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1
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE
ORTODONCIA CON BRACKETS DE AUTOLIGADO
VS BRACKETS CON LIGADURA ELASTOMÉRICA
Proyecto de investigación presentado como requisito previo a la obtención del título de
Odontólogo General.
Autor: Coronel Mendoza Juan Carlos
Tutora: Dra. Ana Mishel Proaño Rodriguez
Quito, junio 2017
2
DERECHOS DE AUTOR
Yo Juan Carlos Coronel Mendoza en calidad de autor del trabajo de investigación
“EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA CON BRACKETS DE
AUTOLIGADO VS BRACKETS CON LIGADURA ELASTOMÉRICA”, autorizo a la
Universidad Central del Ecuador a hacer el uso del contenido total o parcial que me pertenece,
con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización,
seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido con los artículos 5, 6, 8, 19
y demás pertenecientes a la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo
dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Firma:
________________________________
Juan Carlos Coronel Mendoza
CC.: 1104252125
3
APROBACIÓN DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE INESTIGACIÓN
Yo, Ana Mishel Proaño Rodriguez, en mi calidad de tutora del trabajo de titulación,
modalidad proyecto de investigación, elaborado por : JUAN CARLOS CORONEL
MENDOZA; cuyo título es: “EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA
CON BRACKETS DE AUTOLIGADO VS BRACKETS CON LIGADURA
ELASTOMÉRICA”, previo a la obtención de grado de odontólogo general, considero que el
mismo reúne los requisitos y méritos en el campo metodológico y epistemológico , para ser
sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que
APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación
determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 13 días del mes de junio de 2017
____________________________
Dra. Ana Mishel Proaño Rodriguez
DOCENTE-TUTORA
CC: 1104032170
4
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL / TRIBUNAL
El tribunal constituido por: Dr. José Antonio Reyes Cañizares, Dra. Sandra Magdalena
Macías Ceballos y Dra. Ana Mishel Proaño Rodríguez.
Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del título
de Odontólogo General, presentado por el Sr. Juan Carlos Coronel Mendoza
Con el título “EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA CON
BRACKETS DE AUTOLIGADO VS BRACKETS CON LIGADURA ELASTOMÉRICA”
Emite el siguiente veredicto:
Fecha:………………………
Para constancia de lo actuado firman:
NOMBRE APELLIDO CALIFICACIÓN FIRMA
Presidente ___________________ ____________ ____________
Vocal 1 ___________________ ____________ ____________
Vocal 2 ___________________ ____________ ____________
5
DEDICATORIA
A Dios por haberme enseñado el camino de la sabiduría y permitirme lograr alcanzar los
éxitos y la sapiencia que tanto he anhelado.
De igual forma dedico esta tesis a mi madre, quien ha inculcado en mi la semilla de la
sabiduría y emprendimiento.
A mi padre, fuente de inspiración y perseverancia.
A mis hermanos, por su apoyo e impulso tanto en lo profesional como en lo personal.
Y por último a mis sobrinas, parte esencial de mi emprendimiento y por sobre todo,
impulso sobresaliente e inminente de mi superación personal.
6
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por brindarme su protección y cuidado durante todo mi camino, por
darme la fortaleza necesaria ante las dificultades que pudieron presentarse en el transcurso
de esta invaluable experiencia.
A mis padres por su apoyo incondicional y acertados consejos en todo tipo de
circunstancias, ellos son mi impulso y mi inspiración.
A mis hermanos por su incondicional ayuda y constantes palabras de aliento.
A mi tutora de tesis quien ha sabido direccionar, comprender y no limitar mi acción
investigativa.
7
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DEDICATORIA ____________________________________________________________ 5
AGRADECIMIENTO ________________________________________________________ 6
LISTA DE TABLAS _________________________________________________________ 10
LISTA DE GRÁFICOS _______________________________________________________ 11
LISTA DE ANEXOS ________________________________________________________ 12
RESUMEN ______________________________________________________________ 13
ABSTRACT ______________________________________________________________ 14
CAPITULO I _____________________________________________________________ 15
1. Efectividad de tratamiento en ortodoncia _____________________________________ 15
1.1 Índice ABO __________________________________________________________________ 15
1.2 Introducción _________________________________________________________________ 16
1.3 Alineación __________________________________________________________________ 17
1.4 Rebordes marginales __________________________________________________________ 17
1.5 Inclinación bucolingual ________________________________________________________ 17
1.6 Contactos oclusales ___________________________________________________________ 18
1.7 Relación oclusal ______________________________________________________________ 18
1.8 Overjet _____________________________________________________________________ 19
1.9 Contactos Interproximales _____________________________________________________ 20
1.10 Angulación de la raíz __________________________________________________________ 20
CAPITULO II _____________________________________________________________ 21
2. Desarrollo e historia de dispositivos fijos ______________________________________ 21
2.1 Concepto de ortodoncia _______________________________________________________ 21
2.2 Clasificación de dispositivos fijos ________________________________________________ 21
2.3 Historia del bracket de autoligado y bracket con ligadura elastomérica (convencional). ____ 22
2.3.1 Historia del bracket de autoligado _____________________________________________ 22
2.3.2 Historia del bracket con ligadura elastomérica (convencional). ______________________ 23
CAPITULO III ____________________________________________________________ 25
3. Fricción en ortodoncia _____________________________________________________ 25
3.1 Tipos de fricción ______________________________________________________________ 26
3.1.1 Fricción en seco (Coulumb ___________________________________________________ 26
3.1.2 Fricción Fluida _____________________________________________________________ 26
3.1.3 Fricción dinámica __________________________________________________________ 26
3.1.4 Fricción estática ___________________________________________________________ 26
3.2 Sistemas ortodónticos con fricción _______________________________________________ 26
3.2.1 Elementos de la mecánica friccional ___________________________________________ 27
3.3 Sistemas ortodónticos sin fricción _______________________________________________ 27
3.3.1 Elementos de la mecánica no friccional _________________________________________ 27
8
3.4 Elementos que pueden modificar la resistencia friccional en la mecánica del movimiento
ortodóntico 27
3.4.1 Elementos físicos y mecánicos de los alambres: ____________________________________ 27
3.4.2 Componente alambre, bracket y ligadura _______________________________________ 28
3.4.3 Los brackets _______________________________________________________________ 28
3.4.4 Elementos mecánicos _______________________________________________________ 28
3.4.5 Elementos biológicos _______________________________________________________ 28
CAPITULO IV ____________________________________________________________ 29
4. Brackets de autoligado. ____________________________________________________ 29
4.1 Sistemas activos ______________________________________________________________ 29
4.2 Sistemas pasivos _____________________________________________________________ 29
4.3 Fricción en brackets de autoligado _______________________________________________ 30
4.4 Ventajas ____________________________________________________________________ 31
4.4.1 Reducción del tiempo de trabajo ______________________________________________ 31
4.4.2 Reducción del tiempo total de tratamiento ______________________________________ 31
4.4.3 Higiene oral _______________________________________________________________ 31
4.4.4 Intervalos mayores entre citas ________________________________________________ 32
4.4.5 Evita extracciones __________________________________________________________ 32
4.4.6 Evita infecciones cruzadas ___________________________________________________ 32
CAPITULO V _____________________________________________________________ 33
5. Brackets con ligadura elastomérica (convencionales). ___________________________ 33
5.1 Ligaduras elastoméricas _______________________________________________________ 33
5.2 Tipos de ligaduras elastoméricas según su composición ______________________________ 35
5.2.1 Elásticos de látex ___________________________________________________________ 36
5.2.2 Elásticos sin látex (no latex) __________________________________________________ 36
5.2.3 Dispense-a-stix ____________________________________________________________ 36
5.2.4 Ligaduras elásticas de baja fricción ____________________________________________ 36
5.2.5 E-chain (cadena elástica) ____________________________________________________ 36
5.3 Ventajas de los brackets con ligadura elastomérica _________________________________ 36
5.3.1 Precio económico __________________________________________________________ 37
5.3.2 Comercialización ___________________________________________________________ 37
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA __________________________________________ 38
OBJETIVOS _____________________________________________________________ 39
OBJETIVO GENERAL ____________________________________________________________ 39
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ________________________________________________________ 39
HIPÓTESIS ______________________________________________________________ 40
METODOLOGÍA _________________________________________________________ 41
a. Diseño de la investigación ____________________________________________________ 41
b. Población en estudio _________________________________________________________ 41
9
c. Tamaño de la muestra ________________________________________________________ 41
d. Selección de la muestra ______________________________________________________ 41
e. Criterios de inclusión _________________________________________________________ 41
f. Criterios de exclusión _________________________________________________________ 42
g. Métodos de recolección de información _________________________________________ 42
h. Forma y análisis para la obtención de resultados _________________________________ 44
RESULTADOS ___________________________________________________________ 45
DISCUSIÓN _____________________________________________________________ 62
CONCLUSIONES _________________________________________________________ 64
RECOMENDACIONES _____________________________________________________ 65
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ____________________________________________ 66
ANEXOS ________________________________________________________________ 68
a. ANEXO 1 ____________________________________________________________________ 68
b. ANEXO 2 ____________________________________________________________________ 69
c. ANEXO 3 ________________________________________________________________ 70
d. ANEXO 4 ________________________________________________________________ 71
e. ANEXO 5 ________________________________________________________________ 75
f. ANEXO 6 ________________________________________________________________ 76
g. ANEXO 7 ________________________________________________________________ 77
h. ANEXO 8 ________________________________________________________________ 78
10
LISTA DE TABLAS
TABLA 1………….………………………………………………...................................46
TABLA 2…………………………………………………………………………………47
TABLA 3……..…………………………………………………………………………..48
TABLA 4..………………………………………………………………………………..49
TABLA 5……..…………………………………………………………………………..51
TABLA 6…..……………………………………………………………………………..52
TABLA 7…..……………………………………………………………………………..53
TABLA 8..………………………………………………………………………………..54
TABLA 9..………………………………………………………………………………..56
TABLA 10..………………………………………………………………………………57
TABLA 11..………………………………………………………………………………57
TABLA 12..………………………………………………………………………………62
11
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1……………………………………………………………………………….47
GRÁFICO 2...……………………………………………………………………………..49
GRÁFICO 3...……………………………………………………………………………..52
GRÁFICO 4...……………………………………………………………………………..55
GRÁFICO 5.………………………………………………………………………………57
12
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1…………………………………………………………………………......….70
ANEXO 2.………………………………………………………………………………..71
ANEXO 3.………………………………………………………………………………..72
ANEXO 4.………………………………………………………………………………..73
ANEXO 5.………………………………………………………………………………..77
ANEXO 6.………………………………………………………………………………..78
ANEXO 7.………………………………………………………………………………..79
ANEXO 8.………………………………………………………………………………..80
13
TEMA: “Efectividad del tratamiento de ortodoncia con brackets de autoligado vs brackets
con ligadura elastomérica”
AUTOR: Juan Carlos Coronel Mendoza
TUTORA: Dra. Ana Mishel Proaño Rodriguez
RESUMEN
El objetivo de este trabajo de investigación fue evaluar la efectividad del tratamiento
ortodóntico en pacientes que utilizaron brackets de autoligado y brackets con ligadura
elastomérica. Se realizó en los modelos de yeso y radiografías panorámicas finales de 50
pacientes de la Clínica de posgrado de ortodoncia de la Facultad de Odontología de la
Universidad Central del Ecuador, durante el período 2013 – 2016. El análisis estadístico se
realizó en el programa SPSS 19. Obteniéndose como resultado que con el sistema de
autoligado el 88% de los casos, aprobaron los requisitos de la ABO, mientras que con el
sistema de ligadura elastomérica, se obtuvo el 12% de casos aprobados. Los segundos
molares fueron los dientes evaluados que menos se acercaban a los parámetros exigidos por
el sistema ABO.
PALABRAS CLAVE: ORTODONCIA/ TRATAMIENTO/ AUTOLIGADO/ LIGADURA
ELASTOMÉRICA.
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TITLE: “Effectiveness of orthodontic´s treatment with self-ligating brackets vs conventional
brackets”
AUTOR: Juan Carlos Coronel Mendoza
TUTORA: Dra. Ana Mishel Proaño Rodriguez
ABSTRACT
The objective of this research was to evaluate the effectiveness of orthodontic treatment in
patients who used self-ligating brackets and brackets with elastomeric ligation. It was
performed in the plaster models and final panoramic radiographs of 50 patients of the
Orthodontics Postgraduate Clinic of the Faculty of Dentistry of the Central University of
Ecuador during the period 2013 - 2016. The statistical analysis was performed in the SPSS
program 19 With the self-ligating system, 88% of the cases, approved the ABO requirements,
while with the elastomeric ligation system, 12% of cases were approved. The second molars
were the evaluated teeth that were less close to the parameters required by the ABO system.
KEY WORDS: ORTHODONTICS / TREATMENT / SELF-LIGATION / ELASTOMERIC
LIGATION.
15
CAPITULO I
1. Efectividad de tratamiento en ortodoncia
El tratamiento ortodóntico se ha constituido en un reto profesional para el especialista y
precisa de la preparación e innovación de manera integral en áreas de actualidad y
efectividad. Las áreas de relevancia donde el profesional emplea todos sus conocimiento son:
la estética, la función, la salud de las estructuras del sistema cráneo cérvico facial y la
estabilidad de los resultados en el tiempo. Sin embargo, se manifiesta de manera cotidiana
en la práctica ortodóntica situaciones en donde los pacientes relatan haber tenido tratamientos
largos, inconclusos y molestosos, donde aspectos como alineación y algunos otros, no han
sido observados con suficientes cautela, por lo que existen cuestionamientos sobre cuando se
deberá dejar como terminado un tratamiento de ortodoncia. (1)
La literatura reporta que del 20 al 50% de todos los tratamientos de ortodoncia, son realizados
por odontólogos generales sin título de especialización en el área. (2)
El cumplimiento de las metas del tratamiento ortodóncico puede variar según la severidad de
la maloclusión inicial, cooperación del paciente, habilidad del operador y respuesta del
paciente al tratamiento. Esto hace creer que el éxito de un tratamiento de ortodoncia es
multifactorial por lo que se necesita la astucia y conocimiento del ortodoncista. (3)
Es por esto que en la actualidad preguntas comunes de los pacientes sobre el tiempo total del
tratamiento, pueden ser contestadas por tiempos más favorables y entusiastas, gracias al
progreso de la tecnología en el campo de ortodoncia. (4)
Cabe recalcar que el éxito de un tratamiento de ortodoncia, independientemente del tipo de
aparatología que se planifique usar, va a depender del plan de tratamiento y habilidad del
especialista que guiará al paciente a obtener el resultado deseado. Esto hace que los
especialistas, al momento de llegar una técnica relativamente nueva (autoligado), sean más
meticulosos en las diferentes etapas del tratamiento, obteniendo así, mejores resultados. (4)
1.1 Índice ABO
16
1.2 Introducción
La Asociación Americana de Ortodoncistas tiene como objetivo primordial establecer y
mantener los estándares más rigurosos en el campo clínico para el área de los ortodoncistas.
Esta asociación ha evaluado durante muchos años los casos clínicos presentados alrededor
del mundo y han prestado sus herramientas a la investigación mundial para su uso público,
con el fin de optimizar la calidad durante el tratamiento. El índice ABO fue utilizado por
primera vez en el año 1999 y ha sido convertido en necesario para todos los especialistas al
momento de analizar sus casos clínicos y decidir avanzar a la etapa final del tratamiento que
es la finalización. (5)
Para analizar la efectividad de un tratamiento han existido un gran número de métodos e
índices desde los inicios de la ortodoncia con el Dr. Edward Angle quien conceptualizó la
clasificación molar, sistema que sigue siendo vigente y es el más utilizado por los
ortodoncistas, para evaluar los resultados de tratamiento. De ahí en adelante se han
presentado gran número de índices que tienen como finalidad esclarecer y analizar cuáles son
las necesidades de tratamiento de un paciente así como la evaluación de los resultados del
mismo, índices como el de necesidad de tratamiento ortodóntico (IOTN) y el de registro de
evaluación por pares (índice PAR), son ejemplos claros de ello. (6)
El gran inconveniente que se ha encontrado al usar estos índices es que la evaluación puede
estar sesgada por criterios subjetivos de los examinadores o profesionales encargados de
aplicarlos, por lo que para entidades como la ABO (American Board of Orthodontics),
máximo rector en el campo de la ortodoncia en Norteamérica, estos índices no son confiables
y no se pueden aplicar en todos los casos. Por esta razón, esta entidad pensó que era necesario
implementar un método con criterios de evaluación medibles bajo unos parámetros
específicos, que fueran fácilmente aplicables a todos los tratamientos, logrando una forma
unificada y válida para la evaluación de los resultados de un tratamiento. (6)
Para esto el sistema ABO utiliza el análisis de 8 parámetros en modelos de yeso finales y
radiografías panorámicas finales; de la siguiente manera:
17
1.3 Alineación
En la zona anterior de las regiones maxilar y mandibular, la alineación aceptable se
caracteriza por la adecuada coordinación de los bordes incisales y las superficies linguales
de los incisivos y caninos superiores junto con los bordes incisales y superficies vestibular
incisal de los incisivos y caninos inferiores. En los cuadrantes posteriores mandibulares, las
cúspides mesiovestibular y distovestibular de los molares y premolares deben estar en la
misma dirección mesiodistalmente. En el maxilar superior los surcos centrales (mesiodistal)
deben coincidir en el mismo plano o alineación. Si todos los dientes estaban en alineación o
dentro de 0,50 mm de la alineación adecuada, no se resta ningún punto a la calificación. Si
la alineación mesial o distal en cualquiera de los puntos de contacto arroja una desviación de
0,50 mm a 1 mm a partir de la alineación adecuada se restaba un (1) punto para el diente que
estuviera fuera de alineación. Si los dientes adyacentes estaban fuera de alineación, se debía
restar un (1) punto por cada diente. Si la discrepancia en la alineación de un diente en el punto
de contacto era mayor que 1 mm, entonces dos (2) puntos se restaban para cada diente. No
más de 2 puntos fueron restados para cada diente. (6)
1.4 Rebordes marginales
En ambos arcos maxilar y mandibular los rebordes marginales de los dientes adyacentes
posteriores deben encajar al mismo nivel o dentro de 0,50 mm. Si las crestas marginales
adyacentes se encontraban con una desviación de 0,50 a 1 mm se restó 1 punto para los
rebordes marginales. Si la discrepancia de la cresta marginal era mayor que 1 mm se restó 2
puntos para los rebordes marginales. No más de 2 puntos se restaron por cualquier punto de
contacto. El reborde marginal fue considerado como el punto más oclusal que estaba dentro
de 1 mm del contacto en la superficie oclusal de los dientes adyacentes.(6)
1.5 Inclinación bucolingual
La inclinación bucolingual de los dientes posteriores superiores e inferiores se verificó
mediante el uso de una superficie plana que se extendía entre las superficies oclusales de la
derecha y la izquierda de los dientes posteriores. Cuando se posiciona de esta manera, la regla
18
debe ponerse en contacto con las cúspides vestibulares de los molares inferiores
contralaterales. Las cúspides linguales deben permanecer dentro de 1 mm de la superficie del
borde recto. En el maxilar superior, la regla debe ponerse en contacto con las cúspides
linguales de los molares y premolares superiores. Las cúspides vestibulares deben
permanecer dentro de 1 mm de la superficie del borde recto. Si las cúspides linguales
mandibulares o las cúspides vestibulares maxilares estaban a más de 1 mm, pero inferior a 2
mm de la superficie de borde recto, se restaba 1 punto para ese diente. Si la discrepancia era
mayor que 2 mm se restaban 2 puntos para ese diente. No se restaban más de 2 puntos para
cada diente. (6)
1.6 Contactos oclusales
Esta sección de la evaluación examinó el adecuado contacto oclusal de los premolares y de
los molares. Las cúspides vestibulares de premolares y molares del maxilar inferior y las
cúspides linguales de los premolares y molares maxilares debían estar en contacto con las
superficies oclusales de los dientes opuestos. Cada premolar inferior posee una cúspide
funcional. Cada molar inferior posee dos cúspides vestibulares funcionales. Los premolares
superiores poseen una cúspide funcional lingual. Sin embargo, los molares superiores pueden
poseer sólo una la cúspide funcional la mesiolingual. Si la distolingual era corta o pequeña,
no se consideraba en la evaluación. Si esta cúspide era prominente, pero no hacía contacto
con el arco opuesto, se debía tener en cuenta para la disminución de los puntos. Si las cúspides
estaban en contacto con el arco antagonista, no se restaban puntos. Si una cúspide estaba
fuera de contacto con el arco opuesto y la distancia era de 1 mm o menos, se descontaba un
(1) punto de ese diente. Si la cúspide estaba fuera de contacto y la distancia era mayor que
1mm, se descontaba 2 puntos para cada diente. No más de 2 puntos se descontaban para cada
diente. (6)
1.7 Relación oclusal
Esta sección de la evaluación examaminó si la oclusión se había concluido en una relación
clase I de Angle. Idealmente la punta cúspidea del canino superior debe caer en el contacto
interproximal entre el premolar inferior y el canino adyacente. Las cúspides vestibulares de
19
los premolares superiores deben caer u ocluir dentro de 1 mm del contacto interproximal
entre los premolares y el primer molar. La cúspide mesiovestibular de los primeros molares
maxilares debe caer en los surcos vestibulares de los primeros molares inferiores. Si la
cúspide maxilar bucal se desviaba entre 1 y 2 mm de la posición mencionada, se descontaba
1 punto para el diente. Si las cúspides vestibulares de los premolares o molares se desviaban
en más de 2 mm desde la posición ideal, se descontaban 2 puntos para cada diente. No más
de 2 puntos se descontaban por cada diente. (6)
La oclusión puede ser planificada en un tratamiento en Clase II o relación de Clase III de
Angle dependiendo del tipo de extracción en el arco superior o inferior. En una situación de
Clase II la cúspide vestibular del primer molar superior debe caer o contactar
interproximalmente entre el segundo premolar inferior y el primer molar. La cúspide
vestibular del segundo molar maxilar debe caer en el espacio interproximal en contacto entre
el primer y segundo molar mandibulares. Si la oclusión final se acaba en una relación Clase
III (cuando se extraen los premolares inferiores), la cúspide vestibular del segundo premolar
superior debe caer en el surco vestibular del primer molar mandibular. La oclusión distal al
segundo premolar maxilar y el primer molar mandibular se ajustan en consecuencia.(6)
1.8 Overjet
El resalte es examinado por la articulación de los modelos y la visualización de la relación
labiolingual del arco maxilar en relación con el arco mandibular. El orden para determinar la
relación correcta de los modelos es, el examinador debía fijarse en el borde inferior de los
sócalos o bases de los modelos. Los modelos se colocan en forma plana en su parte posterior,
con el fin de determinar esta evaluación.
Si los modelos están montados en un articulador, entonces el articulado de montaje
determinará la adecuada posición del modelo del maxilar superior y la relación del modelo
del maxilar inferior. Si existe una buena relación overjet (resalte), las cúspides vestibulares
de los molares y premolares inferior contactarán en el centro de las superficies oclusales,
vestibulolingualmente, con respecto a los premolares y molares maxilares. En la región
20
anterior, los caninos y los incisivos mandibulares contactarán con las superficies palatinas de
los caninos superiores y de los incisivos. Si esta relación existía, no se descontaba ningún
punto. Si las cúspides vestibulares inferiores se desviaban 1 mm o menos desde el centro del
diente antagonista, se descontaba 1 punto de ese diente, si la posición de la cúspide vestibular
mandibular se desviaba más de 1 mm del centro del diente antagonista, se descontaban dos
puntos por cada diente. No se descontaban más de 2 puntos por diente. En la región anterior,
si los caninos inferiores o incisivos no contactaban con las superficies palatinas de los caninos
y los incisivos maxilares y la distancia era de 1 mm o menos, se descontaba 1 punto para
cada diente. Si la discrepancia era mayor de 1 mm, se descontaban 2 puntos de cada diente.(6)
1.9 Contactos Interproximales
Este análisis se realiza al ver los modelos dentales superiores e inferiores desde una vista
oclusal. Las superficies mesial y distal de los dientes deben estar en contacto uno con otro.
Si no había espacios interproximales, no se descontaban puntos. Si existía hasta 1 mm de
espacio interproximal entre dos dientes adyacentes, se descontaba 1 punto para cada contacto
interproximal. Si había más de 1 mm de espacio entre dos dientes, se descontaban 2 puntos
para cada contacto interproximal. No se descontaban más de 2 para cualquier contacto que
se alejaba del ideal. (6)
1.10 Angulación de la raíz
La angulación de las raíces de los dientes superiores e inferiores es examinada en la
radiografía panorámica. Aunque esto no es lo ideal, arroja una evaluación razonablemente
buena a la posición de la raíz. En general, las raíces de los dientes superiores e inferiores
deben ser perpendiculares y paralelas entre sí y orientados a el plano oclusal. Si esta norma
existe o si hay una desviación del ápice de 1 mm o menos, entonces no se descontaban puntos.
Si la angulación de la raíz está mesial o distal en la radiografía panorámica y si la discrepancia
es leve con el ápice del diente afectado siendo superior a 1 mm pero menor de 2 mm de su
relación ideal, se descontaba 1 punto a ese diente. Si la discrepancia es superior a 2 mm, se
descontaban 2 puntos para ese diente. (6)
21
CAPITULO II
2. Desarrollo e historia de dispositivos fijos
2.1 Concepto de ortodoncia
La ortodoncia es una especialidad de la odontología que en la actualidad se ha convertido en
una de las más concurridas y necesarias, es así, que la sociedad española de ortodoncia y
ortopedia maxilodental la ha conceptualizado como: “La Ortodoncia es una especialidad
odontológica que estudia, previene y corrige las alteraciones del desarrollo, las formas de las
arcadas dentarias y la posición de los maxilares, con el fin de restablecer el equilibrio
morfológico y funcional de la boca y de la cara, mejorando también la estética facial”. (7)
Definimos la ortodoncia como la ciencia que describe la terapéutica utilizada para conducir
la disposición de los dientes a aquellas normas estéticas que deciden los padres, el paciente
y el profesional, con su mejor criterio, para rehabilitar social y psicológicamente al propio
paciente. Es, en definitiva, la búsqueda de la armonía facial que dará el bienestar al paciente.
(7)
Dentro de los tipos de tratamiento que podemos encontrar está el tratamiento interceptivo,
que se encarga de evitar alteraciones mayores y el tratamiento correctivo, que se encarga de
devolver la función y estética de manera definitiva. (8)
En el tratamiento correctivo se utilizan aparatologías variadas que van a ser utilizadas
dependiendo del diagnóstico del paciente, dentro de las cuales tenemos: aparatología
removible activa, removible de retención, funcional y fija. (8)
La edad más recomendada para empezar el tratamiento ortodóntico es alrededor de los 10 o
12 años, hecho que no significa que empezar el tratamiento correctivo en la etapa adolescente
o en la edad adulta sea incorrecto. (8)
2.2 Clasificación de dispositivos fijos
22
El control del movimiento dental en ortodoncia es mucho mayor si utilizamos aparatos fijos
unidos a los dientes. Los aparatos removibles pueden conseguir movimientos pequeños,
mientras que los fijos alcanzar conseguir cualquier tipo de movimiento. Ejerciendo fuerzas a
los aparatos fijos se pueden obtener movimientos de la corona, la raíz, rotaciones, intrusiones
y extrusiones. Es decir, conseguimos un control del diente en las tres dimensiones. (9)
Los principales protagonistas de los aparatos fijos son: bandas, brackets, arcos y tubos.
La historia de la aparatología fija ha ido avanzando con el objetivo de optimizar el
movimiento dental basándose en la optimización de la fricción entre el arco y bracket.
2.3 Historia del bracket de autoligado y bracket con ligadura elastomérica (convencional).
2.3.1 Historia del bracket de autoligado
El término de aparatos autoligados ya lleva en el ambiente profesional un tiempo; solo cinco
años después de la creación del arco de canto de Angle, se registró la utilización del soporte
de banda de Boyd (1935). Hasta los años 70 existió un gran interés en el desarrollo de soporte
de autoligado, pero no fue hasta la introducción del soporte Edgelock en 1971, cuando uno
de los diseños fue expandido a gran escala. (10)
Este soporte redondo contenía un tope rígido que se deslizaba en la zona bucal, el tope hacía
que la ranura del soporte se trasformara en un tubo en el que quedaba enganchado el arco. La
rigidez de esta pared externa expresaba la pasividad del soporte respecto a su relación con el
arco, lo que limitaba el movimiento del diente. (10)
En los ochenta aparece el Mobil-Lock, que tuvo una limitada aceptación en la comunidad de
ortodoncistas debido a su voluminoso diseño, el control limitado del diente y la gran
aceptación en los años setenta de las ligaduras elásticas. (10)
El sistema SPEED fue un paso revolucionario en el diseño dado que se convirtió en el primer
soporte que podía cooperar de forma activa con el arco durante el movimiento de los dientes.
Los soportes de autoligado desarrollados por Pletcher, manejaban un brazo angular rígido
que rota en dirección oclusogingival sobre el cuerpo cilíndrico del soporte. La pared rígida
externa del brazo móvil transforma la ranura del soporte en un tubo pasivo para el arco del
23
alambre; esta pasividad, la facilidad con la que el paciente podía abrir el soporte y la anchura
mesiodistal excesiva, determinaron el abandono de su comercialización. (10)
En 1995 apareció un nuevo sistema autoligante, el soporte Time. La forma del soporte está
constituido por un brazo de un material rígido y con forma curvada que, al moverse en
dirección ocluso gingival, engloba la zona vestibular del cuerpo del soporte. Se necesita un
instrumento afilado para movilizar el brazo hacia la porción gingival, con lo que se cierra la
ranura. En 1996, se introdujo el soporte Damon SL, que tenían pasadores voluminosos y un
control muy limitado del movimiento por lo que su comercialización tuvo una vida corta.
(10)
En 1998 el soporte TwinLock fue el segundo intento de A. J. Wildman para crear un soporte
autoligante clínicamente viable. Un año después de su aparición, se modificó ligeramente
con el nuevo nombre de Damon 2. En el año 2000 se introdujo el soporte In-Ovation, este
tiene forma de soporte gemelar y con un diseño de la pestaña similar al del soporte SPEED.
La pestaña para abrirla precisa de un instrumento especial desde la posición gingival debido
a que no presenta una ventana de apertura. (10)
En 2004 aparece el Smart Clip y otra modificación del Damon, un soporte híbrido de metal
y resina compuesta, denominado Damon 3. Luego en el 2005 aparece el Damon 3MX y en
el 2006 se comercializan el Quick y el Carriere SLX5. En el año 2007 aparece 3M Unitek
Clarity SL y en el 2008 se incorpora Dentaurum Discovery SL6. (10)
2.3.2 Historia del bracket con ligadura elastomérica (convencional).
El bracket de arco de canto junto con el legado más importante, el sistema de clasificación,
de Angle se han mantenido más que la filosofía de no extracción. Angle había experimentado
con las extracciones de premolar mientras usaba su aparato de arco recto sin éxito, nunca
solucionó el problema de mantener paralelas las raíces para evitar que se abrieran los espacios
de extracción. Si él no podía hacerlo, entonces, nadie más podía, y esto resultó en una
oposición violenta a ninguna extracción y a una insistencia al ampliar los arcos para
acomodar todos los dientes. (11)
24
Cuando Angle empezó el arco de cinta, ya había iniciado el trabajo de crear el bracket para
arco de canto (edgewise). Sin embargo, el bracket no apareció repentinamente de la mente
creativa de Angle, sino que se desarrolló despacio evolucionando con algunas
modificaciones. Cuando Angle notó que este bracket podía repartir el control tridimensional
de los dientes con línea horizontal, una colocación direccional y confrontación simultánea de
todos los dientes, modificó el bracket varias veces hasta que consiguió el # 447 en 1928.
Recibió el apoyo temprano y entusiasta de clínicos dentales en todos los Estados Unidos y
catapultó otros aparatos de ortodoncia útiles como el aparato de tubo abierto de McCoy, el
aparato universal Atkinson y el aditamento de alambre gemelo de Johnson. (11)
La aplicación universal y la durabilidad del bracket de edgewise hicieron que Angle
inmodestamente lo diera a conocer como "el último y mejor en los mecanismos de
ortodoncia". [9] los innovadores han aumentado modificaciones menores pero prácticas
como aletas de rotación, brackets gemelos, tamaños diferentes, aparatos preajustados,
aplicaciones por lingual, etcétera, pero la esencia del bracket edgewise ha quedado. Para
cualquier instrumento, particularmente en las ciencias de la salud, quedarse prácticamente
igual (y casi tan útil por cerca de un siglo) se acerca a la increibilidad. (11)
La verdadera Biomecánica consiste en estabilizarse en la zona de fuerza óptima por ejemplo,
conservando fuerzas por debajo de la presión sanguínea del vaso capilar, dobleces
convencionales (ligaduras elastoméricas y ligaduras de acero inoxidable y resortes en clips)
no permiten que se mantenga la zona de fuerza óptima debido al roce y la fricción. (11)
25
CAPITULO III
3. Fricción en ortodoncia
El término “fricción” es usado en ortodoncia para referirse a un conjunto de fuerzas que se
aplican sobre el diente oponiéndose al movimiento dentario. Del análisis de la fricción del
deslizamiento del arco sobre el bracket se puede arrojar la conclusión de que un arco redondo
muy grueso de acero pulido en un bracket lo más ancho posible, con ranura pulida y sin
holgura, tendría la menor fricción posible. (12)
La fricción es ocasionada por el contacto entre el arco y la superficie del slot. La fuerza
friccional posee una dirección opuesta a la dirección del movimiento que queremos realizar.
Cuando el arco contacta en ambos puntos de las paredes del slot porque el bracket está
angulado en relación con el arco, la deflexión comienza a contribuir en la resistencia al
deslizamiento. (12)
Kusy and Whitley han clasificado en 3 componentes principales a la resistencia al
desplazamiento: 1) fricción, generada entre el arco y la ranura del bracket ya sea esta cinética
o dinámica, 2) unión, cuando se aplica una fuerza a un soporte para mover un diente, el diente
se inclina en la dirección de la fuerza hasta el momento en que el diente se desplaza o se
flexiona de manera que haya contacto entre el alambre y las esquinas del soporte y 3) Muesca,
cuando la deformación permanente del alambre se produce en la interfaz de esquina de
soporte de alambre. Esto ocurre a menudo en condiciones clínicas. (13)
Estos autores notaron también que la fricción estaba directamente relacionada a la velocidad
con la que los alambres atraviesan los brackets. (14)
La resistencia del diente a ser movido contribuye a la resistencia al deslizamiento,
particularmente cuando se desea movimiento completo en lugar de solo inclinación. Esta es
la razón por la que la unión y las muescas ocurren en la parte clínica del tratamiento, en una
medida que no podría ser incluida en el laboratorio al realizar simulaciones con sólo brackets
y alambre.(13)
26
La importancia del estudio de la fricción nace por la necesidad de utilizar nuevas técnicas
como los brackets de autoligado que disminuyen la fricción y ayudan al movimiento dentario,
por sobre técnicas usadas en la actualidad como la ligadura convencional. Para lo cual es
importante revisar los tipos de ligadura y su influencia sobre la fricción de los brackets con
el arco.
La fijación del arco en el bracket modifica las propiedades de fricción en el conjunto; así
como la deformación elástica y plástica del arco. (12)
3.1 Tipos de fricción
3.1.1 Fricción en seco (Coulumb).- se aplica a situaciones relacionadas con cuerpos rígidos
en contacto a lo largo de superficies no lubricadas. De interés para la ortodoncia.(15)
3.1.2 Fricción Fluida.- existe entre capas de fluido que se mueven a diferente velocidad. Este
tipo de "fricción" es importante en problemas de flujo y para realizar el análisis de
mecanismos lubricados. El lector debe tener presente que no existe ninguna superficie
libre de fricción y que estas F pueden tener una magnitud importante.(15)
3.1.3 Fricción dinámica.- es la Fuerza de fricción necesaria para poder mantener en
movimiento relativo los dos cuerpos en contacto, el coeficiente de fricción se denomina
dinámico. El coeficiente de fricción dinámico es menor que el estático.(15)
3.1.4 Fricción estática.- es la Fuerza de fricción necesaria para mover un cuerpo respecto del
otro cuando ambos están en reposo. El coeficiente de fricción se denomina estático.(15)
3.2 Sistemas ortodónticos con fricción
Los brackets se mueven con movimientos de deslizamiento a lo largo del alambre. En este
tipo de mecánicas se utilizan resortes metálicos de acero, níquel/titanio o cadenas
elastoméricas para poder mover los dientes o cerrar o abrir espacios.(15)
Estudios han demostrado que los ortodoncistas tienen una afinidad mayor por los brackets de
autoligado por la experiencia clínica y resultados exitosos conseguidos, más también
manifiestan que existen otros factores a tomar en cuenta al momento de elegir la aparatología
correcta para el paciente. (16)
27
3.2.1 Elementos de la mecánica friccional
Es de fácil implementación.
No ha sido tan analizada desde el punto de vista físico.
Es efectiva, sobre todo en ranuras O, O22 x 0,028.
No necesita mucho tiempo en silla.
Usa arcos rígidos continuos de acero inoxidable: redondos, cuadrados y rectangulares.
Para empezar la mecánica se necesita muy buena alineación y nivelación para disminuir
la fricción.(15)
3.3 Sistemas ortodónticos sin fricción
Implementan ansas confeccionadas en arcos de alambre completo o seccional. Los dientes se
mueven a manera de deslizamiento por la activación de las ansas. (15)
3.3.1 Elementos de la mecánica no friccional
Es la más investigada, desde el punto de vista de la física (Nikolai, Burstone, Nanda y
otros).
Desde el punto de vista mecánico, es la más predecible y exacta,.
Usa ansas confeccionadas en alambres 0,017 x O, O25 de acero inoxidable y
titanio/molibdeno.
Reduce el estrés en el LP ya que baja la curva de carga/deflexión.
Tienen menor rigidez.
La relación Mc,/F es más constante en el LP
Los cambios en la dirección de la F son mínimos y muy controlables.
Principalmente en alambres de titanio/molibdeno, las ansas permiten un mayor rango de
activación. (15)
3.4 Elementos que pueden modificar la resistencia friccional en la mecánica del
movimiento ortodóntico
3.4.1 Elementos físicos y mecánicos de los alambres:
El material de fabricación.
El tamaño y forma de la sección transversal.
La textura superficial.
28
La rigidez.(15)
3.4.2 Componente alambre, bracket y ligadura
Las ligaduras (metálicas o elastoméricas).
El tamaño y forma de los brackets.
El método de ligación (forma geométrica como se liga el alambre a cada bracket).(15)
3.4.3 Los brackets
El material de elaboración.
La rugosidad y textura de las ranuras.
El proceso de fabricación.
El diseño (ángulo de las aletas que afectan el ángulo de la ligadura).
La prescripción de 1, 2 y 3° orden.
Diseño de autoligado pasivo o activo.(15)
3.4.4 Elementos mecánicos
La distancia interbracket.
Los niveles de las ranuras entre los dientes (discrepancias de 2° orden).
Las F que se aplican.(15)
3.4.5 Elementos biológicos
La saliva (consistencia, fluidez, cantidad y viscosidad).
La cantidad de biofilm.
La película adquirida, lubricación por proteínas.
Las sustancias que corroen el alambre, los brackets o las ligaduras.
Restos alimentarios en las ranuras.(15)
29
CAPITULO IV
4. Brackets de autoligado.
Los brackets de autoligado posibilitan fijar el arco con mayor holgura que con ligaduras y
pueden facilitar el deslizamiento, sobre todo en las fases de nivelación, aunque complican la
corrección de rotaciones y las fases de acabado, por lo que la mayoría optan por permitir la
ligadura convencional. (12)
Los brackets de autoligado se han convertido en parte de la rutina ortodóntica. Estos han
requerido investigaciones clínicas y del material para poder sustentar sus numerosas ventajas
con sus elevados precios. (17)
4.1 Sistemas activos
El clip activo es elaborado bien sea cromo-cobalto o niquel-titanio. Éste puede hacer un
movimiento de resorte entre el arco de alambre y la ranura del bracket, algo muy parecido
que sucede con los alambres pequeños y los clips completamente activos. Estos clips según
los fabricantes se los comercializa como semi-activos o interactivos. Esto quiere decir que
solo cuando el alambre llegue a ocupar todo el espacio de la ranura del bracket, se convertirán
en activos. Por lo tanto, antes de eso no hay contacto estrecho entre el alambre y la ranura.
(18)
4.2 Sistemas pasivos
En el sistema pasivo, el cierre de la ranura está cubierto por una cobertura rígida o un
mecanismo de cierre tipo cerrojo. Esto convierte efectivamente al bracket en un tubo por
donde se desliza el alambre, siendo así que el mecanismo de cierre de la ranura no llega a
tocar o a ejercer una fuerza activa sobre el arco de alambre. La ventaja descrita por los
sistemas pasivos, es que reducen la resistencia del arco de alambre a la fricción, pero esto
solo ha sido evidenciado en estudios in vitro. La desventaja del clip pasivo es que se cree que
tiene propiedades adversas que conllevan a la rotación y dificultan el control de torque. Es
30
por esto que los fabricantes han dado tamaños de alambres específicos para ser usados juntos
al sistema pasivo (0.014 x 0,025).(18)
Los sistemas activos y pasivos deben ser analizados por separados y divididos en subgrupos
de acuerdo a la prescripción que estos usen, ya que las características a utilizar en cada una
de ellas son diferentes. (19)
4.3 Fricción en brackets de autoligado
Dentro del movimiento dental, la fricción es un factor primordial. Debido a la resistencia a
la fricción cerca de la mitad de fuerzas aplicadas a los dientes, se pierden. El principal
objetivo del sistema de autoligado es eliminar las ligaduras elastoméricas y metálicas
pudiendo conseguir con esto disminuir la resistencia a la fricción. Numerosos estudios han
tratado de demostrar que esto realmente sucede en la parte clínica, más estos han quedado
privados hacia la parte experimental.
Tanto los brackets convencionales como los de autoligado esta sujetos a otros factores que
ayudaran a que estos disminuyan la resistencia a la fricción, estos son:
Material utilizado para el arco de alambre
Método de ligado
Tamaños y dimensiones de la ranura
Características de superficie de la ranura
En un estudio realizado por el Dr. Bjoern Ludwig en el año 2015, se demostró que
probablemente la causa por la que el mecanismo de cierre de ranura o bloqueo de los brackets
de autoligado se deteriora, es por el juego causado por el estrés excesivamente aumentado y
colocado sobre el mecanismo por parte del operador.
En este estudio se sometió a un bracket de autoligado al simulador de masticación
Resensburg para un millón de ciclos, lo que una persona realiza en 4 años de uso, y como
resultado se obtuvo que no se encontraron fracturas durante el uso simulado. (18)
La mayoría de los estudios están de acuerdo en que sin importar el bracket que se llegue a
utilizar, la razón por la que se eleva la fricción es el incremento del calibre de alambre pero
31
para esto otros estudios han reportado que los brackets de autoligado combinados con arcos
rectangulares, incluso con angulaciones, producen una fricción menor que la producida por
los brackets con ligadura elastomérica.(20, 21)
Existen estudios donde comparan de manera in vitro la resistencia friccional de diferentes
tipos de brackets de autoligado, dando como resultados que los sistemas activos con cierre
de ranura producen una mayor resistencia friccional que los sistemas pasivos, usando por
supuesto alambres rectangulares. (21)
4.4 Ventajas
4.4.1 Reducción del tiempo de trabajo.- esto ha sido estandarizado a través de la ficha
German health-insurance, la cual estandariza la remuneración que los odontólogos
reciben por servicios clínicos detallados. Esta ficha predijo un promedio por operador
para el procedimiento:
3 minutos para la colocación del bracket
9 minutos para colocación y cementación de una banda
9 minutos para el cambio de un arco de alambre
1 minutos para remover un bracket o una banda
Asumiendo que al paciente se lo trata en 12 visitas el tiempo promedio del tratamiento
dado por esta ficha es de 268 minutos.
4.4.2 Reducción del tiempo total de tratamiento.- durante el protocolo del tratamiento activo
se manejan diversas etapas como son: nivelación y alineamiento, cierre de espacios y
corrección de la relación molar y correcciones pequeñas y acabado. Los sistemas de
autoligado han mostrado un movimiento dental más rápido durante la etapa de
nivelación y alineamiento, esto dado probablemente por la reducción de la resistencia
friccional. Es necesario acotar que la efectividad de movimiento no solo depende del
tipo de bracket sino también del arco de alambre, para lo cual estos dos elementos
deben trabajar de manera conjunta y ser controlados periódicamente por el operador.
4.4.3 Higiene oral.- los brackets de autoligado al carecer de ligaduras elastoméricas tienden
a retener menos cantidad de placa y facilitar el proceso de higienización del paciente.
Sin embargo, dentro de la estructura del bracket de autoligado existen algunos espacios
32
vacíos donde se pueden llegar a acumular placa, es decir la placa se acumula en el
sistema de bloqueo cierre de la ranura. La cantidad de placa acumulada dependerá
también del material y mecanismo con que haya sido fabricado el bracket de
autoligado. Estudios ha demostrado que por más que se hayan utilizado brackets de
autoligado durante todo el tratamiento, sin la colaboración minuciosa y periódica del
paciente, enfermedades como caries, gingivitis y periodontitis pueden llegar a afectar
el resultado del tratamiento de ortodoncia. (22)
El análisis realizado para demostrar el grado de desmineralización con ambos sistemas
de ligado, demostró que la prevalencia de manchas blancas en los dientes con
aparatología de ortodoncia fue del 38% a los seis meses y del 46% a las 12 meses, tanto
en autoligado como en convencional. (23)
4.4.4 Intervalos mayores entre citas.- debido a que el sistema de autoligado no precisa de
módulos elásticos que pierdan su fuerza después de un tiempo en boca del paciente, se
puede programar intervalos más largos entre citas. Para que esto suceda se requiere que
el paciente demuestre tener una correcta higienización de sus dientes y también que los
intervalos dependerán de la fase de tratamiento en la que se encuentre el paciente. (18)
4.4.5 Evita extracciones.- por el menor índice de fricción el acto de expansión de los arcos
y también una menor protrusión de los incisivos, ya que en la fase de alineación el
arco se desplaza hacia atrás y, por lo tanto, simplifica la resolución de ciertos
apiñamientos sin la necesidad de realizar extracciones.(20)
4.4.6 Evita infecciones cruzadas.- al no usar módulos elastoméricos ni plásticos ni
metálicos se disminuye el índice de riesgo a accidentes laborales provocados por
las ligaduras metálicas que podían ser transmisoras de infecciones cruzadas tales
como HBV, HCV y HIV. (4)
33
CAPITULO V
5. Brackets con ligadura elastomérica (convencionales).
Las ligaduras elásticas presentan el mayor coeficiente de fricción por su baja dureza y gran
superficie de contacto sobre el arco; nuevos diseños se están desarrollando para mejorar sus
propiedades mecánicas y estabilidad en el tiempo. (12)
Los brackets con ligadura elastomérica han demostrado tener características similares a las
de los brackets de autoligado, más en algunos estudios in vitro queda comprobado que estos,
por la presencia del módulo elástico, presentan un índice de fricción mayor haciendo más
difícil el desplazamiento del arco en la ranura del bracket. (21)
También se ha comprobado que ninguno de los sistemas de brackets provocan efectos
adversos sobre el ligamento periodontal y raíz del diente, como reabsorción radicular, y más
bien esto ha sido relacionado con las fuerzas excesivas provocadas por el operador al
momento de transmitir las mismas a los tejidos periodontales. (24)
Una de las ventajas por la que los pacientes acudían al especialista en ortodoncia era para
obtener resultados efectivos sin el mínimo dolor, y para esto se realizó un meta-análisis donde
se comprobó que ambos sistemas de brackets provocan el mismo dolor durante todo el
proceso del tratamiento. (17)
Un estudio analizó a los especialistas en ortodoncia que habían utilizado los brackets de
autoligado y convencionales de entre 5 a 10 años y como resultado se obtuvo que los brackets
convencionales eran más utilizados en las etapas finales del tratamiento (64%) y también que
los brackets convencionales eran más utilizados en el sentido costo-tratamiento que los
brackets de autoligado (68%). Pero como detalle también obtuvieron que los especialistas
que empezaban a usar brackets de autoligado después de un tiempo, tenían una cierta
preferencia por dicha técnica. (25)
5.1 Ligaduras elastoméricas
34
Para el año de 1839, las ligaduras de origen natural fueron usadas por investigadores como
Baker, Case y Angle que las iban incluyendo en su arsenal para el tratamiento ortodóntico.
Con el desarrollo de la petroquímica en el año 1920, se fueron fabricando ligaduras sintéticas,
estas estaban compuestas por cadenas de forma lineal enrolladas y unidas entre sí por enlaces
de carácter primario y secundario, las cuales al adquirir una fuerza se desenrollaban y
regresaban a su estado original cuando esta fuerza se eliminaba. Pero al existir esta
modificación en su estructura al momento de estirarse las cadenas lineales una sobre otra,
sufrían una deformación plástica, generando el aumento de la longitud y disminución en la
capacidad de transmitir fuerzas al bracket.
Las ligaduras elastoméricas se introdujeron de manera oficial al mercado y práctica
ortodóntica en el año 1960 y se utilizan desde para: cierre de espacios de la arcada,
distalización de caninos, cierre de diastemas y corrección de rotaciones. (26)
En la actualidad se utilizan más los elásticos de poliuretano que los elásticos naturales,
debido a las siguientes propiedades:
Tienen Biocompatibilidad.
Tienen mayor y mejor resistencia tensil.
Tienen buen módulo de elasticidad.
Tienen mayor resistencia a la abrasión.
Tienen muy bajo costo. (26)
Estas características se pueden ver afectadas por:
El calor los afecta más que el frío.
El pH alcalino afecta más las cadenas de poliuretano.
Las enzimas salivares afectan las cadenas y las degradan.
La esterilización y la desinfección con glutaraldehído no las afecta.
Las bacterias, y especialmente los hongos, afectan los poliuretanos.
La exposición a las enzimas de la saliva reducen, en forma significativa, la resistencia a
la fatiga y aumentan la hidrólisis que produce fisuras y cavidades; que dan lugar a una
drástica reducción del peso molecular del polímero.
La exposición al ozono y a la luz solar rompe los enlaces dobles insaturados en las
moléculas y reducen
35
La flexibilidad y la resistencia a la tracción. (15)
Las ligaduras elastómericas por estos factores tienden a perder fuerza y se ha comprobado
que a los 30 minutos de ser colocadas en la boca, hay una pérdida importante de fuerza; a las
24 horas pierden entre 50% y 70% de su fuerza, quedando un remanente entre 30% y 40%
aproximadamente, durante las siguientes 4 semanas. Siendo así que los pacientes deben
acudir a las 4-6 semanas a la consulta para que el especialista retire las ligaduras
elastómericas antiguas y proceda a colocar las nuevas. (26)
Es importante mencionar que conocer la cantidad de fuerza remanente en las cadenas
elastoméricas es fundamental para determinar la cantidad de fuerza que debemos aplicar al
colocarla en la boca, considerando la pérdida que se tendrá en el transcurso del tiempo y así
poder obtener movimientos biológicos que nos lleven a mejores resultados clínicos. Las
fuerzas fricciónales producidas por módulos elastoméricos oscilan de entre 50 a 150 gr.(26)
Visto los inconvenientes que tenían las ligaduras elastoméricas al momento de preservar su
fuerza, autores como Andreasen proponían que se debería ejercer una fuerza mayor a la
recomendada para que así se pueda suplir este defecto plástico. Otros como Gangurde
manifestaban que las ligaduras no deberían ser cambiadas tan seguido, ya que estas después
de unos días siguen guardando en su material la capacidad de ejercer fuerzas. (27)
También recomendaban que las ligaduras deberían ser almacenadas en lugares cerrados
donde los agentes ambientales no puedan afectar su composición antes de ser usadas en el
paciente. (28)
El índice de deformación plástica que sufre un módulo elástica depende también del tipo de
movimiento que se quiera realizar y de la distancia a que va a estar sometida la ligadura. Por
esto, Liu recomienda tomar en cuenta la distancia de separación de los dispositivos
intermaxilares e intramaxilares para conocer cuáles son las limitaciones de las ligaduras y así
poder realizar un plan de tratamiento efectivo, ya que este investigador propone que el rango
clínico normal entre la fonación y la masticación es de 50mm. (28)
5.2 Tipos de ligaduras elastoméricas según su composición
36
Se estima que del 0.12 al 6% de la población mundial y el 6.2% de los profesionales
odontólogos tiene algún tipo de alergia a los materiales con látex, para lo cual y también por
propiedades de los materiales, se realizan hasta la actualidad diferentes tipos de ligaduras
elastomericas que se ajusten a las condiciones y necesidades de cada paciente. (29)
5.2.1 Elásticos de látex: Elásticos látex de grado médico-quirúrgico, comercializados en
códigos de color. Generalmente los elásticos se presentan de color ámbar, aunque
también se los encuentra en elásticos de color.
5.2.2 Elásticos sin látex (no latex): Son fabricados en resina de grado médico, de apariencia
cristal clear (cristal transparente). Presentan iguales fuerzas y tallas que los elásticos
látex, tienen mayor durabilidad, no absorben agua y gran aceptación por parte del
paciente.
5.2.3 Dispense-a-stix: Fabricados para un solo paciente, 24 ligaduras por dispensador para
disminuir el riesgo de contaminación cruzada. El material elastomérico usado para la
fabricación es altamente resilente. Las ligaduras tienen 3 mm (120´´) de diámetro
exterior. Los colores pueden ser ordenados individualmente o pedir un paquete de
colores surtidos.
5.2.4 Ligaduras elásticas de baja fricción: Ultradeslizantes. Con aditivo de silicona, fáciles
de colocar, excelente elasticidad y recuperación, colores: transparentes, gris y
plateado.
5.2.5 E-chain (cadena elástica): Estampado de materiales brillantes de poliuretano,
altamente resilentes, de 0,46 mm (.018´´) de diámetro que soportan el ataque del
ambiente oral. Disponibles en colores gris y claro están hechos de material
“thermoset”. Todos los colores son de material termoplástico. (30)
5.3 Ventajas de los brackets con ligadura elastomérica
Cabe aclarar que tanto los brackets de autoligado como los de ligadura elastomérica puede
ser fabricados de diferentes materiales como: acero inoxidable, zafiro, cerámica o incluso
resina, adquiriendo estos, las propiedades físicas y biomecánicas del material expresando
así aspectos como la estética, adhesión, precio, durabilidad e higiene. (22)
37
5.3.1 Precio económico.- comparado con los brackets de autoligado los brackets
convencionales disminuyen en sus costos hasta un 40%, existiendo también
diferentes marcas y diseños.
5.3.2 Comercialización.- los brackets convencionales por su trayectoria en la historia
ortodóntica, son los más utilizados y comercializados, transformándose eso en la
razón por la cual las tiendas dentales poseen un mayor stock de los mismo
comparados con los de autoligado.
38
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la actualidad la práctica ortodóntica está en auge, al ser una de las especialidades
odontológicas que más ayuda a recuperar tanto la función como la estética del paciente y aun
así, existe poca información en el país sobre como evaluar la efectividad del tratamiento
ortodóntico y sobre los factores que pueden llegar a influir sobre este proceso. La recidiva de
los tratamientos y en algunos casos la falta de finalización de los mismos, se convierte en un
inconveniente de carácter público.
Para evaluar la efectividad de un tratamiento ortodóntico se han utilizado muchas técnicas
que datan desde la clasificación molar y canina dada por el Dr. Edward Angle, que aún es
utilizada por la mayoría de ortodoncistas, hasta las llaves de la oclusión de Andrews. En las
últimas décadas se han buscado índices que ayuden en los análisis de efectividad, tales como
el de necesidad de tratamiento ortodóntico (IOTN) y el de registro de evaluación por pares
(índice PAR), pero el problema de estos es que se ven expuestos a múltiples sesgos por partes
del examinador o profesional encargado en realizarlo, es por esto que la “American Board of
Orthodontics” máxima entidad en la ortodoncia de América del norte ha manifestado que
estos índices no son aplicables a todos los casos y por esta razón no pueden ser unificados a
nivel mundial. (6)
Por lo que se hace necesario establecer el siguiente cuestionamiento:
¿Cuál será la efectividad del tratamiento de ortodoncia con brackets de autoligado vs brackets
con ligadura elastomérica (convencionales) según el sistema ABO?
39
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Evaluar la efectividad del tratamiento de ortodoncia en pacientes tratados con brackets de
autoligado vs brackets con ligadura elastomérica (convencionales) en la Clínica de Posgrado
de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Central Del Ecuador durante
el periodo 2013 – 2016.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Evaluar los resultados del tratamiento ortodóntico con brackets de autoligado a través del
sistema ABO.
2. Evaluar los resultados del tratamiento ortodóntico con brackets con ligadura elastomérica
(convencionales) a través del sistema ABO.
3. Comparar los resultados obtenidos del tratamiento ortodóntico con brackets de autoligado
y brackets con ligadura elastomérica (convencionales).
4. Evaluar la relación entre el género y la efectividad de tratamiento.
5. Evaluar la relación entre la edad de los pacientes y la efectividad del tratamiento.
6. Evaluar la relación entre la relación molar de los pacientes y la efectividad de tratamiento.
7. Evaluar la relación entre la relación esqueletal de los pacientes y la efectividad de
tratamiento.
40
HIPÓTESIS
HA1. Los pacientes que recibieron tratamiento de ortodoncia con brackets de autoligado
tienen una mayor efectividad post- tratamiento que los pacientes que recibieron
tratamiento de ortodoncia con brackets con ligadura elastomérica (convencionales).
H01 Los pacientes que recibieron tratamiento de ortodoncia con brackets de autoligado
tienen una menor efectividad post- tratamiento que los pacientes que recibieron
tratamiento de ortodoncia con brackets con ligadura elastomérica (convencionales).
41
METODOLOGÍA
a. Diseño de la investigación
Se realizó un estudio transversal.
b. Población en estudio
La población de estudio fue los modelos de yeso y radiografías panorámicas finales de los
pacientes que acudieron a la Clínica de Posgrado de Ortodoncia de la Facultad de
Odontología de la Universidad Central Del Ecuador (FOUCE) durante el periodo 2013-2016
en la ciudad de Quito, que se encuentra ubicada sobre la hoya de Guayllabamba, en las
laderas occidentales del estrato volcán activo Pichincha, en la parte oriental de los Andes y
su altitud promedio es de 2700 msnm. Los pacientes que acuden a FOUCE son personas de
nivel económico medio y bajo.
c. Tamaño de la muestra
Se utilizó un tamaño de muestra de 25 modelos de yeso y radiografías de pacientes para el
grupo control que consistieron en los pacientes tratados con brackets convencionales y 25
modelos de yeso y radiografías de pacientes para el grupo de estudio que consistieron de los
pacientes tratados con brackets de autoligado, puesto que el posgrado de ortodoncia de la
FOUCE consta con ese número de pacientes tratados con dicho sistema de ligado durante el
periodo a estudiar.
d. Selección de la muestra
Se utilizó un muestreo no probabilístico por conveniencia.
e. Criterios de inclusión
Modelos de yeso y radiografías panorámicas finales de pacientes que hayan recibido
tratamiento ortodóntico con sistema de autoligado y/o con ligadura elastomérica
(convencional).
Pacientes en cuyo tratamiento ortodóntico se hayan realizado o no extracciones dentales.
Pacientes que al empezar el tratamiento hayan sido diagnosticados con clase molar I, II,
III
Pacientes que al empezar el tratamiento hayan sido diagnosticados con clase esqueletal
I, II, III.
42
Pacientes de 12 a 40 años de edad.
Pacientes de sexo masculino y femenino.
f. Criterios de exclusión
Personas que hayan presentado periodontitis activa o tejidos periodontales enfermos.
Personas que hayan consumido de forma prolongada medicamentos que son
antiinflamatorios, inmunosupresores o esteroides.
Personas que no hayan firmado el consentimiento informado.
Personas que hayan usado bifosfonatos de manera prolongada.
Personas que tengan alguna enfermedad sistémica o discapacidad la cual afecte a la
cicatrización ósea o al proceso inflamatorio.
Personas que hayan tenido dientes retenidos, agenesia de dientes permanentes o traumas
craneofaciales.
Historias clínicas que tengan información incompleta.
Historias clínicas en donde se hayan extraviado los modelos de yeso y radiografías
panorámicas.
Historias clínicas cuyos modelos de yeso y radiografías panorámicas hayan sufrido algún
tipo de distorsión.
g. Métodos de recolección de información
Para obtener la información necesaria para el estudio se basó en el índice de ABO el cual
consta de un sistema de calificación para la puntuación de modelos dentales y radiografías
panorámicas, contiene ocho criterios: alineación, rebordes marginales, inclinación vestíbulo-
lingual, relaciones oclusales, contactos oclusales, overjet, contactos interproximales, y la
angulación de la raíz. (Anexo 1).
Solicitudes:
Solicitud de autorización para la realización del trabajo de investigación dirigida al
director/a del Posgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad
Central del Ecuador. (Anexo 2)
43
Oficio de autorización para la realización del trabajo de investigación dirigida al
director/a del Posgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad
Central del Ecuador. (Anexo 3)
Certificaciones de haber realizado la estandarización del índice ABO junto al examinador
por parte de 4 especialistas. (Anexo 4)
Obtención de un Coeficiente de Concordancia Intraclase (CCI) de los 4 especialistas con
el examinador de 0,923; equivalente a muy buena. (Anexo 5)
Se realizó la evaluación correspondiente de los modelos, para lo cual se tuvo presente los
criterios de inclusión y exclusión.
Se revisaron cada una de las historias clínicas comprendidas entre el periodo 2013 – 2016
de la clínica de posgrado de ortodoncia para dividirlas entre los tratamientos realizados
con autoligado y con ligadura elastomérica (convencionales).
Se realizó una clasificación en 2 grupos en partes iguales. En el grupo A se analizó los
tratamientos que fueron realizados con brackets con ligadura elastomérica
(convencionales) y en el grupo B se analizó los tratamientos que fueron realizados con
sistema de autoligado. Los datos de los pacientes seleccionados fueron levantados en una
tabla de datos del programa Microsoft Excel. (Anexo 6)
Posteriormente se procedió a evaluar la efectividad post- tratamiento, mediante el uso del
sistema ABO en los modelos de estudio y radiografías panorámicas. En los modelos de
yeso se evaluó alineación, rebordes marginales, inclinación vestíbulo-lingual, relaciones
oclusales, contactos oclusales, overjet y contactos interproximales. En la radiografía
panorámica se evaluó la angulación de raíz. Información que fue registrada en el Anexo
1.
Los primeros 7 parámetros a evaluar se los analizó a través de una regla de madera hecha
en el país, haciendo una réplica de la original utilizada por American Board of
Orthodontics puesto que no existen en el país. ( Anexo 7)
La angulación de la raíz fue evaluada a través de un regla recta normal.
Al finalizar todos los datos obtenidos pasaron a una tabla de datos estadística (Anexo 8)
para determinar la existencia o ausencia de diferencias estadísticamente significativas.
Para evaluar si un tratamiento tuvo una buena efectividad se tuvo que tomar en cuenta
que la reducción de puntuaciones mayores a 30 determinó la no aprobación de los
44
parámetros de aceptación para la BOARD, las reducción de puntos entre 20 y 30
determinó la aceptación y están dentro del límite de aprobación aquellas puntuaciones
menores a 20 puntos siendo acreedoras a la aprobación del caso. (6)
h. Forma y análisis para la obtención de resultados
Los datos de los pacientes se analizaron mediante estadística descriptiva, junto con la ayuda
de un especialista en Estadística y el programa estadístico: SPSS (Statistical Package for the
Social Sciences) para la tabulación y procesamiento de los datos. Además se registraron los
datos finales en el procesador de texto Microsoft Word.
Una vez obtenida la información de la muestra, para el análisis de esta serie de datos y
saber su distribución se utilizó la medida de normalidad: Kolmogorov-Smirnov, en donde
se obtuvo que las muestras son no paramétricas.
Además se utilizaron tablas de distribución de frecuencias y análisis de varianza para
comparar la prevalencia entre efectividad, género, edades, relación molar y relación
esqueletal.
Por último se utilizó la prueba estadística Chi Cuadrado de Pearson para comparar la
distribución observada en los datos de la investigación, esto fue realizado por el estudiante
y el profesional estadístico.
45
RESULTADOS
El porcentaje de tratamientos que alcanzaron los parámetros establecidos por la AMERICAN
BOARD OF ORTHODONTICS la cual evalúa modelos y radiografías panorámicas finales
fue del 88% en el sistema autoligado y 12% en el sistema de ligadura elastomérica, mientras
que el porcentaje de tratamientos que ingresan en la categoría de aceptables, fue del 4% para
el sistema de autoligado y 48% para el sistema de ligadura elastomérica, por lo tanto, el
porcentaje de tratamientos que no alcanzaron los parámetros de ABO, fueron del 8% en el
sistema de autoligado y 40% en el sistema de ligadura elastomérica. (Ver tabla 1).
Tabla 1.- Efectividad de tratamiento con sistema de autoligado y sistema de ligadura
elastomérica.
EFECTIVIDAD DEL TIPO DE LIGADO tabulación cruzada
TIPO LIGADO
Total Autoligado Convencional
EFECTIVIDAD REPROBADO Frecuencia 2 10 12
% 8,0% 40,0% 24,0%
ACEPTABLE Frecuencia 1 12 13
% 4,0% 48,0% 26,0%
APROBADO Frecuencia 22 3 25
% 88,0% 12,0% 50,0%
Total Frecuencia 25 25 50
% 100,0% 100,0% 100,0%
Para determinar si existía una diferencia significativa entre la efectividad de los dos sistemas
evaluados, se procedió a realizar la Prueba Chi cuadrado de Pearson, con un valor del nivel
de significación (Sig. asintótica (2 caras)= 0,000), el cual es inferior a 0,05 (95% de
confiabilidad), dando como resultado que los porcentajes entre sistema de Autoligado y el
46
sistema de ligadura convencional No son similares entre sí al comparar su efectividad. (Ver
tabla 2)(Ver Graf.1)
Tabla 2.- Prueba de chi cuadrado de Pearson para la efectividad de tratamiento.
Pruebas de chi-cuadrado
Valor Gl
Sig. asintótica
(2 caras)
Chi-cuadrado de Pearson 29,081 2 0,000
Grafico 1.- Comparación de efectividad entre sistema de autoligado y sistema de ligadura
elastomérica.
GÉNERO
Se analizó si podía existir una relación entre el género del paciente y la efectividad de
tratamiento, en donde se observó:
El porcentaje de los casos aprobados por el sistema ABO con el sistema de autoligado fue
del 78,60% en el género femenino y del 100 % en el género masculino y en el sistema de
ligadura elastomérica se obtuvo que el porcentaje de tratamientos aprobados fue del 11,80%
en el género femenino y del 12,50% en el género masculino.
8,00%
40,00%
4,00%
48,00%
88,00%
12,00%
Autoligado Convencional
EFECTIVIDAD*TIPO LIGADO
REPROBADO ACEPTABLE APROBADO
47
El porcentaje de los casos que entraron en la categoría de aceptables con el sistema de
autoligado fue 7,10% en el género femenino y el 0 % en el género masculino y en el sistema
de ligadura elastomérica se obtuvo que el porcentaje de tratamientos aceptables fue del 52,90
% en el género femenino y del 37,50% en el género masculino.
Por último, el porcentaje de pacientes que reprobaron los requisitos antes establecidos fue
14,30 % en el género femenino y el 0 % en el género masculino y en el sistema de ligadura
elastomérica se obtuvo que el porcentaje de tratamientos reprobados fue del 35,30 % en el
género femenino y del 50 % en el género masculino. (Ver tabla 3)
Tabla 3.- Relación entre el género y la efectividad de tratamiento.
Tabla cruzada
TIPO LIGADO
GENERO
Total Femenino Masculino
Au
tolig
ado
EF
EC
TIV
IDA
D
REPROBADO Frecuencia 2 0 2
% 14,3% 0,0% 8,0%
ACEPTABLE Frecuencia 1 0 1
% 7,1% 0,0% 4,0%
APROBADO Frecuencia 11 11 22
% 78,6% 100,0% 88,0%
Total Frecuencia 14 11 25
% 100,0% 100,0% 100,0%
Con
ve
ncio
na
l
EF
EC
TIV
IDA
D
REPROBADO Frecuencia 6 4 10
% 35,3% 50,0% 40,0%
ACEPTABLE Frecuencia 9 3 12
% 52,9% 37,5% 48,0%
APROBADO Frecuencia 2 1 3
48
% 11,8% 12,5% 12,0%
Total Frecuencia 17 8 25
% 100,0% 100,0% 100,0%
Total E
FE
CT
IVID
AD
REPROBADO Frecuencia 8 4 12
% 25,8% 21,1% 24,0%
ACEPTABLE Frecuencia 10 3 13
% 32,3% 15,8% 26,0%
APROBADO Frecuencia 13 12 25
% 41,9% 63,2% 50,0%
Total Frecuencia 31 19 50
% 100,0% 100,0% 100,0%
Por lo que no se encontró una diferencia significativa que establezca que el género llegue a
tener una influencia en la efectividad de tratamiento. (Ver tabla 4)(Ver Graf. 2)
Tabla 4.- Prueba de chi cuadrado de Pearson para la relación entre género y efectividad de
tratamiento.
Pruebas de chi-cuadrado
TIPO LIGADO Valor Gl Sig. asintótica (2 caras)
Autoligado Chi-cuadrado de Pearson 2,679 2 0,262
Convencional Chi-cuadrado de Pearson 0,567 2 0,753
Total Chi-cuadrado de Pearson 2,401 2 0,301
Grafico 2.- Relación del género con la efectividad de tratamiento
49
EDAD
Se evaluó si podía existir una relación entre la edad del paciente y la efectividad de
tratamiento, en donde se observó:
El porcentaje de los casos aprobados por el sistema ABO con el sistema de autoligado fue
82,40 % en pacientes de entre 12 a 20 años, 100 % en pacientes de entre 20 a 30 años y del
100 % en pacientes de entre 30 a 40 años y en el sistema de ligadura elastomérica se obtuvo
que el porcentaje de tratamientos aprobados fue del 13,30 % en pacientes de entre 12 a 20
años, 11,10 % en pacientes de entre 20 a 30 años y del 0 % en pacientes de entre 30 a 40
años.
El porcentaje de pacientes que entran en la categoría de aceptables con el sistema de
autoligado fue 5,90 % en pacientes de entre 12 a 20 años, 0 % en pacientes de entre 20 a 30
años y del 0 % en pacientes de entre 30 a 40 años y en el sistema de ligadura elastomérica se
obtuvo que el porcentaje de tratamientos aprobados fue del 33,30 % en pacientes de entre 12
a 20 años, 66,70 % en pacientes de entre 20 a 30 años y del 100 % en pacientes de entre 30
a 40 años.
Por último, el porcentaje de casos que reprobaron dicho índice con el sistema de autoligado
fue 11,80 % en pacientes de entre 12 a 20 años, 0 % en pacientes de entre 20 a 30 años y del
0 % en pacientes de entre 30 a 40 años y en el sistema de ligadura elastomérica se obtuvo
25,80%21,10%
32,30%
15,80%
41,90%
63,20%
Femenino Masculino
TOTAL *EFECTIVIDAD *GÉNERO
REPROBADO ACEPTABLE APROBADO
50
que el porcentaje de tratamientos reprobados fue del 53,30 % en pacientes de entre 12 a 20
años, 22,20 % en pacientes de entre 20 a 30 años y del 0 % en pacientes de entre 30 a 40
años. (Ver tabla 5)
Tabla 5.- Relación de la edad con la efectividad de tratamiento
Tabla cruzada
TIPO LIGADO
EDAD
Total 12 a 20 años 20 a 30 años 30 a 40 años
Au
tolig
ado
EF
EC
TIV
IDA
D
REPROBADO Frecuencia 2 0 0 2
% 11,8% 0,0% 0,0% 8,0%
ACEPTABLE Frecuencia 1 0 0 1
% 5,9% 0,0% 0,0% 4,0%
APROBADO Frecuencia 14 6 2 22
% 82,4% 100,0% 100,0% 88,0%
Total Frecuencia 17 6 2 25
% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Co
nve
ncio
na
l EF
EC
TIV
IDA
D
REPROBADO Frecuencia 8 2 0 10
% 53,3% 22,2% 0,0% 40,0%
ACEPTABLE Frecuencia 5 6 1 12
% 33,3% 66,7% 100,0% 48,0%
APROBADO Frecuencia 2 1 0 3
% 13,3% 11,1% 0,0% 12,0%
Total Frecuencia 15 9 1 25
% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Total
REPROBADO Frecuencia 10 2 0 12
51
% 31,3% 13,3% 0,0% 24,0%
ACEPTABLE Frecuencia 6 6 1 13
% 18,8% 40,0% 33,3% 26,0%
APROBADO Frecuencia 16 7 2 25
% 50,0% 46,7% 66,7% 50,0%
Total Frecuencia 32 15 3 50
% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Esto demostró que no existe una diferencia significativa que establezca que la edad llegue a
tener una influencia sobre la efectividad de tratamiento. (Ver tabla 6)(Ver Graf. 3)
Tabla 6.- Prueba de chi cuadrado de Pearson para la relación entre la edad y la efectividad de
tratamiento.
Pruebas de chi-cuadrado
TIPO LIGADO Valor Gl Sig. asintótica (2 caras)
Autoligado Chi-cuadrado de Pearson 1,604 4 0,808
Convencional Chi-cuadrado de Pearson 3,815 4 0,432
Total Chi-cuadrado de Pearson 4,172 4 0,383
Grafica 3.- Relación de la edad con la efectividad de tratamiento
31,30%
13,30%
0,00%
18,80%
40,00%33,30%
50,00% 46,70%
66,70%
12 a 20 años 20 a 30 años 30 a 40 años
Total*EFECTIVIDAD*EDAD
REPROBADO ACEPTABLE APROBADO
52
CLASE MOLAR
Se evaluó también si existía una relación entre la clase molar inicial del paciente y la
efectividad de tratamiento, en donde se observó:
El porcentaje de los casos aprobados por el sistema ABO con el sistema de autoligado fue
83,30 % en pacientes clase I, 100 % en pacientes clase II y no se analizó ningún paciente
clase III puesto que dentro de la muestra no se encontró ningún caso, en el sistema de ligadura
elastomérica se obtuvo que del 12,50 % fue clase I, el 0 % fue clase II y el 33,30 % fue clase
III.
El porcentaje de pacientes que entraron en la categoría de aceptables con el sistema de
autoligado fue 5,60% en pacientes clase I, 0% en pacientes clase II y no se analizó ningún
paciente clase III y en el sistema de ligadura elastomérica se obtuvo que el 50% fue clase I,
el 33,30% fue clase II y el 66,70% fue clase III.
Por último, los casos que reprobaron el índice con el sistema de autoligado fue 11,10% en
pacientes clase I, 0% en pacientes clase II y no se analizó ningún paciente clase III, puesto
que en la muestra no se encontró ningún caso y en el sistema de ligadura elastomérica se
obtuvo que el 37,50% fue clase I, el 66,70% fue clase II y el 0% fue clase III. (Ver tabla 7)
Tabla 7.- Relación de la clase molar inicial con la efectividad de tratamiento.
Tabla cruzada
TIPO LIGADO
RELACIÓN MOLAR
Total Tipo I Tipo II Tipo III
Au
tolig
ado
EF
EC
TIV
IDA
D
REPROBADO Frecuencia 2 0 - 2
% 11,1% 0,0% - 8,0%
ACEPTABLE Frecuencia 1 0 - 1
% 5,6% 0,0% - 4,0%
APROBADO Frecuencia 15 7 - 22
53
% 83,3% 100,0% - 88,0%
Total Frecuencia 18 7 - 25
% 100,0% 100,0% - 100,0%
Con
ve
ncio
na
l EF
EC
TIV
IDA
D
REPROBADO Frecuencia 6 4 0 10
% 37,5% 66,7% 0,0% 40,0%
ACEPTABLE Frecuencia 8 2 2 12
% 50,0% 33,3% 66,7% 48,0%
APROBADO Frecuencia 2 0 1 3
% 12,5% 0,0% 33,3% 12,0%
Total Frecuencia 16 6 3 25
% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Total
EF
EC
TIV
IDA
D
REPROBADO Frecuencia 8 4 0 12
% 23,5% 30,8% 0,0% 24,0%
ACEPTABLE Frecuencia 9 2 2 13
% 26,5% 15,4% 66,7% 26,0%
APROBADO Frecuencia 17 7 1 25
% 50,0% 53,8% 33,3% 50,0%
Total Frecuencia 34 13 3 50
% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Esto demostró que no existe una diferencia significativa que establezca que la relación molar
inicial llegue a tener una influencia sobre la efectividad de tratamiento. (Ver tabla 8)(Ver
Graf.4)
Tabla 8.- Prueba de chi cuadrado de Pearson para la relación entre la relación molar y la
efectividad de tratamiento.
54
Pruebas de chi-cuadrado
TIPO LIGADO Valor gl Sig. asintótica (2 caras)
Autoligado Chi-cuadrado de Pearson 1,326 2 0,515
Convencional Chi-cuadrado de Pearson 4,653 4 0,325
Total Chi-cuadrado de Pearson 3,651 4 0,455
Gráfica 4.- Relación de la relación molar con la efectividad de tratamiento
CLASE ESQUELETAL
Se evaluó también si existía una relación entre la clase esqueletal inicial del paciente y la
efectividad de tratamiento, en donde se observó:
El porcentaje de los casos aprobados por el sistema ABO con el sistema de autoligado fue
77,80% en pacientes clase I, 92,30% en pacientes clase II y el 100% en pacientes clase III y
en el sistema de ligadura elastomérica se obtuvo que del 18,20% fue clase I, el 7,10% fue
clase II y no se analizó ningún paciente clase III, puesto que dentro de la muestra no se
encontró ningún caso.
23,50%
30,80%
0,00%
26,50%
15,40%
66,70%
50,00%53,80%
33,30%
Tipo I Tipo II Tipo III
TOTAL *EFECTIVIDAD *RELACIÓN MOLAR
REPROBADO ACEPTABLE APROBADO
55
El porcentaje de pacientes que entraron en la categoría de aceptables con el sistema de
autoligado fue de 0% en pacientes clase I, 7,70% en pacientes clase II y el 0% en pacientes
clase III y en el sistema de ligadura elastomérica se obtuvo que el 50% fue clase I, el 33,30%
fue clase II y el 66,70% fue clase III.
Por último, los casos que reprobaron con el sistema de autoligado fue del 11,10% en
pacientes clase I, 0% en pacientes clase II y no se analizó ningún paciente clase III, puesto
que dentro de la muestra no se encontró ningún caso y en el sistema de ligadura elastomérica
se obtuvo que el 37,50% fue clase I, el 66,70% fue clase II y el 48% fue clase III. (Ver tabla
9)
Tabla 9.- Relación de la clase esqueletal con la efectividad de tratamiento.
Tabla cruzada
TIPO LIGADO
RELACIÓN ESQUELETAL
Total Clase I Clase II Clase III
Au
tolig
ado
EF
EC
TIV
IDA
D
REPROBADO Frecuencia 2 0 0 2
% 22,2% 0,0% 0,0% 8,0%
ACEPTABLE Frecuencia 0 1 0 1
% 0,0% 7,7% 0,0% 4,0%
APROBADO Frecuencia 7 12 3 22
% 77,8% 92,3% 100,0% 88,0%
Total Frecuencia 9 13 3 25
% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Con
ve
ncio
na
l
EF
EC
TIV
IDA
D
REPROBADO Frecuencia 5 5 - 10
% 45,5% 35,7% - 40,0%
ACEPTABLE Frecuencia 4 8 - 12
% 36,4% 57,1% - 48,0%
56
APROBADO Frecuencia 2 1 - 3
% 18,2% 7,1% - 12,0%
Total Frecuencia 11 14 - 25
% 100,0% 100,0% - 100,0%
Total
EF
EC
TIV
IDA
D
REPROBADO Frecuencia 7 5 0 12
% 35,0% 18,5% 0,0% 24,0%
ACEPTABLE Frecuencia 4 9 0 13
% 20,0% 33,3% 0,0% 26,0%
APROBADO Frecuencia 9 13 3 25
% 45,0% 48,1% 100,0% 50,0%
Total Frecuencia 20 27 3 50
% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Esto demostró que no existe una diferencia significativa que establezca que la relación
esqueletal llegue a tener una influencia sobre la efectividad de tratamiento. (Ver tabla 8)(Ver
Graf.5)
Tabla 10.- Prueba de chi cuadrado de Pearson para la relación entre la relación esqueletal y
la efectividad de tratamiento.
Pruebas de chi-cuadrado
TIPO LIGADO Valor gl Sig. asintótica (2 caras)
Autoligado Chi-cuadrado de Pearson 4,662 4 0,324
Convencional Chi-cuadrado de Pearson 1,326 2 0,515
Total Chi-cuadrado de Pearson 5,300 4 0,258
Gráfica 5.- Relación de la relación molar con la efectividad de tratamiento
57
Se analizó el número de errores por grupo dentario, obteniendo como resultado que el mayor
número de errores en el sistema de autoligado se presentó en los segundos molares en las
condiciones de: alineación, rebordes marginales y angulación bucolingual, mientras que en
overjet fueron los incisivos laterales, en contactos oclusales fueron los segundos premolares
y tanto en relación oclusal como en angulación de la raíz fueron los caninos. (Ver tabla 11).
Para el sistema de ligadura convencional fueron los segundos molares los que más errores
tuvieron en alineación, rebordes marginales e inclinación bucolingual; los primeros
premolares en overjet, contactos oclusales y contactos interproximales; y los incisivos
laterales en la angulación de la raíz. (Ver tabla 11).
Tabla 11.- Frecuencia de errores por grupo dentario en el sistema de autoligado y en el
sistema de ligadura elastomérica.
Convencional
Autoligado
Alineación %ERRORES
% SUMA
ERRORES
Alineación %ERRORES
% SUMA
ERRORES
Incisivo central 100 4 4,00% 4,55%
Incisivo central 99 1 1,01% 3,23%
Incisivo lateral 98 3 3,06% 3,41%
Incisivo lateral 96 8 8,33% 25,81%
Canino 100 12 12,00% 13,64%
Canino 100 9 9,00% 29,03%
35,00%
18,50%
0,00%
20,00%
33,30%
0,00%
45,00% 48,10%
100,00%
Clase I Clase II Clase III
TOTAL *EFECTIVIDAD *RELACIÓN ESQUELETAL
REPROBADO ACEPTABLE APROBADO
58
Primer premolar 80 6 7,50% 6,82%
Primer premolar 78 1 1,28% 3,23%
Segundo
premolar 100 7 7,00% 7,95%
Segundo
premolar 100 2 2,00% 6,45%
Primer molar 100 17 17,00% 19,32%
Primer molar 100 0 0,00% 0,00%
Segundo molar 96 39 40,63% 44,32%
Segundo molar 95 10 10,53% 32,26%
88
100,00%
31
100,00%
Rebordes marginales %ERRORES
% SUMA
ERRORES
Rebordes marginales %ERRORES
% SUMA
ERRORES
Primer premolar 80 2 2,50% 5,41%
Primer premolar 78 0 0,00% 0,00%
Segundo
premolar 100 2 2,00% 5,41%
Segundo
premolar 100 1 1,00% 6,25%
Primer molar 100 10 10,00% 27,03%
Primer molar 100 0 0,00% 0,00%
Segundo molar 96 23 23,96% 62,16%
Segundo molar 95 15 15,79% 93,75%
37
100,00%
16
100,00%
Inclinación bucolingual %ERRORES
% SUMA
ERRORES
Inclinación bucolingual %ERRORES
% SUMA
ERRORES
Primer premolar 80 4 5,00% 2,01%
Primer premolar 78 1 1,28% 2,44%
Segundo
premolar 100 58 58,00% 29,15%
Segundo
premolar 100 12 12,00% 29,27%
Primer molar 100 57 57,00% 28,64%
Primer molar 100 3 3,00% 7,32%
Segundo molar 96 80 83,33% 40,20%
Segundo molar 95 25 26,32% 60,98%
199
100,00%
41
100,00%
Overjet %ERRORES
% SUMA
ERRORES
Overjet %ERRORES
% SUMA
ERRORES
Incisivo central 100 19 19,00% 15,32%
Incisivo central 99 4 4,04% 10,00%
Incisivo lateral 98 25 25,51% 20,16%
Incisivo lateral 96 13 13,54% 32,50%
Canino 100 24 24,00% 19,35%
Canino 100 11 11,00% 27,50%
59
Primer premolar 80 24 30,00% 19,35%
Primer premolar 78 2 2,56% 5,00%
Segundo
premolar 100 20 20,00% 16,13%
Segundo
premolar 100 10 10,00% 25,00%
Primer molar 100 4 4,00% 3,23%
Primer molar 100 0 0,00% 0,00%
Segundo molar 96 8 8,33% 6,45%
Segundo molar 95 0 0,00% 0,00%
124
100,00%
40
100,00%
Contactos oclusales %ERRORES
% SUMA
ERRORES
Contactos oclusales %ERRORES
% SUMA
ERRORES
Primer premolar 80 31 38,75% 40,79%
Primer premolar 78 8 10,26% 24,24%
Segundo
premolar 100 32 32,00% 42,11%
Segundo
premolar 100 21 21,00% 63,64%
Primer molar 100 7 7,00% 9,21%
Primer molar 100 1 1,00% 3,03%
Segundo molar 96 6 6,25% 7,89%
Segundo molar 95 3 3,16% 9,09%
76
100,00%
33
100,00%
Relación oclusal %ERRORES
% SUMA
ERRORES
Relación oclusal %ERRORES
% SUMA
ERRORES
Canino 100 30 30,00% 44,78%
Canino 100 7 7,00% 70,00%
Primer premolar 80 18 22,50% 26,87%
Primer premolar 78 0 0,00% 0,00%
Segundo
premolar 100 12 12,00% 17,91%
Segundo
premolar 100 0 0,00% 0,00%
Primer molar 100 5 5,00% 7,46%
Primer molar 100 3 3,00% 30,00%
Segundo molar 96 2 2,08% 2,99%
Segundo molar 95 0 0,00% 0,00%
67
100,00%
10
100,00%
Contactos interproximales %ERRORES
% SUMA
ERRORES
Contactos interproximales %ERRORES
% SUMA
ERRORES
Incisivo central 100 6 6,00% 20,00%
Incisivo central 99 1 1,01% 100,00%
Incisivo lateral 98 5 5,10% 16,67%
Incisivo lateral 96 0 0,00% 0,00%
60
Canino 100 7 7,00% 23,33%
Canino 100 0 0,00% 0,00%
Primer premolar 80 7 8,75% 23,33%
Primer premolar 78 0 0,00% 0,00%
Segundo
premolar 100 1 1,00% 3,33%
Segundo
premolar 100 0 0,00% 0,00%
Primer molar 100 2 2,00% 6,67%
Primer molar 100 0 0,00% 0,00%
Segundo molar 96 2 2,08% 6,67%
Segundo molar 95 0 0,00% 0,00%
30
100,00%
1
100,00%
Angulación de la raíz %ERRORES
% SUMA
ERRORES
Angulación de la raíz %ERRORES
% SUMA
ERRORES
Incisivo central 100 19 19,00% 15,20%
Incisivo central 99 16 16,16% 26,67%
Incisivo lateral 98 54 55,10% 43,20%
Incisivo lateral 96 18 18,75% 30,00%
Canino 100 39 39,00% 31,20%
Canino 100 23 23,00% 38,33%
Primer premolar 80 7 8,75% 5,60%
Primer premolar 78 2 2,56% 3,33%
Segundo
premolar 100 5 5,00% 4,00%
Segundo
premolar 100 1 1,00% 1,67%
Primer molar 100 0 0,00% 0,00%
Primer molar 100 0 0,00% 0,00%
Segundo molar 96 1 1,04% 0,80%
Segundo molar 95 0 0,00% 0,00%
125
100,00%
60
100,00%
La media más alta en el sistema de autoligado fue la angulación de la raíz a 3.36 (DE 1,95).
Seguido por inclinación bucolingual con una puntuación media de 2.60 (DE 2,69). Las
puntuaciones promedio más bajas fueron las de los contactos interproximales a 0.16 (DE
0,55) y por último la relación oclusal a 0,52 (DE 1,04). (Ver tabla 12)
La media más alta en el sistema de ligadura elastomérica fue la inclinación bucolingual a
8,00 (DE 4,64). Seguido por angulación de la raíz con una puntuación media de 5,04 (DE
2,03). Las puntuaciones promedio más bajas fueron las de los contactos interproximales
a1,08 (DE 1,86) y por último la rebordes marginales a 1,48 (DE 1,38). (Ver tabla 12).
Tabla 12.- Puntuaciones que reflejan el promedio de los puntos perdidos según cada ítem
evaluado en ambos sistemas de ligado.
61
TIPO LIGADO
N Media Desviación
estándar
Error
estándar Mínimo Máximo
ALINEACIÓN
Autoligado 25 1,800 0,957 0,191 0 4
Convencional 25 3,320 2,174 0,435 0 10
Total 50 2,560 1,831 0,259 0 10
REBORDES MARGINALES
Autoligado 25 0,960 0,978 0,196 0 4
Convencional 25 1,480 1,388 0,278 0 4
Total 50 1,220 1,217 0,172 0 4
INCLINACIÓN BUCOLINGUAL
Autoligado 25 2,600 2,693 0,539 0 10
Convencional 25 8,000 4,646 0,929 0 20
Total 50 5,300 4,643 0,657 0 20
OVERJET
Autoligado 25 2,280 1,275 0,255 0 6
Convencional 25 4,880 2,088 0,418 1 9
Total 50 3,580 2,158 0,305 0 9
CONTACTOS OCLUSALES
Autoligado 25 1,720 1,838 0,368 0 8
Convencional 25 3,040 2,031 0,406 0 7
Total 50 2,380 2,029 0,287 0 8
RELACIÓN OCLUSAL
Autoligado 25 0,520 1,046 0,209 0 4
Convencional 25 2,720 2,654 0,531 0 9
Total 50 1,620 2,285 0,323 0 9
CONTACTOS INTERPROXIMALES
Autoligado 25 0,160 0,554 0,111 0 2
Convencional 25 1,080 1,869 0,374 0 8
Total 50 0,620 1,441 0,204 0 8
ANGULACIÓN DE LA RAÍZ
Autoligado 25 3,360 1,955 0,391 0 9
Convencional 25 5,040 2,031 0,406 0 9
Total 50 4,200 2,148 0,304 0 9
62
DISCUSIÓN
Dentro de los datos obtenidos en este estudio, a través de un análisis sistemático de la
muestra, se obtuvieron valores con carácter teórico y clínico.
Con respecto a los criterios analizados por el índice ABO(American Board of Orthodontics),
se obtuvo que la angulación de la raíz y la inclinación bucolingual fueron los más aspectos
que más cantidad de errores presentaron, mientras que los contactos interproximales y la
relación oclusal, obtuvieron la mayor satisfacción terapéutica.
Bohórquez y col, en una investigación desarrollada de manera autocritica en una institución
académica orientándose al análisis estético de los casos terminados de ortodoncia, coinciden
con que los criterios con mejor resolución fueron los contactos interproximales y la relación
oclusal. (31)
Greco y col, en su trabajo “Movimientos postratamiento”, efectuaron un análisis de los casos
culminados después de varios años y llegaron a la conclusión de que el aspecto que menos
confianza presentaba en el tiempo era la inclinación radicular, observada en las radiografías
panorámicas de pacientes a los que se les termino el tratamiento de ortodoncia, coincidiendo
con el presente estudio. (32)
Igualmente se analizó la relación que podía llegar a existir entre la edad, género, clase molar
inicial y relación esqueletal inicial con la efectividad del tratamiento, y se obtuvo que no
podrían llegar a influenciar de manera directa, más si es importante recalcar que autores como
O’Brien et al coinciden al mencionar que la dificultad inicial del paciente no dictará de
manera contundente el éxito o fracaso terapéutico y acredita más bien al uso de aparatología
correcta y a la experiencia del operador.(33)
Al comparar dos sistemas de ligado usados de manera cotidiana en la práctica ortodontica,
se obtuvo una diferencia significativa al momento de analizar la efectividad de tratamiento,
ya que el sistema de autoligado obtuvo resultados favorables en el 88% de los casos
analizados, mientras que el sistema de ligadura elastomérica obtuvo resultados favorables en
tan solo el 12%.
63
Estudios realizados tanto por Harradine como por Eberting, han demostrado que el sistema
de autoligado, posee una ventaja en aspectos esenciales dentro de la ortodoncia, como son el
número de citas durante el tratamiento, la facilidad de higienización de la aparatología usada
por el paciente y sobre todo ponen hincapié en la efectividad del tratamiento sobre el sistema
de ligadura elastomérica; coincidiendo con los datos obtenidos en el presente trabajo de
investigación. (4, 34)
Dentro del análisis del grupo dentario que mayor cantidad de inconvenientes presentó, tanto
en el sistema de autoligado como en el sistema de ligadura elastomerica, fueron los segundos
molares, coincidiendo con autores como Toru Deguchi y col, que manifiestan que la posición
del segundo molar, especialmente el superior, hace difícil la evaluación clínica, ocasionando
posiciones erróneas para el tipo de aparatología de los mencionados molares. Mientras que
otros autores como Devon R. Cook y col, mencionan que el problema de los segundos
molares esta direccionada a su posición vertical en la arcada y la falta de experiencia por
parte de los profesionales para lograr una adecuada posición y así mismo poder controlarla
biomecánica de forma correcta en el sector posterior de las arcadas. (35, 36)
64
CONCLUSIONES
1. La efectividad del tratamiento de ortodoncia presentó una diferencia significativa < 0,005
entre el sistema de autoligado vs el sistema de ligadura elastomérica, alcanzando un 88%
de los casos aprobados, mientras que el sistema de ligadura elastomérica llegó a un 12%.
2. No se demostró que pueda llegar a existir una relación entre la edad de los pacientes con
la efectividad del tratamiento.
3. No se demostró que pueda llegar a existir una relación entre el género de los pacientes
con la efectividad del tratamiento.
4. No se demostró que pueda llegar a existir una relación entre la clase molar inicial de los
pacientes con la efectividad del tratamiento.
5. No se demostró que pueda llegar a existir una relación entre la relación esqueletal inicial
de los pacientes con la efectividad del tratamiento.
6. Los aspectos que mayores problemas presentaron durante el análisis en el sistema de
autoligado fue la angulación de la raíz y el que menores problemas presentó fue los
contactos interproximales.
7. Los aspectos que mayores problemas presentaron durante el análisis en el sistema de
ligadura elastomérica fue la inclinación bucolingual y el que menores problemas presentó
también fue los contactos inteproximales.
8. El grupo dentario que mayor cantidad de variaciones presentó fue el de los segundos
molares, seguido de los incisivos laterales.
65
RECOMENDACIONES
1. Realizar un estudio transversal en una muestra más grande.
2. Realizar un estudio prospectivo con los casos terminados de posgrado tomando modelos
de yeso y radiografías panorámicas en varios intervalos de tiempo.
3. Evaluar la efectividad del tratamiento de ortodoncia un año después de haber retirado la
aparatología.
4. Tomar modelos de yeso finales sin retención.
5. Tomar radiografías finales panorámicas sin retención.
6. Realizar un estudio comparando la efectividad de tratamiento de ortodoncia con
diferentes tipos de filosofías.
7. Tomar en cuenta pacientes de 12 años en adelante para el estudio para poder tener los
segundos molares listos para ser evaluados.
66
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68
ANEXOS
a. ANEXO 1
69
b. ANEXO 2
70
c. ANEXO 3
71
d. ANEXO 4
72
73
74
75
e. ANEXO 5
CODIGO CCI
DOCT-EXAM 0,923 MUY
BUENA
Tabla 5.
Valoración de la concordancia según los
valores del Coeficiente de Correlación
Intraclase (CCI).
Valor del CCI Fuerza de la
concordancia
>0,90 Muy buena
0,71-0,90 Buena
0,51-0,70 Moderada
0,31-0,50 Mediocre
<0,30 Mala o nula
76
f. ANEXO 6
CÒDIGO DEL PCTE
TIP
O D
E
LIG
AD
O
ED
AD
SE
XO
CO
LA
BO
RA
CI
ÓN
DE
L P
CT
E
RE
LA
CIÓ
N
DE
NT
AL
RE
LA
CIÓ
N
ES
QU
EL
ET
AL
77
g. ANEXO 7
REGLA SISTEMA ABO
78
h. ANEXO 8