el paciente pluripatologico
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El paciente anciano
Dr. Carlos Sandoval Cáceres
Médico Geriatra
UNMSM
Sociedad Peruana de Geriatras
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Envejecimiento
Serie de modificaciones morfológicas, psicológicas, funcionales y bioquímicas que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos
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Envejecimiento
Se caracteriza por la pérdida progresiva a través del tiempo de la capacidad de adaptación y de la capacidad de reserva del organismo ante los cambios
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Envejecimiento
Los mecanismos homeostáticos del anciano, responsables de mantener el equilibrio en el medio interno ante cualquier cambio, se enlentecen, disminuyendo progresivamente, produciendo respuestas mas recortadas hasta llegar a un punto de desestructuración completa en el que su acción es imposible, produciendose la muerte.
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El control de la hemostasia requiere que se mantenga intacta la función integrada de órganos y sistemas para una correcta actuación biológica del organismo.
Conforme se va envejeciendo esta capacidad de adaptación se va perdiendo, se pierde esa capacidad de reserva.
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En situaciones en que se exige mayor demanda fisiológica se pone en evidencia la disminución de la reserva entre jóvenes y ancianos.
Es decir el anciano tiene disminuida la capacidad de reacción al estress.
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Los procesos que modulan principalmente la homeostasia son los sistemas inmunológico y sistema neuroendocrino.
Pero el organismo humano se comporta como un TODO engranado.
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Sistema inmunológico
Es imprescindible para la integridad del organismo reconocer lo propio de lo ajeno o extraño.
Con la edad involuciona el timo, disminuyen la cantidad y calidad de linfocitos.
La respuesta inmunohumoral que tiene que ver con los anticuerpos disminuye, la inmunidad celular también disminuye.
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Aparecen autoanticuerpos, complejos inmuno circulantes no reconocidos.
Se produce inmuno deficiencia Mayor susceptibilidad a infecciones,
enfermedades autoinmunes y cánceres.
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Sistema neuroendocrino
Modula el metabolismo del organismo Sistema hipotalamo hipofisis, glandula diana
(tiroides, suprarenal, gónadas). Disminución de la sensibilidad de las
hormonas y neurotransmisores.. Se altera el sistema de retroalimentación
(feedback)
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Sistema Nervioso Autónomo
Ayuda a mantener la homeostasis modulando la intensidad de las respuestas vegetativas.
Enlentecimiento o disminución de los relfejos. Alteración de reflejos simpáticos (adrenalina) Alteración de reflejos parasimpáticos, (sudoración,
salivació) Alteración de reflejos vasomotores, hipotensión
ortostática Disminución de respuestas reflejas.
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Sistema termoregulador
Debido al debilitamiento del Sistema Nervioso Autónomo, se puede presentar cuadros de hipo e hiper termia
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Sistema Sensorial
Disminución de la pérdida táctil Disminución de la visión Disminución de la audición Disminución del olfato
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Otros
Disminución de la fuerza muscular por disminución de la masa muscular
Pérdida de la memoria Hipertrofia prostática Reducción de la capacidad vesical Trastornos del sueño y la vigilia
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Agua Corporal Total
Disminuye el volumen de agua corporal total. Principalmente a nivel del líquido intracelular. Disminuye el reflejo de la sed, por tanto los
ancianos son mas susceptibles de deshidratación y alteraciones hidroelectrolítica.
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Riñon
Disminuye de tamaño, de 250 gr en los jóvenes a 200 en el anciano.
A predominio de la corteza (donde se encuentran los glomérulos)
Disminuye la función renal, el filtrado glomerular disminuye 10 ml por min en cada década a partir de los 30 – 40 años )
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Aspecto Corporal
Variación del peso Disminución de la masa celular Disminución del agua corporal total Aumento de la grasa corporal Disminución de la estatura Disminución del grosor de los discos
intervertebrales Aumento de la cifosis y lordosis
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Aparición de canas Piel laxa Arrugas Pecas Disminución de la velocidad de la marcha Disminución del balanceo al caminar Aumento de la base de sustentación
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No confundir lo normal de lo patológico
El hecho de que una enfermedad o problema sea muy frecuente en el anciano no debemos de asumirlo como algo normal. Ejem la Hipertensión Arterial, la Artrosis, la Diabetes, la Dislipidemia, osteoporosis, etc.
Siempre ver los aspectos Físicos, Mentales y Sociales
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Regla de los “tres tercios”
Puede explicar el declinar de la función con la senescencia
Primer tercio: decadencia funcional Segundo tercio: Falta de actividad o desuso Tercer tercio: Proceso propio del
envejecimiento.
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Características fisiológicas del envejecimiento
Envejecimiento Capacidad de disminución de la adaptación Capacidad de disminución de la reserva Enfermedad Muerte
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El paciente anciano
Diferencias entre el envejecimiento normal y el envejecimiento patológico
Muchas veces se confunden entre si Se consideran a veces lo normal como
patológico y lo patológico como normal
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FORMAS DE ENVEJECER
ENVEJECIMIENTO SATISFACTORIOAnciano sano, sin enfermedades ni discapacidades
ENVEJECIMIENTO PATOLOGICOAnciano con enfermedad crónica progresiva ydiscapacitante
ENVEJECIMIENTO USUALAncianos con mayor o menor grado de fragilidady vulnerabilidad, afectos de enfermedades crónicassin o con moderada repercusión funcional (mayoría).
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CAMBIOS CON EL ENVEJECIMIENTO
DECLINAR FISIOLOGICODE LOS ORGANOS Y SISTEMAS
DISMINUCION DE LA RESERVA FUNCIONAL
PRESENCIA DE ENFERMEDADES CRONICAS
MAYOR FRAGIBILIDADY VULNERABILIDAD
MAYOR RIESGO DE PRESENTAR COMPLICACIONES
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Fragilidad
Aquellas personas con el riesgo más elevado de presentar reacciones adversas.
Personas con alto riesgo de dependencia e institucionalización, caídas, accidentes, enfermedad aguda, hospitalizaciones,
Situación de equilibrio inestable fácilmente alterado por causas ambientales (infecciones traumatismos)
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Fragilidad
Los ancianos frágiles son los más necesitados en atención sanitaria, atención comunitaria formal e informal
Existe una estrecha relación entre fragilidad y edad
Los cuidados geriátricos especializados con la valoración y tratamiento geriátrico van dirigidos a los ancianos frágiles.
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FRAGILIDAD
MALNUTRICIONFALTA DEEJERCICIO
COMORBILIDAD
GENETICAAPO E4
FACTORESAMBIENTALES
EDADAVANZADA
HORMONASSEXUALESGH?
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INDICADORES DE FRAGILIDAD
EDAD = 85
COMORBILIDAD = 3+
SINDROMES GERIATRICOS = 1+
PÉRDIDA FUNCIONAL = 1+
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SINDROMES GERIATRICOS
Malnutrición Inestabilidad y caídas Inmovilidad Deterioro cognitivo Estreñimiento e incontinencia Depresión y ansiedad Trastornos del sueño
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SINDROMES GERIATRICOS
Aislamiento Dolor Escaras Polifarmacia y iatrogenia Déficit sensorial Disfunción sexual Problemas en la comunicación
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Deficiencia, discapacidad y minusvalia
Deficiencia: Es cualquier pérdida o anormalidad de la estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Representa una alteración de la función de un órgano o tejido, o de la estructura o aspecto corporal. Ejem El glaucoma
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Deficiencia, discapacidad y minusvalía
Discapacidad: Refleja la consecuencia de una deficiencia en la realización de las AVD es una alteración a nivel del individuo.
Es la objetivación de la deficiencia sobre el plano funcional.
Ejem: Hemiplejía
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Deficiencia, discapacidad y minusvalía
Minusvalía: Es una desventaja que le impone a una persona una deficiencia o discapacidad para mantener su rol normal (de acuerdo con la edad, sexo, y factores sociales y culturales).
Refleja la interacción y adaptación de la persona con su entorno
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Formas de presentación atípica de las enfermedades en los ancianos
Depresión sin tristeza Enfermedad infecciosa sin leucocitosis, fiebre ni
taquipnea Abdomen agudo silente Enfermedad maligna silente Infarto miocardio sin dolor toráxico Edema pulmonar sin disnea Tirotoxicosis apática
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El envejecimiento patológico
Presentación inespecífica A menudo la sintomatología y la signología
son vagos e inespecíficos o aparentemente triviales.
En general la enfermedad se manifiesta en un órgano alejado del foco afectado (de preferencia el cerebro) porque es más vulnerable
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Presentación inespecífica
Por tal motivo entre los síntomas inespecíficos aparecen confusión, caídas, incontinencia, fatiga etc
Caídas premonitorias, en casos de pacientes que debutan enfermedad aguda
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Síntomas inespecíficos que pueden representar una enfermedad
Confusión Falta de estima Caídas Incontinencia
Apatía Anorexia Disnea Cansancio
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Otras características
Polimedicación y farmacocinética Fragilidad Falta de entrenamiento y dismovilidad Pluripatología Enfermedad sin ningún tipo de presentación
clínica
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Enfermedades ocultas en el anciano
En muchas ocasiones algunas patologías son consideradas como normales o como consecuencia normal del envejecimiento tanto por los pacientes incluso por algunos médicos.
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Enfermedades ocultas en el anciano
Depresión Incontinencia Rigidez osteomuscular Caídas Alcoholismo
Sordera Demencia Problemas dentales Malnutrición Disfunción sexual
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Problemas de comunicación
Trastornos sensoriales Audición Visión
Deterioro cognitivo Miedos a hospitalizaciones,
institucionalización, procedimientos Trastornos del lenguaje
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Multiplicidad de distintos problemas
El paciente anciano puede tener varios problemas crónicos y cursar recién con uno agudo nuevo.
Jerarquización de los problemas Listado de problemas Suspensión de algunos tratamientos
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Polimedicación
Es un término usado para describir el uso indiscriminado de muchos medicamentos en forma simultanea
Muchas veces es un “acto reflejo” de la prescripción.
Ausencia de seguimiento. Vistos por varios médicos con criterios diferentes
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Polimedicación
No se debe de prescribir ningún medicamento sin revisar a fondo todos los tratamientos previos
Conocer la farmacodinámica y farmacocinética de cada medicamento
No usar los medicamentos “de última generación” o de moda
“Star low, go Slow”, Comenzar bajo continuar lento
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Yatrogenia
“Primun non nocere” ante todo no hacer daño (Hipócrates).
Medicación adecuada Cambios de residencia Hospitalización Reposo absoluto innecesario Medicación parenteral Examen auxiliares innecesarios
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Conservación de la función
El cuerpo central de la geriatría es la Función, su pérdida, su mantenimiento, su promoción.
Los cambios de pequeña magnitud poseen una significación funcional mayor en los pacientes con cierta dependencia
Estado funcional : Valoración geriátrica La edad nunca debe de ser criterio para la toma de
decisiones médicas
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Influencias ambientales
Adaptación del ambiente Uso de ayudas bien indicadas y adecuadas:
Camas clínicas Muletas, bastones andadores Pasamanos
Modificar las barreras ambientales Iluminación, pisos, obstáculos que impidan el
libre desplazamiento,
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Familia y cuidadores
Cuidado informal : No remunerado, hecho por familiares, no entrenados
Cuidado formal: Remunerado, hecho por persona contratada, que ha estudiado
Sobre carga psicológica Conocimiento de la enfermedad o patologías
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Tratamiento multidisciplinario
Médico Enfermera Asistenta social Rehabilitadores
Físicos Ocupacional Lenguaje
Nutricionista Psicólogos
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Problemas Eticos
El fin y el objetivo del tratamiento es la persona humana, o sea el paciente
Conocimiento informado No sufrir Apoyo médico, psicológico, social
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Y a la hora de partir …. ?
Dejar partir Evitar el ensañamiento terapeútico Morir con dignidad Morir de preferencia en su domicilio en el
calor de su hogar Respetar sus creencias religiosas