el concepto general_de_enfermedad texto complementario

Anales de la Facultad de Medicina Vol. 63, Nº 3 - 2002

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ISSN 1025 - 5583Vol. 63, Nº 3 - 2002

Págs. 223 - 232

Anales de la Facultad de MedicinaUniversidad Nacional Mayor de San MarcosCopyright © 2002

Correspondencia:Dr. Adolfo Peña SalazarChoquehuanca 208Lima 32, PerúE-mail: [email protected]

El concepto general de enfermedad.Revisión, crítica y propuesta. Primera parte

ADOLFO PEÑA, OFELIA PACODepartamento Médico de la Asociación Cristiana de Jóvenes, YMCA.

RESUMENEl presente es el primero de una serie de tres artículos dedicados a analizar uno de los conceptoscentrales de la medicina: la enfermedad. Nuestra misión primera será realizar una revisión delas diversas y dispersas propuestas de definición. Esta revisión, ejecutada bajo una perspectivahistórica y epistemológica, hará hincapié sobre la dicotomía naturalista-valorativa y la novedosapropuesta matemática de Sadegh-Zadeh.

Palabras clave: Enfermedad; patología; historia natural de la enfermedad.

THE GENERAL CONCEPT OF DISEASE. REVISION, CRITICISM AND PROPOSAL.FIRST PARTSUMMARYThis is the first of a three part series dedicated to analyze one of the central concepts of medi-cine: disease. Our first mission will be to revise the diverse and disperse disease definitions.This historical and epistemological revision will stress the naturalist-normativistic dichotomyand Sadegh-Zadeh’s novel mathematical proposal.

Key words: Disease; patology; natural history of diseases.

Introducción

La enfermedad es por excelencia el objetocentral de la medicina. Desde nuestros prime-ros años de estudio, cuando la conocimos sóloen “líneas”, hasta nuestros años de práctica clí-nica, cuando percibimos claramente el dolor quela acompaña, “la enfermedad” domina nuestropensamiento y, en última instancia, nuestro pro-ceder. Por ende, es importante manejar un cla-ro entendimiento de su definición. Sin embar-go, si revisáramos con mayor amplitud críticamuchos textos de uso corriente -por ejemplo el

Tratado de Medicina Interna de Harrison (1), oThe pathologic basis of disease de Cotran-Kumar-Robins (2)- descubriríamos que muy po-cos, si acaso alguno, poseen entre sus millaresde páginas, algunas dedicadas a proporcionaruna “definición general” de enfermedad. Así,por paradójico que parezca, mientras que a lafecha la “oferta de conocimiento” se cuenta yaen más de cincuenta mil títulos de revistasbiomédicas (3) y en más de once millones deartículos (4), el interés de cómo definir enfer-medad se “evidencia” sólo en algunos artículosde difícil acceso.

Las ciencias constituyen fundamentalmentesistemas teóricos y no cúmulos de “evidencias”apiladas una sobre otra (5,6). Los conceptos ge-nerales [de alto grado de abstracción] son losconstructos centrales en torno a los cuales giran


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las propiedades y demás descripciones científi-cas (5). Muchos estudiosos del conocimientocientífico subrayan la importancia que significapara una ciencia “madura”, la construcción deconceptos generales y modelos teóricos (5-7). Se-gún Thomas Khun (7), aquellos conceptos sonlos condicionantes de las perspectivas que tra-zan y predeterminan la explicación científica,la investigación y hasta el conocimiento común.

Las implicancias prácticas de cómo concep-tuamos enfermedad, estriban desde repercusio-nes en el área social y económica, por ejemplo,en las políticas de prevención y decisiones delas empresas aseguradoras, hasta las repercu-siones psicológicas, valorativas y morales parael sujeto “calificado” de enfermo. La metodo-logía diagnóstica tampoco escapa a la perspec-tiva epistemológica bajo la cual se conceptúeenfermedad. Ésta puede condicionar inclusonuestra forma de hablar y enseñar. Por ejem-plo, comúnmente se dice a los alumnos “no exis-ten enfermedades sino enfermos”. Sin embar-go, tal premisa desafía el carácter general delas ciencias y técnicas, característica sustenta-da en el uso de conceptos generales.

Se impone, pues, la necesidad de conocermejor aquel concepto, no por interés de erudi-to, sino por interés de tecnólogo, pero no detecnólogo solamente interesado en el dato, nú-mero o nombre específico, sino en los pilaressobre los cuales se sostiene su actuar. Por todoello, esta serie de tres artículos pretende “crear”un espacio de interés, realizando primero unarevisión relativamente extensa acerca de la bi-bliografía más relevante, para luego someterlaa la “criba” de la crítica y evaluación y, final-mente, culminar gracias a la propuesta y elpostulado.

Lo que se ha escrito acercadel problema

El problema de saber qué es enfermedad estan antiguo como el génesis de nuestra cultura.Así, las explicaciones míticas fueron probable-mente las primeras en intentar dar respuesta.

Bajo esta perspectiva, las entidades extrafísicastomaron cuerpo y la enfermedad -junto a suscausas- fueron personificadas y deificadas; laanalogía psicológica fue la única herramienta yel enigma del enfermar fue aplacado a costa dela irreflexión y la credulidad. Con el tiempo,probablemente, aquellas explicaciones de ma-yor contenido estético y moral sobrevivieron y,por ello, son todavía parte de la cultura mági-co-tradicional de nuestra población; sin embar-go, dichas ideas no serán tratadas aquí, graciasa que su riqueza dogmática e irracional nos loprohíben.

La filosofía, caracterizada por su conocimien-to más elaborado, racional y crítico, fue segun-da en otorgar respuesta; un lúcido esfuerzo lodemuestran los filósofos naturalistas de Jonia,quienes llegaron a negar la atribución divina(extracorpórea) asignadas por el mito y la reli-gión. Hipócrates, en el siglo V antes de nuestraera, declaraba “...los hombres creen que la epi-lepsia es divina, simplemente porque no la en-tienden. Pero, si llamaran divino a todo lo queno entienden, realmente las cosas divinas notendrían fin..” (8). Tal posición realista, repre-sentaba ya un gran avance; lamentablemente,sus frutos serían cosechados casi dos mil añosdespués, debido al posterior dominio de los fi-lósofos moralistas e idealistas que, entre otrascosas, retardarían la aparición de las cienciasfácticas, sin las cuales, fue imposible disponerdel conocimiento necesario para comprender laenfermedad.

La filosofía naturalista de Hipócrates tuvo,pues, una muerte temprana. El éxito inicial dela abstracción y deducción como herramientasheurísticas permitieron a los griegos un extraor-dinario desarrollo y éxito en las ciencias forma-les (matemática y lógica), al punto que preten-dieron ser las únicas válidas e interesantes paraser estudiadas (9). Sus axiomas y postulados fue-ron considerados “puros”, sus reglas inflexi-bles y seguras, sus cálculos exactos y precisos;entonces el mundo abstracto fue el correcto eideal. En contraposición, la naturaleza fue vistacomo impura e imprecisa y la inducción comométodo de investigación no pudo ser aceptada,


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favoreciendo el desinterés de los filósofos ha-cia el estudio de la naturaleza. En tal coyuntu-ra, el idealismo de Platón perduró y la enfer-medad tuvo que ser entendida bajo las doctrinasvitalistas y animistas, las cuales se camuflaronposteriormente con la filosofía cristiana delmedioevo.

Durante la edad media, las ideas de los clá-sicos permanecieron de forma casi incuestiona-ble. Por ejemplo, la “Teoría de los cuatro hu-mores” de Galeno todavía era referencia funda-mental tras mil quinientos años (pp. 175-91) (10);asimismo, las doctrinas de Platón y Aristótelesfueron cuerpo común con el núcleo duro delcristianismo reinante (11).

Convenientemente para el cristianismo,Aristóteles fue un vitalista confeso, diferencia-ba entre cuerpos naturales dotados de vida y losque carecían de ella, entendía por vida el poderde autoalimentarse, de crecimiento y muerteindependientes. Pensaba que un cuerpo vivía siestaba dotado de un principio vital, al cual lla-mó psyqué o alma (pp. 188-89) (10). Sosteníaque cada parte del cuerpo humano estaba hechapara determinada finalidad, el cuerpo en con-junto fue hecho para el alma; era pues unteleologista confeso, muy compatible con la fi-losofía cristiana.

Sin embargo, producto (probablemente) dela inevitable curiosidad por el mundo real, losestudios empíricos no pudieron ser totalmentedetenidos, y su desarrollo poco a poco originóla crítica y el cuestionamiento hacia las teoríastomadas como finales. Así, en las postrimeríasdel medioevo, Phil ip Theophrastus vonHohenheim (Paracelso) fue uno de los principa-les críticos y renovadores de la medicina deentonces. Es de mencionar que a pesar de seralquimista y por ello muy afín al experimento,la teoría de Paracelso tampoco pudo evitar im-pregnarse del vitalismo, doctrina que se mues-tra en su misteriosa obra: Volumen Paramirum,en la que postula los cinco entes (pp. 184-5)(10), los cinco componentes que para él determi-naban la vida del hombre en la salud y enferme-

dad: La primera, la esfera astral, determinadapor el momento histórico de nacimiento y devida. La segunda, representada por el mediofísico (origen de la enfermedad). La tercera, lanaturaleza individual, y su cuarta esfera, ensspirituale [la esfera espiritual], fuente de donde“emanan las causas de la enfermedad”. Dis-frutar de buena salud representaba paraParacelso ajustarse al orden de las cinco esfe-ras. Si tal orden no se daba, se imponía la en-fermedad y la muerte, retornando así a la quin-ta esfera: Dios.

La influencia del vitalismo perduró, inclusivehasta el siglo XIX, especialmente en Alemania,donde entregados a continuas orgías de especu-lación filosófica, los médicos todavía explicabanla enfermedad en términos metafísicos (10).

Una característica a señalar en todas las doc-trinas y “teorías” del medioevo y renacimientofue que sus hipótesis y propiedades no eran con-troladas ni medidas, no eran contrastadas empí-ricamente, es decir, no existía un método co-mún y general para sustentarlas, sólo eran de-ducidas. La inducción como método no era sufuente, y la necesidad de comprender los fenó-menos del enfermar se satisfacía sólo por me-dio de la especulación. La ciencia y su métodotodavía no emergían y sus beneficios debieronesperarse...

El concepto de enfermedad a la luz de laperspectiva científica

La revolución científica del siglo XVIIliderada por Galileo (pp. 30) (12), forjó el cami-no certero -gracias a la “invención” del métodocientífico- para el entendimiento del enfermar.La ciencia fue voraz e implacable al abordar losproblemas fácticos, permitiendo el increíble de-sarrollo en estos dos últimos siglos de la biolo-gía y de la medicina; a partir de entonces, per-sonajes como Bernard y Comte tratarían de darrespuesta a la pregunta ¿Qué es la enfermedad?,pero lo harían ya provistos de la “perspectivacientífica”...


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Claude Bernard, médico francés de media-dos del siglo XIX, es considerado uno de losprincipales forjadores del viraje científico de lamedicina hace dos siglos. Aunque lamentable-mente no llegó a publicar obra alguna, se dis-pone hoy de muchos de sus escritos, gracias ala recopilación y “edición” de éstos, años des-pués a su muerte (13). Un análisis extenso de susideas puede encontrarse en “Lo Normal y loPatológico” de Georges Canguilhem.

Fiel a su espíritu científico, Bernard conside-raba la medicina como la ciencia de las enferme-dades y a la fisiología como la ciencia de la vida.Inculcaba una práctica médica basada sobre laevidencia científica: “En las ciencias, la teoríaes la que esclarece y domina la práctica. La tera-péutica racional sólo puede sostenerse sobre unapatología científica, y ésta tiene que basarse so-bre la ciencia fisiológica”(pp. 36) (14).

Contrario a sus predecesores y no pocos con-temporáneos, Bernard se opone a las concep-ciones animistas y vitalistas que aún ejercíaninfluencia en la medicina. Dichas doctrinas,heredadas de Platón y de Galeno (pp. 187-9)(10), consideraban la enfermedad y sus síntomascomo entidades autónomas, extrafisiológicas,“sobreagregadas” al organismo. Esas ideas eranclaramente opuestas al pensamiento científico yrealista de Bernard, quien sostiene que los sín-tomas no son fenómenos totalmente ajenos alestado normal, sino “preexistentes”, siendo porello, “sólo anormalmente manifiestos en la en-fermedad” (pp. 42-9) (14). Niega así la existen-cia [real y racional] de entes, espíritus, demo-nios y demás “principios vitales” que obceca-ban el entendimiento del estado patológico.

Como científico de acción, Bernard llegó ademostrar que el azúcar en el organismo animales un producto propio y no sólo importado delreino vegetal. Propuso que la glucosa es unasustancia rigurosamente mantenida en concen-traciones constantes en la sangre, descubrió queel azúcar en la orina es un producto general-mente eliminado por el riñón cuando la “tasa deglucemia” alcanza determinado umbral (14). Esasombroso que, sin la tecnología que se dispo-

ne hoy, Bernard llegara a conclusiones tan váli-das. Pero, quizá lo más valioso no estuvo sola-mente en incrementar el conocimiento sobre lasfunciones endocrinas, sino en inferir que todoel organismo está dominado por aquellas “fun-ciones internas”. Una de ellas, por ejemplo, tie-ne como misión la regulación de los azúcaresen sangre, “azúcares” que son fuente de ener-gía y que deben mantenerse dentro de valoresestrechos; caso contrario, originan una altera-ción general que concluye en la enfermedad yen la muerte, como sucede en la diabetes. Es-cribía: “la glucemia no es, en el diabético, unfenómeno patológico de por sí, sino por su can-tidad; en sí misma, la glucemia es un fenómenonormal y constante del organismo en el estadode salud” (pp. 45) (14).

Bernard postulaba, entonces, que el estadopatológico es el desorden cuantitativo y medi-ble de un mecanismo o funcionamiento. Con-fiaba en la determinación de lo normal, pormedio de la estadística, partiendo del supuestode que todas las variables biológicas siguen unadistribución en campana de Gauss. Proponíavalores límite (claramente identificables) entrelo normal y lo patológico. No hacia mucho casode consideraciones valorativas, idealistas omíticas; confiaba en el materialismo de la pers-pectiva científica. La enfermedad era para él,el estado fisiológico alterado, nada más que eso:“...Toda enfermedad tiene una función normalrespectiva, de la cual sólo es una expresión per-turbada, exagerada, aminorada o anulada. Siactualmente no podemos explicar todos los fe-nómenos de las enfermedades, es porque la fi-siología todavía no se encuentra suficientemen-te adelantada y porque todavía existe una multi-tud de funciones normales que nos son desco-nocidas....” (pp. 43) (14). Bernard fue así unode los primeros en asumir la actitud naturalistaal definir enfermedad.

De forma similar a Bernard, Auguste Comte(filósofo positivista del siglo XIX) también asu-me una actitud naturalista. Para Comte (segúnCanguilhem), todas las enfermedades admitidas“sólo son alteraciones de lo normal”; asume queno podrían existir desórdenes de las funciones


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vitales sin lesiones de órganos o más bien detejidos. Explica que todas las enfermedades con-sisten fundamentalmente “en el exceso o defec-to de la excitación de los diversos tejidos porencima y por debajo del grado que constituye elestado normal” (pp. 30) (14).

Aunque Comte suscribió el realismo cientí-fico, enfrentó serios problemas al tratar de de-finir lo normal. Propuso que los límites entre lonormal y lo patológico eran los límites de una“armonía de influencias distintas, tanto exterio-res como interiores” (pp. 30) (14). A diferenciade Bernard, Comte no tenía muy en claro laexistencia de diferencias cuantitativas (objeti-vas y determinables por la ciencia). Tal con-cepto de armonía estaba cargado de una buenadosis de estética y subjetivismo, que le hacíaperder exactitud, situándolo en una posiciónpolivalente e indefinida entre lo cualitativo, locuantitativo y lo “calificativo”. A Comte se lepuede ubicar, entonces, en una posición inter-media entre los naturalistas y los normativistas,que discutiremos más adelante.

Para Rene Leriche (médico francés de ini-cios del siglo veinte), la enfermedad es una “no-vedad fisiológica”. “La enfermedad ya no senos aparece como un parásito que vive sobre elhombre y del hombre a quien agota. La consi-deramos como la consecuencia de una desvia-ción, inicialmente mínima, del orden fisiológi-co. En suma, es un orden fisiológico nuevo y laterapéutica tiene que plantear como objetivo latarea de adaptar al hombre enfermo a ese or-den” (pp. 67) (14).

Leriche, además, afirmaba la imposibilidadde discernir cuantitativamente entre el estadofisiológico y el estado patológico, colocaba deejemplo la teoría de los fenómenos de lavasoconstr icción: “...del tono a lavasoconstricción, es decir, a la hipertonía fisio-lógica, de la vasoconstricción al espasmo, nohay margen identificable...” (pp. 66) (14). Paraél, el paso de un estado a otro se hace sin tran-sición medible y son más bien los efectos cuali-tativos, los que permiten hacer diferenciacio-nes. Según Leriche, no existe el umbral cuanti-

tativo (propuesto por Bernard), discernible me-diante métodos estadísticos.

En pleno siglo XX, las preocupaciones poruna definición general de enfermedad en lugarde crecer, disminuyeron. En la primera mitadde este siglo sólo se “visualizan” dos obras quetratan en extenso acerca del tema. La primera,escrita en 1946 por Henry Sigerist, titulada“Civilización y Enfermedad”, discierne acercade las conexiones e influencias ejercidas porparte de la cultura en sus diferentes expresiones(literatura, arte, filosofía, etc.) sobre la con-ceptualización de enfermedad. En esta obra,Sigerist “desliza” el concepto moderno (10), se-gún el cual, la enfermedad es un proceso bioló-gico donde el organismo humano responde aestímulos que exceden en cantidad o en calidada la adaptabilidad del organismo, convirtiéndo-lo en anormal y patológico. Los síntomas co-rresponden a funciones de órganos lesionados omecanismos de defensa que tienen que sobrepo-nerse a las lesiones. La enfermedad es la sumatotal de reacciones del organismo o de partes deél a estímulos anormales o excesivos.

La segunda obra de mitad de siglo, a cargode Georges Canguilhem, es publicada en 1956,“Le normal et le pathologique” (Lo normal y lopatológico), ensayo de gran influencia en Euro-pa, pero que en Norteamérica y en el resto depaíses fue casi desconocido (15). Traducido re-cientemente del francés al inglés (después decasi cuarenta años), recién es leído en mayorescala, y aunque muchas cosas han cambiadoen la literatura médica universal, aun se consi-dera útil y vigente lo que escribió en años deposguerra (16-17).

Canguilhem, al tratar de definir lo normal ylo patológico, no puede desligar de su conceptoun aspecto axiológico. Él pone en claro que, sibien la ciencia con la ayuda de la estadísticapuede “descubrir” que es raro “anormal” y quees común “normal”, esta descripción no llega aelucidar qué es lo patológico; para ello, afirma,es necesario admitir un criterio de valor, uncriterio convencional. La convención de que laposesión de determinada variable conlleva a un


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resultado perjudicial para el organismo. Así elcriterio para definir lo normal y lo patológicono es estadístico. En sus palabras: “... Lo nor-mal no es un promedio correlativo de un concep-to social, no es un juicio de realidad, sino unjuicio de valor, una noción límite que define elmáximo de capacidad física o psíquica de unser..” (pp. 86) (14). “...Pensamos que la medici-na existe como arte de la vida, porque el mismohumano califica como patológicos –por tanto,como debiendo ser evitados o corregidos- a cier-tos estados o comportamientos aprehendidos, conrespecto a la polaridad dinámica de la vida, enforma de valor negativo...” (pp. 92) (14).

El interés de Canguilhem, entonces, no sóloreside en describir o conocer el fenómeno deenfermar, sino en analizar el concepto en un as-pecto más amplio, ligándolo a la inevitable sub-jetividad humana, postulando que no existe unhecho normal o patológico en sí mismo: “Lasanomalías no son en sí patológicas, son sólo va-riantes que expresan otras normas de vida; si esasnormas son inferiores, en cuanto a estabilidad,fecundidad y variabilidad con respecto a las nor-mas consideradas (convencionalmente) normales,entonces se las denominará patológicas”.

En conclusión, Canguilhem define enferme-dad como el estado anormal (patológico) quepredispone al organismo a un resultado adver-so, dañino y susceptible de ser tratado. Se opo-ne a la “visión” naturalista, la cual de maneraingenua sólo se interesaba en describir la natu-raleza, confundiendo en tal descripción el obje-to conceptual con el objeto fáctico. ParaCanguilheim, la enfermedad, sólo es un predi-cado dominado por su aspecto valorativo y con-vencional.

En resumen, podemos decir que desdeBernard se entiende por enfermedad al estadopropio, pero diferente y alterado de un indivi-duo. La enfermedad es solamente una variacióncuantitativa para algunos (Bernard) o cualitati-va para otros (Leriche). Canguilhem añade queno es lo mismo decir que lo anormal (lo raro) esa la vez lo patológico, ya que tal designio es uncriterio de valor; no sólo entonces, una defini-

ción descriptiva será suficiente, sino que se re-quiere de una definición valorativa-normativa.

Lo escrito en los últimosveinticinco años

La aparición reciente de revistas como TheJournal of Medicine and Philosophy, TheoreticalMedicine y Theoretical Medicine and Bioethics,dedicadas al estudio de los problemas teóricosde la medicina actual, han permitido en estasúltimas dos décadas, una “profunda” y “reno-vada” discusión acerca del problema de definirla enfermedad. Varias propuestas han surgido,desde la negación del problema por Hesslow,hasta el análisis lógico-matemático de Sadegh-Zadeh. Empero, de éstas y otras “novedades”,el núcleo de la discusión ha girado en torno a lavieja dicotomía naturalista-valorativa, ya pro-puesta por Canguilhem. Repasemos a continua-ción algunos de los autores más citados actual-mente....

Germund Hesslow (18) representa al positi-vismo a ultranza, que parece dominar actual-mente a la medicina asistencial. Hesslow consi-dera válido solamente lo producido por la in-vestigación empírica. Sólo lo observable ycontrastable debe ser aceptado, niega la posibi-lidad de elaboración o utilización de una teoríamédica de alto grado de generalidad y tambiénniega la necesidad de un concepto general deenfermedad: “...no existe una teoría biomédicaen la cual la enfermedad aparezca como unaentidad teorética y no existen leyes o generali-zaciones que relacionen la enfermedad a otrasvariables importantes...” (pp. 5) (18). Su solu-ción es, entonces, la de ignorar el problema.Confiado en el “éxito” de la evidencia, infiereque solamente un “crecimiento en superficie”,es decir, en datos, es suficiente para la medici-na actual y futura.

Entre los que sí confían en dar solución alproblema, se encuentra en primer término a losnaturalistas, donde Chistopher Boorse es unode sus principales representantes, con publica-ciones hechas desde los años setenta (19-21). Y,


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aunque recientemente muy criticado (22-25),Boorse es uno de los pocos autores contempo-ráneos que ha dedicado todo un texto (21) sobreel problema de definir la enfermedad. La tesisbásica de Boorse es considerar la enfermedadcomo un estado natural, libre de condicionantesnormativas o de valor: “...La clasificación deestados humanos como salud o enfermedad esuna cuestión objetiva, para ser descifrada a partirde hechos biológicos propios de la naturaleza ysin la necesidad de juicios de valor...” (pp. 4)(21). Boorse propone una “teoría bioestadística”(21), de acuerdo a la cual alguien o algo es salu-dable si y solo si, su funcionamiento se encuen-tra al mismo o por encima del nivel determina-do estadísticamente para el grupo de organis-mos de la misma clase de referencia. Proponeque las funciones relevantes para considerar unestado saludable deben contribuir con los “ob-jetivos clave” del organismo [los objetivos dereproducción y de sobrevivencia]. Por deduc-ción, un estado corporal es enfermo sólo si sufuncionamiento no contribuye de igual o equi-valente forma a los objetivos fisiológicos co-rrespondientes a los estados sanos de organis-mos de la misma especie, sexo y edad .

De forma opuesta, los normativistas señalanque la designación de ciertos grupos de fenóme-nos como enfermedades está basado en juiciosde valor. La sociedad impone reglas y conven-ciones (normas) al designar un estado saludableo patológico. Dado que la enfermedad represen-ta una amenaza para la vida del humano, es éstequien decide qué es enfermedad y que no. DeVitto argumenta:”...los valores infectan nuestrosconceptos de salud y enfermedad a todos los ni-veles...” (pp. 539) (22); “...es imposible adecuara conceptuar la salud y la enfermedad sin tomaren cuenta el interés individual...” (pp. 562) (22).

Scadding (26) también hace fuerza común conlos normativistas y, gracias a las ideas presta-das de Popper (27), critica a los naturalistas porsu aparente falacia de definir enfermedad en supura esencia, sin adulteraciones de interpreta-ción y de conveniencia. En sus palabras: “...losesencialistas (naturalistas) fallan al pretenderencontrar enfermedades en su pura esencia; no

se dan cuenta que los conceptos de enfermedadson puras convenciones que hacemos nosotroslos médicos con el fin de diagnosticar y tratar;la prueba está en que continuamente cambia-mos de criterios para definirlas y hasta cambia-mos de nombres para identificarlas: lo que ayerera esquizofrenia paranoide, hoy ya no lo es,por ejemplo...”.

Una variante entre los normativistas lo re-presenta Lenoox (28), quien lleva el aspectovalorativo al extremo; opina que la salud y laenfermedad están “cargados” de valor, pero nopor designio de la sociedad o del médico, sinopor la existencia de un valor “objetivo” en lasalud. Lennox afirma que la “vida” es un valor“en sí mismo”. “...Un estado corporal es en-fermedad, si tal estado “recorta” el valor vidaen comparación al promedio de individuos de lamisma clase...” (pp. 504) (28). Paradójicamen-te, esta posición es llamada objetivista, a pesarde que “lo objetivo” del valor vida de Lennoxparece ser un designio a priori, nacido única-mente de su mente.

Opiniones a favor del normativismo estáncreciendo entre los filósofos de la medicina, ypareciere ser la “postura” más aceptada actual-mente. Por ejemplo, Fulford (24) opina: “...Unateoría naturalista de la enfermedad falla a tra-vés de su inconsistencia y de su repetidosolapamiento entre una definición valor-libre yvalor-dependiente ...”. Khushf (29) afirma:“...haciendo explícito el desiderata valor de lanosología médica, una reconfiguración de larelación entre medicina, bioética, y filosofía dela medicina puede ser iniciada. Así, en cambio,una retoma por el cuidado y el aspecto humanode la medicina será logrado...”. Opiniones si-milares se puede encontrar en Engelhardt (30),Czeresnia (31), Kovács (32), Anderson (33),Margolis (34) y Cherry (35).

En uno de los ensayos más recientes, Tem-ple suscribe la postura normativista: “La enfer-medad es un estado que, al tomar lugar en unindividuo, incrementa el riesgo para consecuen-cias adversas. El tratamiento es dado a aquelloscon una enfermedad para prevenir o aminorar


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consecuencias adversas. El elemento clave enesta definición es el riesgo: desviaciones de lonormal que no son asociadas con riesgo, nodeben ser sinónimo de enfermedad” (25). ParaTemple, en plena era del desciframiento delgenoma humano, el criterio de definición ya nodebe ser solamente la alteración funcional, sinoel defecto genético, defecto que deviene en unresultado adverso.

Las tendencias holistas (36-37) remarcan quelas alteraciones funcionales no sólo deben serde origen fisiológico o bioquímico, sino tam-bién psicológico y social. Borgestein (36) sostie-ne: “un nuevo modelo de enfermedad debe serpropuesto, tal modelo debe sostenerse sobre elequilibrio de los componentes racionales, físi-cos y emocionales, a fin de facilitar el procesodiagnóstico y la relación médico-paciente”.Similarmente, la OMS define enfermedad comola alteración de cualquier orden bio-psico-so-cial, que represente sufrimiento al individuo.

Hasta aquí, todas las ideas presentadas hanintentado resolver el problema sólo por la víaretórica. Sin embargo, tal vía parece no ser su-ficiente para elaborar un modelo teórico deta-llado. Además, su origen cursado solamente porla reflexión, la meditación y el ejemplo empíri-co, y no sobre una lógica estricta [de rigor ma-temático], parece no haber aportado cambiossustanciales. Sadegh-Zadeh (38) se presenta, en-tonces, como un pionero, ya que es el primeroque propone una definición no sólo literaria (enprosa), sino que acude a la modelización mate-mática, a través de su “fuzzy logic” (38-40).

Gracias a la matemática de conjuntos, Sadeghtrata de “demostrar” que la salud y la enferme-dad no deben continuar siendo analizadas bajolos atributos clásicos y categóricos del tipo sí ono; sino, bajo una perspectiva de grado, la cualviolaría el principio de no contradicción de lalógica Aristotélica. Según su “fuzzy logic”, noexisten “sanos” exclusivos y enfermos exclusi-vos, sino grados solapados mutuamente: “la ideacentral descansa sobre el punto de vista de lasalud como cuestión de grado, la enfermedad esmateria de grado. Ellos pueden, además no ser

apropiadamente delineados por principiosAristotélicos del tipo Sí o No. Ellos están suje-tos al principio de graduación, el cual yo ahorademostraré” (38).

Pues bien, la fuzzy theory de Sadegh se fundabásicamente en la existencia de los conjuntos di-fusos (fuzzy sets), es decir, colecciones de obje-tos con diferentes “grados de afiliación” (gradesof membership) a un conjunto dado. Por ejem-plo, dos individuos tienen diferente “grado deafiliación” a un conjunto de personas jóvenes,puesto que pueden ser más o menos jóvenes conrespecto a un valor dado. Así, el más joven, di-gamos de 20 años, tendrá un “grado de afilia-ción” mayor que el de 30; sin embargo, ambospertenecen al mismo conjunto. Según Sadegh-Zadeh, muchos “conjuntos” (entre ellos, el con-junto de las personas saludables y el conjunto delas personas enfermas) denotan esta característi-ca, de no poder ser “definidos” como un todo onada, sino mas bien de forma gradual y hastadifusa, si el número de objetos, propiedades y lacomplejidad del conjunto es muy grande.

Por lo tanto, si tenemos un “conjunto difu-so” (A), el “grado de afiliación” de un objeto(x) a tal conjunto (A) puede ser expresado comouna función por µ(x,A) o abreviando: µA, don-de el “grado de afiliación” µ(x,A) del objeto(x) en el conjunto A puede tomar cualquier va-lor del intervalo de números reales [0,1].

Haciendo uso de funciones proposicionales,añade las siguientes definiciones:

Definición 1.- Si (W) es un conjunto cuales-quiera y (A) es otro conjunto cualesquiera, (A)será un subconjunto difuso de (W), si existe unafunción µA, tal que:

1. µA : W→[0,1]

2. A = {(x, µA(x))/x∈ W}; así (A) es el conjun-to de todos los pares (x, µA (x)), en el cual x esun miembro de W y µA (x) es el “grado de afi-liación” en A.

Definición 2.- (A) es un fuzzy set, también lla-mado un conjunto difuso en o sobre W, si (A)


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es un subconjunto difuso de W. El conjunto Wes referido entonces, como conjunto base.

Si W es el conjunto base, pueden erigirse deél diferentes subconjuntos difusos, digamos porejemplo A y B, donde los elementos de cada con-junto pueden ser a su vez dominios de una fun-ción determinada µ, obteniéndose: µA y µB. Fi-nalmente, si tomáramos todos los pares orde-nados de las funciones µA y µB de los conjuntosA y B, podemos obtener una intersección de ellos:A∩B. Pudiendo ser: A∩B=∅ o A∩B≠ ∅ . Dadoque para muchos casos (como en la salud y en-fermedad) la intersección no es vacía, se puedeconcluir que dos conceptos ( tomadosextensivamente como conjuntos), aunque dispa-res, poseen algunos valores de funciones comu-nes, no siendo por lo tanto los conceptos saludy/o enfermedad categóricamente opuestos.

Finalmente, aceptando que la salud es un con-junto difuso, Sadegh-Zadeh define salud, echan-do mano del neologismo inglés patienthood(pacientez, si se permite el término), que “defi-ne” grado de dolencia.

Así, si W es un conjunto de humanos en untiempo particular y suponiendo que existe unsubconjunto difuso P (patienthood) de W, don-de sus miembros son caracterizados por dife-rentes grados de sufrimiento, dolor, pérdida deautonomía, vitalidad o de placer, el grado parael cual un individuo es un miembro de este con-junto difuso P es llamado el grado de supatienthood:

µ patienthood (x)=grado de patienthood de x,

µ salud (x)=grado de salud de x.

Entonces la salud (H) de un conjunto dadode humanos puede ser definida, como:

Definición 3.- µsalud(x)=1-µpatienthood (x).

Por lo tanto: H ={(x, µsalud

(x))/x∈ W}

Es decir basado en el novedoso conceptopatienthood, la noción de salud será el aditivoinverso, en el sentido siguiente:

Salud = 1- patienthood. [¡Es decir, segúnSadegh no existe salud sin enfermedad!]

Otra novedosa propuesta que acude a lamodelización matemática es la hecha por MarioBunge (pp. 239-41) (12). Aunque esta propuestano proviene de un investigador biomédico ni deun médico, demuestra claramente la lucidez yla amplia visión de un filósofo y científico de lacalidad de Mario Bunge. Este modelo será tra-tado con detalle en la tercera parte de la presen-te serie de artículos (véase 41).

Conclusión

Nuestro entendimiento del enfermar ha evo-lucionado a través de los tiempos. En su elabo-ración han contribuido el sentido común y elpensamiento mágico, pero también el pensamien-to reflexivo y creador. Uno a uno los diferentessistemas de conocimiento han infundido signifi-cado y explicación al concepto enfermedad. Enun primer intento, la filosofía atisbó solución;empero, fue necesario conocer mejor la natura-leza, la realidad, el ser humano. La ciencia y sumétodo asumieron con creces esa misión. Sinembargo, la pila de datos entregados por éstaparecen haber causado alguna confusión en nues-tra perspectiva, ocluyendo su capacidadintegradora. Presa de la experiencia sensible,de la “evidencia” y del dato, la medicina toda-vía no conceptúa un modelo teórico de enfer-medad, aunque paradójico para cualquier pro-fano en esta revisión se plasma esa conclusión.Así, la discusión de cómo definir enfermedades la misma de hace un siglo, esto es, la dico-tomía naturalista-valorativa.

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el concepto general_de_enfermedad texto complementario

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