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EL DOLOR POSTOPERATORIO:

PARTICULARIDADES EN EL PACIENTE

TRASPLANTADO

Dra. Karina Rando

Anestesista Unidad de Trasplante de Hígado – HCFFAA

Ex-Prof Agregado Anestesiología - UdelaR

CURSO PARA ENFERMERIA DE TRASPLANTE - SUT

MONTEVIDEO – HCFFAA - 2014

SENSACIÓN

SUBJETIVA (UMBRALES)

DESAGRADABLE

NOCICEPCIÓN (EFECTOS ADVERSOS)

ASOCIADA A DAÑO TISULAR

FUNCIÓN?

DOLOR POSTOPERATORIO = AGUDO

DEFINICIÓN DEL DOLOR AGUDO

DOLOR POSTOPERATORIO

RETARDA RECUPERACIÓN DE FUNCIONES FISIOLÓGICAS

FAVORECE COMPLICACIONES CV Y RESP.

ANGUSTIA AL PACIENTE Y LA FAMILIA

ASOCIA REPERCUSIONES SISTÉMICAS

RIESGO DE RECHAZO

INMUNOSUPRIMIDO

CUIDADO DEL ÓRGANO-INJERTO

RIESGO DE INTOXICACIÓN

PARTICULARIDADES DEL PACIENTE TRASPLANTADO POST QUIRÚRGICO

1. EVALUACIÓN DEL DOLOR POST-OPERATORIO

2. ANALGÉSICOS MENORES: AINES

3. OPIÁCEOS DÉBILES

4. ANALGÉSICOS MAYORES I/V: ¿SON SEGUROS?

¿CÓMO SE ANTAGONIZA SU EFECTO?

5. TÉCNICA RAQUÍDEA PARA DOLOR

6. TÉCNICA PERIDURAL PARA DOLOR

ESCALA VERBAL ANÁLOGA -(ADULTOS)

EVALUACIÓN DEL DOLOR

SIGNOS FISIOLÓGICOS DEL DOLOR

• Taquicardia

• Presión arterial

• Signos faciales

• Movilidad del paciente

SIGNOS INDIRECTOS

• Distención abdominal

• Drenajes (volumen, aspecto)


DIFICULTADES DE EXPRESIÓN VERBAL


USO DE SIGNOS FÍSICOS O DE OTRAS

ESCALAS DE DOLOR

ESCALA VISUAL ANÁLOGA - (PEDIATRÍA)


INCONVENIENTES DEL USO DE LOS

SIGNOS FISIOLÓGICOS DEL DOLOR

• Signos inespecíficos (ej. taquicardia)

• Signos subjetivos (gestos faciales)

• Signos fácilmente enmascarados por

algunos fármacos: beta bloqueantes…

• Signos influidos por enfermedades: HTA,

anemia.


• Efecto secundarios a dosis altas:

– Insuficiencia renal

– Gastritis

– Sangrado

• Inhiben la enzima ciclo-oxigenasa: son

antiinflamatorios.

• Tienen techo terapéutico

• Son sinérgicos con los opiáceos débiles y

fuertes.

ANALGÉSICOS MENORES: AINES

• Diferentes vías de administración i/v o v/o

(impredecible) y v/intrarrectal.

• Paracetamol: i/rectal (no produce gastritis)

• AAS (Aspirina): anticoagulación

• Ketoprofeno: dolor si no se diluye (cada 8

horas 200 mL o 3 en SF de 1 litro en 24

horas).

• Dipirona (aplasia medular).

• Ibuprofeno (solo v/o)

ANALGÉSICOS MENORES: AINES

• Tramadol: el más usado en el postoperatorio.

• Dextropropoxifeno (retirado del mercado por

la FDA de USA por casos de PCR?? )

• Codeína: En Uruguay administración v/o se

usa poco durante la internación. Genera

dependencia si se usa prolongada.

OPIÁCEOS DÉBILES

• Efecto secundarios a dosis altas:

– Somnolencia

– Constipación

– Mareos

– Vómitos

• No son antiinflamatorios.

• Tienen techo terapéutico más alto que los

AINES

• Son sinérgicos con los AINES.

OPIÁCEOS DÉBILES: TRAMADOL

FÁRMACO

i/v

DOSIS

Postoperatoria

Ejemplo para

70 Kg

INICIO y

DURACIÓN

DE ACCIÓN

FENTANYL 1-2 µ/Kg 70 – 120 µ

(1 ampolla =

100 µ)

5 minutos

1 hora

MORFINA

(1 %)

0.1 -0.2 mg/Kg 7 – 12 mg

(1 ampolla=

10 mg)

20 min

4 horas

ANALGÉSICOS MAYORES I/V: OPIÁCEOS

ADMINISTRACIÓN EN SALA: FENTANYL

• ½ dosis mínima calculada (para 70 kg: 30 o 40 µ) a

repetir cada 5 minutos hasta que calme.

•y debe administrarse además un analgésico de

mayor duración: AINE o Tramadol.

•Ventaja de que calma rápidamente y permite

respirar mejor.

•Puede usarse en parches cutáneos de liberación lenta


ADMINISTRACIÓN EN SALA: MORFINA

• ½ dosis mínima calculada (para 70 kg: 3 o 4 mg) a

repetir cada 20 minutos hasta que calme (acción

más lenta por lo que demora en calmar y se puede

sobre-dosificar)

• se debe administrar esa dosis cada 4 horas.

• Puede potenciarse con un AINE o con

TRAMADOL(si no tiene sedación o constipación).

• Su acción más larga obliga a monitorizar

conciencia durante mayor tiempo.


ANESTESIA RAQUÍDEA PARA DOLOR

1. Evaluar la recuperación de las funciones normales (si se usó para anestesia).

2. Identificar efectos secundarios tratables.

3. Identificar rápidamente complicaciones potencialmente graves.

4. Manejo y conocimiento de los requerimientos de analgesia.

¿Qué debe saber enfermería?


1) Recuperación funciones normales.

Entre 1 y 4 horas.

Función sensitiva:

1. Temperatura.

2. Tacto.

3. Dolor.

Función vegetativa:

1. Hipotensión .

2. Bradicardia.

3. Micción.

Función motora:

– Flexión MMII.

– Elevación de MMII.

Depende de:

• Fármaco utilizado.

• Dosis total.


Escala de Bromage para evaluación bloqueo motor:

Grado de bloqueo: Porcentaje de

bloqueo motorPuntuación

Flexiona el pie, la rodilla y el

muslo. 0% 0

Flexiona el pie y la rodilla

(pero no el muslo)33% 1

Flexiona el pie

(ni la rodilla, ni el muslo)

66% 2

No mueve nada del MMII 100% 3


• Retención de orina.

• Prurito.

• Náuseas o vómitos.

¿qué debe hacer enfermería?

• Tranquilizar a la paciente.

• Informar al anestesista tratante.

• Implementar el tratamiento específico indicado por el

anestesista.


RECONOCER LOS EFECTOS SECUNDARIOS:

RECONOCER LAS COMPLICACIONES:

• Hematoma espinal (muy grave).

• Meningitis (tratamiento urgente).

• Cefalea post raquianestesia (muy molesto).

• Lesiones nerviosas (raras).

• Dolor de espalda (multifactorial).


Síntomas de las complicaciones:

• Cefalea post raquianestesia:

– Cefaleas que ceden con el decúbito.

• Hematoma subaracnoideo:

– Dolor lumbar y alteraciones de la motilidad.

• Meningitis:

– Cefaleas permanentes, fiebre, fotofobia.

• Lesiones nerviosas:

– Dolor en un territorio nervioso luego de recuperado el

bloqueo.

• Dolor lumbar:

– Distinguir con otras causas de lumbalgias crónicas.


Cefalea post-raquianestesia.

• ¿De que depende la

aparición?

• ¿Cuál es el

mecanismo?

•Clínica.

•¿quién es

población de

riesgo?

Cefalea post-raquianestesia.

• Diagnostico diferencial:

– Cefaleas tensionales.

– Meningitis.

– Hemorragia subaracnoidea.

• Prevención:

– Agujas adecuadas

– Líquidos

– Posición.

• Tratamiento:

– reposo absoluto en cama

– hidratación abundante vía oral

– AINES con cafeína: paracetamol o ibuprofeno.

Hematoma espinal

• Clínica:

– Bloqueo motor progresivo que no revierte

– dolor lumbar.

• Conducta: EMERGENCIA. RNM y cirugía.

• Población de riesgo: Pacientes con trastornos de la

crasis:

– antiagregados (AAS),

– anticoagulados (heparina),

– falla hepatocítica (cirróticos).

– enfermedades hematológicas con plaquetopenia.

MUY POCO FRECUENTE EN ANESTESIA RAQUÍDEA

Incidencia de las complicaciones.

Complicación Incidencia

Cefaleas 1/100 a 1/1.000

Hematoma espinal 1/200.000

Meningitis 1/180.000

Lesiones neurológicas 1/500.000

Dolor lumbar 1/50 a 1/100.000

¿QUÉ DEBE HACER ENFERMERÍA?

• Hematoma espinal: EMERGENCIA, Llamar al

anestesista tratante o al de guardia inmediatamente.

• Meningitis o cefalea post raquianestesia:

URGENCIA, Llamar al anestesista tratante o al de

guardia.


Recomendaciones en el

postoperatorio de anestesia

raquídea:

1. ¿cuándo puede retomar la vía oral?

2. ¿cuándo se retira la sonda vesical?

3. ¿qué posición debe adoptar en el

postoperatorio?

4. ¿cuándo puede caminar?

5. ¿cuándo puede hacer fuerza?

Población con ALTO

riesgo de cefaleas:

• Acostado con almohada o

levemente semisentado

durante 6 hrs.

• Deambulación restringida

luego de las 6 horas.

• No hacer esfuerzos por 24

a 48 horas.

Población con BAJO

riesgo o ambulatoria:

• Semisentado.

• Deambulación cuando

halla revertido el

bloqueo.

• No hacer esfuerzos por

24 horas.

Recomendaciones RAQUÍDEA:

ANESTESIA PERIDURAL PARA DOLOR

Beneficios del catéter

peridural.

• Excelente eficacia analgésica.

• Evita restricción respiratoria por dolor.

• Rápida recuperación de función intestinal.

• Disminuye las complicaciones trombóticas.

• Disminuye la respuesta de stress.

• Previene el desarrollo de algunos síndromes dolorosos crónicos como el dolor en miembro fantasma.

• Menor dosis de opiáceos y depresores i/v en anestesia combinada generar-peridural.

Indicaciones y usos

Con un conocimiento adecuado y un manejo cuidadoso se

evitan las complicaciones graves y no privamos al paciente

de los beneficios del catéter peridural.

TODO PACIENTE QUE LO

NECESITA, TIENE DERECHO A UN

CATÉTER PERIDURAL.

¿Por que no es así?

1. Por falta de recursos humanos y económicos.

2. Por desconocimiento del manejo y miedo a las

complicaciones.

Efectos secundarios: FRECUENTES.

1. Prurito.

2. RAO.

3. Náuseas y vómitos.

4. Bloqueo motor leve .

5. Analgesia lateralizada.

6. Sedación excesiva.

Complicaciones:POCO FRECUENTES.

1. Depresión respiratoria.

2. Hematoma peridural.

3. Infección del espacio peridural.

4. Retención del catéter en el espacio peridural.

5. Cefaleas por punción accidental de duramadre.

En todos los casos avisar al

anestesista tratante.

ACCIDENTES GRAVES: EVITABLES

1. INYECCIÓN INTRA RAQUÍDEA: Raquídea total

por volúmenes masivos; perdida de conocimiento

HIPOTENSIÓN, BRADICARDIA y PCR.

2. INYECCIÓN I/V: ARRITMIAS Y

PALPITACIONES, PCR.

En todos los casos avisar al

anestesista tratante.

ACCIDENTES GRAVES: PROFILAXIS

1. INYECCIÓN INTRA RAQUÍDEA: AL

ASPIRAR VIENE LCR

2. INYECCIÓN I/V: AL ASPIRAR VIENE

SANGRE

PROFILAXIS: ASPIRAR CORRECTAMENTE

PREVIO A LA INYECCIÓN Y ASPIRAR

FRACCIONADO DE A 4 ML CADA 3 MIN.

TRATAMIENTO: PCR

1. ANTÍDOTO: INTRALIPID2. VENTILAR: AMBÚ O TUBO

3. AUMENTAR LA PRESIÓN ARTERIAL: ADRENALINA O EFORTIL

4. AUMENTAR LA FRECUENCIA CARDIACA: ATROPINA

:

• Higiene: guantes o buen lavado de manos previo a la manipulación.

• Preparar las drogas para inyectar con asepsia estricta.

• Conocer las diferentes piezas del catéter: filtro antibacteriano, tapas, ensamblado.

• Contar con VVP permeable cuando se va a inyectar en pacientes internados en agudo (no necesariamente en dolor crónico).

Cuidados del catéter durante su

manipulación.

Cuidados del catéter

durante su manipulación.

• Aspiración: si viene LCR ó sangre. No inyectar y avisar.

• Conocer la resistencia adecuada y la diferencia con las jeringas de diferente tamaño.

• Inyección con el paciente en decúbito en cama.

• Esperar 20 min. para deambular.

• Buena hidratación del paciente por la vasodilatación que producen los anestésicos locales.

• Efectos esperables post inyección: mareos, hipotensión leve, disminución leve de fuerzas.

• Movimientos suaves del paciente durante higiene y al levantarse.

Fármacos que SI se usan por catéter

peridural: 3

1. Anestésicos locales: lidocaína o bupyvacaína

(diferentes concentraciones).

2. Opiáceos: fentanyl o morfina al 1%0. (al 1% como

alternativa válida)

3. Suero fisiológico.

Fármacos que NO se usan por

catéter peridural.

Analgésicos

tipo AINESAntibióticos

Antieméticos.

NINGÚN OTRO

Recomendaciones

postoperatorias:

1. ¿cuándo puede retomar la vía oral?

2. ¿cuándo se retira la sonda vesical?

3. ¿qué posición debe adoptar en el

postoperatorio?

4. ¿cuándo puede caminar?

5. ¿cuándo puede hacer fuerza?

Cuidados del catéter al retirarlo

• Si es necesario verificar la crasis

previamente.

• Cultivo de la punta según criterio del

médico tratante.

• No tirar bruscamente.

• Verificar que está entero.

• Verificar el estado de piel en sitio de

punción.

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PARA LOGRAR LOS MEJORES RESULTADOS EN

ANALGESIA POSTOPERATORIA DEBEMOS:

1. ENTRENARNOS: ESTUDIAR

2. TRABAJAR EN EQUIPO: CADA UNO VALE…

GRACIAS

el dolor postoperatorio ... - … enf/18-manejo... · antibióticos tipo aines antieméticos....

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