueCard Program

Seguro de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico

Tipo de factura:

Facturas con cubierta regular *

Facturas para Coordinación de Beneficios

Facturas cubierta Complementaria

Referidos

*Recuerde que tenemos disponible SES Profesional, que entre otras cosas, agiliza el proceso de pago de sus reclamaciones, reduce el uso de papel y le provee acceso las 24 horas, los 7 días de la semana. Para más información, se puede comunicar al “Helpdesk” de SES al 787-793-5223. Cubierta Regular incluye: facturas de servicios médicos/profesionales (HCFA 1500), servicios hospitalarios (UB-92), servicios dentales (ADA) y Medicare Óptimo. REV 201204

Anejo III

1

INFORME DE RECLAMACIONES NO PROCESABLES Y ACUSE DE

RECIBO El participante o proveedor somete facturas nuevas electrónicamente o en papel (formularios estándares). Para las facturas sometidas en papel debe usar el formulario de Trámite. Ver anejo II. Triple-S le envía al participante o proveedor dos informes relacionados a las facturas nuevas o resometidas (las previamente notificadas como no procesables). Estos informes son:

El Informe de Reclamaciones No Procesables El Informe de Acuse de Recibo

Informe de Reclamaciones No Procesables: El Informe de Reclamaciones No Procesables le indica cuales facturas no pueden ser procesadas por que tienen errores de facturación o se requiere documentación para procesarlas. Al resometerlas corregidas o con la documentación solicitada, NO puede enviarlas como pendientes de pago ni como ajuste. Debe someterlas como facturas nuevas, recuerde incluir el número de control interno (ICN) en el encasillado correspondiente.. Ver Anejo IV. Tiempo para notificar reclamaciones no procesables: Triple-S, Inc. notificará al participante o proveedor dentro del término de cuarenta (40) días, contados a partir de la fecha de recibida la reclamación en Triple-S, Inc., cuando una reclamación no sea procesable para pago, ya que tiene errores en facturación o se requiere documentación. La notificación indicará las razones por las cuales la reclamación no es procesable para pago. Tiempo que tiene el participante o proveedor para resometer una factura notificada como no procesable: El participante o proveedor deberá responder a la notificación (Informe de Reclamaciones No Procesables) dentro de los siguientes cuarenta y cinco (45) días contados a partir de la fecha del informe en donde se le notificó la factura como no procesable. El no hacerlo se entenderá como una admisión a los señalamientos notificados. De someterla luego de 45 días, dicha reclamación se denegará por caducidad y no podrá ser considerada para pago. Para las facturas en donde se le solicite la explicación de pago del plan primario y usted aún no ha facturado al otro plan, los 45 días comenzarán a contar a partir de la fecha que aparece en la explicación de pago del plan primario. El participante o proveedor no podrá cobrar cantidad alguna a los asegurados si Triple-S, Inc. le deniega el pago por no haber facturado o resometido la reclamación dentro del término establecido de cuarenta y cinco (45) días calendario, excepto por los deducibles, copagos o coaseguros establecidos en la póliza del asegurado.

Anejo III

2

Informe de Acuse de Recibo: Triple-S le envía el Informe de Acuse de Recibo para informarle las reclamaciones recibidas en Triple-S. Este informe incluye todas las facturas recibidas, por lo que incluye las que pueden ser procesadas y las que no pueden ser procesadas por errores en facturación o por que se requiere documentación. Debe referirse al Informe de Reclamaciones No Procesables para verificar las facturas que tiene que corregir y resometer. Sigue vigente el que usted no tenga que venir a Triple-S, Inc. a estampar la fecha en las reclamaciones cuando las entrega, ya que las mismas son notificadas como recibidas mediante el informe de Acuse de Recibo. El estampar la fecha en Triple-S no sustituye nuestro Acuse de Recibo Oficial como requisito para reclamar una factura pendiente de pago. Se le enviará un informe de Acuse de Recibo por cada factura nueva y resometida recibida en Triple-S. Frecuencia de envío de los informes: Todos los participantes y proveedores que facturen por el Sistema Electrónico de Salud (SES) recibirán por correo electrónico los informes de Acuse de Recibo y Reclamaciones no Procesables en o antes del segundo día laborable de haber sometido las facturas. Todos los participantes y proveedores que facturen en papel o a través de un ‘’clearinghouse’’ recibirán los informes de Acuse de Recibo y Reclamaciones No Procesables en papel una vez por semana, ya sea, cuando sale el pago de Reforma o del Negocio Regular. Las reclamaciones recibidas por CrossOver de Medicare de la cubierta complementaria se incluyen en el mismo informe de Acuse de Recibo en donde se incluyen las de papel y las electrónicas. Para las reclamaciones de la póliza Federal que recibimos por CrossOver de Medicare le notificaremos las líneas no procesables en el informe de Reclamaciones No Procesables. Las facturas en donde el asegurado tiene Medicare como plan primario y una cubierta regular con Triple-S, no se procesan por CrossOver, esto es una Coordinación de Beneficios. Debe someter la factura a papel con copia de la Explicación de Pago de Medicare. Recuerde que el informe tiene una fecha de cierre, así que puede haber reclamaciones en tránsito entre su oficina y Triple-S, Inc. (por ejemplo, en el correo, para las facturas en papel), pero deben ser las mínimas y éstas deben reflejarse en el próximo informe de Acuse de Recibo. Examine siempre ese documento para asegurarse que las que estaban en tránsito ya aparecen y así evitar que se exceda de los límites de tiempo establecidos para facturar.

Anejo III

3

Si no encuentra reclamaciones o referidos que a la fecha del corte del informe de acuse de recibo usted entiende que ya estaban en Triple-S, deberá volver a enviarlas de inmediato. Estos informes están diseñados para que le ayuden a manejar su facturación y reconciliación fácil y eficazmente. En el informe de Reclamaciones No Procesables se le informará las líneas y referidos no procesables o en donde se requiere documentación para la evaluación de una reclamación. Tendrá la información consolidada en un mismo documento oficial de Triple-S, Inc. resumido y periódico (con cada pago). Por lo tanto, es sumamente importante que su personal verifique estos informes y tome acción inmediata si una factura es notificada como no procesable o si usted envío una factura y la misma no aparece acusada como recibida. En cada uno de los Informes de Acuse de Recibo y Reclamaciones No Procesables se incluye información detallada de que significa cada campo y que hacer para resometer una factura notificada como no procesable. Además puede referirse a las siguientes cartas circulares:

#M0303059 del 11 de abril de 2003 enviada a todos los médicos y dentistas participantes de Triple-S.

#M0303060 del 11 de abril de 2003 enviada a todos laboratorios, hospitales y proveedores participantes de Triple-S.

#M0307214 del 3 de julio de 2003 enviada a todos los podiatras, optómetras y sicólogos participantes de Triple-S.

Anejo IV

1

PROCESO PARA RESOMETER FACTURAS NOTIFICADAS COMO NO PROCESABLES

Definición de una factura notificada como no procesable: Son las facturas recibidas en Triple-S que no pueden ser adjudicadas ya que tienen errores de facturación o se requiere documentación para ser procesadas. Al recibir una reclamación notificada como no procesable debe verificar cual es el error y corregirlo y resometer su factura de inmediato. Recuerde que la Ley de Pago Puntual establece un límite de tiempo de 45 días a partir de la fecha del informe en donde la factura se le notificó como no procesable. Si es un error de facturación y usted facturó electrónicamente, debe corregir el error y resometer su factura corregida electrónicamente. Si factura a papel debe resometer su factura corregida a papel. Si la factura se notificó como no procesable solicitando documentación debe someter la factura en papel con la información solicitada. Siempre debe incluir el número de control interno (ICN) en el encasillado correspondiente del formulario de facturación. Le incluimos la actualización para los campos en donde debe indicar el número de control interno:

FORMULARIO CAMPO ADA 2002 #35 – REMARK FOR UNUSUAL

SERVICES HCFA 1500 #22 MEDICAID

UB-92 #37 SES NO APLICA 837 CAMPO DESIGNADO

No haga las correcciones en el informe de Reclamaciones No Procesables, ni envíe copia de éste. Debe enviar una reclamación nueva, corregida, que incluya las líneas de servicio identificadas con errores. Si usa copia de la factura original para corregir el error, asegúrese de que sea legible, de lo contrario, no se podrá procesar. Si la factura requiere el envío de información adicional debe enviar la factura completa con la documentación solicitada para procesar la factura. Al final de esta sección del informe se incluye el total de las líneas no procesables. Al resometerlas corregidas o con la documentación solicitada, NO puede enviarlas como pendientes de pago ni como ajuste. No puede usar el Informe de Reclamaciones No Procesables ni el de Acuse de Recibo para resometer las facturas notificadas como no procesables. Tampoco puede usar los formularios que se usan para someter facturas pendientes de pago o de ajuste para resometer las facturas notificadas como no procesables. Debe someterlas como facturas nuevas; si factura a papel debe usar el Formulario de Trámite. Cada tipo de situación se maneja en un área o departamentos distintos, el usar el formulario incorrecto dilata el proceso de pago, ajuste o investigación.

Anejo IV

2

Formulario que debe usar para resometer facturas notificadas como no procesables: Siempre debe usar el Formulario de Trámite (Anejo II) para resometer las facturas notificadas como no procesables. Para más información sobre el Formulario de Trámite puede referirse a la carta circular #M0207343 del 30 de julio de 2002. Recuerde que este formulario también lo debe usar al someter facturas nuevas a papel.

Anejo V

1

PROCESO PARA SOMETER FACTURAS PENDIENTES DE PAGO

Definición de una factura pendiente de pago: Son las facturas sometidas a Triple-S/Triple-C que fueron acusadas como recibidas pero no han sido notificadas como no procesables, ni ha recibido pago ni denegación en una explicación de pago o en un historial de pago. Una factura notificada como no procesable no es una factura pendiente de pago. Por lo que no debe someter facturas notificadas como no procesables como pendientes de pago y tampoco puede utilizar el formulario de facturas pendiente de pago. Una factura o línea de servicio que fue denegada o en donde usted recibió pago parcial, es una factura para ajuste; no es una factura pendiente de pago. Ver Anejo VIII. Como reclamar una factura pendiente de pago: Antes de reclamar facturas pendientes de pago debe proceder con los siguientes pasos básicos:

1. Debe tener un informe de Acuse de Recibo enviado por Triple-S en donde se evidencie que la factura se recibió dentro de los límites de tiempo establecidos por la Ley de Pago Puntual.

2. Verificar si la factura le fue notificada como no procesable. Si fue notificada como no procesable, debe tener evidencia del Informe de Acuse de Recibo que demuestre que resometió la factura corregida o con la documentación solicitada dentro del limite de tiempo establecido. Debe cotejar si posteriormente se le notificó nuevamente como no procesable.

3. Cotejar las facturas contra las explicaciones de pago o un historial de pago para verificar si ya está adjudicada/pagada/procesada. Si está adjudicada debe solicitar un ajuste. Ver Anejo VIII.

Si despues de seguir los pasos antes descritos, usted determina que las facturas son pendientes de pago debe someter su petición de la siguiente manera:

1. Completar el formulario de Listas de Facturas Pendientes de Pago, este formulario siempre debe incluirse y ser el primer documento de su petición. Además debe incluir:

a. copia de la reclamación, b. copia del Informe de Acuse de Recibo que envía Triple-S, Inc. que

demuestre que sometió una factura correcta y que la misma fue recibida dentro del límite de tiempo establecido por la Ley de Pago Puntual, 90 días a partir de la fecha de servicio. Triple-S le da hasta 120 días a partir de la fecha de servicio. Para reforma aplican 90 días.

c. De no tener el informe de Acuse de Recibo y factura por SES debe incluir el Informe de Confirmación de SES con la lista completa de facturas transmitidas.

Anejo V

2

2. Toda petición que no incluya todos los documentos antes descritos será devuelta al participante o proveedor notificándole la información o documento que no incluyó.

3. Se investigarán solamente aquellas facturas pendientes de pago para las que haya transcurrido un periodo mayor de 50 días a partir de la fecha en que se recibió la factura en Triple-S.

4. Tiene un límite de tiempo de hasta un año a partir de la fecha del servicio para reclamar una factura pendiente de pago, siempre y cuando tenga evidencia de haber sometido una factura correcta y dentro del límite de tiempo establecido.

5. Sólo se investigarán peticiones de más de un año a partir de la fecha del servicio, si somete la evidencia de haber dado seguimiento dentro del año a partir de la fecha del servicio. Para más información puede referirse a las carta circular #M0006114 del 20 de junio de 2000.

6. No puede mezclar en un mismo formulario las reclamaciones de Triple-S con las reclamaciones del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (Triple-C/(Reforma) ni las de Medicare Óptimo.*

7. NO puede usar el formulario de Listas de Facturas Pendientes de Pago para resometer facturas notificadas como no procesables ni para someter facturas para ajuste.

*Las peticiones de facturas pendientes de pago de los asegurados del negocio regular de Triple-S deben ser enviadas al Departamento de Relaciones Profesionales de Triple-S. (Use el Anejo VI) *Las peticiones de facturas pendientes de pago de los asegurados del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (Reforma) deben ser enviadas al Departamento de Proveedores, Triple-C. (Use el Anejo XI) *Las peticiones de facturas pendientes de pago de los asegurados con cubierta de Medicare Óptimo deben ser enviadas a la Unidad de Servicios a Proveedores de Medicare Óptimo. (Use el Anejo VII) Le incluimos copia del Formulario de Listas de Facturas Pendientes de Pago (Anejo VI, VII y X), los cuales puede reproducir.

Anejo VI TRIPLE-S, INC.

LISTA DE FACTURAS PENDIENTES DE PAGO TRIPLE-S NEGOCIO REGULAR

Nombre del Participante: _________________________________Número de Participante:___________________Fecha: _______________

FECHA DE SERVICIO

NUMERO DE CONTRATO

NOMBRE ASEGURADO

COMENTARIOS

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4.

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12.

13.

14.

Instrucciones:

15.

1. En esta lista no puede mezclar casos de Triple-S con casos de Triple-C (Reforma) ni de la cubierta Medicare Óptimo. 2. Se investigarán solamente aquellas facturas pendientes de pago para las que haya transcurrido un periodo mayor de 50 días a partir de la fecha en que se recibió la factura

en Triple-S. 3. Las facturas pendientes de pago deben ser sometidas con la evidencia que demuestre que fueron sometidas originalmente en el límite de tiempo que establece la Ley de

Pago Puntual. Debe incluir copia de la factura, el Informe de Acuse de Recibo enviado por Triple-S que demuestre que la factura se recibió a tiempo. De no tener el informe de Acuse de Recibo y factura por SES debe incluir el Informe de Confirmación con la lista completa de facturas transmitidas.

4. Tiene hasta un año a partir de la fecha del servicio para solicitar que se le investigue facturas pendientes de pago. 5. Sólo se investigarán peticiones de más de un año a partir de la fecha del servicio, si somete la evidencia de haber dado seguimiento dentro del año a partir de la fecha del

servicio. 6. NO DEBE USAR ESTE FORMULARIO PARA RESOMETER FACTURAS NOTIFICADAS COMO NO PROCESABLES.

01/01/2005 RELACIONES PROFESIONALES TRIPLE-S, INC

1

Anejo VII

1

TRIPLE-S, INC. LISTA DE FACTURAS PENDIENTES DE PAGO

CUBIERTA MEDICARE ÓPTIMO Nombre del Participante: _________________________________Número de Participante:___________________Fecha: _______________

NUMERO DE CONTRATO

NOMBRE ASEGURADO

FECHA DE SERVICIO

COMENTARIOS

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Instrucciones:

15.

1. En esta lista no puede mezclar casos de Medicare Óptimo con casos de Triple-S ni de Triple-C (Reforma). 2. Se investigarán solamente aquellas facturas pendientes de pago para las que haya transcurrido un periodo mayor de 50 días a partir de la fecha en que se recibió la factura

en Triple-S. 3. Las facturas pendientes de pago deben ser sometidas con la evidencia que demuestre que fueron sometidas originalmente en el límite de tiempo que establece la Ley de

Pago Puntual. Debe incluir copia de la factura, el Informe de Acuse de Recibo enviado por Triple-S que demuestre que la factura se recibió a tiempo. De no tener el informe de Acuse de Recibo y factura por SES debe incluir el Informe de Confirmación con la lista completa de facturas transmitidas.

4. Tiene hasta un año a partir de la fecha del servicio para solicitar que se le investigue facturas pendientes de pago. 5. Sólo se investigarán peticiones de más de un año a partir de la fecha del servicio, si somete la evidencia de haber dado seguimiento dentro del año a partir de la fecha del

servicio. 6. NO DEBE USAR ESTE FORMULARIO PARA RESOMETER FACTURAS NOTIFICADAS COMO NO PROCESABLES.

01/01/2005 RELACIONES PROFESIONALES TRIPLE-S, INC.

Anejo VIII

PROCESO PARA SOMETER FACTURAS PARA AJUSTE

Definición de una factura de ajuste: Son las facturas en las que el participante o proveedor no está de acuerdo con los resultados de adjudicación de la reclamación (pago o denegación). La factura debe aparecer adjudicada en el Informe de Explicación de Pago o en un Historial de Pago. Si no aparece en la Explicación de Pago o en un historial de pago, es una factura pendiente de pago. Favor de referirse a los anejos V, VI, VII y X de esta carta que les explica como someter facturas pendientes de pago. Cómo someter una factura para ajuste: Antes de someter una factura para ajuste debe proceder con los siguientes pasos básicos:

1. Cotejar las facturas contra los Informes de Explicación de Pago o contra un historial de pago.

2. Si la factura o el código de servicio no está en la explicación de pago ni en el historial de pago, no es un ajuste.

3. Verificar si la reclamación se pagó correctamente. Si despues de seguir los pasos antes descritos, usted determina que las facturas son para ajuste, debe someter su petición de la siguiente manera:

1. Completar el Formulario de Facturas Sometidas para Ajuste, el formulario cambió y sólo se usa para someter facturas para ajuste. Este formulario siempre debe incluirse y ser el primer documento de su petición. Debe completar todos los encasillados. Además debe incluir:

a. Copia de la Explicación de pago o del historial de pago en donde aparece la factura adjudicada/procesada/pagada/denegada.

b. Informes médicos o dentales y cualquier otra documentación clínica solicitada o que sea necesaria para la evaluación de la petición del ajuste.

c. Para procesar una factura de ajuste no es necesario que nos envíe copia de la reclamación, excepto que aplique la siguiente situación:

i. Debe someter copia de la factura, si lo que reclama como ajuste son líneas de servicio sometidas en la factura original pero que no le han sido adjudicadas o procesadas en una explicación de pago o historial de pago. Debe tener evidencia que demuestre que facturó las líneas que está reclamando.

d. Si reclama líneas de servicio no facturadas originalmente y que no están a tiempo, no las puede someter como ajuste. Debe enviarlas como facturas nuevas en el Formulario de Trámite, ver Anejo II. Debe someter estas líneas no facturadas originalmente, dentro del limite de tiempo de 90 días establecido por la Ley de Pago Puntual o hasta 120 días a partir de la fecha de servicio que le provee Triple-S. Para reforma aplican 90

1

Anejo VIII

2

días. No se considerarán para pago estas líneas si no tiene evidencia de haberlas facturado a tiempo.

2. Toda petición que no incluya todos los documentos antes descritos será devuelta al participante o proveedor notificándole la información o documento que no incluyó.

3. Recuerde que el límite de tiempo para solicitar un ajuste es de un año a partir de la fecha de pago/denegación de Triple-S/Triple-C.

4. Para las peticiones de ajuste en las que haya transcurrido más de un año a partir de la fecha de pago, se considerarán solamente si existe evidencia que demuestre las gestiones realizadas con Triple-S para cobrar las facturas.

5. NO puede usar el Formulario de Facturas Sometidas para Ajuste para resometer facturas notificadas como no procesables, ni para someter facturas pendientes de pago.

6. No puede mezclar en un mismo formulario las reclamaciones de Triple-S con las reclamaciones del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (Triple-C/(Reforma) ni las de Medicare Óptimo.*

Para información previa sobre ajustes se puede referir a las cartas circulares: #M0006114 del 20 de junio de 2000 y #M0109237 del 11 de septiembre de 2001. *Las peticiones de ajustes de los asegurados del negocio regular de Triple-S deben ser enviadas al Departamento de Relaciones Profesionales de Triple-S. (Use el AnejoI X) *Las peticiones de ajustes de los asegurados del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (Reforma) deben ser enviadas al Departamento de Proveedores, Triple-C. (Use el Anejo X) *Las peticiones de ajustes de los asegurados con cubierta de Medicare Óptimo deben ser enviadas a la Unidad de Servicios a Proveedores de Medicare Óptimo. (Use el Anejo XI) Le incluimos copia del Formulario de Facturas Sometidas para Ajuste (Anejos IX, X, XI y XII), el cual puede reproducir.

Anejo IX

1

TRIPLE-S, INC. LISTA DE FACTURAS SOMETIDAS PARA AJUSTE

TRIPLE-S NEGOCIO REGULAR Nombre del Participante: _________________________________Número de Participante:___________________Fecha: _______________

NUMERO DE CONTRATO NOMBRE ASEGURADO

FECHA DESDE FECHA HASTA

NÚMERO DE CONTROL INTERNO COMENTARIOS Y/O RAZON DE PETICION DE AJUSTE

CODIGO PROC

LUGAR SERV

MODIFICADOR

NUM SERV

NOTA

FACTURADO

DED COASEGURO

PAGO NETO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Instrucciones:

1. En esta formulario no puede mezclar casos de Triple-S con casos de Triple-C (Reforma) ni de la cubierta de Medicare Óptimo. 2. Una factura para ajuste es aquella en la que no está de acuerdo con el pago o la denegación que le sale en la Explicación de Pago o el Historial de Pago. NO puede usar

este formulario para someter facturas pendientes de pago. 3. Recuerde que el límite de tiempo para solicitar un ajuste es de un año a partir de la fecha de pago/denegación de Triple-S. 4. Para las peticiones de ajuste en las que haya transcurrido más de un año a partir de la fecha de pago, se considerarán solamente si existe evidencia que demuestre las

gestiones realizadas con Triple-S para cobrar las facturas. 5. Debe incluir cualquier documentación necesaria para la evaluación. Toda petición incompleta será devuelta. 6. No puede usar este formulario para resometer facturas notificadas como no procesables.

01/01/2005 RELACIONES PROFESIONALES TRIPLE-S, INC.

Anejo X

1

TRIPLE-S, INC.

LISTA DE FACTURAS SOMETIDAS PARA AJUSTE O FACTURAS PENDIENTES DE PAGO PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO DE PUERTO RICO (REFORMA)

Nombre del Participante: ___________________________Número de Participante o IPA: __________________Fecha:_________________ MARQUE UNA ALTERNATIVA POR FORMULARIO. NO INCLUYA FACTURAS PENDIENTES DE PAGO JUNTO CON FACTURAS PARA AJUSTE, USE FORMULARIOS SEPARADOS:

FACTURAS PARA AJUSTE FACTURAS PENDIENTES DE PAGO

Nombre del Paciente Número de Contrato Fecha de Servicio

Indique Petición

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12 13 14. 15. Instrucciones:

1. En esta formulario no puede incluir casos de Triple-S (negocio regular) ni de la cubierta de Medicare Optimo. 2. Una factura para ajuste es aquella en la que no está de acuerdo con el pago o la denegación que le sale en la Explicación de Pago o el Historial de Pago 3. Recuerde que el límite de tiempo para solicitar un ajuste es de un año a partir de la fecha de pago/denegación de Triple-S. Para las peticiones de ajuste

en las que haya transcurrido más de un año a partir de la fecha de pago, se considerarán solamente si existe evidencia que demuestre las gestiones realizadas con Triple-S para cobrar las facturas. Debe incluir cualquier documentación necesaria para la evaluación. Toda petición incompleta será devuelta.

4. No puede usar este formulario para resometer facturas notificadas como no procesables. 5. Para las facturas pendientes de pago debe incluir la factura y la evidencia del Acuse de Recibo que envía Triple-S que evidencie que la factura fue

recibida dentro del límite de tiempo establecido por la Ley de Pago Puntual. 6. Tiene un limite de tiempo de un (1) año a partir de la fecha de recibido para solicitar una investigación de una factura pendiente de pago. Si ha

transcurrido más de un año se investigarán sólo si incluye evidencia de haber dado seguimiento dentro del año. 01/01/2005 RELACIONES PROFESIONALES TRIPLE-S, INC.

Anejo XI TRIPLE-S, INC.

LISTA DE FACTURAS SOMETIDAS PARA AJUSTE CUBIERTA MEDICARE ÓPTIMO

Nombre del Participante: _________________________________Número de Participante:___________________Fecha: _______________

NUMERO DE CONTRATO NOMBRE ASEGURADO

FECHA DESDE FECHA HASTA

NÚMERO DE CONTROL INTERNO COMENTARIOS Y/O RAZON DE PETICION DE AJUSTE

CODIGO PROC

LUGAR SERV

MODIFICADOR

NUM SERV

NOTA

FACTURADO

DED COASEGURO

PAGO NETO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Instrucciones:

1. En esta formulario no puede mezclar casos de Medicare Óptimo con casos de Triple-S ni de Triple-C (Reforma). 2. Una factura para ajuste es aquella en la que no está de acuerdo con el pago o la denegación que le sale en la Explicación de Pago o el Historial de Pago. NO puede usar

este formulario para someter facturas pendientes de pago. 3. Recuerde que el límite de tiempo para solicitar un ajuste es de un año a partir de la fecha de pago/denegación de Triple-S. 4. Para las peticiones de ajuste en las que haya transcurrido más de un año a partir de la fecha de pago, se considerarán solamente si existe evidencia que demuestre las

gestiones realizadas con Triple-S para cobrar las facturas. 5. Debe incluir cualquier documentación necesaria para la evaluación. Toda petición incompleta será devuelta. 6. No puede usar este formulario para resometer facturas notificadas como no procesables.

01/01/2005 RELACIONES PROFESIONALES TRIPLE-S, INC.

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Anejo XII

TRIPLE-S, INC.

LISTA DE FACTURAS SOMETIDAS PARA AJUSTE TRIPLE-S NEGOCIO REGULAR

Nombre del Participante: Dr. Juan del Pueblo del Campo Número de Participante o IPA: 99999 Fecha: 1 de enero de 2004

NUMERO DE CONTRATO NOMBRE ASEGURADO

FECHA DESDE FECHA HASTA

NÚMERO DE CONTROL INTERNO COMENTARIOS Y/O RAZON DE PETICION DE AJUSTE

CODIGO PROC

LUGAR SERV

MODIFICADOR

NUM SERV

NOTA

FACTURADO

DED COASEGURO

PAGO NETO

1. 9999999999999 010103 200300110001201 99212 11 00 00 00 00 001 18 25.00 0.00 0.00

MARIA DEL PUEBLO

010103 Nunca han pagado anteriormente no es duplicado.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1

1

TABLA DE LÍMITES DE TIEMPO

Reclamación Nueva Resometer Facturas Notificadas como No

Procesable Reclamación para Ajuste Reclamación Pendiente de Pago

Límite de Tiempo para Facturar

90 días a partir de la fecha del servicio*

45 días a partir de la fecha del informe en donde se

notificó como no procesable**

No Aplica

No Aplica

Límite de Tiempo para Triple-S

Pagar

50 días

30 días

No Aplica

No Aplica

Límite de Tiempo para Triple-S Notificar las Facturas como No

Procesables

40 días

45 días

No Aplica

No Aplica

Límite de Tiempo para solicitar un Ajuste (factura denegada o pagada

incorrectamente en una Explicación de Pago)

No Aplica

No Aplica

Hasta 1 año a partir de la fecha de Pago o Proceso

de la factura

No Aplica

Límite de Tiempo para que someter facturas pendientes de pago

No Aplica

Hasta 1 año a partir de la fecha del servicio con la evidencia de haber

facturado a tiempo No Aplica

No Aplica *Triple S le da hasta 120 días a partir de la fecha de servicio. A los primeros 90 días le aplica la Ley de Pago Puntual. Del día 91 hasta el día 120 a partir de la fecha del servicio le aplica lo establecido en el contrato del proveedor con Triple-S, Inc. No se consideran para pago facturas sometidas fuera del límite de tiempo. ** Si no recibimos la factura dentro de este límite de tiempo se denegará por exceder límite de tiempo. Al someter facturas en papel debe usar los siguientes formularios:

Tipo de Formulario Comentario Facturas Nuevas Formulario de Trámite Marcar el tipo de factura, una por

formulario.

Facturas Resometidas (las previamente notificadas como no procesables)

Formulario de Trámite Marcar el tipo de factura, una por formulario.

Facturas Pendientes de Pago Formulario de Facturas Pendientes de Pago

Debe incluir evidencia del Acuse de Recibo de Triple-S que demuestre que

la factura se recibió a tiempo. Incluir copia de la factura.

Facturas para Ajuste Formulario de Facturas para Ajuste

Debe indicar la razón por la cual solicita el ajuste, incluir la explicación de pago,

documentación requerida y evidencia de haber solicitado el ajuste, si aplica.

FAVOR DE HACER REFERENCIA A LAS CARTAS CIRCULARES PARA MÁS INFORMACION. Actualizado 03/01/2005

Anejo XIII

Anejo XIV

Anejo XIV

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PARA EL PROCESO DE RECLAMACIONES

Para su conveniencia, pago ágil y evitar que se le notifiquen reclamaciones como no procesables le recordamos los documentos que se requieren para el proceso de algunas facturas. Debe enviar la documentación junto con la factura a Triple-S, Inc. para el proceso de pago de las mismas. Recuerde que mediante cartas circulares y en el Manual del Participante, Manual del Odontólogo Participante y en el Manual de Laboratorio hemos notificado los códigos de servicio que requieren documentación. Favor de referirse a los mismos para más información. Toda documentación enviada, incluyendo las explicaciones de pago de otros planes deben venir en papel tamaño carta (8½” X 11”). Para privacidad de nuestros asegurados y sus pacientes, los siguientes documentos no deben incluirse con las facturas sometidas a papel: copias de tarjetas de identificación, copias de licencias de conducir, copias de tarjetas de planes médicos, excepto en los casos de coordinación de beneficios. Estas copias las puede mantener en el expediente del paciente pero no las puede enviar con las facturas. Recuerde sólo enviar los documentos que se le describen a continuación y que todo debe enviarse en papel tamaño carta para que nuestro sistema lo pueda manejar

Facturas dentales - Las políticas de pago del Manual del Odontólogo Participante establecen el requisito de predeterminación con radiografías o documentación adicional para las siguientes categorías de servicio:

• Coronas Sencillas (D2710 al D2792) • Retratamientos de Canal (D3346-D3348) • Periodoncia (D4210 al D4341, excepto D4355, D4910 y D4920) • Dentaduras Completas y Parciales (D5110 al D5281) • Implantes (D6010 al D6199) • Pónticos (D6210 al D6250) • Retenedores – Inlays/Onlays (D6520 al D6545) • Retenedores-Coronas (D6720 al D6792) • Códigos By-Report (D0415, D5860, D5861, D5862, D5899, D6199, D6980,D6999, D7880, D7999, D9920, D9940, D9999) • Códigos Unspecified (D0999, D2999, D3999, D4999, D5899, D6199, D6999, D7999, D9999)

Para códigos By Report y códigos Unspecified debe incluir toda la documentación necesaria para evaluación y determinación del pago.

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Anejo XIV

Facturas de servicios médicos - Las políticas de pago del Manual del Participante y las cartas circulares establecen el requisito de documentación para los siguientes códigos, le recordamos las categorías principales:

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Unlisted Procedure – debe incluir reporte quirúrgico y patológico (si aplica). Si son códigos de servicios relacionados a suma de medidas de lesiones por áreas anatómicas, tendrán que especificar en el reporte quirúrgico las medidas de las mismas.

Códigos By Report - debe incluir reporte quirúrgico y patológico (si aplica). Si son códigos de servicios relacionados a suma de medidas de lesiones por áreas anatómicas, tendrán que especificar en el reporte quirúrgico las medidas de las mismas.

Coordinación de Beneficio – para las facturas de coordinación de beneficios debe enviar la explicación de pago del plan primario. La explicación de pago debe tener la fecha de pago del plan primario.

Servicios a asegurados con periodos de espera - enviar historial físico y médico que se completa durante la admisión a la facilidad o historial físico- médico del proveedor que hace la cirugía, hoja de admisión y documentación del procedimiento. Si es por maternidad debe enviar la fecha de comienzo del embarazo

Facturas de laboratorios y bancos de sangre - Las políticas de pago del Manual del Laboratorio Participante y las cartas circulares establecen el requisito de documentación para los siguientes códigos, le recordamos las categorías principales:

Códigos Unlisted Procedures – debe incluir orden médica y resultado de la prueba. Incluir la factura en los casos que aplique, ejemplo, laboratorios de referencia.

Códigos By Report - debe incluir orden médica y resultado de la prueba. • Coordinación de Beneficio – para las facturas de coordinación de beneficios debe enviar la explicación de pago del plan primario. La explicación de pago debe tener la fecha de pago del plan primario.

Facturas de facilidades hospitalarias – Las políticas de pago del Manual del Laboratorio Participante y las cartas circulares establecen el requisito de documentación para los siguientes:

Códigos Unlisted Procedures – debe incluir reporte quirúrgico y patológico (si aplica) o reporte médico o de la facilidad que describa el servicio brindado y la necesidad médica para el mismo. En los casos que aplique debe enviar el la factura del producto/material comprado. Ejemplo: marcapaso, implantes, prótesis, bandejas, etc.

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Anejo XIV

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Códigos By Report - debe incluir reporte quirúrgico y patológico (si aplica) o reporte médico o de la facilidad que describa el servicio brindado y la necesidad médica para el mismo.

Revenue Code 636 (código local H-00035) - debe enviar el Kardex de administración de medicamentos específicos, de la fecha de facturación y del medicamento.

Servicios a asegurados con periodos de espera - enviar historial físico y médico que se completa durante la admisión a la facilidad o historial físico- médico del proveedor que hace la cirugía, hoja de admisión y documentación del procedimiento. Si es por maternidad debe enviar la fecha de comienzo del embarazo.

Marcapasos, stents, etc. adicionales a los incluídos en los per diems o packages contratados o los que no tienen codificación.

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