Cuidados Post-reanmacion y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos Gua para Personal de Salud Neonatal - 5 Edicina

Cuidados Post-reanimacin y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos Gua para Personal de Salud Neonatal 5 EdicinM a n u a l del Estudiante Kristine A. Karlsen Este programa educativo provee guas generales para la evaluacin y estabilizacin de (os neonatos enfermos durante el perodo post-reanimacin y pre-transporte. Estas guas estn basadas en las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia de textos de neonatoga y literatura adicional. Cuando fue necesario, las prcticas comunes de cuidado para la estabilizacin neonatal fueron evaluadas e incorporadas a este programa. Los cambios que se realicen en el cuidado de los neonatos pueden impactar las recomendaciones contenidas en este programa; tales cambios deben ser evaluados con regularidad. Durante el cuidado de los neonatos enfermos, el personal de salud pueden encontrarse con situaciones, condiciones y enfermedades no descritas en este manual. Se recomienda fuertemente consultar material adicional de enfermera y mdico, as como tambin con expertos neonatlogos cada vez que sea necesario. Antes de implementar las guas recomendadas en este programa, el contenido de este manual debera ser revisado y aprobado para su uso por los correspondientes comits de su institucin o lugar de trabajo.a

V a l o r e s N e o n a t a l e s De L a b o r a t o r i o Introduccin Filosofa del Programa Metas del Programa Introduccin al Transporte del Neonato La Mnemotcnica S.T.A.B.L.E El ABCs Modulo Uno GLUCOSA y CUIDADO SEGURO

portada frontal interior 1 1 1 1 2 3 5 6 7 8 99 10 12 13

Glucosa y Cuidado Seguro - Objetivos del Mdulo Cuidado Seguro del Paciente Glucosa - Guas Generales Preparacin para la Vida Extrauterina y Factores que Afectan la Estabilidad de la Glucosa despus del NacimientoTres Factores Importantes que Influyen en la Glucosa Sangunea despus del Nacimiento Reservas de Glicgeno Inadecuadas: Grupos de Alto Riesgo Hiperinsulinemia: Grupos de Alto Riesgo Incremento de la Utilizacin de la Glucosa: Grupos de Alto Riesgo

SUMARIO: Neonatos con alto riesgo de hipoglicemia Monitoreo de la GlucosaMonitoreo de Glicemia al Lado de la C a m a

14 1515

Signos de Hipoglicemia

16

Nivel de Glicemia Recomendado para Neonatos Enfermos que Requieren Cuidados Intensivos .16 Terapia con Lquidos IV Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catteres UmbilicalesUso Seguro de Heparina

17 . .2226

Modulo de Glicemia - Puntos Claves

28

Abordaje General para los Lquidos iniciales y el Manejo de la Glucosa en Neonatos Enfermos .28 Apndice 1.1 VINCULO: Malrotacin y Volvulus 29 Apndice 1.2 Clasificacin de Recin Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento Intrauterino y Edad de Gestacin 30 Apndice 1.3 VINCULO: Insercin IV 31 Apndice 1.4 Asegurando un Catter IV Perifrico 32

Apndice 1.5 Calculando la Profundidad de la Insercin del Catter Umbilical Usando una Frmula Matemtica* 34 Apndice 1.6 Determinar la Localizacin de la Punta del Catter Usando un Grfico Apndice 1.7 Ejemplo: Cmo Usar la Medicin del Hombro al Ombligo en el Grfico para Calcular la Profundidad de la Insercin del Catter Arterial Umbilical? Apndice 1.8 VINCULO: Posicin Incorrecta de Catteres Umbilicales Apndice 1.9 Acciones Recomendadas para Corregir la Localizacin de un Catter Arteria! Umbilical En Posicin Incorrecta Apndice 1.10 VINCULO: Procedimiento para la Cateterizacin Umbilical Apndice 1.11 Asegurando el Catter Umbilical 35 36 37 39 40 42

M o d u l o Dos T E M P E R A T U R A Temperatura - Objetivos del Mdulo Introduccin Conceptos Claves R E S U M E N : Neonatos con riesgo alto para hipotermia Cul es la Temperatura Central Normal y qu se Considera Hipotermia? Respuesta Normal al Estrs por Fro en Neonatos a Trmino Mecanismos de Prdida de CalorPrdidas de Calor por C o n d u c c i n Prdida de Calor por C o n v e c c i n Prdida de Calor por Evaporacin Prdidas de Calor por Radiacin Ganancia de Calor Radiante

43 44 44 44 45 46 46 4950 51 52 53 54

Respuesta Fisiolgica a la Hipotermia en Neonatos a Trmino y PrematurosLa Norepinefrina y la Vasoconstriccin Perifrica Norepinefrina y Vasoconstriccin Pulmonar

5556 57

Efectos Perjudiciales de la Hipotermia Recalentamiento en Neonatos HipotrmicosM t o d o de Recalentamiento en la Incubadora Calor Radiante M t o d o de Recalentamiento

58 5960 61

Modulo de Temperatura Puntos Claves M o d u l o Tres V I A A E R E A Va Area - Objetivos del Mdulo Va Area - Guas Generales Evaluacin y Monitoreo del Paciente Evaluacin de la Dificultad RespiratoriaGrados de Dificultad Respiratoria

61 63 64 64 65 6666

Frecuencia RespiratoriaTaquipnea y PCO2 Bajo Taquipnea y PCO2 Alta

6768 68

Obstruccin de la Va Area NeumotoraxTransiluminacin para la Deteccin del Neumotorax Neumopericardio Tratamiento del Neumotorax

70 7071 73 74

Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de OxgenoEl proceso de Intercambio Gaseoso Hipoxia Tisular y Metabolismo Anaerbico Monitoreo de la Saturacin de Oxgeno Pre- y Post Ductal

75 7676 78 79

Evaluacin de los Gases Sanguneos Interpretacin de los Gases Sanguneos Usando el Normograma del Equilibrio Acido-Base y las Reglas S.T.A.B.L.E. para Gases SanguneosLas Reglas S . T . A . B . L . E . para Gases Sanguneos Causas de Acidosis Metablica Tratamiento de la Acidosis Metablica Causas de Acidosis Respiratoria Tratamiento de la Acidosis Respiratoria

81 8283 86 86 87 87

Ventilacin con Bolsa y Mscara

91

M o d u l o De Temperatura - Objetivos del Mdulo Introduccin Conceptos Claves R E S U M E N : Neonatos con riesgo alto para hipotermia Cul es la Temperatura Central Normal y qu se Considera Hipotermia? Respuesta Normal al Estrs por Fro en Neonatos a Trmino Mecanismos de Prdida de CalorPrdidas de Calor por C o n d u c c i n Prdida de Calor por Conveccin Prdida de Calor por Evaporacin Prdidas de Calor por Radiacin Ganancia de Calor Radiante

. . .43 44 44 44 45 46 46 4950 51 52 53 54

Respuesta Fisiolgica a la Hipotermia en Neonatos a Trmino y PrematurosLa Norepinefrina y la Vasoconstriccin Perifrica Norepinefrina y Vasoconstriccin Pulmonar

5556 57

Efectos Perjudiciales de la Hipotermia Recalentamiento en Neonatos HipotrmicosM t o d o de Recalentamiento en la Incubadora Calor Radiante M t o d o de Recalentamiento

58 5960 61

Modulo de Temperatura Puntos Claves M o d u l o Tres V I A A E R E A Va Area - Objetivos del Mdulo Va Area - Guas Generales Evaluacin y Monitoreo del Paciente Evaluacin de la Dificultad RespiratoriaGrados de Dificultad Respiratoria

61 63 64 64 65 6666

Frecuencia RespiratoriaTaquipnea y PCO2 Bajo Taquipnea y PC0 2 Alta

6768

68 70 7071 73 74

Obstruccin de la Va Area NeumotoraxTransiluminacin para la Deteccin del Neumotorax Neumopericardio Tratamiento del Neumotorax

Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de OxgenoEl proceso de Intercambio Gaseoso Hpoxia Tisular y Metabolismo Anaerbico Monitoreo de la Saturacin de Oxgeno Pre- y Post Ductal

75 7676 78 79

Evaluacin de los Gases Sanguneos Interpretacin de los Gases Sanguneos Usando el Normograma de Equilibrio Acido-Base y las Reglas S.T.A.B.L.E. para Gases SanguneosLas Reglas S . T . A . B . L . E . para Gases Sanguneos Causas de Acidosis Metablica Tratamiento de la Acidosis Metablica Causas de Acidosis Respiratoria Tratamiento de la Acidosis Respiratoria

81 8283 86 86 87 87

Ventilacin con Bolsa y Mscara

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Intubacin EndotraquealEquipo Asistiendo la Intubacin Localizacin del Tubo Endotraqueal (TE) en una Radiografa de Trax Soporte Ventiatorio Inicial

9292 93 99 100

Sesin Prctica: Interpretacin de Gases Sanguneos Control del Dolor con Analgsicos Medicacin Analgsica Apndice 3.1 Procedimientos para Drenar un Neumotorax: Aspiracin del Trax con Aguja e Insercin de Tubo de Trax Apndice 3.2 VINCULO: Condicin Respiratoria y Cambios en en la Va Area Hernia Diafragmtica Congnita, Fstula Traqueoesofgica, Atresia Esofgica, Atresia de Coanas, Secuencia Pierre Robn Apndice 3.3 VINCULO: Curva de Disociacin de la Oxihemoglobina Apndice 3.4 VINCULO: Hipertensin Pulmonar Persistente (HPP) Apndice 3.5 VINCULO: Presin Positiva de Vas Areas (CPAP)

102 109 110 111

115 119 120 124 125 126 127 129 130 130

Apndice 3.6 VINCULO: Resucitador de pieza en T Apndice 3.7 VINCULO: Sesin de Prctica de Gases Sanguneos Apndice 3.8 VINCULO: Evaluacin del Dolor Modulo Cuatro PRESIN ARTERIAL

Presin Arterial - Objetivos para el Mdulo Qu es Choque? Hay Tres Tipos de ChoqueC h o q u e Hipovolmico C h o q u e Cardiognico C h o q u e Sptico (distributivo) Hipovolmico, Cardiognico, Sptico

1 301 30 131 1 32

Los Principios del Gasto CardacoFactores Negativos q u e Afectan la Funcin Cardiaca

1361 36

Tratamiento del ChoqueTratamiento del C h o q u e Hipovolmico (bajo v o l u m e n sanguneo) Tratamiento del C h o q u e Cardiognico (falla cardiaca) Tratamiento del C h o q u e Sptico (distributivo)

1361 38 140 140

Medicamentos Utilizados para el Tratamiento del Choque Cardiognico y Choque Sptico .140Volumen de Infusin Solucin de Bicarbonato de Sodio al 4.2% (0.5 m E q / m L ) Dopamina Hidroclorada 140 140 141

Las Dosis de Dopamina para Neonatos Como Calcular una Concentracin Estndar Final de 800 Microgramos por mi de Lquido fVReglas para Sa infusin de D o p a m i n a

142 .142144

Sesin de Prctica: Velocidad de Infusin de la Dopamina Apndice 4.1 VINCULO: Evaluacin de la Inflamacin del Cuero Cabelludo Apndice 4.2 VINCULO: Estudio de Caso: El recin Nacido JuanNo son Slo los Pulmones: Presentacin de Caso

145 147149

Modulo Cinco

E X A M E N E S DE LABORATORIO

155 156 156 158158 158

Exmenes de Laboratorio - Objetivos del Mdulo Exmenes de Laboratorio - Guas Generales Evaluacin de LaboratorioAntes del Transporte Despus del Transporte

Infeccin Neonata!Infeccin Bacteriana

159159

Interpretacin del Conteo Tota! de Glbulos Blancos (CTB)Maduracin de los Neutrfilos Conteo Absoluto de Neutrfilos ( C A N ) La Relacin de Neutrfilos Inmaduros y Totales ( l / T ) Conteo de Plaquetas Valores Normales en Neonatos

1591 60 161 1 64 165

Terapia Antibitica Inicial en Neonatos EnfermosPreparndose para la Administracin de Antibiticos Antibiticos y sus

166166

Dosis -

Ampicilina y Centamicina

166 168 168 173 174

Exmenes de Laboratorio - Puntos Claves Sesin de Prctica: Exmenes de Laboratorio Apndice 5.1 Infeccin por Estreptococo del Grupo B

Apndice 5.2 Prevencin de la Enfermedad Perinatal por Estreptococo del Grupo B

Apndice 5.3 Indicaciones de Profilaxis Antibitica Intraparto para Prevenir la Enfermedad Perinatal por EGB Bajo la Estrategia de Tamizaje Universal Prenatal en Cultivos Anal y Vaginal en Todas las Mujeres Embarazadas de 35 a 37 Semanas de Gestacin . . . .175 Apndice 5.4 Sencillo Algoritmo para la Profilaxis Contra EGB en Mujeres con Amenaza de Parto Prematuro 176 Apndice 5.5 Sencillo Algoritmo para el Manejo de Neonatos Cuyas Madres han Recibido Antibiticos Intraparto para Prevenir el Ataque Temprano de Enfermedad por EGB o con Sospecha de Corioamnionitis 177 Apndice 5.6 VINCULO: Actualizacin de las Guas 2002 del CDC para EGB M o d u l o Seis SOPORTE EMOCIONAL 178 179 180 180 181181 1 82 184

Soporte Emocional - Objetivos del Mdulo Introduccin Ideas Importantes para Cuando un Neonato Requiere TransportePeriodo de Estabilizacin Inicial C u a n d o llega el Equipo de Transporte Cuidado de la Familia Despus del Transporte del Neonato

Apndice 6.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres Modulo Siete M E J O R A DE LA CALIDAD

187 189 190 190 190 193

Mejora de la Calidad - Objetivos del Mdulo Introduccin Evaluacin de la Mejora de la Calidad Clasificacin de los Errores

Apndice 7.1 Estudio de Caso del Recin Nacido Juan Prez: Aplicacin del Tipo de Errores .195 Apndice 7.2 Estudio de Caso 2 197

Apndice 7.3 Auto Evaluacin del Perodo de Estabilizacin Previo al Transporte (AEEPT) . .201 Referencias T a b l a de C o n v e r s i n de L i b r a s a G r a m o s 205 dentro de la cubierta posterior

Tabla de C o n v e r s i n de F a r e n h e i t F a C e n t g r a d o s C . . .dentro de la cubierta posterior

Filosofa del ProgramaTodos los hospitales que proveen servicios de maternidad necesitan estar preparados para la reanimacin, estabilizacin y transporte de neonatos enfermos y / o prematuros. Los hospitales sin servicio de maternidad deberan tambin estar preparados para la llegada inesperada de neonatos enfermos y / o prematuros en el departamento de urgencias. Un proceso simple, uniforme y estandarizado del cuidado y un abordaje en equipo puede mejorar la estabilidad global de! neonato, su seguridad y su pronstico.Todos los hospitales deben estar preparados para reanimacin, estabilizacin y transporte de los recin nacidos enfermos y/o prematuros Un proceso uniforme, simple y estandarizado del cuidado del recin nacido y un enfoque de transporte en equipo puede mejorar, sobretodo, la estabilidad del paciente, su seguridad y su pronstico de v l d e ^

Metas del ProgramaEl Programa S.T.A.B.L.E. est diseado para proveer informacin importante acerca de la estabilizacin para personal de salud materna/neonatal en todos los niveles desde los hospitales comunitarios y hospitales con atencin de parto hasta las salas de urgencias y los ambientes1

D Proveer una gula concisa de las actividades de estabilizacin post-reanlmacin y pre-transporte: Q En un formato ptimo para memorizarlo y recordarlo o Enfocando la mayora de problemas neonatales encontrados 1 Mejorar le seguridad del paciente a travs de Procesos estandarizado del cuidado neonatal > Animando a trabajar como equipo de trabajo " Identificando reas donde los errores mdicos pueden ocurrir " Reduciendo y/o eliminando efectos adversos prevenibles a travs de ofrecer guias para ct cuidado seguro de los pacientes vulnerables

hospitalarios ms complejos. M e t a 1: Organizar esta informacin usando la mnemotcnica, para ayudar con la retencin y recuerdo de las actividades de estabilizacin que son crticas en el perodo post-reanimacin y pretransporte de los neonatos enfermos.

M e t a 2: Mejorar la seguridad del paciente recin nacido por medio d e : (a) usar procesos estandarizados para la evaluacin y cuidado, ( b ) animar a trabajar en equipo, (c) identificar reas d o n d e los errores mdicos pueden ocurrir y, ( d ) reducir y eliminar los eventos adversos prevenibles.

Introduccin al Transporte del NeonatoIdealmente, las madres que han sido diagnosticadas con embarazo de alto riesgo deberan dar a luz en un centro de tercer nivel con facilidades de cuidado perinatal; as, ellas tendran acceso al cuidado materno y neonatal por parte de especialistas. Sin embargo, cerca del 3 0 % al 5 0 % de los problemas neonatales q u e requieren cuidados intensivos no estn presentes hasta el periodo intraparto tardo o neonatal temprano, esto evita el transporte materno seguro antes del parto. Por otro lado, es importante que el personal de salud en el hospital de nacimiento estn preparados para reanimar y estabilizar a un neonato enfermo, y / o un prematuro inesperado. La adecuada preparacin del personal de salud en el hospital de nacimiento incluye educacin y entrenamiento en reanimacin y estabilizacin e inmediato acceso al equipo necesario para realizarlo (AAP, 2002). La combinacin de una evaluacin y acciones adecuadas, c o m o tambin la preparacin, contribuirn a optimizar los esfuerzos en estabilizacin antes de la llegada del equipo de transporte. La m e t a de t o d o s los equipos de transporte n e o n a t a l es transportar a un n e o n a t o a d e c u a d a m e n t e estabilizado. Esta meta es alcanzada de la mejor m a n e r a c u a n d o el c u i d a d o es provisto a t i e m p o , de m a n e r a organizada y c o m p r e n s i v a por todos los m i e m b r o s del e q u i p o del cuidado de la salud.

La Mnemotcnica S . T . A . B . L E .Debido a que el nmero de neonatos sanos rebasa al nmero de aquellos que nacen enfermos, en algunas ocasiones el personal de salud pueden tener dificultades para recordar que hacer con el recin nacido enfermo. La m n e m o t c n i c a " S . T . A . B . L . E . " fue creada para ayudar con la informacin que se debe recordar y para estandarizar y organizar el cuidado en el perodo post-reanimacin y pre-transporte. por G L U C O S A y C U I D A D O S E G U R O

Por qu Usar una Nemotcnia?

*f

1

Recordar "que nacer" puede ser difcil en momentos crticos con poca oportunidad de buscar informacin

A\$ . Li La nemotcnica puede realzar o El aprendizaje ir L memoria La organizacin de la informacin

Esta seccin revisa la terapia inicial de lquidos intravenosos (IV) para neonatos enfermos, neonatos con riesgo de hipoglicemia y el tratamiento IV de la misma. Se incluye las indicaciones para el uso de los catteres umbilicales y su empleo seguro. El cuidado seguro del paciente, incluso la reduccin de errores prevenibles, se enfatiza a lo largo de todo el programa. Siempre que es posible, se enfatiza en los mtodos para proveer cuidado seguro. Este smbolo / j \ es usado a travs del programa para llamar la atencin en aspectos de seguridad y precauciones. por T E M P E R A T U R A Esta seccin revisa las necesidades trmicas especiales de tos neonatos, incluyendo las formas en que pierden calor corporal, cmo reducir las prdidas de calor, consecuencias de la hipotermia, mtodos y precauciones para el recalentamiento de neonatos hipotrmicos. por V I A A E R E A Esta seccin revisa la evaluacin de la dificultad respiratoria, cambios en las vas areas, deteccin y tratamiento del neumotorax, interpretacin de gases sanguneos, signos de falla respiratoria y cuando incrementar el nivel de soporte respiratorio, como asegurar un tubo endotraqueal oral, parmetros iniciales de ventilacin y evaluacin bsica de radiografas de trax. por P R E S I N A R T E R I A L Esta seccin revisa la evaluacin y tratamiento de las tres principales causas de choque en los neonatos: hipovolmico, cardiognico, y sptico. por E X A M E N E S D E L A B O R A T O R I O Esta seccin se enfoca principalmente en la infeccin neonatal e incluye la interpretacin del conteo completo de clulas sanguneas y el tratamiento antibitico en una sospecha de infeccin. por S O P O R T E E M O C I O N A L Esta seccin revisa la crisis que conlleva el nacimiento de un neonato enfermo y como ayudar a los familiares durante este periodo emocional y estresante.

El A B C sCuando el personal de salud se enfrentan a un neonato enfermo inesperado, frecuentemente preguntan " P o r d n d e e m p i e z o ? " En cualquier situacin de cuidado crtico, la evaluacin rpida del neonato y la inmediata reanimacin son necesarias. C u a n d o avancemos a travs de la mnemotcnica de S . T . A . B . L . E . , recuerde que el ABCs de la reanimacin Va area, Respiracin y Circulacin son la prioridad. Es por ello que la mnemotcnica de este programa esta basada en: ABC^S.T.A.B.L.E. Un recurso excelente para la reanimacin neonatal es el Texto

Recuerde que lo Bsico Viene Primero!

Airway - Breathing - Circulation Vfa area- Respiracin - Circulacin

_

de Reanimacin Neonatal de la Asociacin Americana del Corazn y la Academia Americana de Pediatra, tambin conocido como el Programa de Reanimacin Neonatal o NRP ( w w w . a a p . o r g ) . Sin embargo, un curso de reanimacin no es un pre-requisito para participar en S.T.A.B.L.E., se recomienda que los participantes completen el N R P o un curso similar antes de estudiar este programa.Nota: A travs de este manual el trmino "neonato" ser usado para describir a recin nacidos desde el primer da hasta

los 28 das de vida.

S G L U C O S A y CUIDADO SEGUROSuqof

T

EMPERATURA AEREA ARTERIAL DE LABC

Tempera ture

AVIAAkway

BPRESIN L EXAMENESL a b Worlc

ESOPORTEE m o t i o n a l S'jpporc

EMOCIN

GLUCOSA Y CUIDADO SEGURO -Objetivos del MduloCompletado este mdulo, los participantes tendrn un mayor entendimiento acerca de: 1. Los mtodos para el cuidado seguro del paciente y la reduccin de errores en a salud del neonato durante la atencin del parto. 2. Las tcnicas para aumentar la oportunidad de proporcionar un cuidado seguro a los neonatos enfermos. 3. Los neonatos con riesgo aumentado de desarrollar hipoglicemia, con atencin especial al prematuro, al pequeo para edad de gestacin y a los hijos de madre diabtica. 4. 5. 6. 7. 8. Las bases fisiolgicas del metabolismo aerbico y anaerbico. Recomendaciones para el monitoreo de la glucosa sangunea. Los signos de hipoglicemia. La terapia de lquidos intravenosos para neonatos enfermos. Los principios de la terapia intravenosa de glucosa para la hipoglicemia y la evaluacin post-tratamiento. 9. Las indicaciones para la colocacin de los catteres umbilicales arterial y venoso.

Glucosa / Cuidado Seguro Objetivos del MduloEl participante obtend conocimiento acerca de: i Seguridad del paciente y reduccin de errores r Recin nacidos de riesgo para hipogllcemia o Sntomas de hipoglicemia y su monitoreo Terapia intravenosa inicial apropiada para recin nacidos enfermos yro prematuros Tratamiento intravenoso de (a hipoglicemia

1

10. Los principios de seguridad para el uso seguro de los catteres umbilicales arterial y venoso.

Cuidado Seguro del PacienteLas personas esperan recibir cuidado seguro y de calidad cada vez que ellos se relacionan con el personal y los sistemas de salud. Los neonatos sanos son mucho mayor en nmero que los neonatos que nacen enfermos, pero el personal responsable del cuidado de la salud materna y del recin nacido debe estar preparado para atender a los neonatos inesperados enfermos y / o prematuros. La adecuada preparacin incluye educacin, adquisicin de habilidades, equipo adecuado y entrenamiento del personal. Es tambin importante conocer c o m o activar la cadena de m a n d o para resolver problemas. El cuidado simple y estandarizado a travs de protocolos de proceso y el uso de guas mejoran la efectividad de! cuidado y segundad del paciente y evitan confiar en la memoria. Los neonatos vulnerables requieren mayor tecnologa, medicamentos, tratamientos y procedimientos - todo lo cual aumenta e! potencial de cometer un error. La sobrevida a corto y largo plazo puede ser afectada por las acciones que se t o m e n en las primeras horas y das despus del nacimiento. Un diagnstico certero, monitoreo y comunicacin contribuye a la seguridad del paciente y a mejorar su sobrevida. M s informacin acerca de errores y eventos adversos sern discutidos en el mdulo siete, Garanta de la Calidad. Un nacimiento seguro y calidad en el cuidado del paciente es la mxima prioridad para el P r o g r a m a S.T.A.B.L.E. El Programa S.T.A.B.L.E. enfatiza la seguridad del paciente. Siempre que sea posible, se identifican reas potenciales donde los errores pueden ocurrir y de esta manera se puede tomar un cuidado adicional.

Seguridad del Paciente Los pacientes merecen y esperan una atencin y cuidado seguro O El cuidado de la salud durante e! nacimiento es extremadamente complejo Errores O Pueden ocurrir virtualmente durante todos lo* procesos que involucran la atencin dei nacimiento &nr = hwni. IraOito *- M t i t f l m R003J >miU irS

Seguridad del PdenteO Efecto adverso prevenible O El darto puede ser causada por el manejo medico o de enfermera mas que por la enfermedad o condicin subyacente Seguridad del paciente O Definido como la libertad de un darto'

Inmuno Je .VmbrtntfMOO) & = r n femares.

Estabilizacin

Pre-Transporte

n Si es posible y seguro -transportar a la madre antes del nacimiento hacia un centro especializado en el cuidado de la madre y de! recien nacido o El transporte materno (in tero) es a menudo el mtodo ms seguro para el beb (feto) Bajo todas las circunstancias, en todos los escenarios los proveedores del cuidado de la salud deberan O Anticipar O Reconocer rpidamente O- Manejar efectivamente de los problemas tal como surjan

Estabilizacin

Pre-Transporte

La meta del equipo de transporte neonatal > transportar lo ms estable posible al recin nacido o Reducir la posibilidad de eventos adversos los cuales afectaran el pronstico de vida Lo mejor puede lograrse cuando en la estabilizacin: o Se incluye a todos los miembros del equipo o Se coordina O Se es oportuno O Se organiza O Se es consistente

III. A l g u n o s n e o n a t o s t i e n e n riesgo i n c r e m e n t a d o d e bajo nivel d e azcar sangunea (glucosa) o "hipoglicemia." Los prematuros (menores de 37 semanas de gestacin), los neonatos pequeos para edad de gestacin ( P E G ) , los grandes para edad de gestacin ( G E G ) , los neonatos hijos de madre diabtica ( H M D ) , y los neonatos estresados y enfermos tienen un riesgo aumentado de hipoglicemia. Adems, algunos m e d i c a m e n t o s a d m i n i s t r a d o s a la m u j e r e m b a r a z a d a incrementan el riesgo de hipoglicemia en el neonato. Estos medicamentos incluyen: r Beta-simpaticomimticos (tales c o m o la terbutalina y ritrodrina; utilizado para el tratamiento de una amenaza de parto prematuro); Beta bloqueadores ( e . g . labetalol o propranolol, utilizado para el tratamiento de la hipertensin); Clorpropamida (utilizado para el tratamiento de la diabetes tipo 2); Benzotiazida, diurtico; y Antidepresivos Tricclicos cuando son administrados en el tercer trimestre.

Preparacin Para la Vida Extrauterina In tero el feto es Incapaz de elaborar su propia glucosa depende completamente de la transferencia de la placenta y de los nutrientes de la madre El valor de glucosa del feto depende aproximadamente 70 a 80% del valor do la madre i Las reservas de glucosa del Teto se realizan en forma de glicgeno en el ltimo trimestre - especialmente el ltimo mes de gestacin

Preparacin para la Vida Extrauterina y Factores que Afectan la Estabilidad de la Glucosa despus del NacimientoC o m o preparacin para la vida extrauterina, el feto almacena glucosa en forma de glicgeno. El feto tiene una capacidad limitada para convertir el glicgeno en glucosa, y depende primariamente de la transfusin fetal de glucosa y aminocidos para enfrentar las demandas energticas in tero. C u a n d o el cordn umbilical es cortado, el neonato no recibe ms glucosa proveniente de la madre. Es entonces que se activan las enzimas que convierten el glicgeno en molculas de glucosa y que llegan al torrente sanguneo. Este proceso hace que la glucosa est disponible para enfrentar las demandas energticas del neonato despus del nacimiento. Tres Factores I m p o r t a n t e s que Influyen en la Glucosa Sangunea despus del Nacimiento Tres factores principales que afectan negativamente la habilidad del neonato para mantener los niveles normales de glucosa sangunea despus del nacimiento incluyen: Reservas de glicgeno inadecuadas Hiperinsulinemia Incremento en la utilizacin de la glucosa

PostnatalReservas de glicgeno Actividad de las enzimas que transforman el glicgeno en molculas de glucosa La glucosa llega al flujo sanguineo para mantener los niveles de azcar en sange La tasa normal de utilizacin de la glucosa de un neonato de trmino es de - A - 6 mg por kg por minuto

Postnatat * Factores que en tos Niveles de GlucosaReservas Inadecuadas de glicgeno

Hiperinsulinemia

Incremento en ta utilizacin de la glucosa

R e s e r v a s d e G l i c g e n o I n a d e c u a d a s : Grupos de Alto Riesgo

que

influyen ^Hjfcifei^V *J _

PrematurosEl glicgeno es almacenado e n el hgado, corazn,p u l m o n e s V mSCUlo esqueltico. El Contenido d e , , g l i c g e n o Se incrementa l e n t a m e n t e durante IOS

en hs Niveles de GlucosaReservas inadecuadas de glicgenoD

Neonatos deaKo riesgo o Prematuros O Pequeos para edad de

primeros

dos

trimestres del

embarazo y

la

mayora

del ,

fSSSSSS!^i n c r e m e r i t 0 d e )

g l i c g e n o es elaborado y a l m a c e n a d o e n el ultimo mes . . . .. . r , ,

Incremerto del riesgo para hlpogllcemta en neonatos de termino P E G

del tercer tri mestre. Al term no, las reservas deg l i c g e n o son a p r o x i m a d a m e n t e del 5 % al 8 % del

^

_

premaiuros PEG

peso del hgado y msculo, y 4% del peso del msculo cardaco. Los neonatos prematuros pueden tener muy poco glicgeno, sus reservas de glicgeno son rpidamente depletadas, colocndolos en un riesgo elevado de desarrollar hipoglicemia. P e q u e o para e d a d d e gestacin ( P E G ) c o n patrones d e crecimiento simtrico y asimtrico Los neonatos P E G son definidos c o m o aquellos con un peso al nacimiento por debajo del percentil 10 para su edad de gestacin. Los neonatos P E G pueden tener un pobre crecimiento in tero por una variedad de razones. El crecimiento in tero es influenciado por la gentica, por la habilidad de la placenta para proporcionar oxgeno y nutrientes y factores de crecimiento intrauterino y hormonas. Algunas causas que permiten el crecimiento insuficiente del feto incluyen lo siguiente:Factores Maternos

i^^^^^I

Estado nutricional antes y durante el embarazo Estado de salud: enfermedades crnicas, enfermedad congnita del corazn, anemia Anormalidades genticas y cromosmicas Factores uterinos: anatoma, tamao, gestacin mltiple

preeclampsia,toxinas: genticosabuso el inhabilidad para transportar oxgeno y nutrientes: Factores Funcin Fetales hipertensin, placenta e tamao del neonatotemorana Ingestin inadecuada de la esoecialmente en la alcohol Factores tnicos Infeccin familiares y tabaco, para de drogas, nestacin de viral intrauterina, diabetes

R e s e r v a s de G l i c g e n o I n a d e c u a d a s : Grupos de Alto Riesgo Prematuros El glicgeno es almacenado en el hgado, corazn, pulmones y msculo esqueltico. El contenido de glicgeno se incrementa lentamente durante los primeros dos trimestres del embarazo y la mayora del glicgeno es elaborado y almacenado en el ultimo mes del tercer trimestre. Al trmino, las reservas de glicgeno son aproximadamente del 5% al 8% del peso del hgado y msculo, y 4% del peso del msculo cardaco. Los neonatos prematuros pueden tener muy

Postnatal Factores que Influyen en los Niveles de GlucosaReservas inadecuadas de glicgeno Neonatos de alto riesgo o Prematuros o Pequeos para edad de gestacin (PEG) - patrn de crecimiento simtrico y asimtrico i Incremento del riesgo para hlpogllcemia en neonatos de termino P E G : Dramtico incremento del riesgo en prematuros P E G

poco glicgeno, sus reservas de glicgeno son rpidamente depletadas, colocndolos en un riesgo elevado de desarrollar hipoglicemia. P e q u e o para e d a d de gestacin ( P E G ) con patrones de crecimiento simtrico y asimtrico Los neonatos P E G son definidos c o m o aquellos c o n un peso al nacimiento por debajo de! percentil 10 para su edad de gestacin. Los neonatos P E G pueden tener un pobre crecimiento in tero por una variedad de razones. El crecimiento in tero es influenciado por la gentica, por la habilidad de (a placenta para proporcionar oxgeno y nutrientes y factores de crecimiento intrauterino y hormonas. Algunas causas q u e permiten el crecimiento insuficiente del feto incluyen lo siguiente:factores Maternos

Estado nutricional antes y durante el embarazo Estado de salud: enfermedades crnicas, enfermedad congnita del corazn, anemia Factores uterinos: anatoma, tamao, gestacin mltiple Funcin inadecuada de la placenta e inhabilidad para transportar oxgeno y nutrientes: preeclampsia, hipertensin, diabetes

Ingestin de toxinas: tabaco, abuso de drogas, alcohol Factores familiares y genticos para el tamao del neonato Factores tnicosFetales

Factores

Anormalidades genticas y cromosmicas Infeccin viral intrauterina, especialmente en la gestacin temprana

Un feto c r n i c a m e n t e e s t r e s a d o puede usar la mayora, si no toda, de la glucosa transportada por la placenta para crecer y sobrevivir. Esto limita la habilidad de elaborar o almacenar glicgeno para su uso despus del nacimiento. El riesgo de hipoglicemia en los neonatos a trmino P E G es estimado en el 2 5 % , los prematuros P E G presentan mayor riesgo. C u a n d o se comparan con los neonatos de adecuado peso para edad gestacional ( A E G ) los neonatos P E G presentan tasas ms elevadas de complicaciones, incluyendo la muerte.

Postnatal Factores que Influyen en tos Niveles de GlucosaReservas inadecuadas de glicgeno

Cul es la diferencia entre los patrones de crecimiento asimtrico y simtrico?

Restriccin de crecimiento simtrico (o PEG simtrica) frecuentemente resulta de causas genticas y cromosmicas, infeccin intrauterina en la gestacin temprana o enfermedad materna crnica presente durante la mayora del tiempo del embarazo. PEG simtricos sern neonatos de najo peso, talla y permetro ceflico para su edad de gestacin. Cuando estos parmetros son marcados en un grfico, cada uno estar por debajo de (a percentila 10. Neonatos PEG asimtricos pueden parecer "envejecidos", largos y delgados. Su peso ser bajo para su edad de gestacin, seguido por un impacto en la talla, pero con un apropiado permetro ceflico. Este patrn asimtrico de crecimiento resulta de condiciones mdicas maternas o pobre funcin placentaria que interrumpe la entrega adecuada de oxgeno y nutrientes al feto durante el ltimo trimestre del embarazo.Tip Clnico

Hiperinsulinemia*:

Grupos

de

Alto

Riesgo

Hijo d e m a d r e d i a b t i c a ( H M D ) El nivel de glucosa en el feto es aproximadamente el 7 0 % al 8 0 % del nivel de glucosa materna. D a d o que la insulina no cruza la placenta, el hijo de una madre diabtica puede incrementar la produccin de insulina en respuesta a los elevados niveles de glucosa, C u a n d o el cordn umbilical es cortado, el suministro de glucosa es detenido abruptamente, y los niveles de insulina en el neonato an p e r m a n e c e n elevados. Esto puede causar que la glucosa disminuya rpidamente. Los niveles de insulina permanecen elevados por un perodo de das, durante los cuales la glucosa IV puede ser requerida. N e o n a t o s g r a n d e s para e d a d d e G e s t a c i n ( C E G ) Los neonatos G E G son definidos c o m o aquellos c o n peso al nacer m a y o r que la percentil a 90 para su edad de gestacin. Un neonato G E G puede ser hiperinsulinmico an si la madre no tiene el diagnstico de diabetes por gestacin o insulino-dependiente (en otras palabras la m a d r e no ha sido reconocida que es diabtica, o puede haber causas genticas de hiperinsulinemia). D a d o q u e la insulina es la hormona principal del crecimiento en el feto, demasiada insulina puede causar que el feto sea ms grande de lo normal para su e d a d de gestacin. Si un n e o n a t o es G E G e h i p e r i n s u l i n m i c o , los niveles de glucosa sangunea pueden caer rpidamente cuando el cordn umbilical es cortado. Es recomendado realizar una evaluacin temprana de la hipoglicemia de la siguiente manera. 1. Evaluar la glucosa sangunea entre los primeros 30 a 60 minutos despus del nacimiento y luego cada 1 a 3 horas basado en el nivel de glucosa y el estado de salud del neonato (e.g., habilidad del neonato para alimentarse versus que el neonato requiera terapia IV). 2. C u a n d o la glucosa sangunea demuestra un patrn de estabilizacin y se mantiene consistentemente en un rango normal de 50 a 110 m g / d L (2.8 a 6.0 m m o l / L ) , el monitoreo de la glicemia puede ser espaciado. No es infrecuente que un neonato hijo de madre diabtica requiera monitoreo de glicemia tan largo c o m o de 24 a 72 horas despus del nacimiento.* Otras resultado causas de otra de hiperinsulinemia condicin Adenoma de gentica de la (usualmente o acompaada de hipoglicemia a severa persistente) Rh, puede de ser el;

crornosmica, isla, Estas y

incluyendo

incompatibilidad (tambin del

Sndrome hipoglicemia

Beckwith-Wiedemann, Ivpernsulinmica sern discutidas

clulas infancia).

nesidhblastosis estn fuera

llamada de

persistente en este

causas

objetivo

este programa

y

no

mdulo.

I n c r e m e n t o de la Utilizacin de la Glucosa:Grupos de Alto Riesgo

Postnatal * Factores que Influyenen los Niveles de GlucosaIncremento en la utilizacin de la glucosa Neonatos enfermos o Estrs al nacimiento o Infeccin c- Choque o Enfermedad respiratoria O Enfermedad cardiaca - Hipoxia r glicolisis anaerbica * Hipotermia o- Prematurez o Pequeo para edad de gestacin

T o d o s los n e o n a t o s e n f e r m o s i n c l u y e n d o los p r e m a t u r o s y n e o n a t o s p e q u e o s para e d a d d e g e s t a c i n as c o m o los n e o n a t o s c o n i n f e c c i n , choque, e n f e r m e d a d cardaca y respiratoria, hipotermia, o hipoxia Bajo condiciones aerbicas, cuando el contenido de oxgeno en la sangre es suficiente para satisfacer las necesidades de los tejidos, la glucosa es metabolizada a energa. Neonatos enfermos o estresados tienen elevadas necesidades de energa y pueden rpidamente

depletar sus reservas de glicgeno. Los n e o n a t o s hipxicos (aquellos con entrega insuficiente de oxgeno a los tejidos, menos de lo que la clula necesita para funcionar normalmente), pueden recurrir a la glicolisis anaerbica para la produccin de energa. La glicolisis anaerbica es ineficiente: se consumen grandes cantidades de glucosa para producir poco rendimiento de energa. Por perodos de tiempo cortos - slo minutos - este tipo de metabolismo puede proveer suficiente energa para sustentar la funcin celular. La Figura 1.1 y 1.2 ilustran la produccin de energa bajo condiciones aerbicas y anaerbicas.

Figura 1.1. Modelo de metabolismo aerbico. Bajo condiciones aerbicas, adecuadas cantidades de oxgeno estn presentes dentro de la clula para permitir el metabolismo de la glucosa en adenosin trifosfato (ATP). Por cada molcula de glucosa que es metabolizada por la va del ciclo de Krebs (intracelular) se producen 36 molculas de ATP como energa.

Figura 1,2. Modelo de metabolismo anaerbico. Bajo condiciones anaerbicas, cuando el contenido de oxgeno en la clula es bajo, solo dos molculas de ATP son producidas por cada molcula de glucosa que es metabolizada. La glucosa es metabolizada fuera de la clula en piruvato que ms tarde es metabolizado en cido lctico. Evidencia de gliclisis anaerbica es vista en los gases sanguneos como un pH bajo, bajo valor de bicarbonato y altos niveles de dficit de base.

SUMARION e o n a t o s con alto riesgo de hipoglicemia: Prematuros (< 37 semanas) Pequeos para edad de gestacin ( P E C ) Hijos de madre diabtica ( H M D ) Grandes para edad de gestacin ( G E G ) Neonatos enfermos, estresados, especialmente aquellos que tienen una historia de estrs perinatal, dificultad respiratoria, hipoxia, choque, hipotermia, sepsis, y enfermedad cardaca Neonatos expuestos a ciertos medicamentos maternos:

Revisin * Reden Nacidos de Riesgo Para Hipoglicemia

* Reswva*. ill _4-,-mo

Beta-simpatomimeticos, c o m o la terbutalina y ritodrina el cual es utilizado para amenaza de parto prematuro

Beta bloqueadores los cuales son utilizados para el tratamiento de la hipertensin Clorpropamida el cual es utilizado para el tratamiento de la diabetes Tipo 2 Diurticos Benzotiazdicos

Antidepresivos tricclicos cuando son administrados en el tercer trimestre

Monitoreo de la GlucosaLos carbohidratos, tales c o m o el azcar c o m n , son el mayor recurso de energa metablica para el recin nacido. La glucosa es el principal azcar simple: es transportada de los rganos y tejidos a la sangre y es tambin el principal "azcar en la sangre". El estndar de oro para el monitoreo de los niveles de azcar en sangre es el valor de glucosa srica. Sin embargo, la medicin de la glicemia requiere una muestra de sangre completa para ser enviada y procesada por el laboratorio. La evaluacin de la glucosa en la sangre por medio de tiras reactivas puede ser realizado al lado de la cama y es usado en la mayora de las salas de neonatos como un estimado del nivel de azcar en sangre. Monitoreo de Glicemia al Lado de la Cama C u a n d o un neonato est enfermo o tiene factores de riesgo para hipoglicemia la evaluacin del azcar en sangre puede ser medida por medio de cualquiera de los mtodos que su sala de neonatos haya seleccionado (por ejemplo, SureS t e p , l-Stat, O n e - t o u c h , A C C U - C H E K etc.) o por medicin de glucosa sangunea en el laboratorio,

Tamizajede Glucosa en Sangre1 Hacerlo frecuentemente! o Medir cada 16 - 30 minutos hasta que sea mayor de 60 mg/dL en dos pruebas consecutivas Si es baja, obtener glucosa srica * Pero no retarde el tratamiento; Si es mayor de 150 mg/dL en dos pruebas consecutivas o Considerar el estrs o la premature.

Contabilidad de la evaluacin de los valores de glucosa sanguneaEs importante reconocer que un valor de tamizaje de la glucosa sangunea puede ser 1 S % mas bajo que el valor de glucosa srica. Adems, cuando e valor actual de azcar en sangre es bajo, la evaluacin al lado de la cama, puede ser menos seguro; esto puede resultar en menor o sobre-tratamiento en el neonato. No obstante si la evaluacin de azcar en sangre es bajo, es til confirmarlo con anlisis srico. Sin embargo, no retrase el tratamiento mientras espera los resultados del laboratorio. /A Para mejorar la seguridad de los resultados, notifique al laboratorio que una. muestra de. sangre completa ha sido enviada para medicin de glicemia y que debe ser procesado tan pronto sea recibida la muestra.Tip Clnico

Signos de HipoglicemiaAlgunos neonatos pueden tener hipoglicemia y no presentar signos. No obstante si el neonato esta enfermo o tiene factores de riesgo de hipoglicemia, es importante continuar el monitoreo de la glicemia por mediciones al lado de la cama con tiras reactivas rpidas. Si se observan los siguientes signos, el azcar en sangre puede estar bajo y el neonato necesitar tratamiento de emergencia con glucosa intravenosa. Recuerde q u e muchos de estos signos pueden estar presentes tambin debido a otras condiciones clnicas: Temblores Irritabilidad Hipotona Letargia Llanto dbil o agudo Hipotermia Pobre succin / coordinacin Taquipnea Cianosis Apnea Convulsiones

Sntomas de Hipoglicemo Temblores Irritabilidad O Hipotona, letarga Llanto agudo o dbil Hipotermia Pobre succin / coordinacin - Taquipnea o Cianosis '.' Apnea ^ Convulsiones

Nivel de Glicemia Recomendado para Neonatos Enfermos que Requieren Cuidados IntensivosEl Programa S.T.A.8.L.E. define hipoglicemia c o m o "la entrega o disponibilidad de glucosa q u e es inadecuada para enfrentar las d e m a n d a s " . El valor exacto de glicemia para definir hipoglicemia sigue siendo controversial. Sin embargo, los valores de glicemia tolerados por cada neonato individualmente pueden variar debido a sus diferentes diagnsticos y condiciones clnicas. Si un recin nacido tiene un valor bajo de glicemia, no implica que un dao

Manteniendo el Nivel de Glucosan Para neonatos enfermos que requieren transporte o cuidados intensivos y para proveer cuidado uniforme y seguro

Mantener glucosa srica 50-110 rngML (2.8-6.0 mmol/L)

WUV

permanente ocurrir, pero si indica que deben tomarse las acciones respectivas para restaurar la normoglicemia, que es la concentracin normal de glucosa sangunea. Dada la controversia q u e constituye el valor de hipoglicemia, la glucosa sangunea ( d e sangre completa o srica) menor o igual a 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) no necesariamente implica un rango normal o hipoglicmico. Un valor de glucosa (por cualquier mtodo de anlisis) de 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) ser el valor debajo del cual el Programa S.T.A.6.L.E. recomienda terapia correctiva para neonatos enfermos q u e no pueden ser alimentados.

La meta del tratamiento es restaurar los valores de glicemia a rangos normales para neonatos, generalmente considerados entre 50 y 110 m g / d L (2.8 m m o l / L y 6.0 m m o l / L ) . La evaluacin inicial de la edad del paciente y causa de la hipoglicemia debe ser considerada en todos los casos. Esta recomendacin es consistente con la mayora de las recomendaciones en la literatura publicada. El tratamiento de la glicemia menor de 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) es mostrado en la Tabla 1,2,

Terapia con Lquidos IVSe debe establecer un acceso intravenoso (IV) y administrar Solucin de Dextrosa al 1 0 % (DioVV), sin electrolitos, y a una velocidad de infusin de 80 mi por kilogramo por da (80 ml/kg/da). Esto provee glucosa a una infusin de 5.5 m g / k g / m i n u t o lo cual es similar a la tasa de produccin de glucosa por el hgado en neonatos sanos a trmino 4 a 6 mg/kg/minuto. D i o W sin electrolitos* 80 mi por kilogramo por 24 horas (80 ml/kg/da) Administrada por bomba de infusin*5; el neonato es mayor de 24 horas de vida, puede ser necesario aadir electrolitos a ios lquidos IV

Velocidad de Lquidos V toac/es D, W sin electrolitos0

. Piense en la glucosa como una medicacin 80 rnt/kg/dla > provee una dosis de glucosa de 5.5 mg/kg/minuto Peso en kg Multipiiquelo por 80 c Divida en 24 (horas) o Equivalente a mi por hora a administrar IV (en bomba de infusin > kgx 80 mlmr 24

Velocidad de Lquidos IV InicialesTata ce Infusion de glucosa mg/ifgffllin 5.5 Si hay historia de choque y normoglicemia * restringir aporte de lquidos 4.2 5.2 6.2

Figura 1.3. Manejo inicial de lquidos en neonatos enfermos.

UsuBfrnanta adecuado en ausencia de hlperinsullnlsmo, PEG o a- marcado de -rttltzacldn de glucosa I Pueda necesitar una Unes central solucin incluya I otras sustancias

ml/kg/dla

En ausencia de condiciones relacionadas con la hiperinsulinemia, para neonatos con reservas limitadas de glicgeno o sin ellas (por ejemplo, prematuros y pequeos para edad de gestacin), o aquellos con aumento significativo de la utilizacin de la glucosa, una infusin de 80 ml/kg/da

de DioW, o 5.5 m g / k g / m i n u t o , debera mantener los niveles de glicemia arriba 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) . La Figura 1.3 y 1.4 resumen la terapia inicial de lquidos IV a administrar a neonatos enfermos y c o m o calcular la tasa de infusin por hora. La Tabla 1.1 demuestra la glucosa q u e es provista al variar la tasa de infusin de lquidos y la concentracin de dextrosa.

Cuando el equipo de transporte llegue, revisaran historia del paciente, el diagnstico y la condicin actual, entonces ellos decidirn si es necesario cambiar la terapia de lquidos y su velocidad de infusin; no se alarme por cualquier cambio que sea realizado por et equipo, es esperado que hagan los cambios pertinentes para continuar el Evaluacin por ei equipo de transporte proceso de estabilizacin.Tip Clnico

Velocidad deseada: 80 ml/kg/da Paso 1. Multiplique el peso en kilogramos por 80 (mi); kg x 80 Encuentre la velocidad por hora, divida este nmero entre 24 (horas): (kg x 80) -H 24 = velocidad de infusin en mi por hora de lquido IV

Sesin Prctica: kg x 80 ml/kg/dia = 3.B kg x 80 ml/kg/dla 0.3 kg x 80 mg/dia = ml/hr ml/hr ml/hr

Paso 2.

E J E M P L O : Peso 1800 gramos (1.8 kg) Pasol. Paso 2. Paso . Paso 4. 1.8 x 80 = 144 (mi) 144 (mi) divido entre 24 (horas) = 6 (mi por hora) Redondee hasta el nmero entero mas cercano Administre los lquidos en una bomba de infusin a 6 mi por hora

o Recin nacido de 1 da, 3.2 kg la infusin ordenada a 19 ml/hr ! Cunto liquido le ser dado ml/kg/dia? E s muy poco? E s demasiado? Cules son las consecuencias?

Figure 1,4. Clculo de la velocidad de infusin por hora para proveer 80 ml/kg/da. m g / k g por m i n u t o (mg/kg/min) 4.2 5.5 (usual dosis de inicio) 6.9 5.2 6.9 8.7 6.3 8.3 10.4

Dextrosa D W

V e l o c i d a d d e Infusin 60 ml/kg/da 80 ml/kg/da (usual velocidad de inicio) 100 ml/kg/da 60 ml/kg/da 80 ml/kg/da 100 ml/kg/da 60 ml/kg/da 80 ml/kg/da 1 00 ml/kg/da

1 0

DioW DioW Dvz.sW Di2.sW Di D W W

2 5

I 5

D W1 5

Pi WS

Tabla 1.1. Efecto de la variacin en las concentraciones de dextrosa y la velocidad de infusin en la glucosa que es administrada en mg/kg/minuto pot 24 horas.

Tabla 1.2. Gua del Programa S.T.A.B.LE. para el tratamiento IV cuando la glicemia o la evaluacin por tira reactiva de glucosa es menor o igual a 50 mg/dL (2.8 mmol/L). La siguiente informacin acerca del tratamiento IV de la glicemia menor de 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) ya sea por sangre completa o por tira reactiva rpida es concerniente a neonatos q u e no p u e d e n ser alimentados oralmente o por sonda. N e o n a t o s c o n valores bajos de glicemia pero que por o t r o lado se e n c u e n t r a n saludables p u e d e n usualmente tolerar la alimentacin, a menos q u e el valor sea m u y bajo, en cuyo caso necesitaran terapia IV.Si ta evaluacin por tira reactiva es menor de 50 mg/dL (2.8 mmol/L), proceda con el siguiente

tratamiento. Confirme el nivel bajo de glicemia por tira reactiva con valores sricos, pero no retrase el

tratamiento mientras espera los resultados. Paso 1. Inicie una infusin de D i o W a 80 mt/kg/da. P a s o 2. Administre un bolo a 2 ml/kg of DiqW a una velocidad de 1 mi por minuto (esta dosis es igual a 200 mg/kg or 3.3 mg/kg/minuto). La figura 1.5 muestra como calcular el bolo. A\ Para prevenir la hiperglicemia y la hipoglicemiade rebote, no administre boto de dextrosa al 25%

Glucosa < de 50 mg/dL (2.8mmol/dQTratamiento IV - neonatos enfermos que no pueden tenar alimentacin antera) Iniciar infusin IV de D, W a 80 ml/kg/dla0

Dar bolo IV de D, W (2 ml/kg) despus de algunos minutos0

Tamlzae de glucosa en sangre cada 15-30 minutos despus del bolo o Documentar la respuesta al tratamiento - han desaparecido los sntomas una vez que esta normogllcmico??

(D sW)ool2

50%(DsoW).

Paso 3. Verifique la glucosa por tira reactiva cada 15 a 30 minutos despus de cualquier administracin de bolo de glucosa o incremento en la velocidad de lquidos IV. Paso 4. Si el resultado de la tira reactiva es igual o menor de 50 mg/dL (2.8 mmol/L), repita el bolo de 2 ml/kg de D W .] 0

i Si ta Glucosa Contina < 50 mg/dLI Repetir bolo IV ^2 ml/kg D, Wa 1

(< 2.8 nunolt ^

B Otras opciones O Si aun no lo ha realizado, T la Infusin IV a 100 ml/kg/dla O T Infusin IVde Dextrosa al 12.5% o Dextrosa al 15% a 100 ml/kg/dla !. No Infundir en venas perifricas mas de D -i las lineas centrales estn indicadas1 l s

Paso 5. Si el valor de glucosa no se estabiliza por arriba de 50 mg/dL (2.8 mmol/L) despus de dos bolos, repita el bolo e incremente la velocidad de infusin de los lquidos IV a 100 o 120 mi por kg por da o considere incrementar la concentracin de dextrosa si el neonato no es un candidato a recibir grandes cantidades de volumen. La Figura 1.6 muestra como calcular una mayor velocidad de infusin.

W

t Monitoreo continuo de los niveles de glucosa especialmente si hay hipernsulinemia o P E G f podra necesitar bolos adicionales

Nota: Si el neonato es hipoglicmico debido a una hiperinsulinemia, puede ser necesario aumentar la concentracin de dextrosa para que una velocidad de infusin de 12 a 15 mg/kg/min de glucosa sea proporcionada. Esto puede conllevar que la concentracin sea mas alta que una solucin al 1 2.5%. Soluciones que contienen mas de D12.5W deben ser infundidas por una va central (catter venoso umbilical, catter central percutaneo, o catter central insertado quirrgicamente). Paso 6. Contine evaluando la glicemia cada 30 a 60 minutos hasta que sea mayor de 50 mg/dL (2.8 mmol/L) en al menos dos evaluaciones consecutivas. Dle seguimiento al monitoreo de la glicemia y use el juicio clnico para decidir cuando puede ser disminuida con seguridad. Paso 7. Si la glicemia se mantiene persistentemente baja despus de estos pasos, llame al mdico de planta o al mdico del equipo de transporte para su evaluacin adicional.

Dosis d e s e a d a : b o l o d e 2 m l / k g d e D i W0

Esto es igual a 200 mg de glucosa por kg o 3.3 mg/kg/minuto de velocidad de infusin de glucosa. Consideraciones para especiales P a s o 1. P a s o 2. EJEMPLO: Multiplique el peso en kilogramos por 2 Infunda este volumen de D i o W intravenosa a una velocidad de 1 mi por minuto R e q u e r i m i e n t o de lquidos: Los prematuros pueden requerir ms volumen de lquidos IV que los neonatos a trmino debido al incremento en las prdidas de lquidos a travs de su piel delgada y menos desarrollada. Existen varios factores que incrementan las prdidas de agua, incluyendo la inmadurez de la piel, ia provisin de cuidados bajo una cuna de calor radiante y el uso de luces de fototerapia. H I P E R g l i c e m i a : Los prematuros, especialmente aquellos de menos de 32 semanas de gestacin, pueden desarrollar hiperglicemia (glucosa en sangre mayor de 150 mg/dL o 8.3 mmol/L) cuando ellos reciben una infusin de 80 ml/kg/da de D10W. Esto ocurre debido a la inmadurez de su sistema endocrino. Si la glicemia es persistentemente elevada, consulte con el especialista en cuidados intensivos para el uso de lquidos IV. Los prematuros pueden necesitar una concentracin ms baja de dextrosa y un incremento en los lquidos administrados debido a intolerancia a la glucosa y al aumento de prdidas insensibles de agua.Tip Clnico

prematuros

Peso 1.8 kg 1.8 (kg) x 2 (mi) = 3.6 (mi) Administre 3.6 mi de D70W IV en cuatro minutos (velocidad de 1 mi por minuto)

Figura 1.5. Como calcular los bolos de DinW.

V e l o c i d a d d e Infusin d e s e a d a : 100 m l / k g / d a P a s o 1. P a s o 2. Multiplique el peso en kilogramos por 100 Divida este nmero entre 24 (horas) para calcular la velocidad de infusin por hora (Peso en kg multiplicado por 100), dividido entre 24 = la velocidad de infusin por hora EJEMPLO: Paso 1 . Paso 2. Peso 4.2 kg 4.2 (kg) X 100 = 420 (mi) 420 ( m i ) dividido entre 24 (horas) = 1 7.5 ml/hora, redondee a 18 ml/hora P a s o 3. Administre lquidos IV a 18 ml/hora en bomba de infusin

V e l o c i d a d d e infusin d e s e a d a : 120 m l / k g / d a P a s o 1. P a s o 2. Multiplique el peso en kilogramos por 120 Divida este nmero entre 24 (horas) para calcular la velocidad de infusin por hora (Peso en kg multiplicado por 120), divida entre 24 = velocidad de infusin por hora EJEMPLO: Paso 1. P a s o 2. P a s o 3. Peso 4.2 kg 4.2 (kg) X 120 = 504 (mi) 504 (mi) divida entre 24 (horas) = 21 ml/hora Administre los lquidos IV a 21 ml/hora en bomba de infusin continua Figura 1.6. Como calcular una velocidad de infusin mayor.

Acceso intravenoso

Notas para enfermeras de cuidados intensivos neonatales sobre el inicio de los lquidos IV

Prevenga las lesiones producidas por las agujas, utilizando los sistemas protectores de agujas siempre que sea posible!

1. Dos personas deben trabajar para iniciar los lquidos IV, Una debera atender y confortar al neonato mientras que la otra prepara los materiales y coloca el catter IV. 2. Este es un procedimiento doloroso. Si el neonato est en la facultad de succionar un pacificador, ste podra disminuir la incomodidad durante el procedimiento. Cuando sea posible, sacarosa debera ser administrada va oral para el dolor y la comodidad del neonato. Si no es capaz de tomar sacarosa va oral y si hay monitoreo y otra ruta IV disponible, considere dar medicacin para el dolor antes de iniciar la nueva canalizacin de la va IV. 3. Utilice un buen transiluminador, para que la piel no vaya a ser quemada o una buena lmpara de luz brillante que sea reflejada sobre las manos o pies para ayudar en la visualizacin de las venas. 4. Limpie cuidadosamente la piel con alcohol antes de insertar fa va IV. 5. Cuando coloque la va IV en el cuero cabelludo, limpie la piel inmediatamente con el alcohol antes de puncionar la vena. Esto ayudara brevemente en la dilatacin de la vena. Debido a que el alcohol seca rpidamente puede ser que el neonato no sienta ni una picadura. 6. Palpe la pulsacin arterial antes de colocar la va IV en las venas del cuero cabelludo. Si siente una pulsacin, el vaso es una arteria y no debera ser utilizado. Si la piel se palidece una vez que es insertado el catter IV, indica que fue colocado en una arteria y debe ser retirado, Aplique presin en el sitio por al menos unos minutos hasta estar seguro que el sangrado a parado. 7. Muvalo gentilmente y sea paciente. El retorno venoso puede ser muy lento en neonatos que estn hipotensos o con otro compromiso clnico. Una vez que usted vea el retorno de la sangre, adelante lentamente el catter IV y retire el estilete de la vena. 8. Use todos los materiales de proteccin provistos junto con su equipo de canalizacin para protegerse de pinchaduras accidentales con agujas y descarte las mismas inmediatamente en el depsito correspondiente. 9. Cuando use una aguja en el cuero cabelludo, pentrela en la piel aproximadamente 0.75 centmetros antes del lugar donde inicia la vena. Esto ayudar en la estabilizacin del catter IV una vez que es colocado. Una vez que usted vea el retorno sanguneo no intente introducir ms all la aguja por que puede atravesar la vena y producir infiltracin.

Tip Clnico

Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catteres UmbilicalesEn el perodo post-reanimacin y pre-transporte, puede ser necesario insertar un catter venoso umbilical ( C V U ) , un catter arterial umbilical ( C A U ) , o una lnea arterial perifrica. Un C V U debe ser seleccionado si: El acceso IV es requerido y, dada la condicin del paciente, el C V U es la mejor opcin para administrar lquidos IV y medicamentos. Basado en el estado de salud y condicin del paciente, se vislumbra que el establecimiento de una va perifrica ser dificultosa en un perodo razonable de tiempo. C u a n d o ms de una lnea venosa es requerida. El acceso venoso central es requerido cuando se administran concentraciones de dextrosa mayores a 12.5%. Un C A U o lnea arterial perifrica d e b e ser seleccionada para neonatos que requieren lo siguiente: Monitoreo continuo de presin arterial. Evaluacin frecuente de gases sanguneos.

Acceso IntravenosoCatter venoso umbilical (CVU) Acceso a la circulacin venosa central d Indicaciones para la insercin del m CVU basadas en la condicin del paciente: o Un rpido acceso IV es necesario y el CVU es la mejor opcin para administrar lquidos y medicamentos de emergencia O Incapacidad de establecer un acceso venoso perifrico en un tiempo razonable y repetidos intentos o Cuando se requiere de ms de un acceso venoso * Para administar glucosa a concentraciones mayores de 12.5%

Acceso IntravenosoCatter venoso umbilical (CVU) Tamaflo de catter * Menor de 1.5 kg 3.5 French * Mayor 1.5 kg 5 French o Uno o doWe lumen

Un lumen

Las Tablas 1.3 y 1.4 resumen la correcta localizacin de la punta de los catteres venosos y arteriales. La Tabla 1.5 resume las guas de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. La Tabla 1.6 indica el uso seguro de las dosis de heparina en los lquidos de lneas centrales. La Tabla 1.7 resume las indicaciones para la colocacin de los catteres umbilicales arterial y venoso, recomendaciones de la solucin a infundir, dosis de heparina y la administracin de medicamentos en los catteres umbilicales,

A\ En caso de e m e r g e n c i a q u e a m e n a z a la vida, (e.g. choque severo o estado previo paro cardaco), si no se establece rpidamente el acceso venoso ya sea perifrico o umbilical, considere la colocacin de una aguja 18 intrasea en la cara medial de la tibia justo debajo de la tuberosidad tibial. Medicamentos, productos sanguneos y lquidos pueden ser administrados por va intrasea.

Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catteres UmbilicalesEn el perodo post-reanimacin y pre-transporte, puede ser necesario insertar un catter venoso umbilical ( C V U ) , un catter arterial umbilical (CALI), o una lnea arterial perifrica. Un C V U debe ser seleccionado si: El acceso IV es requerido y, dada la condicin del paciente, el C V U es la mejor opcin para administrar lquidos IV y medicamentos. Basado en el estado de salud y condicin del paciente, se vislumbra q u e el establecimiento de una va perifrica ser dificultosa en un perodo razonable de tiempo. Cuando ms de una lnea venosa es requerida. El acceso venoso central es requerido cuando se administran concentraciones de dextrosa mayores a 12.5%. Un C A U o lnea arterial perifrica d e b e ser seleccionada para neonatos que requieren lo siguiente: Monitoreo continuo de presin arterial, Evaluacin frecuente de gases sanguneos.

Acceso IntravenosoCatter venoso umbilical (CVU) Acceso a la circulacin venosa central Indicaciones para la insercin del CVU f basadas en la condicin del paciente:

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o Un rpido acceso IV es necesario y el CVU es la mejor opcin para administrar lquidos y medicamentos de emergencia o Incapacidad de establecer un acceso venoso os perifrico en un tiempo razonable y repetidos intentos o Cuando se requiere de ms de un acceso venoso o Para admlnlstar glucosa a concentraciones mayores de 12.5%

Acceso IntravenosoCatter venoso umbilical (CVU) Tamao de catter o Menor de 1.5 kg > 3.5 French * Mayor 1.5 kg -> 5 French o Uno o doble lumen

Las Tablas 1.3 y 1.4 resumen la correcta localizacin de la punta de los catteres venosos y arteriales. La Tabla 1.5 resume las guas de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. La Tabla 1,6 indica el uso seguro de las dosis de heparina en los lquidos de lneas centrales. La Tabla 1.7 resume las indicaciones para la colocacin de los catteres umbilicales arterial y venoso, recomendaciones de la solucin a infundir, dosis de heparina y la administracin de medicamentos en los catteres umbilicales.

/ \ E n caso d e e m e r g e n c i a q u e a m e n a z a l a vida, (e.g. choque severo o estado previo paro cardaco), si no se establece rpidamente el acceso venoso ya sea perifrico o umbilical, considere la colocacin de una aguja 18 intrasea en la cara medial de la tibia justo debajo de la tuberosidad tibial. Medicamentos, productos sanguneos y lquidos pueden ser administrados por va intrasea.

Catter Venoso Umbilical (CVU) Localizacin central

Acceso IntravenosoL o c a l i z a c i n de la P u n t aCatter venoso umbilical (CVU) Localizacin O En vena cava inferior (VCI) o Arriba de! diafragma - en !a interseccin del atrio derecho _(AJ - l a localizacin torcica para cada neonato es-variable

En la radiografa de trax, la punta debera estar en la unin de la vena cava inferior con el atrio derecho (unin VCI / AD). Si no esta seguro de la localizacin, considere una radiografa de trax lateral adems de la proyeccin anteroposterior (AP). Evite la colocacin en el atrio derecho debido a que la punta puede cruzar el foramen oval hacia el atrio izquierdo. Las complicaciones de la localizacin en este lugar son: Arritmias Formacin de trombos intracardacos Perforacin del miocardio Derrame percrdico Embolia pulmonar y sistmica Endocarditis Infarto pulmonar Hemorragia pulmonar

Localizacin de emergencia

El catter debe ser insertado de 2 a 4 centmetros, hasta obtener retorno sanguneo. Esta profundidad usualmente ubica la punta del catter por debajo del hgado. La profundidad de la insercin esta relacionada con el tamao del paciente.

Acceso IntravenosoCatter venoso umbilical (CVU| Localizacin o En vena cava!, o Arriba del dia/ Interseccin < (AD) -> lo variable para i .La punta en el corazn -* riesgo c_ arritmias, perforacin o pasar al atrio . izquierdo a travs del foramen oval n ^ s y I La punta en el hgado ~* puede daar los tejidos jft/\ AUC . s

i ! . : , En una emergencia puede que no haya tiempo para verificar la posicin de la punta del catter antes de infundir medicamentos para la reanimacin. Si el catter esta situado en el hgado o en la circulacin venosa portal, el hgado puede sufrir dao con las soluciones hipertnicas.

Acceso IntravenosoTabla 1.3. Localizacin de la punta del catter venoso umbilicalCatter venoso umbilical (CVU) n Localizacin b a ~ \ ^ j T ~ O Usado en e| hasta que o asegurado * Insertar 2 observar el N Rujo no pulstil eri'postcton baja -infundir liquido d e s p u s ' o V ^ medicaciones i Si es imposible obtener acceso IV recuerde la ruta intrasea

Acceso ArterialCatter arterial umbilical (CAU) Acceso a la circulacin arterial central I Indicaciones para la insercin del CAU o Para continuar el monitoreo de la presin arterial '* Para ei montoreo de los gases sanguneos ^ Seleccin del catter a Menor de 1.5 kg -> 3.5 French 5 Frenen o Un lumen i

i Acceso ArterialCatter arterial umbilical (CALfj Localizacin > Posicin alta -> punta localizada entre T6 y T9 o Posicin baja -r punta localizada entre L3 y L4 : i= Confirmar la localizacin con radiografa

Figura 1.7. Radiografa de trax de un neonato a trmino mostrando la punta del Catter Venoso Umbilical (CVU) (flecha azul) en posicin incorrecta en el atrio derecho. La punta del catter debe ser reposicronada en la unin de la vena cava inferior y el atrio derecho (flecha azul mas corta) y otra radiografa de trax debe ser tomada para la evaluacin de la localizacin de la punta, Note la posicin incorrecta del CAU en la punta de L-1 (flecha roja sobre el abdomen izquierdo).

CAU: note su recorrido cerca de la columna vertebral CVU: recorrido mas superficial

Catter Arterial Umbilical (CAU) Linea Alta

L o c a l i z a c i n de la punta

En la radiografa de trax la punta debera estar entre las vrtebras torcicas 6 y 9 (T6 y T9). En radiografa abdominal, la punta Linea Baja Figura 1,8. Radiografa abdominal de un neonato a trmino mostrando la posicin de la punta del catter arterial umbilical (CAU) en buena posicin, en T9. debera estar por debajo de la aorta abdominal, arriba de la bifurcacin de las arterias ilacas entre las vrtebras lumbares 3 y 4 (L3 y L4). Tabla 1.4. Localizacin de la punta del catter arterial umbilical.

--zjLi.-idad de catteres umbilicales. Lfeeuna cn.ca estril cuando coloque las lneas, al p a j a r a r las infusiones, al tomar muestras para laboratorio i 52

Seguridad del Catter Umbilical- Use tcnica estenl Mantener el sistema libre de aire - cerrar seguramente j Cuidado con la inrusion de lquidos y el retomo sanguneo Conectar transductor * monitoreo continuo de la presin arterial y su grfica t Riesgo significativo de prdida do sangre al desconectarlo -> ei transductor ayuda a su deteccin

~"si ar lquidos.

r

avance el catter una vez que el campo estril se ha

f - ' . ^ g a el sistema al vaco y no permita la introduccin : -. -. "^jjas de aire en el neonato. -s-iz^re todas las conexiones y use un transductor z~~o se debe pedir una pronta evaluacin por neonatlogos expertos Descartar -> Obstruccin intestinal -, Malrotacin con o sin vivulus Examen abdominal '" Sensibilidad y consistencia, puede o no t u d ! / . ; * estar distendido - Con compromiso vascular severo del intestino O Dolor severo -* isquemia - Heces sanguinolentas i isquemia v > Choque y acidosis rnetablica i isquemia

Volvulus Diagnstico y Estabilizacin'J Dejar en ayunas HNO Q Decompresin gstrica con succin intermitente - 30 a 40 cm HjO Radiografa abdominal ;> Puede ser normal > es til slo si es anormal a Estudio del tracto gastrointestinal superior (GIS) o Realcelo en centro de tercer nivel o Contraste soluble en agua - Define la anotomla del intestino delgado y si la malrotacin est presente 3 Ciruga abdominal para corregir el defecto > colocar el intestino en su posicin y restaurar el riego sanguneo

Diapositiva 5

Diapositiva 6

A p n d i c e 1.2

Clasificacin de Recin Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento intrauterino y Edad de GestacinPERCENTI LAS PESO PERCENTILAS TALLA

CLASIFICACIN DEL fECIEN NACIDO* Grande para Edad de Gestacin ( G E G ) ( > percentila 90)

Tlafcm)

Adecuado para Edad de Gestacin ( A E G ) (percentila 10 a la 90)

Pequeo para Edad de Gestacin ( P E G ) { < percentila 10)

M a r q u e con una X el cuadro apropiado {GEG, AEG, PEG) para peso,

pai talla y para permetro ceflico.24 25 26 27 23 29 30 31 32 33 34 35 36 37 3fl 30 40 41 42

Edad de Gestacin (semana)

De: 1. attagliit F.C. & Lubchenco, L.O. (1967). A practical clarification of newborn infants by weight and gestational age.

journal of Pediatrics. 71:159-163.2. Lubchenco, L.O., Hansman, C. Boyi?, E. (1966). Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics. 37: 403-408,

VINCULO: Insercin IV

Insercin Intravenosa Pejerica

Jiaposrtfva 1

insercin Intravenosa Perifrica- ~ = ir.para de - T I r-^oin ayuda a kratear as venas O Cotoque el torniquete de tanda de goma arriba del rea donde la aguja o el catter ser insertedo Inserte la aguja o el catter en la vena Asegure que hay retorno sanguneo > torniquete removido | : Coloque el estilete en su propio estuche o active el sistema para proteger la aguja Fijacin da la via IV z Coloque un pequeo trozo de cinta adhesiva quirrgica transparente sobre el catter hasta por arrtba del sitio de insercin o Si no hay cinta adhesiva transparente, asegure con cinta adhesiva (esparadrapo) de 1/2 pulgada > Si est usando una aguja de mariposa, asegure las atas de la misma con cinta adhesiva

Diapositiva 3

Diapositiva 4

Fijacin de la va IV c Asegure el catter IV con un trozo de cinta adhesiva de 1/2 pulgada Asegure el catter IV y evite que se desplaze con los movimientos del recin nacido

Diapositiva 5

Diapositiva 6

Insercin Intravenosa PerifricaFijacin de la va IV O Si la flexin de la mueca, codo o tobillo interfieren con la infusin, use una tabla forrada para estabilizar las articulaciones

Infiltracin de IV Continuamente vigile el sitio si presenta hinchazn o rubor - infiltracin, flebitis Registre las observaciones cada hora J Apariencia de (V O C a n d de liquido infundldo

m

Diapositiva 7

Diapositiva 3

Apndice 1,4 Asegurando un Catter JV PerifricoP a r a l a m a y o r a d e los n e o n a t o s ios t a m a o s a d e c u a d o s s o n : Catter IV de medida 24 o una aguja de mariposa medida 23 o 25 (con 2 cm de longitud de la aguja). / J A Para reducir el riesgo de pinchaduras con la aguja y la exposicin a patgenos de la sangre, use una aguja o un catter con un sistema de seguridad. Cuando el procedimiento haya sido terminado, pronto y apropiadamente coloque la aguja o estilete en los depsitos adecuados. Lave sus manos o use una solucin antisptica de limpieza de manos.

Preparacin para la insercin de un catter IV perifrico Lave y seque sus manos o apliqu una solucin antisptica de manos antes de iniciar el procedimiento. Coloqese guantes. Limpie la piel alrededor del sitio de insercin con una solucin antisptica y deje que se seque.

Paso 1 Un transiluminador puede ayudar a identificar las venas. Coloque un torniquete con una banda elstica en la extremidad, arriba del rea donde usted desea insertar la aguja (no corte el riego sanguneo con el torniquete). Introduzca la aguja o catter en la vena y asegure un buen retorno sanguneo. Retire el torniquete cuando observe el retorno sanguneo. Si usa un catter, siga las instrucciones del fabricante para avanzar el catter y la seguridad del estilete.

Paso 2 Si usa un catter, asegrelo colocndole un pequeo trozo de cinta adhesiva semipermeable estril y transparente sobre el catter desde el coneclo hacia abajo hasta el sitio de insercin. 5 este tipo de adhesivo no est disponible, asegure el conector con tela adhesiva de un 1.25 centmetros de ancho. Evite cubrir el sitio de insercin de la aguja, esto permitir la observacin posterior del sitio de infiltracin o enrojecimiento Si usa una mariposa, coloque la cinta adhesiva tanto que cubra las alas. Paso 3 Mientras lo asegura, revise la permeabilidad. Infundiendo una pequea cantidad de solucin salina normal (SSN) IV.

)

Monitoreo Observe el sitio de insercin IV frecuentemente, la hinchazn o el enrojecimiento pueden indicar infiltracin Si estos signos se observan, es necesario retirarlo y colocar uno nuevo en otro sitio. Anote cada hora la apariencia del sitio de insercin IV y la cantidad de lquidos que se han administrado en la hora anterior. Proteja la lnea IV de desconexin alguna cada vez que el neonato sea movido.

Apndice 1.5 Calculando la Profundidad de la Insercin del Catter Umbilical Usando una Frmula Matemtica*Catter Arterial Umbilical ( C A U ) Bajo La punta colocada entre la vrtebra lumbar 3 y 4 (L3 a L4) Longitud del CAU (en centmetros) = Peso al nacer (en kilogramos) + 7.

Catter Arterial Umbilical ( C A U ) Alto La punta colocada entre la vrtebra torcica 6 y 9 (T6 a T9) Longitud del CAU (en centmetros) = [3 X Peso al nacer (en kilogramos)] + 9.

Catter Venoso Umbilical ( C V U ) La punta colocada en la unin de la vena cava Inferior y el atrio derecho Longitud del CVU (en centmetros) = [0.5 X longitud de lnea AU alta (en centmetros)] + 1.

/ I \ Estas formulas son tiles para estimar la profundidad de la insercin, sin embargo, pueden sobreestimarla! Toda colocacin (o recolocacin) de catteres umbilicales debe ser confirmada con radiografa como se indic. Nota: podra ser necesario evaluar ambas radiografas, trax y abdomen, para determinar la insercin del catter arterial y venoso.*De Shilkofski, N. (2005). Procedures. In J. Robertson and N. Shilkofski (Eds.), The Harriet Lane Handbook, (17h ed., p. 82). Philadelphia: Elsevier Mosby.

Apndice 1.6 Determinar la Localizacin de la Punta del Catter Usando un Grfico

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Distancia Hombro-Ombligo (cm) Catter Arterial Umbilical Colocacin del Catter: C A U bajo:

Distancia Hombro-Ombligo (cm) Catter Venoso Umbilical

AORTIC VALVE = VLVULA ARTICA DIAPHRAGM = DIAFRAGMA BIFURCATION OF THE AORTA = BIFURCACIN DE LA AORTA LEFT ATRIUM = ATRIO IZQUIERDO

La punta puede localizarse justo arriba de la bifurcacin artica, entre L3 - L4. La punta debera estar arriba del diafragma y abajo de la vlvula artica (usualmente entre T6 y T9).

C A U alto:

CVU:

La punta debera estar arriba del diafragma en la unin de la vena cava inferior y el atrio derecho. La punta no debe estar en el atrio izquierdo, hgado o conducto venoso. Este grfico es til para estimar la profundidad de la insercin, sin embargo, podra sobreestimarla. Toda colocacin (o recolocacin) de catteres umbilicales debe ser confirmada con radiografa como se indic. Nota: podra ser necesario evaluar ambas radiografas, trax y abdomen, para determinar la insercin del catter arterial y venoso. Si no est seguro de la localizacin de la punta del catter considere una vista lateral adems de la vista anteroposterior.

Procedimiento: Mida desde el extremo del hombro hasta el mun del cordn umbilical usando una cinta mtrica. Encuentre esta medida en el eje horizontal en el grfico apropiado para vena o arteria umbilical. Trace una lnea desde la medicin hasta la posicin deseada en el eje vertical; e.g. para un catter arterial umbilical (CAU) bajo, CAU alto, o catter venoso umbilical (CVU). Si el mun umbilical es ms largo que 0.5 a 1 cm, entonces aada la longitud del mun umbilical (en centmetros) a la medicin final.Grficos reproducidos con permiso de The Harriet Lane Handbook (1993). Procedures. (1 3th ed., p. 63-65). St. Louis: MosbyYear Book, Inc.

Apndice 1.7 Ejemplo: Cmo Usar la Medicin del Hombro al Ombligo en el Grfico para Calcular la Profundidad de la Insercin del Catter Arterial Umbilical?

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Distancia Hombro-Ombligo (cm) Catter Arterial Umbilical 1. Mida la distancia del hombro al ombligo (en este ejemplo la medida es 14 centmetros). 2. Luego localice 14 cm en el eje horizontal del grfico (distancia hombro-ombligo en cm). 3. Para colocar el catter en posicin baja, a partir de la marca 14 muvase en el grfico hacia arriba hasta encontrar la Bifurcacin de la Aorta. 4. La Bifurcacin de la Aorta estar ligeramente baja, as que aada 1 a 2 cm ms, lo que resultar cerca efe 1 al 1 cms. 5. Para colocar el catter en posicin alta, muvase hacia arriba del grfico hasta encontrar la lnea diafragmtica. 6. La localizacin del diafragma estar ligeramente baja, as que aada 1 a 2 cm ms, lo que resultar cerca de 16 a 17 cms. 7. Si existe un mun umbilical largo, aada esa longitud a sus clculos. 8. Si el catter esta en posicin baja, confirme su localizacin con radiografa abdominal. Si la posicin es alta, una radiografa de trax es la adecuada. Si el catter es reposicionado, ser necesaria una nueva radiografa.

Apndice 1,8 VINCULO: Posicin incorrecta de Catteres Umbilicales

Note el origen de: P Localizacin optima de la posicin alta del CAU -* T6(oT9 Arteras espinales de la aorta torcica Tronco celiaco T11 - LI Arteria mesenterica superior T12-L1 Localizacin optima de ta posicin baja del ( J > L3 to L4 = Arterias renales LI - L2 Arteria mesenterica inferior L2-L3/4 Bifurcacin de la aorta L3/4-L5

Diapositiva 1

Localizacin ptima de la punta del CVU > la unin de la vena cava inferior y el atrio derecho (unin VCi / AD) i, Localizacin torcica variable para cada recin nacido

_ 1 L

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Apndice 1.9 Acciones Recomendadas para Corregir la Localizacin de un Catter Arterial Umbilical En Posicin IncorrectaCAU BAJO:

La localizacin correcta es entre L3 (vrtebra lumbar 3) y L4 (vrtebra lumbar 4). Por qu? Para evitar el dao a rganos y tejidos irrigados por ia arteria renal y las mesentricas inferiores. La arteria renal se origina de la aorta a nivel de L 1 . La arteria mesentrica inferior se origina de la aorta a nivel de L2. La bifurcacin de la aorta y las arterias ilacas es aproximadamente a nivel de L4 a L5.

Qu hacer con un catter en posicin incorrecta? Si el catter est entre L2 y TO, el catter necesita ser reposicionado hacia una posicin BAJA en L3 a L4. Una vez que se haya reposicionado, repita una radiografa abdominal adicional para verificar la nueva posicin. Si el catter se ha doblado en si mismo, trate de tirar de l para tratar de rectificarlo. Repita la radiografa una vez que haya sido reposicionado. Si el catter aun esta doblado luego de varios intentos de reposicionado, deber ser removido y un nuevo catter debe ser insertado usando una tcnica estril. Si el catter esta en la pierna, retrelo e introduzca uno nuevo usando una tcnica estril. Si el catter esta demasiado bajo (debajo L4), puede estar en una arteria ilaca en la pierna. No lo empuje! Una vez que los campos estriles han sido retirados, el catter no debera ser empujado. Retire el catter e introduzca uno nuevo usando una tcnica estril.

C A U ALTO Por qu? Para evitar dao a los rganos y tejidos irrigados por la arteria celiaca y las mesentricas superiores y las arterias que provienen de la aorta en la parte alta del trax. La arteria celiaca se origina de la aorta a nivel de T U . La arteria mesentrica superior se origina de la aorta a nivel de T11-T12. El arco artico y las arterias cartidas y subclavias estn localizadas arriba de T5.

Qu hacer con un catter en posicin incorrecta? Si el catter est ms arriba de T6, extrigalo hasta que este entre T6 y T9. Repita la radiografa de trax para verificar la posicin correcta. S el catter est incurvado sobre si mismo, siga las instrucciones anotadas arriba. Si el catter esta por debajo de T9, extrigalo hasta que est a nivel de L3 a L4 (i.e., esto convierte la lnea "alta" en una "baja").

Apndice

1.10 VINCULO: Procedimiento para la Cateterizacin Umbilical

Cateterismo de hs Vasos Umbilicales Use tcnica estril > equipo, guantes, traje, mascarilla, campos, cubiertas P Tamao del catter .* Abajo de 1.5 kg -> 3.5 French Arriba de 1.5 kg -> 5 French

Cateterismo de los Vasos Umbilicales9 Calculando la profundidad de la insercin * O Determine la distancia antes de iniciar el procedimiento o Refirase al grfico en el Manual del Estudiante o calclelo o CAU bajo -> largo del catter AU (cm) = peso al nacimiento (kg ) + 7 o CAU alto -> largo del catter AU (cm) = 3 X peso al nacimiento (kg) + 9 O CVU > largo del catter VU (cm) = 0.5 X largo de la linea arterial alta (cm) + 1

I 'Puedi *br*^\lfniir la pro1und!d.u4 de \i J n . r r c l n > c ro oWr e U l4lwkJ.n TARI rBdtograJ Diapositiva 1 Diapositiva 2

Cateterismo de hs Vasos umbilicales

Cateterismo de los Vasos Umbilicales

Diapositiva 3

Diapositiva 4

Cateterismo de Vena UmbilicalR m e a gtfrtlroeivb cualqul w e uv cogulo (te la abdominales / espinales abiertos

III. Los n e o n a t o s q u e h a n r e c i b i d o una p r o l o n g a d a r e a n i m a c i n o q u e e s t n actualmente enfermos tiene un riesgo m a y o r para hipotermia. Los neonatos que han requerido reanimacin prolongada estn usualmente hipxicos, esto significa que son incapaces de metabolizar la grasa parda. Adems, ellos frecuentemente estn hipotnicos y son incapaces de generar calor a travs de la flexin y actividad muscular. Los neonatos enfermos, incluyendo aquellos con enfermedades infecciosas o problemas cardacos, frecuentemente se encuentran hipotrmicos cuando son evaluados por el personal de salud. Los neonatos con pared abdominal abierta o defectos espinales tienen un riesgo mayor a hipotermia debido al incremento de su superficie de rea corporal para perdidas de calor y la proximidad de sus vasos sanguneos al medio ambiente. Siempre debera drseles vigilancia y proteccin extra.

RESUMENNeonatos con riesgo alto para hipotermia incluyen: Prematuros, peso bajo al nacer, especialmente los que pesan menos de 1500 gramos. Neonatos pequeos para edad de gestacin ( P E G ) , Neonatos que requieren reanimacin prolongada, especialmente aquellos con hpoxia. Neonatos actualmente enfermos con infeccin, problemas cardacos, neurolgicos, endocrinos o quirrgicos, especialmente aquellos defectos de pared en los cuales la prdida de calor es acentuada. Neonatos con actividad disminuida o hipotnicos debido a sedantes, analgsicos, paralizantes o anestsicos.

Cul es la Temperatura Central N o r m a l y qu se Considera Hipotermia?Una temperatura central normal est entre 36.5 y 3 7 . 5 X (97.7 y 9 9 . 5 F ) . La Organizacin Mundial de la Salud define los niveles de hipotermia en leve, moderada y severa c o m o sigue: Hipotermia leve: temperatura rectal entre 36 y 3 6 . 4 X (96.8 y 9 7 . 6 F ) . Hipotermia moderada: temperatura rectal entre 32 y 35.9C (89.6 y 96.6F).

Temperatura Corporal Clasificacin de la hipotermia basada en la temperatura central * Leve - 36.4 a 36X; (97.6 a 96.8F) o Moderada -* 35.9 a 32*C (96.6 a 89.6F| O Severa - menos de 32*C (89.6F) ~ Temperatura centrat ideal -37C (SE.fc^F)

z

Hipotermia severa: temperatura rectal menos de 3 2 C (menos de 89.6 F).

C

Es muy probable que los prematuros experimenten los efectos de la hipotermia mucho antes que los neonatos a trmino; sin embargo, los rangos de hipotermia leve, moderada y severa no han sido definidos para los prematuros. En ambos el deterioro significativo puede ocurrir, aun antes de que lleguen al rango de hipotermia severa. D e b e realizarse esfuerzos para m a n t e n e r la t e m p e r a t u r a corporal en 37C (98.6F). Evale la temperatura cada 15 a 30 minutos hasta que est en un rango normal, y al menos cada hora hasta que el neonato sea transportado. Los intervalos de medicin p u e d e n ser ampliados cuando la temperatura permanece consistentemente en un rango normal.

Respuesta N o r m a l al Estrs por Fro en Neonatos a TrminoLos receptores de calor y fro en la piel y la profundidad de los tejidos juegan un papel importante en el mantenimiento de la temperatura corporal. En respuesta al estrs por fro y con el propsito de disminuir las prdidas de calor e incrementar la produccin del mismo, una serie de reacciones son activadas. Estas incluyen la vasoconstriccin en los brazos y piernas (vasoconstriccin perifrica), incremento de la actividad muscular, la flexin de miembros y el metabolismo de la grasa parda. Para accionar estas respuestas, la tasa metablica debe aumentarse, lo cual hace que se incremente al mismo tiempo la utilizacin del oxgeno y la glucosa.

Respuesta N o r m a l al Estrs por Fro en Neonatos a Trmino (continuacin)Vasoconstriccin. Cuando un neonato experimenta estrs por fro, los vasos sanguneos de piernas y brazos se c o m p r i m e n . La vasoconstriccin hace que la sangre est lejos de la superficie de la piel que es donde las prdidas de calor ocurren. La sangre se mantiene en el centro del cuerpo. Sin embargo, si la vasoconstriccin es prolongada, la entrega de oxgeno y glucosa a los tejidos puede ser reducida. Incremento de la actividad muscular y flexin. En respuesta al estrs por fro, los neonatos tienen pobre o ninguna capacidad de temblar, en lugar de ello, incrementan su nivel de actividad llorando o flexionando sus brazos y piernas lo cual genera algn calor en los msculos. La flexin de piernas y brazos tambin reduce la superficie de rea a la prdida de calor. En los neonatos de trmino la depresin o la sedacin, no permite accionar esta respuesta y casi siempre permanecen con sus brazos y piernas flcidos, lo que incrementa la superficie de rea a las prdidas de calor. Metabolismo de la grasa parda. La grasa parda es una sustancia que se acumula progresivamente a travs de la gestacin, especialmente en la ltima parte del tercer trimestre. Al trmino, la grasa parda es aproximadamente del dos al seis por ciento del peso corporal Est localizada alrededor de los rones, en las glndulas adrenales, mediastino, regiones subescapular y axilar y en la parte posterior del cuello. En respuesta al estrs por fro, la norepinefrina es liberada en las terminaciones nerviosas de la grasa parda, para ser metabolizada directamente o " q u e m a d a . " C u a n d o se quema, las clulas de la grasa parda generan mas energa q u e cualquier otro lugar en el cuerpo! Esta actividad metablica incrementada permite calentar las regiones centrales del cuerpo y calentar la sangre que circula. Este proceso de generacin de calor es llamado "termognesis no fsica (shivering)." Respuesta Normal al E S T R S IPtiR F R OGrasa parda Inadecuada cantidad antes final del tercer trimestre n Mecanismo mediastino, escpula, axila y riftones ' Mantiene la temperatura corporal despus del nacimiento : Si hay hipoxia no puede metabolizarse la grasa parda t^^^E*

El metabolismo de la grasa parda requiere oxgeno y glucosa como substratos, un neonato hipoglicmico, tiene pobres o ninguna reserva de glucosa y/o esta hipxico (oxigenacin tisular insuficiente para enfrentar las demandas celulares), y no ser capaz de metabolizar la grasa parda. Adems, si un neonato tiene afectacin neurolgica, el hipotlamo, que es la parte del cerebro que controla la temperatura, puede no responder apropiadamente a tas seales de quemar la grasa parda, la vasoconstriccin o el incrementar la actividad muscular.Tip Clnico

Respuesta N o r m a l al Estrs por Fro en Neonatos a Trmino (continuacin)incremento de la tasa metablica y consumo de oxgeno. Figura 2.1 lustra el efecto de la temperatura en la tasa metablica y el c o n s u m o de oxgeno. Aun cuando sea una hipotermia leve (definida c o m o una temperatura central debajo de 3 6 . 4 C o 9 7 . 5 F ) , la tasa metablica del neonato se incrementa, lo cual se traduce en a u m e n t o en la utilizacin de oxgeno y glucosa. Si el neonato est aun con dificultad respiratoria el incremento en la demanda de oxgeno debido a la hipotermia puede empeorar la oxigenacin y llevar a hipoxemia (niveles bajos de oxgeno en sangre). Hay un riesgo significativo en que el neonato realice metabolismo anaerbico, lo cual incrementa la produccin de cido lctico.

Figure 2.1. Efecto de la temperatura corporal en la tasa metablica y el consumo de oxgeno. Cuando la temperatura corporal se incrementa o cae fuera del rango normal de 36.5 a 37.5C (97.7 a 99.5F), la tasa metablica y el consumo de oxgeno se incrementan. Si la hipotermia es progresiva, el neonato presentar un deterioro en el nivel de conciencia, hpoventilacin, bradicardia e hipotensin, La hipoxia y ia hipotermia eventualmente llevan a una disminucin en el consumo de oxgeno. Esto es a travs de una respuesta adaptativa para ahorrar oxgeno que podra ser usado para generar calor. Si se deja sin tratamiento, el riesgo de muerte por hipotermia es elevado.

Una temperatura termal neutra

es la temperatura corporal con

la cual el neonato gasta el mnimo de energa para mantener una temperatura corporal normal. Si hay un gasto mnimo de energa, el consumo de oxgeno tambin ser ms bajo.Un medio ambiente trmico neutro

es el que permite que el

neonato gaste la menor cantidad de energa para mantener la temperatura corporal. Los prematuros que estn en incubadora requieren de temp