UNIVERSIDAD DE FAVAROLO

UNIVERSIDAD FAVALORO

ATENEO ARGENTINO DE ODONTOLOGA

CARRERA DE ESPECIALIZACIN EN ORTODONCIA

EFECTOS DE LOS ANALGESICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS SOBRE LA REMODELACIN DEL TEJIDO OSEO Y EL MOVIMIENTO DENTAL ORTODNCICO

Monografa final

AlumnoDiana Marcela Palomino RomeroTutorDra. Alicia Aichenbaum

Buenos Aires, febrero de 2014

Dedicatoria .......................................4

Agradecimientos.5

ndice..

1. Introduccin...................6

1.1. Presentacin del tema ...6

1.2. Justificacin.......................7

1.2. Objetivos...7

1.3.1. Objetivo general ........7

1.3.2. Objetivos especficos.....7

1.3.3. Definiciones y marco terico.... 8

1.3. Metodologa...................10

2. Desarrollo .................11

2.1. Movimiento dental ortodoncico...11

2.1.1. Clulas que intervienen en el movimiento dental..12

2.1.2. Influencia de las prostaglandinas en el movimiento dental ortodoncico..14

2.2. Dolor dental en ortodoncia....16

2.3. AINEs y su relacin con el movimiento dental ortodncico.17

2.3.1 Evidencia clnica de los efectos de los AINEs en el movimiento dental ortodncico.19

2.3.2 Paracetamol.20

2.4. Alternativas teraputicas.22

2.4.1 Laser Teraputico..22

2.4.2 Corrientes Elctricas22

3. Conclusiones ...23

4. Referencias bibliogrficas .24

DEDICATORIA

A mis padres por darme la mejor educacin y ensearme a trabajar y luchar para lograr los objetivos de la vida.A mis hermanospor ser aliento en los momentos difciles.A mi esposo, por su amor incondicional y ser mi compaero de vida.

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar a Dios por haberme guiadopor el camino de la felicidad.A la Dra. Alicia por su tiempo y dedicacin.A mi esposo, mis padres y hermanos por ser la alegra de mi vida.

1. INTRODUCCION

Para lograr el movimiento dental ortodncico se requiere de una fuerza o estmulo mecnico aplicado sobre cada diente que se pretenda reubicar en los arcos dentales. Dicho estmulo es transmitido por el ligamento periodontal a los tejidos de soporte del diente, que recibe la fuerza y segn la cantidad de presin ejercida y el tiempo en que ella acta puede crear reas de reabsorcin sea en el lado de presin y reas de aposicin en el lado de tensin, de tal manera que durante el movimiento, el diente se acompaa por la migracin del alvolo.La respuesta fisiolgica a la aplicacin de fuerza sobre un diente comprende: isquemia, inflamacin y edema, acompaados de agentes caractersticos del proceso inflamatorio, por lo cual el movimiento ortodncico genera dolor en los pacientes.El empleo de AINEs para el control del dolor provoca la inhibicin de prostaglandinas las cuales estn involucradas como mediadores bioqumicos del remodelado seo en el movimiento dental.Es por esto que el uso de AINEs para control de dolor en ortodoncia, ha sido cuestionado en los ltimos aos, porque no slo tendran un efecto positivo en el manejo del dolor tras las activaciones ortodncicas, sino que tambin podra afectar la secuencia del movimiento dentario, mediante la inhibicin, o al menos la disminucin de la relacin entre la inflamacin y el proceso de reabsorcin sea.

1.1 PRESENTACION DEL TEMA

El dolor es una sensacin desagradable que experimenta, gran parte de los pacientes que asisten a los tratamientos ortodncicos, debido a la aplicacin de fuerzas mecnicas sobre la estructura dental. Ante estas situaciones es comn la prescripcin o automedicacin de analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) u otro tipo de analgsico que alivie esta sintomatologa. Los analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos, inhiben la formacin de prostaglandinas y son ellas precisamente quienes cumplen un papel importante en el aumento de tamao y cantidad de los osteoclastos, imprescindibles en el remodelado seo.

1.2. JUSTIFICACIN

El fenmeno de la remodelacin sea es fundamental en la ortodoncia e implica el uso controlado de fuerzas que permitan que la actividad celular cumpla su funcin de reabsorcin y regeneracin. Estas fuerzas representan estmulos externos que provocan una reaccin inflamatoria y dolor leve de corta duracin y controlado.Los AINEs son medicamentos comnmente utilizados para el control de dolor tras las activaciones ortodncicas, pero podran afectar la secuencia del movimiento dentario, mediante la inhibicin de las prostaglandinas, cuya sntesis y secrecin, es impulsada por las citocinas mediadoras del proceso inflamatorio.Es necesario tanto para el ortodoncista como para el paciente tener claro la influencia de este tipo de medicamentos sobre el tratamiento, aunque los estudios destinados para aclarar la relacin entre el uso de analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos y el movimiento dental ortodncico tengan resultados controversiales.

Con base en esto, se researan artculos y estudios cientficos, acerca de los efectos de este tipo de medicamentos sobre el tratamiento ortodncico para de esta manera elegir una terapia analgsica eficaz y que no afecte el plan y tiempo de tratamiento propuesto.

1.3. OBJETIVOS

1.3.1. OBJETIVO GENERAL

Realizar una revisin bibliogrfica acerca de los efectos de los analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos sobre la remodelacin del tejido seo y el movimiento dentario ortodncico.

1.3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar la reaccin celular de los tejidos periodontales frente al uso de AINEs. Establecer la influencia que tiene el uso de AINEs, en el tiempo de tratamiento ortodncico. Establecer alternativas analgsicas que no afecten el tratamiento ortodncico.

1.4. DEFINICIONES Y MARCO TEORICODolor: La definicin dedolorms aceptada es la provista por la IASP (International Association for Study of Pain) que dice que es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin presente o potencial, descrita en trminos de la misma (Ibarra, 2006).AINES: Son una clase de frmacos con actividad analgsica, antipirtica y antiinflamatoria en diferentes medidas. No deprimen el sistema nervioso central, ni producen dependencia fsica, no prestan riesgos de abuso y son efectivos en el dolor de causa inflamatoria. Actan principalmente sobre los mecanismos perifricos del dolor pero tambin elevan el umbral doloroso del sistema nervioso central (Tripathi, 2008).

Remodelacin sea: Es el mecanismo por el cual el hueso se renueva constantemente, en un proceso coordinado de formacin y resorcin. El proceso de remodelacin sea implica una serie de pasos que se inician a partir de un estmulo aplicable al tejido seo, que puede ser inducido o provocado por una lesin. La remodelacin mecnica del hueso es utilizada por los ortodoncistas, quienes ejercen fuerza sobres los dientes para moverlos a travs del hueso alveolar. Tal remodelacin sea involucra la activacin de las clulas del hueso y la estimulacin de la resorcin y aposicin de la matriz sea. (Garca, 2003)

Tratamiento ortodncico: Es el tratamiento de las malposiciones dentarias con aparatos fijos o removibles. Se basa en el principio de que si se aplica una presin prolongada sobre un diente, se producir una movilizacin del mismo al remodelarse el hueso que lo rodea. (Proffit, 2008)

A travs de la historia de la ortodoncia, se ha utilizado la aparatologa fija y removible para corregir los problemas de malposiciones dentarias y mejorar la esttica facial. Desafortunadamente, la aplicacin de fuerzas sobre la estructura dental genera sensaciones dolorosas en los pacientes.

Se conocen varios grados de respuesta lgica que permiten evaluar la relacin entre fuerza y dolor. Una respuesta de primer grado es aquella causada solamente por la presin intensa ejercida sobre el diente con un instrumento, sta se genera de modo ms fcil aplicando una fuerza en la misma direccin que la fuerza producida por el aparato. Una respuesta dolorosa de segundo grado se caracteriza por dolor o molestias al momento de la oclusin. El paciente conserva la capacidad de masticar sin dificultad, los alimentos que integran una dieta normal. Si se presenta un dolor espontneo o el paciente es incapaz de masticar alimentos de consistencia normal, existe una respuesta de tercer grado. (Saquelli, 2010)

El movimiento ortodoncico de las piezas dentarias es posible gracias a la aplicacin de fuerzas mecnicas de poca intensidad pero prolongadas, que inducen el remodelado seo de la misma manera en que la fuerza labial, las mejillas o la lengua pueden modificar la posicin dental. El mecanismo exacto por el cual estos estmulos mecnicos son transformados en actividad celular no est del todo claro. El hueso se remodela gracias al aumento de osteoclastos activos en las zonas de presin y del aumento de la accin osteoblstica en la zona de tensin. () El estrs mecnico ortodncico induce la sntesis y secrecin de prostaglandinas en clulas locales, lo cual estimula la actividad de resorcin de los osteoclastos. (Gmez, 2006)

Cuando se aplican fuerzas mecnicas prolongadas que exceden los lmites bioelsticos, estas fuerzas representan un agente fsico externo capaz de comenzar una reaccin inflamatoria en el tejido conectivo que provocar una proliferacin de clulas e iniciar el remodelado del hueso alveolar. Tambin se produce un dolor leve, de corta duracin y controlado, es por este motivo que se deben usar fuerzas ptimas en ortodoncia, es decir fuerzas leves y controladas (Saquelli, 2010)El grupo de frmacos ms comnmente utilizados durante la terapia ortodncica para controlar el dolor dental despus del estrs mecnico, son los analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). El efecto antiinflamatorio de este grupo es resultado del bloqueo de la sntesis de prostaglandinas a partir del cido araquidnico, mediante la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa. Estudios clnicos y en animales, han identificado la funcin de las prostaglandinas en el proceso de reabsorcin sea, determinando que tienen una accin directa en el aumento del nmero y tamao de osteoclastos y en la estimulacin de su actividad resortiva. Es por esto que el uso de AINEs para control de dolor en ortodoncia, es cuestionado, ya que podra afectar la secuencia del movimiento dentario, mediante la inhibicin, o al menos la disminucin de la relacin entre la inflamacin y el proceso de reabsorcin sea reduciendo el rango de movimiento dentario.(Vargas, 2010)

1.5. METODOLOGIA

Se realizar una primera etapa de bsqueda bibliogrfica actualizada, que incluye una revisin manual de revistas relevantes y la utilidad que ofrecen los recursos de la Internet sobre el tema. Los resmenes de los artculos se leern y se conseguirn copias completas de aquellos considerados que aportan datos referentes al tema, para luego elaborar una sntesis de los mismos, que nos permita realizar la respectiva conclusin final del trabajo.

2. DESARROLLO2.1 MOVIMIENTO DENTAL ORTODONCICOLa aplicacin de fuerzas ortodncicas sobre las piezas dentales, provoca remodelacin en la enca, pulpa, ligamento periodontal, hueso alveolar.En la respuesta tisular al estmulo ortodncico, varios tejidos se ven afectados,esto implica una serie de reacciones celulares y laintervencin de mltiples factores que pueden modificarel xito y las expectativas de la terapia, tales como la mecnica propia del tratamiento, la magnitud y direccin de las fuerzas aplicadas, la edad, la presencia de enfermedades seas y el consumo de frmacos que puedan afectar el metabolismo seo.(Vargas, 2010)El movimiento dental es un fenmeno complejo y varios estudios han tratado de explicar su mecanismo. De acuerdo con la teora presin-tensin, el movimiento dental se produce en tres etapas: alteraciones en el flujo sanguneo asociados con la presin en el ligamento periodontal, la formacin o liberacin de mensajeros qumicos y la activacin de clulas (Reza, 2009)Cuanto ms intensa sea la presin mantenida, mayor sera la reduccin del flujo sanguneo a travs de las zonas comprimidas del ligamento periodontal, hasta el punto que los vasos quedan totalmente colapsados y deja de fluir sangre por ellos. Cuando se aplica sobre un diente una fuerza ligera pero prolongada , el flujo sanguineo a travs del ligamento periodontal parcialmente comprimido disminuye tan pronto como los lquidos salen del espacio del ligamento periodontal y el diente se mueve en su alvolo (es decir en unos segundos). Al cabo de algunas horas, como mucho, el cambio producido en el entorno qumico induce un patron de actividad celular diferente. (Proffit,2008).

Para que se produzca un movimiento dentario cuando aplicamos fuerzas a un diente, tiene que existir reabsorcin sea. La fuerza ortodncica debe vencer una doble resistencia. En primer lugar, la resistencia del periodonto, en la que se engloban las fibras y los lquidos que constituyen la substancia amorfa fundamental del periodonto; tras superar esta resistencia se produce un ligero movimiento dentario en consonancia con el espesor del espacio periodontal. En una segunda fase cronolgica hay que vencer la resistencia que ofrece el hueso maxilar. Inicialmente se opone la elasticidad propia del alvolo y tras la deformacin mecnica, viene una reabsorcin del hueso que permite el desplazamiento dentario (Canut, 2002)La aplicacin de las fuerzas para obtener movimiento dental causa una inflamacin local, incrementando la permeabilidad vascular y estimulando la infiltracin celular. As, linfocitos, monocitos y macrfagos se infiltran en el tejido inflamado, donde las prostaglandinas son liberadas. Las prostaglandinas promueven la resorcin sea, no solo por el incremento en el nmero y el tamao de los osteoclastos, sino tambin por estimulacin de los existentes. Este mecanismo de resorcin puede estar relacionado con la presencia de mediadores inflamatorios como la prostaglandina E2 (PgE2) y las interleucinas (IL-1), las cuales interactan con las clulas seas (Marquez,2012)

2.1.1 CELULAS QUE INTERVIENEN EN EL MOVIMIENTO DENTAL

Tal y como lo describe Uribe Restrepo en 2004, son muchas las clulas que participan en el movimiento dental, entre ellas:

Fibroblastos: son clulas importantes en el movimiento dental inducido, tienen mucha actividad metablica ya que secretan y reabsorben colgeno y fibronectina que une las fibras colgenas a otras clulas y tambin participan en el movimiento dental fisiolgico. Cementoblastos: son clulas de origen mesenquimal y provienen del folculo dental. Son las encargadas de producir el cemento dental y tienen periodos de actividad y reposo. En su interior tienen organelas necesarias para la sntesis de protenas. Osteoblastos: tienen origen en las clulas perivasculares del tejido conectivo. Producen la matriz sea u orgnica y participan en su proceso de mineralizacin. Pueden estar activos o no. Los osteoblastos del ligamento periodontal difieren de los del resto de tejidos del cuerpo en que estos permanecen activos por un perodo de veinte y no de diez das. Osteoclastos: se ha dicho que son derivados de los monocitos originados en la mdula sea, aunque hay evidencias histolgicas de precursores locales durante las etapas iniciales del movimiento dental. Los osteoclastos sintetizan sustancias que producen desmineralizacin y otras que son responsables de la degradacin de componentes orgnicos e inorgnicos de la matrz sea; participan en procesos fisiolgicos importantes como el remodelado seo y facilitan la erupcin dental. Participan activamente en fenmenos de nivel patolgico como la artritis reumatoidea, la osteoporosis y la periodontitis. Una vez terminado el proceso de reabsorcin desaparecen por el fenmeno de la apoptosis (muerte celular). La principal funcin de las fuerzas ortodncicas es estimular la respuesta de los osteoclastos y osteoblastos. La reabsorcin es llevada a cabo a travs de los osteoclastos en los lugares de presin y para que el proceso se d, no se necesitan grandes cantidades de osteoclastos, ya que se considera que basta una clula de estas para reabsorber el hueso generado por cien o ms osteoblastos. Clulas progenitoras: son aquellas que permiten la formacin de nuevas clulas necesarias en los procesos de reparacin tisular. Se encuentran alrededor de los vasos sanguneos y pueden transformarse fcilmente en osteoblastos, osteoclastos y fibroblastos, dependiendo de la necesidad local del tejido.

Las clulas inflamatorias implicadas en este proceso liberan unas sustancias llamadas citocinas, que son mediadoras de etapas inflamatorias y de las cuales existen ms de 50 variedades. Entre las citocinas, cabe destacar las interleucinas (sobre todo alfa 1 y beta 2), el factor de necrosis tumoral y el interfern gamma, que actan como mensajeros reaccionando con los receptores de las clulas implicadas en los procesos de remodelacin sea, como por ejemplo los osteoblastos. (Canut, 2002)La activacin celular resulta de la interaccin de estas sustancias, y pone en marcha alguna de sus vas metablicas, como la del cido araquidnico. Ello tiene como fin aumentar la produccin de prostaglandinas que constituyen un potente regulador del metabolismo seo.Las prostaglandinas tienen su origen en la capa de fosfolpidos de la membrana celular, sobre los que acta la fosfolipasa; de este modo se da la liberacin del cido araquidnico, sobre el que acta la enzima ciclooxigenasa a fin de organizar las prostaglandinas.

(Canut, 2002)

2.1.2 INFUENCIA DE LAS PROSTAGLANDINAS EN EL MOVIMIENTO DENTAL ORTODONCICOLas prostaglandinas son un potente estimulador de reabsorcin sea, su funcin biolgica y patolgica es extremadamente variada y complicada.La aplicacin de fuerzas para el movimiento dental causa inflamacin local, incrementando la permeabilidad vascular y estimulando infiltracin celular, as, linfocitos, monocitos y macrfagos se infiltran en el tejido inflamado, donde las prostaglandinas son liberadas.Mayumi y Saito, estudiaron la relacin existente de los niveles de prostaglandina E2 en la respuesta de las clulas periodontales bajo la aplicacin de una fuerza mecnica in vivo e in vitro, encontrando un incremento de prostaglandina E2 en fibroblastos del ligamento periodontal humano, en respuesta a la aplicacin de una fuerza mecnica, mientras que esta respuesta fue bloqueada por la adicin de indometacina. Las clulas del ligamento periodontal continan sintetizando grandes cantidades de prostaglandinas an despus de retirar el estmulo mecnico. Una posible explicacin para la elevacin de los niveles de prostaglandina durante la aplicacin de una fuerza mecnica, es la estimulacin simultnea de dos diferentes enzimas, la fosfolipasa y la ciclo-oxigenasa, envueltas en la cascada del metabolismo del cido araquidnico. (Samano 1999)Las prostaglandinas son los nicos mediadores qumicos del movimiento ortodncico que tambin han sido usadas clnicamente . Yamazaki y cols. realizaron experimentos donde demostraron que la ingesta de prostaglandinas puede aumentar la tasa de movimiento ortodncico. La activacin de la enzima fosfolipasa A con la consecuente liberacin de cido araquidnico, resulta en un aumento de la produccin de prostaglandinas que en consecuencia activa la adenilciclada. Hay tambin un aumento del ion calcio y una estimulacin de la sntesis de ADN.

Las vas de administracin de las prostaglandinas son sistmicas y locales.La administracin sistmica presenta como efecto secundario, una accin generalizada siendo en parte metabolizada en los pulmones; y hasta ahora no fue encontrada una solucin para este inconveniente. La va local presenta como efecto secundario un aumento en la tendencia a la reabsorcin radicular y mucho dolor, la aplicacin de prostaglandina en baja concentracin a nivel local y en una nica dosis es efectiva en la aceleracin del movimiento dentario. (Samano, 1999)

Si la prostaglandina E influye considerablemente en la cascada de seales que generan movimiento dental, cabra esperar que los agentes que inhiben su actividad alteraran ese movimiento. Los frmacos que modifican la actividad de las prostaglandinas se clasifican en dos categoras: 1. Corticosteroides y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que interfieren en la sntesis de prostaglandinas y 2. Otros agentes con efectos agonistas y antagonistas mixtos sobre diferentes prostaglandinas. (Profit, 2008)

2.2 DOLOR DENTAL EN ORTODODONCIA El dolor es un factor que se debe tomar en cuenta para el tratamiento integral del paciente; se sabe que ste es de naturaleza multifactorial y que depende de variables como la percepcin del paciente, la edad, el tipo de biomecnica, el estado emocional, el estrs, la cultura y elgnero, entre otros factores (Turhani, 2006), (Young, 2006). La intensidad de dolor percibido por el paciente depende de la regulacin desde el aspecto mental, ya que es una experiencia o percepcin, y de la accin endgena de endorfinas o analgsicos producidos de forma natural por el organismo que actan en el sistema nervioso central y aumentan el nivel de analgesia.Despus de la compresin del ligamento periodontal ocasionada por la activacin de la aparatologa ortodncica durante el tratamiento, se liberan neuro-moduladores como la histamina, la bradiquinina, las prostaglandinas y la sustancia P, entreotros. El dolor en ortodoncia generalmente aparece 2 horas despus de la aplicacinde la fuerza, alcanza su pico a las 24 horas, disminuye despus del segundo da y desaparece aproximadamente al sptimoda (Lopez, 2006)Krukemeyer y colaboradores, realizaron un estudio en el ao 2009, donde analizaron el dolor y su relacin con el tratamiento ortodncico, los resultados de dicho estudio fueron los siguientes: el 58,5% de los pacientes tuvo dolor despus de la consulta ortodntica, el 21,9% tuvo que hacer un cambio en su dieta debido al dolor ocasionado por la aparatologa, el 18% slo tuvo dolor durante la consulta, 23% de la muestra tom analgsicos sin prescripcin hasta un da despus de la consulta ortodntica y el 63% indic que sus Ortodoncistas no toman en cuenta el dolor que ellos referan. Antes de continuar con la terapia de manejo del dolor producido por el tratamiento ortodncico, se debe determinar en qu nivel se encuentra el paciente tratado.Primer nivel de modulacin o regulacin desde el aspecto mental. Se debe tener en cuenta que el dolor es una experiencia o percepcin, por lo tanto, se debe hacer una aproximacin ante un paciente con dolor por procedimientos rutinarios de Ortodoncia. Con algunas tcnicas de relajacin se podr aumentar el nivel de tolerancia para adems estimular la liberacin de endorfinas en el sistema nervioso central del paciente y aumente el nivel de analgesia. Estudios han demostrado que el uso de Programacin Neuro-Lingstica (P.N.L.), en la primera fase del tratamiento ortodntico disminuye o incluso elimina completamente el dolor producido por la aparatologa.Segundo Nivel, farmacolgico. Existen diferentes aproximaciones para el alivio del dolor; la ms aceptada mundialmente es la escalera analgsica, creada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1986.Se trata de un resumen explicativo, donde se tiene a un paciente con dolor, que debe pasar por los diferentes peldaos de la escalera para que llegue a la meta, que consiste en que est libre de dolor. (Saquelli 2011)Ante el manejo del dolor ortodntico, la alternativa teraputica ms empleada es la terapia analgsica, la cual ha evolucionado favorablemente en los ltimos aos gracias a la aparicin de compuestos con caractersticas muy ventajosas sobre los analgsicos tradicionalmente usados.2.3. AINES Y RELACION CON EL MOVIMIENTO ORTODONCICOEn general los aines tienen efectos y mecanismos de accin similares. Su accin farmacolgica resulta de la inhibicin de la actividad de la ciclooxigenasa, la cual convierte a los cidos grasos insaturados de la membrana celular en prostaglandinas.Los aines suprimen la produccin de todos los prostanoides (tromboxanos, prostaciclinas y prostaglandinas) por su inhibicin a la COX-1 y COX-2, que son enzimas esenciales para los prostanoides. La COX-1 es una forma constitutiva y la COX-2 es inductiva. El cido acetil saliclico inhibe por ejemplo los dos tipos de COX de forma irreversible. Por lo tanto inhibe la sntesis de prostaglandinas.La COX-1 media la sntesis de prostaglandinas responsable de la proteccin de la mucosa gstrica, mientras que la COX-2 es inducida durante reacciones inflamatorias, as mediando la sntesis de prostaglandinas responsables del dolor. Una categora especial de los AINES es llamada coxibs. Son inhibidores especficos de la COX-2, desarrolladas para el manejo de la osteoartritis, artritis reumatoide, gota, migraas, pero son utilizados tambin en la terapia del dolor agudo y la dismenorrea. Tambin son utilizadas como prevencin de enfermedades cardiovasculares y cncer colorrectal. Son preescritas por largos perodos de tiempo. (Merida, 2011)Segn su composicin qumica los AINES se dividen en diferentes grupos:Inhibidores no selectivos de la COX 1 (aines convencionales):Salicilatos: cido acetil saliclico o aspirina.Derivados del cido propinico: ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, flurbiprofeno.Derivados del cido antranlico: cido mefenmico. Derivados del cido arilactico: dclofenaco.Derivados del oxicam: piroxicam, tenoxicam.Derivados del grupo pirrolo-pirrol: ketorolaco.Derivados indolaceticos: indometacina.Derivados de la pirazolona: fenilbutazona, oxifenilbutazona.Inhibidores preferenciales de la COX 2:Nimesulida, meloxicam, nabumetonaInhibidores selectivos de la cox 2:Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib.Analgsicos antipirticos con escasa accin antiinflamatoria:Derivados del paraminofenol: paracetamolDerivados de la pirazolona: metamizol (dipirona), propifenazona.Derivados de la benzoxazocina: nefopam (Tripathi, 2008)2.3.1 EVIDENCIA CLINICA DE LOS EFECTOS DE AINES EN EL MOVIMIENTO DENTAL ORTODONCICOEl cido acetil saliclico fue el primero en ser descubierto y el ms usado de los AINES. Reduce la biosntesis de prostaglandina ya que inhibe la conversin del cido araquidnico al intermedio endoperoxido inestable, PGG2, una reaccin que es catalizada por la cicloxigenasa. En trminos prcticos, esto significa que una sola dosis de aspirina podr inhibir la cicloxigenasa plaquetera durante la vida de la plaqueta (8 a 11 das); en el hombre una dosis diaria de tan solo 40mg es suficiente para producir este efecto. As mismo, puede inhibir o interferir con otras enzimas y sntesis celular. Sin embargo la inhibicin de estas enzimas ocurrir solo al emplear sobredosis de la droga. (Mrida, 2011)KNOP L y colaboradores realizaron un estudio que tuvo como objetivo analizar la remodelacin sea durante el movimiento de ortodoncia con tratamiento no esteroide y esteroides. Se utilizaron como muestra: 90 ratas wistar machos, los cuales se dividieron en tres grupos: control, frmaco antiinflamatorio no esteroideo (diclofenaco de potasio), y el frmaco anti-inflamatorio esteroideo (dissodium dexametasona fosfato). Los animales del grupo control recibieron 0,9 por ciento de solucin salina, el grupo de AINE recibi diclofenaco potsico Cataflam (5 mg / kg), y el ltimo grupo recibi dexametasona fosfato dissodium DEXANIL (2 mg / kg). Los animales fueron sacrificados 3, 7, o 14 das despus de la colocacin del aparato de ortodoncia. Los primeros molares superiores se procesaron histolgicamente y se cuantific los vasos sanguneos, lagunas seas, y las clulas de tipo osteoclasto presentes en la tensin y los lados de compresin del ligamento periodontal. Obtuvieron como conclusin que el diclofenaco potsico y la dexametasona, inhiben la resorcin sea durante el perodo inicial del movimiento de ortodoncia y retrasa el proceso de maduracin del colgeno en la matriz sea establecida. (Knop, 2012)Gonzlez y colaboradores, realizaron un estudio que tuvo como objetivo probar que la administracin de aspirina, acetaminofn, meloxicam, celecoxib y prednisolona no tienen efecto sobre la reabsorcin radicular y el movimiento dental. Utilizaron 60 ratas wistar a las cuales se le colocaron unos aparatos separadores de nquel titanio en la zona cervical de los incisivos y se les agruparon aleatoriamente en 12 grupos de 5 ratas cada uno. Los grupos fueron de dosis altas y bajas de aspirina (300 mg/kg y 60 mg/kg), acetaminofn (100 mg/kg y 20 mg/kg), Meloxicam (67 mg/kg y 13 mg/kg), celecoxib (16 mg/kg y 3.2 mg/kg) y prednisolona (0,67 mg/kg y 0,13 mg/kg), un grupo control experimental que no recibi frmaco pero si tuvo aparato ortodntico y un grupo control que no recibi frmaco ni tuvo aparato ortodntico. Los frmacos fueron administrados durante dos semanas y la cantidad de movimiento dental se midi mediante radiografas cefalometricas laterales digitalizadas. Los resultados fueron que los grupos tratados con prednisolona y los tratados con dosis altas de celecoxib presentaron una menor disminucin de la reabsorcin radicular y del movimiento dental, aunque el grupo tratado con dosis bajas de celecoxib tambin presento una disminucin significativa. Concluyeron que la administracin de celecoxib y prednisolona no interviene en el movimiento dental en ratas, mientras que los otros frmacos si lo hacen. (Gonzlez, 2009)

2.3.2 PARACETAMOLDebido a la influencia de dichos frmacos en el movimiento dental , hoy las lneas de investigacin tratan de determinar cul sera el antiinflamatorio con menor impacto en el remodelado seo, y las ltimas publicaciones sealan alparacetamolcomo una buena alternativa, ya que ste acta disminuyendo los productos de la ciclooxigenasa, preferentemente en el sistema nerviosos central, sin alterar significativamente la secrecin perifrica de prostaglandinas. Es as que estudios experimentales en animales han concluido que el uso de paracetamol no alterara el remodelado seo, es decir no tendra efecto sobre el rango de movimiento dentario; aunque se sugiere que las dosis bajas de AINEs no producen efectos en el movimiento inicial de los dientes los primeros tres o cuatro das de tratamiento, diferente a las dosis elevadas de estos agentes para controlar dolores como el de la artritis. ( Proffit, 2008), (Vargas, 2010)Arias y Marquez-Orozco en su estudio publicado en 2006, encontraron que el Ibuprofeno y la aspirina redujeron el nmero de lagunas de resorcin y osteoclastos en la zona de presin de los dientes movidos con ortodoncia, el paracetamol no redujo el nmero de lagunas ni de osteoclastos en esas areas. El movimiento dental durante los 10 das de estudio fue ms lento en el grupo de aspirina e ibuprofeno que en el grupo control y de paracetamol.Salmassian, Oesterie, Shellhart y Newman Concluyen que el paracetamol e ibuprofeno son igualmente eficaces en la reduccin de molestias luego de instalada la aparatologa ortodntica y que el paracetamol a diferencia de los AINES, est inactivo como agente antiinflamatorio en los tejidos perifricos y no impide la sntesis de prostaglandinas y el movimiento del diente (Sarabia 2012)Otro estudio pretende evaluar a travs del uso de la escala EVA (Escala Visual Anloga) el potencial analgsico del paracetamol en el control del dolor posterior a la aplicacin de separaciones molares en pacientes de ortodoncia. Se realiz un ensayo clnico aleatorizado para determinar el efecto del uso de paracetamol en la percepcin del dolor en pacientes de ortodoncia, posterior a la aplicacin de separaciones molares. En 30 alumnos entre 16 y 23 aos se les aplic separaciones elsticas entre los primeros molares permanentes. Los voluntarios fueron designados en dos grupos: 15 pacientes en el grupo experimental, quienes recibieron paracetamol cada 8 hrs. por 3 das y 15 pacientes en el grupo control quienes no recibieron ningn medicamento. En total 60 molares fueron includos en cada grupo. La percepcin del dolor fue evaluada a las 3, 12, 24 horas y a los das 2, 3, 4, 5 y 7 a travs de un cuestionario estndar de auto llenado, haciendo uso de la escala visual anloga del dolor (EVA). El 96,7% de los pacientes presentaron algn grado de dolor tanto del grupo de intervencin como el de control. Recin en el tercer da el paracetamol presento un mejor comportamiento en relacin al control, pero la diferencia no fue estadsticamente significativas (p=0.56). La intensidad tambin fue menor a partir del primer da, para el grupo del paracetamol, mostrando diferencias estadsticamente significativa en cuanto a intensidad del dolor con una media segn EVA de 1.13 + 1.07 en el grupo A y de 1,63 + 1,38 en el grupo control (p=0.028), alcanzando su punto mximo al sptimo da con promedios de 0,60 + 0,79 y 1,30 + 1,38 respectivamente (p=