El “sistema” de salud argentino ante las transiciones

Carlos VassalloUniversidad de San Andrés

Universidad Nacional del Litoral

Córdoba – Septiembre 2017

-¿Qué puerta debo abrir Maestro?-Preguntó Alicia.

-Eso depende de adonde quieres ir - Respondió el Gato.

-Entonces todas dan igual.(Lewis Carrol)

-No lo se.

Lo que no podemos permitirnos es carecer de unplan que defina la dirección, la intensidad y laviabilidad de los cambios y adecuaciones

El sistema sui generis: basado en el consumo y no en el concepto del seguro. • Fue históricamente construido teniendo como categoría política

central la enfermedad y no la salud (modelo biológico para el control de las endemias)

• El eje organizativo fue la reparar la enfermedad y no cuidar y mantener – esa impronta se observa en todos los financiadores: estado, seguridad social y empresas de medicina privada.

• Fueron construidos y cimentados por el saber médico, que tiene como parámetro central de referencia las patologías.

• Se promovió el “consumo” de la tecnologías y los servicios y ahora se han dado cuenta que han creado un monstruo que qué “compra” las tecnologías, los servicios y los estudios para alargar la vida.

Como y quien financiara los bienes y servicios de salud como objeto de consumo y con un marco de

derechos que se sigue ampliando de manera irresponsable

Envejecimiento de la población: enfermedades crónicas, pacientes portadores de múltiples patologías, con síndrome metabólico, cuidados diferentes no necesariamente médicos (longterm care).

Gran impacto sobre nuestros sistemas de salud organizados sobre una estructura de atención de urgencia, de emergencia, de atención a las enfermedades agudas.

DEMOGRAFICA

Epidemiológica

Cambios en la carga de enfermedad, en el perfil de mortalidad y morbilidad.

Enfermedades crónico degenerativas en conjunto con enfermedades infecto contagiosas (doble carga de enfermedad).

Violencia urbana, homicidios, agresión interpersonal, accidentes de tránsito y de trabajo.

Morbilidad relacionada con demencia senil, enfermedades neuropsíquicas, depresiones y disturbios bipolares.

Morbilidad relacionada con el deterioro del medio ambiente (contaminación).

Source: European Observatory on Health Systems and Policies (2017). Trends in amenable mortality for selected countries, 2004 and 2014. Data for 2014 in all countries except Canada (2011), France (2013), the Netherlands (2013), New Zealand (2012), Switzerland (2013), and the U.K. (2013). Amenable mortality causes based on Nolte and McKee (2004). Mortality and population data derived from WHO mortality files (Sept. 2016); population data for Canada and the U.S. derived from the Human Mortality Database. Age-specific rates standardized to the European Standard Population (2013).

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SWIZ FRA AUS NOR SWE NETH CAN GER UK NZ US

Mortality Amenable to Health Care, 2004 and 20142004

2014

Deaths per 100,000 population

Patrón alimentario

Crecimiento de los casos de obesidad infanto-juvenil. Cambios en los hábitos de alimentación (mujer

incorporada al mercado de trabajo, industrialización de alimentos, alimentación fuera de casa con alto tenor de sodio, azúcar y grasas.

Epidemia de diabetes tipo 2 y de hipertensión arterial. Escasa gimnasia y ejercicios físicos. Encuesta de Factores

de Riesgo de Argentina (2013) .

Tecnológica Medicina del futuro:

biodrogas, robótica, nanodispositivos, vacunas terapéuticas, tratamientos personalizados.

Genómica médica: medicina predictiva, personalizada y preventiva.

Ya enfrentamos un mundo dividido que accede o no las diferentes tecnologías (hipocresía de aprobar leyes sin verificar luego en que medida esos derechos se hacen operativos para todos).

Alto costo de los medicamentos biológicos y las nuevas tecnología generan dudas acerca de cómo se van a financiar.

Drones y equipos para control individual de las enfermedades (diabetes, cardiología)

Cultural Compleja y paradójica: diseminación de información sobre salud en

los medios de comunicación. Ampliación de la información (positiva) trae aspectos negativos, los

espacios mediáticos expresan intereses y estrategias económicas de los complejos industriales vinculados a salud (médico industrial, alimentos, bebidas, cosméticos, seguros, etc.)

Y las personas no están en condiciones de discriminar que existe detrás del mensaje.

Dr. Google es el médico de familia más nuevo. Medicalización, autoconsumo de

medicamentos, autoderivación, etc. Judicialización de la salud: población estimulada a entrar en la

justicia para exigir sus derechos o lo que considera que son sus derechos.

Organizacional y gerencial Mejorar la gestión de unidades de

salud, hospitales, centros de salud. Organizar redes, instituciones de manera

integrada y articulada. Gestión del conocimiento, colocar el

conocimiento a disposición de los profesionales de la salud, de las organizaciones es un aspecto fundamental.

Innovación: los sistemas de salud con mayor capacidad de innovar producirán mejores resultados.

Económica, científica y de innovación • Hay que pensar en las relaciones entre salud y desarrollo. La salud

trae una dualidad distinta de otra política pública, al mismo tiempo es una política fundamental para la mejora de las condiciones de vida, pero también es una dimensión económica, generadora de empleo, de desarrollo y de innovación importante.

• Salud es parte de la política social y fuente de generación de la riqueza (innovación en procedimientos, turismo médico, patentes, etc.)

• El déficit de conocimiento, la falta de capacidad de nuestros países para desarrollar internamente tecnologías para enfrentar nuestros principales problemas de salud nos deja atrás en la generación de las tecnologías que requerimos, definidas a través de directrices clínicas pensadas a partir de nuestras realidades, nuestras poblaciones, nuestras necesidades de salud y nuestros pacientes reales.

• Mayor vinculación entre Salud, Ciencia y Tecnología. Experiencia exitosa con la vacuna contra el Chagas y otras innovaciones que es

i

Financiamiento Los sistemas de salud (seguridad social) en

América Latina fueron financiados por aportes y contribuciones vinculados al trabajo.

Al ser prociclico cuando existe pleno empleo no hay mayores problemas, los mismos comienzan cuando aumenta el desempleo con el cual hoy conviven las sociedades modernas.

Trabajo en negro, problemas de educación y acceso al conocimiento grandes innovaciones científico tecnológicas que requieren otros recursos humanos, impacta sobre el financiamiento de la salud.

Hay sistemas que pasaron a ser financiados por rentas generales pero no es un proceso fácil de conseguir si bien tiene grandes ventajas.

(1) La estimación no incluye los datos referidos a la provincia de Formosa.Fuente: INDEC, Encuesta Nacional de Gastos de los Hogares 2004/2005

Gasto de consumo de los hogares por región y finalidad del gasto Aglomerados urbanos de 5000 habitantes y más. Total del país. ENGH 1996/1997 - ENGH 2004/2005

Gasto en salud de los hogares

La estrategia en salud que tiene el país se llama: Cobertura Universal

Acces0

Conjunto de prestaciones

que cubran necesidades

• Calidad y equitativo

• Protecciones garantizadas

• Prevención • Promoción • Tratamiento

Los modelos universales de salud son más eficaces en la conquista de resultados sanitarios

TMM5

Gasto público en salud como % del PBI

Fuente: Savedoff, W. “What Should A Country Spend On Health care? Health Affairs (26)4:962-970.Julio/Agosto 2006

Nuevo entorno sanitario

Transición epidemiológica, enfermedades crónicas, envejecimiento, soledad , adicciones, salud mental

Cambios tecnológicos, informáticos, científicos (medicamentos biológicos, medicina genómica, etc.)

Ampliación del derecho a la salud ??? Hasta donde se puede hacer sin hacerlos operativos. Garantías explícitas de salud (caso chileno)

En que estamos invirtiendo ?

Fuente: White, K. The Ecology of Medical Care: Origins and implications for population-based healthcare research. HSR Health Serv Res 1997;32:11-21

Que es el sistema de salud en Argentina

Pluralismo desestructurado

Plan Sumar, Incluir Salud y prestadores públicos nacionales, provinciales y

municipales

Cobertura de la Seguridad Social (OOSS Nacionales, Institutos

Provinciales, PAMI, COSUN, Direcciones FFAA y de Seguridad, Legislativo, Poder

Judicial Prestadores de la Seguridad Social

Medicina Prepaga (con y sin fines de lucro) con integración vertical

Prestadores privados (con o sin fines de lucro) propiamente dichos.

Gasto en salud, fragmentación y equidad

Fuente: Gasto público y Seguridad social: Secretaría de Política Económica y Planificación del Desarrollo del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas. Gasto privado: Estadísticas sanitarias mundiales 2012 de la OMS.

% del PIB Estructura %

Gasto en Salud Público (1) 2,57 27,31

Nacional 0,47

Provincial 1,75

Municipal 0,35

Gasto en Seguridad social en Salud (2) 3,64 38,74

Obras Sociales Nacionales 1,87

INSSJyP 0,90

Obras Sociales Provinciales 0,87

Subtotal Público y Seguridad social ( (1) + (2) ) 6,21 66,06

Gasto en Salud Privado (3) 3,19 33,94

Total Gasto en Salud ( (1) + (2) + (3) ) 9,40

E. C. Schneider, D. O. Sarnak, D. Squires, A. Shah, and M. M. Doty, Mirror, Mirror: How the U.S. Health Care System Compares Internationally at a Time of Radical Change, The Commonwealth Fund, July 2017.

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1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

United States (16.6%)Switzerland (11.4%)Sweden (11.2%)France (11.1%)Germany (11.0%)Netherlands (10.9%)Canada (10.0%)United Kingdom (9.9%)New Zealand (9.4%)Norway (9.3%)Australia (9.0%)

GDP refers to gross domestic product. Data in legend are for 2014.Source: OECD Health Data 2016. Data are for current spending only, and exclude spending on capital formation of health care providers.

Percent

Health Care Spending as a Percentage of GDP, 1980–2014

55%45%

El desafío

INFORMALFORMAL

Total empleo

Pequeños empleadores

1.400.000

Empleo informal

Rurales

950.000

Domésticos

900.000Otros

1.200.000

Trabajo informal: es necesario disminuir los aportes y contribuciones para las pymes

Fragmentación territorial y equidad

Fuente: O. Cetgrangolo la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011.

Indicadores por grupos de provincias

Las reformas centradas en servicios públicos han encontrado más dificultades en conquistar

calidad uniforme de las prestaciones

Sector Público

Seguros Sociales

Seguros Privados

• El desafío es lograr protecciones universales con calidad homogénea y acceso equitativo para los cuidados de salud: es necesario dar forma a un plan de beneficios único para toda la población

¿ Es posible encontrar un sistema de salud donde

convivan estos tres elementos al mismo tiempo ?

Alta calidad de los cuidados médicos

Amplia cobertura de atención médica para todos los ciudadanos en base al juicio médico profesional (integralidad)

sin barreras financieras para acceder (gratuidad)

NO EXISTE SOLUCION ÓPTIMA A LA TRIADA

Nunca erradicaremos las enfermedades y la escasez y dado que minimizar el

impacto de la enfermedad requiere utilizar recursos escasos, jamás

eliminaremos la necesidad de definir prioridades (explicitar

Hay que convivir con el dilema e intentar minimizar los errores

Instrumentos para mejorar la equidad y calidad en el acceso y resultados

Plan de beneficios

únicos Acreditación de

la Calidad

Financiamiento por resultado (compromisos

de gestión)

Fondo para Enfermedades catastróficas

Priorizar es complejo y polémico pero no hacerlo o dejarlo que lo haga el mercado es hipócrita

Sociedad y políticos se niegan a establecer parámetros a considerar para priorizar

Los médicos y los jueces terminan imponiendo sus propios criterios

En el mejor de los casos basados en componentes éticos de su formación

Preguntas a realizar para considerar una cobertura integral en salud

• La cobertura solicitada esta en la lista positiva de medicamentos, procedimientos y terapias existente

• Existen alternativas a la cobertura solicitada

• Existe alguna evidencia de organismos públicos que la recomienden como efectiva y eficaz

• Existen cuidados paliativos o previos a la realización del procedimiento solicitado

• Cual es el costo de los procedimientos solicitados y como afectarían el presupuesto para el financiamiento de otras acciones prioritarias de salud de naturaleza colectiva.

Es posible todo, para todos, en todo lugar: no pero si es posible mejorar la distribución y la asignación considerando:

Calidad

Uso racional

Eficiencia

Como los pacientes podrían conseguir más soberanía

Ciudadanos pacientes

Elección, información

Mayor tutela derechos

Mecanismos de supervisión

Pago para establecer preferencias

Tres formas de racionar

• Estado • Interviene para

corregir fallos • Conseguir

mejoras de equidad

• Asignar según necesidad

• Mercado • Asigna según

disposición a pagar

• Normas clínicas • Reglas de juego

que articulan la interacción social

• Discrecionalidad profesional sujeto a una ética y apoyo en la evidencia científica.

Racionamiento equivalente asignación de recursos

Cada país adopta el racionamiento según el peso de:

Decisiones de

mercado Decisiones

políticas Decisiones

clínicas

Países que han hecho explícito el racionamiento

Holanda

Suecia

Nueva Zelanda

Noruega

estableció principios en el Parlamento (dignidad humana, necesidad y solidaridad, coste-efectividad) para guiar el establecimiento de prioridades.

racionamiento mediante guías de buena práctica, sin exclusiones categóricas, que pueden adaptarse a las circunstancias individuales de cada paciente

Holanda ha mezclado los dos enfoques

Tiende al racionamiento por exclusión (se especifican los servicios cubiertos),

Establecimiento de prioridades

Proporcionar información sobre efectividad y calidad de los servicios • introducir copagos para servicios de baja prioridad, con las exenciones y

techos que sean adecuados;• utilizar listas de espera

Definir establecimiento de prioridades• limitar la disponibilidad de algunos servicios a través de listas positivas o

negativas • concentrar los recursos en servicios de efectividad probada

Transferir servicios al sector privado • introducir la valoración y regulación de tecnologías• desarrollar guías de buena práctica clínica para establecer prelaciones de

acceso

Judicialización de la salud

Imprecisiones operativa del derecho a la salud que ni la sociedad ni los políticos están dispuestos asumir, abrió una puerta a los amparos

Potencia la inequidad financiera entre ricos y pobres

Las ampliaciones de derecho terminan favoreciendo a las personas con cobertura (obras sociales y prepagas)

Complejidad de los temas de reglamentación de prestaciones de servicios de salud

Falta de explicitación del concepto de cobertura que de soporte técnico a las decisiones judiciales

Algunos amparos terminan sacando ventaja de conceptos difusos y agrandando la bolsa de algunos productores y vendedores de equipamientos médicos, medicamentos y materias

Rol del Congreso

irracionalidad

• Decide sobre recursos de la Seguridad Social y privados / responsabilidad fiscal 0

• Responde a los lobbyssectoriales

Fragmentación • Legislan considerando que el sistema de salud en único

Inequidad • Geográfica• Según la cobertura de

salud de la persona

Legislación

Discapacidad Reproducción asistida

Cambio de sexo

Enfermedades raras Obesidad

Sin cobertura universal

Aumento del financiamien

to

Inequidad distribución

Sociedad fragmentada

Ampliación derechos

Romper con el circulo de la inequidad y exclusión en salud

“Todo tratamiento efectivo debe ser gratuito” Archi Cochrane

• Establecer criterios técnicos y consensos profesionales (protocolos y guías clínicas) pero también consenso social.

• Nuevos instrumentos de evaluación de tecnologías sanitarias (agencias)

• Determinar los paquetes básicos considerando efectividad, costos y sustentabilidad financiera del sistema

• Análisis costo utilidad para establecer prioridades presupuestarias (costo por avac)

• Análisis costo efectividad para informar las mejores políticas de salud

• Copagos para servicios de dudosa efectividad, sensibles al precio y sin impacto de equidad

• Listas positivas o negativas (como las utilizadas para medicamentos)

• Información a los ciudadanos (transparencia / rol del NICE en Inglaterra)

www.inclusionensalud.org

Es un acuerdo básico sobre temas claves para mejorar el sistema de salud que hemos firmado un grupo de sanitaristas, gestores, economistas, abogados, sociológos y otros profesionales que trabajan en el sector y pertenecen a diferentes partidos políticos y tienen diferentes ideas políticas

El enfoque intentan integrar los sistemas reconociendo los aportes de cada uno, trabajando en la rectoría fuerte del estado, y mayor financiamiento del sector con destinos específicos.

Algunos consensos básicos

No es necesaria una ley para avanzar en el camino de construir un sistema

No tiene sentido si no se plantea en términos políticos .- cuales son las barreras para el cambio

Enfoque realista para un país donde salud no es prioridad ni de la sociedad ni de la política

Consensos

• Una ley de salud no asegura el cambio. Existe legislación que nunca se aplicó.

• Hay que evitar que se legisle solo para una parte del sistema de salud (obras sociales y prepagas)

ley

• No tiene sentido el debate si no se plantea en términos políticos

• Cuales son las barreras con las cuales nos encontraremos para llevar adelante estas líneas

Política

• Como se gobierna un sistema tan pluralista y diversificado Federalismo

13 propuestas

Derecho a la salud

Integración

Distribución de recursos

Acceso equitativo

Derecho a la salud

Nueva relación nación provincias para

fortalecer la rectoría / gobernanza

Agencia regulatoria de salud

Reglas de juego comunes a nivel nacional

Derecho a la salud

Acceso equitativo Jerarquización de problemas de salud: para cada etapa del ciclo de vida, mediante prestaciones de salud expresadas en líneas de cuidado y garantizadas a través de un nuevo PMO.

Seguro enfermedades catastróficas Redes de complejidad creciente y responsabilidad nominada sobre población a cargo.

Comprometer al paciente: la salud involucra derechos y deberes de los ciudadanos Participación social de los beneficiarios

Acceso equitativo

Distribución adecuada de recursos

• Corregir desigualdades en infraestructura y recursos humanos

Mapa sanitario y calidad

• Programa integral de Recursos Humanos Coordinación

• Evaluar desempeños en función de resultados: compromisos de gestión

• Mayor autonomía de los efectores públicos: empresas sociales de salud

Gestión

Distribución de recursos

Integración del sistema

• es una estrategia no indicación de cómo hacerlo

• Rol clave de la atención primaria de la salud

• Promover rectoría y cooperación

Sistemas integrados de

salud

• Clave para mantener una mirada nacional de la problemática de la calidad y el acceso a la salud

Fondo nacional para

compensar desigualdades

Integración

• “El hombre puede ahora volar en el aire como un pájaro, nadar en el océano como un pez, puede excavar la tierra como un topo. Ahora bien, si solo podría caminar por la tierra como un hombre, esto sería el paraíso. Tommy Douglas.

• Primer ministro de Saskatchewan desde 1944 a 1961

• Padre de la reforma sanitaria canadiense.