metodo indirecto de adhesion brackets part i

Volumen 69 Nº 140 • Jul io diciembre 2006

50

INTRODUCCIÓN

En la Técnica de Arco Re cto (Stra i g ht Wi re ) , e lp o s i c i o n a m i e nto perfe cto de cada bra c ke t p re -ajustado sobre la cara vestibular de los dientes esuna obligación que sigue reglas muy co n c re t a sd i ctadas por el creador de esta t é c n i c a , L aw re n ceF. A n d rews, en la exposición de su artículo “ T h eSix Keys to Normal Occ l u s i o n”.1 Es to es así, p a raque el sistema de t rat a m i e nto orto d ó n c i co re fe-rido oto rgue una finalización ex i tosa del caso clí-n i co.Aún a pesar de las normat i vas de Andrews, h a s t ael avezado puede incurrir en erro res de distint a smagnitudes al adherir los bra c kets por el méto d od i re cto aco s t u m b ra d o, guiados equivo c a d a m e n-te por posiciones defe ctuosas de los dientes alinicio de un t rat a m i e nto orto d ó n c i co, d e fe cto se s tos que responden a ro t a c i o n e s, i n c l i n a c i o n e s,angulaciones o irregularidades anató m i c a sd i versas y que no permiten una visión seguradesde vestibular para ubicar algunos elemento scon total exa ct i t u d .Al adherir cada bra c ke t p reajustado en ubicacióni n co r re ct a , d u ra nte la secuencia de t rat a m i e ntose notarán sobre esos dientes mov i m i e nto sge n e ra l m e nte indeseados, por el implícito man-d ato que cada unidad posee como cara ct e r í s t i c a sincluidas en su fórmula de fa b r i c a c i ó n .Nadie duda que dura nte el t rat a m i e nto orto d ó n-c i co, c u a nto más se dilate en el tiempo los re p o-s i c i o n a m i e ntos de los bra c kets mal ubicados,m ayor será la demora en la finalización ace p t a-ble para cada caso. D e s g ra c i a d a m e nte la ex i ge n-cia de reubicarlos se hace más notoria cuando elt rat a m i e nto ha ava n zado y se encuent ran insta-lados arcos más pesados, más rígidos, a rcos querevelan y re a l zan visualmente la magnitud dee s tos defe cto s .Una vez re a l i zado el re p o s i c i o n a m i e nto, la nuevao r i e ntación de la ra n u ra del bra c ke t o b l i ga rá a ladisminución del grosor del alambre. Dicha dismi-

nución está dire ct a m e nte relacionada con eld e fe cto co r re g i d o. La demora sobreviene por elre t ro ceso de la secuencia de arcos ante la nece s i-dad de que estos penetren to t a l m e nte dent ro dela ra n u ra (slot) del elemento preajustado y por lot a nto el efe cto deseado sobre los dientes sed e m o ra rá lo suficiente para estimular, en t a nto sc a s o s, la impaciencia del paciente y el co s to eco-n ó m i co de la hora sillón del profe s i o n a l .Si los avezados pueden cometer estos erro re si nvo l u nt a r i o s, t a ntas ve ces confiados en su peri-c i a , es co nve n i e nte que los profesionales en víasde evolución prá ct i c a , deban poner énfasis y co nm ayor cuidado aplicar algún método que les per-mita seguridad en el paso inicial y crucial deladherido de los aditamentos para la Técnica deA rco Re cto por ve s t i b u l a r.Los pro d u ctos de adhesión de bra c kets y t u b o s(sin bandas) , han evolucionado act i va m e nte ene s tos años, permitiendo la fijación con re s i s t e n-cia suficiente a la masticación act i va nat u ral ys o p o rtar casi todas las maniobras y acc i o n e so rto d ó n c i c a s . No obstant e , es co nve n i e nte elce m e ntado de bandas con tubos soldados, s i e m-p re que t ra n s p o rten dire ct a m e nte fuerzas pesa-das (orto p é d i c a s, b a r ras palat i n a s, d i sy u nto re s … )o deban to l e rar con frecuencia maniobras brus-cas por parte del paciente (a p a ratos con fuerza sex t ra o ra l e s) .En la literat u ra específica, se han publicado dis-t i ntos métodos de orientación para la fijación dee s tos elementos con cara cterísticas especialesde fa b r i c a c i ó n . El pará m e t ro orientador por exce-l e n c i a ,p a ra cada pieza dent a r i a , es el eje (ve rt i c a l )vestibular de la co rona clínica2 ( EVCC ) . Este eje esn e cesario para enco nt rar el punto ce nt ro del ejevestibular (EV) . Pu nto que deberá ser co i n c i d e nt econ la parte ce nt ral del bra c ke t o t u b o.El punto EV es un lugar exa cto, un área crítica(pequeña por cierto) , donde Andrews depositó suc re at i v i d a d , p a ra que desde allí desarrollen lascapacidades que potencialmente poseen.

> D r.Miguel Angel Luces Le ó n * * , D ra .Fernanda Chinchurreta** Con la co l a b o ración inestimable del Dr. Giuseppe Scuzzo

*ExProf. Titular de la Cátedra deDiagnóstico.Facultad deOdontología.UniversidadNacional de la Plata- Argentina.Dictante de Cursosde larga duraciónen la SociedadArgentina deOrtodoncia -Buenos Aires -Argentina.Dictante de Cursosde larga duraciónen la SociedadOdontológica de LaPlata - Buenos Aires- Argentina.Dictante de Cursosde larga duraciónen el CirculoOdontológico deNeuquén.Conferencista

Nacional eInternacional.

** ExProf Adjuntade la Cátedra deDiagnóstico.Facultad deOdontología.UniversidadNacional de la Plata- ArgentinaDictante de Cursosde larga duraciónen la SociedadOdontológica de LaPlata - Buenos AiresArgentina.Dictante de Cursosde larga duraciónen el CirculoOdontológico deNeuquén.

resumenEl posicionamiento directo de brackets y tubosen la técnica de Arco Recto, sigue siendo un pro-blema. Los autores de este artículo proponenun método de adherido indirecto con elevadorango de seguridad de posición horizontal y

vertical sobre los dientes. Sistema cuyo funda-mento es el alineamiento de los lugares de con-tacto vertical en oclusión entre antagonistas yno el alineamiento de las cúspides como es tra-dicional.

IDEA DESARROLLADA PARTIENDO DEL SISTEMA DE ADHESIÓN INDIRECTA PARA TÉCNICA LINGUAL,UTILIZADA EN LA CLÍNICA E-LINE DEL DR. GIUSEPPE SCUZZO (ROMA - ITALIA)

método indirecto de adhesión,sin errores, de brackets y tubos para arco recto, por vestibular

1PARTE

> Dr. Miguel Angel Luces León, Dra. Fernanda Chinchurreta <

No creemos que se dude de la existencia y lan e cesidad del punto EV. Sin embargo, t a nt a sve ces por variadas ra zo n e s, nos vemos obliga d o sa la imprecisión de suponer dónde ubicarlo.El hallazgo del EVCC de cada diente of re cemuchas ve ces un ra n go de dificultad de obten-ción en las distintas piezas dentarias de unmismo caso clínico. El espejo en re t rov i s i ó n2

también puede of re cer confusión cuando la a n atomía vestibular y fundament a l m e nte lao c l u s a l , d i f i e re en distintas escalas con la normala co s t u m b ra d a .Ta m p o co el sistema aplicado para adherir co np recisión los bra c kets en la Técnica Lingual, e l u d ela necesidad del hallazgo previo del eje ve s t i b u l a rde la co rona clínica, con la dife rencia sustancialque dicho eje vestibular deberá ser t raspolado ala cara lingual o palatina de cada diente y por lot a nto su denominación aco rde sería: eje lingualde la co rona clínica (ELCC )La marca ve rtical EVCC , re p re s e nta con fre c u e n-cia la mitad de la co rona en su ancho mesiodistalpor vestibular y debería ser co i n c i d e nte con esalínea t raspolada que también re p re s e ntaría lamitad co ronaria mesiodistal, desde su visión lin-gual o palat i n a . Sin embargo, en algunas pieza sd e ntarias se ve rán notorias dife rencias en cuan-to a la forma de las partes re s u l t a ntes (caninos,m o l a re s, e t c.) El método utilizado en la Clínica E-Line delD o ctor Giuseppe Scuzzo en Lido di Ostia - Ro m a(Italia) para el adherido indire cto de los nuevos ypequeños bra c kets STb (Scuzzo -Ta ke m o to - b ra c-ke t s) , usados en la Técnica Lingual que ejecutan,permitió a los auto res de este artículo int e r p re t a rque el sistema aludido, bien podría ser adaptado( con algunas va r i a nt e s) para la fijación de los ele-m e ntos preajustados inhere ntes a la técnica deA rco Re cto por ve s t i b u l a r.La experiencia acumulada hasta el pre s e nt eafinó los detalles, fa c i l i tó la secuencia y la pre c i-sión del pro ce d i m i e nto. El objetivo principal delmismo es disminuir al mínimo las posibilidadesde erro res o equivocaciones en la ubicación ve rt i-cal y horizo ntal de los bra c kets y tubos por ve s t i-bular y como objetivos secundarios, e m p e ro nomenos import a nt e , se re s a l t a :• La disminución co n s i d e rable del tiempo hora -

sillón del paciente al momento del adherido alos dient e s .

• La disminución del tiempo de t rabajo del pro-fe s i o n a l , d e r i vando t a reas a los auxiliare sa d i e s t ra d o s .

• La disminución de los re t rasos de t rat a m i e ntopor reposiciones innecesarias de elemento sadheridos mal posicionados, d e s c u b i e rtos unavez ava n zado el t rat a m i e nto.

• Que se disminuyan al mínimo los riesgos ded e s p re n d i m i e ntos por co ntaminación de lose l e m e ntos o de las partes a adherir.

• Que se evite el exceso de composite ent re la base de los bra c kets o tubos y el esmalte d e nt a r i o, a u m e ntando innece s a r i a m e nte el “in out”.

• Que se evite el exceso parcial de co m p o s i t ee nt re la base del bra c ke t o tubo y el esmalted e nt a r i o, a u m e ntando o disminuyendo inne-ce s a r i a m e nte las inclinaciones (to rq u e s) o lasrotaciones dent a r i a s .

• Que imposibilite la falta o deficiencia en la dis-tribución homogénea del elemento de int e rfa-ce o pega m e nto. Falencias que facilitan losd e s p re n d i m i e ntos inoportunos o indeseados.

• Que el pro ce d i m i e nto no incida en import a n-cia con mayo res co s to s .

MATERIALES Y MÉTODOS

El co m i e n zo de este pro ce d i m i e nto, no difiere ena b s o l u to con la primera parte de las ex i ge n c i a sp r i m o rdiales requeridas para todo t rat a m i e ntode ortodoncia que se inicia: la obtención de losmodelos de estudio iniciales.En este pro ce s o, no se pueden obviar estos dospasos fundament a l e s :a . La toma fidedigna de impresiones de la bocadel pacient e.b. El vaciado preciso con yeso duro, de las impre-siones re a l i za d a s .Las impresiones para los modelos de orto d o n c i a ,no se co r responden con aquellas re a l i zadas paralas co n fe cciones de aparatos pro t é s i cos y princi-p a l m e nte para prótesis re m ovibles muco d e nto-s o p o rt a d a s . El desplaza m i e nto o co m p resión detejidos blandos, la ausencia o el mínimo de re co r-te muscular, la impresión profunda del surcoy u ga l , permitida por materiales de impre s i o n e sde consistencias más firmes (a l g i n atos o silico-n a s) , l l evados a la boca con cubetas rígidas sinp e rfo ra c i o n e s, h a cen la dife re n c i a5

No es motivo de este t rabajo las ex p l i c a c i o n e sp o r m e n o r i zadas de la toma de impresiones y latécnica de vaciado de las mismas con yeso duro,por lo que el lector podrá re ferirse al artículo dere fe re n c i a5 o a los t rabajos que sobre el tema sehan publicado.Pa ra el desarrollo del Método indire cto de adhe-sión sin erro re s, de bra c kets y tubos para ArcoRe cto, por ve s t i b u l a r, es fundamental co n o ce ra nt i c i p a d a m e nt e , las ex i gencias mecánicas queimponen la planificación del t rat a m i e nto delcaso clínico que inicia o que se encuent ra en co nt i n u i d a d . Estas ex i ge n c i a s, se circ u n s c r i b e np r i m o rd i a l m e nte a las que atañen casi exc l u s i va-m e nte a los primeros y segundos molares y espor ello, que a modo de clasificación diríamos:1. Casos clínicos que requieran el montaje del

sistema de Arco Recto con tubos soldados alas bandas y éstas cementadas a los primerosy segundos molare s .

51

2 . M o ntaje del sistema de Arco Re cto con bandasce m e ntadas en los primeros molares y t u b o sadheridos a los segundos.

3 . M o ntaje del sistema de Arco Re cto con t u b o sadheridos dire ct a m e nte sobre el esmalte delos molares por vestibular (sin bandas) .

La ex i gencia de elementos anexos al sistema dea p a ratos de Arco Re cto co m o : b a r ras linguales ot ra s p a l atinas simples o dobles, la utilización def u e rzas ex t ra o ra l e s, lip bumpers, d i sy u nto re s,a p a ratos distaladores con acciones int e n s a ss o b re los molare s, e t c. , solicitan solidez y firmezade los elementos de anclaje, p o rque soport a rá ntensiones ex t remas o maniobras que podrían serbruscas o con dire cciones ex t ra ct i vas por part edel aparato mismo, del paciente en su utiliza c i ó ndiaria o del profesional al momento de su insta-lación o act i va c i ó n . Estas ra zones ameritan lacolocación de bandas con los elementos solda-dos y ce m e ntados a las piezas dentarias invo l u-c radas como anclajes.Cada arg u m e nto ex p u e s to en el párra fo ant e r i o r,co nt raindica o limita la adhesión dire cta de lostubos sobre el esmalte dentario de los molare s .La decisión será el resultado del diagnóstico ini-cial que co n d u ce a la planificación del t rat a m i e n-to re q u e r i d o. Es to permitirá al profesional re s o l-ver las necesidades de espacio a lograr o las nece-sidades y solvencias de unidades de anclajes ques e rán solicitadas para su estabilidad.Pa ra el desarrollo ex p l i c at i vo y pormenoriza d odel méto d o, la t e nt at i va de clasificación: 1; 2 o 3expuesta más arriba, g u a rdarían similitud. L ae l e cción de un caso clínico del grupo 3 como re fe-re nt e , p e r m i t i rá en la opinión de los auto re s, l amejor y más completa descripción del sistema.Sin embargo, siguiendo algunas dire ct i vas co m-p l e m e ntarias que serán dadas en su momento,se podrán int e r p retar y re a l i zar con co m o d i d a dc u a l q u i e ra de las va r i a ntes asignadas con losn ú m e ro s : 1 o 2.

A los fines de una minuciosa descripción del pro-ce d i m i e nto seguido, se desarro l l a rán los siguien-tes ítems:

a . Los modelos del pacient eb. Secado de los modelos de t ra b a j oc. El marcado de las líneas sobre los dient e sd . I m p regnación del modelo con

s e p a rador para ye s oe. Adherido de tubos y bra c kets al modelof. Co n fe cción de la cubeta de t ra n s fe re n c i ag. S e p a ración de la cubeta de

t ra n s fe rencia del modelo de t ra b a j oh . M a rcado de la línea media dent a r i ai . S e cción de la cubeta de t ra n s fe re n c i aj . Eliminación de partículas

ex t rañas con are n a d o ra

k . P re p a ración del paciente para el adherido indi-re cto

l . La int e rfaz o nexo ent re los elementos de lacubeta de t ra n s fe rencia y los dientes

m .La t ra n s fe re n c i an . D e s p re n d i m i e nto de la cubeta de t ra n s fe re n-

c i a : to t a l , s e ccionada o parc i a lo. P rolijidad final o eliminación de los exce s o s

a l rededor de los bra c kets y tubos p. Verificación de co nt a ctos pre r m at u ros sobre

tubos o bra c ke t sLos puntos a ), b ) y c ) s e rán desarrollados en la pre-s e nte publicación. Los ítems re s t a ntes se ex p l i c a-rán en el próximo número de "Orto d o n c i a " .

Los modelos del pacient e.

Pa ra re a l i zar el método de adhesión indire cta delos bra c kets y tubos (de los clasificados co m ogrupo 3 ), se deben co ntar con modelos estrict a-m e nte actuales o iniciales, que podrían ser losobtenidos por duplicación del vaciado de lasi m p resiones para los modelos de eva l u a c i ó nd i a g n ó s t i c a . Por supuesto que deberán ser losp r i m e ros (originales) , d e b i d a m e nte re s g u a rd a-dos para el estudio co r re s p o n d i e nt e , e nt re otro s,de las discre p a n c i a s, de la oclusión y la ve r i f i c a-ción de posiciones co n d i l a re s .Los duplicados obtenidos de la impresión inicial,además de haber sido tomados los re c a u d o sn e cesarios para que no sufran disto r s i o n e s,d e b e rán ser vaciados inmediat a m e nte con ye s od u ro y con la rigurosidad exigida para los mode-los originales.Es ineludible la obligación de la no existencia demodificaciones aunque fueran mínimas, e nt re eltiempo t ranscurrido ent re la toma de impre s i ó ny el adherido de los bra c ke t s . Por esto, las co nt i-nuas erupciones de piezas dentarias que aún nohan llegado a la oclusión con sus ant a go n i s t a s,pueden incidir desfavo ra b l e m e nt e , si ex i s t i e ra ndilaciones ent re el momento del modelo y la eje-cución de la adhesión.Las obturaciones o re co n s t r u cciones dent a r i a s ;los alambres o módulos de alta co nt ra cción parala separación de molare s, instalados después delas tomas de impre s i ó n , d a rán modelos quedeberían ser desechados indefe ct i b l e m e nt e , a lser inco m p atibles para re a l i zar el método debidoa su impre c i s i ó n .El profesional sabrá evaluar con criterio clínico, l ava l i d ez de los modelos para obtener los favo re sque oto rga rán al t rat a m i e nto orto d ó n c i co, la ubi-cación de los bra c kets y los tubos instalados enboca con total precisión y exa ct i t u d .Es tos modelos de t ra b a j o, si bien deben ser pro l i-j o s, no ex i gen zócalos en poliedro, aunque es co n-ve n i e nte que sus bases sean planas para la esta-bilidad necesaria al momento de apoyarlos sobrela mesa de t ra b a j o.


52

a .


53

Secado de los modelos de t ra b a j o

Es imprescindible que los modelos de t rabajo see n c u e nt ren secos (hidróf i l o s) , a ntes de co nt i n u a rcon el pro ce s o. La pérdida de humedad podría seren forma nat u ral o ace l e rada en hornos especialesque mantienen t e m p e rat u ras adecuadas (40º).

El marcado de las líneas sobre los dient e s

1º) Las cúspides labiales y bordes incisales.

Exc l u s i va m e nte por ra zones didáct i c a s, d e s a r ro-l l a remos los pasos a seguir tomando como ejem-plo inicial el modelo superior y específicamente alprimer pre m o l a r,p a ra ser aplicado en co nt i n u i d a da las otras piezas dent a r i a s . D e b e rá ent e n d e r s eque las demás admiten las mismas ex p l i c a c i o n e sy se hará notar, si ex i s t i e ra n , algunas part i c u l a r i-dades que re s a l t a r.Sosteniendo el modelo en la mano del operador ycon un portaminas (0. 5 ø ; 0.45ø) de color negro olápiz del mismo color con punta muy aguza d a ,colocarlo en forma horizo ntal y perpendicular a lac a ra labial del primer pre m o l a r.A p oyar el portaminas o el lápiz sobre la cúspidedel premolar selecc i o n a d o, como indica la f i g u ra 1,iniciando desde allí el marcado co m p l e to de lasve rt i e ntes hasta el límite con los re b o rdes marg i-n a l e s, t a nto en mesial como en distal.Con idéntica posición horizo ntal del lápiz y per-pendicular a los dient e s, se podría seguir marc a n-do la cúspide del canino de ese lado y los bord e sincisales de lat e ral y ce nt ra l , completando el mar-cado total de los dientes del lado opuesto. Fi g u ra 2

2º) Las cúspides palatinas y los surcos oclusales dep re m o l a res y molare s .

Con la mejor horizo ntalidad posible del port a m i-nas o lápiz, delinear las cúspides linguales (palat i-n a s) , de los pre m o l a res y los molare s . Fi g u ra 3Una vez re a l i zado el marcado de todas las ve r-t i e ntes cuspídeas, poner el lápiz perpendicular ala cara oclusal del primer premolar y con la punt aa g u za d a , resaltar el surco principal hasta ele n c u e nt ro con los re b o rdes marg i n a l e s, sin incur-sionar en los surcos secundarios si ex i s t i e ra n .Repetir esta operación con el segundo premolar ylos molares del mismo lado y posteriorment eseguir con los surcos principales de las caras oclu-sales de pre m o l a res y molares del lado opuesto.Fi g u ra 4La re a l i zación de las t res líneas de las caras oclu-sales no debería of re cer dificultad alguna al ope-ra d o r, ya que éstas no ex i gen mayor destreza ohabilidad para marcarlas y no existiría riesgo dee q u i vo c a c i o n e s, si se siguen las suge rencias hastaaquí desarro l l a d a s .Las piezas dentarias que posean obturaciones o

re co n s t r u cciones deficientes o que no cumplancon las ex i gencias anatómicas de “ n o r m a l i d a da co s t u m b ra d a ”, saldrían de lo habitual y por lot a nto, las debe evaluar el profesional para co l o c a rlos límites de ve rt i e ntes y surco s .Los pasos que siguen a co nt i n u a c i ó n , co n l l eva nalgunas dificultades y es preciso algún grado dee j e rcitación hasta lograr la precisión nece s a r i ap a ra el éx i to del méto d o.

3º La línea de los re b o rdes marginales

Con la finalidad de obtener precisión y facilitar laubicación y dire cción exa cta de los t ra zos queve n d rá n , la experiencia nos permite sugerir a co n-t i n u a c i ó n , una línea re cta que deberá unir porvestibular la proye cción co r re s p o n d i e nte a lap a rte más profunda de los re b o rdes marg i n a l e sde las caras oclusales, t a nto por mesial como dis-tal de pre m o l a res y molare s . Fi g u ra 5 y 6

1

3

2

4

5

6

Figura 1.Posición ideal delmodelo y el lápiz.

Figura 2.Modelo superiorcon las líneasvestibulares.

Figura 3.Modelo superiorcon las líneaspalatinas.

Figura 4.Modelo superiorcon todas las líneasoclusales.

Figura 5.Reborde marginalproyectado a lacara labial

Figura 6.En rojo: Línea de los rebordesmarginales.

b.

c.

Si bien las ra zones o fundamentos para la utiliza-ción de las proye cciones de los re b o rdes marg i n a-l e s, s e rán desarrolladas ex h a u s t i va m e nte mása d e l a nt e , es import a nte ahora , que esta nueval í n e a , f u e ra t ra zada como sugiere J.T. Ka l a n ge6, co np o rtaminas 0,5 de grosor y de color ro j o, p a raresaltar dife rencias y evitar confusiones con otra s .La re fe rencia delineadas en rojo sobre las cara sve s t i b u l a res de pre m o l a res y molare s, tiene unn o m b re : “línea de los re b o rdes marg i n a l e s ” Fi g u ra6, y será utilizada en primera instancia, p a ra mar-car con exce l e nte grado de exa ctitud la dire cc i ó ndel eje vestibular de la co rona clínica.

4º) El eje vestibular de la co rona clínica (EVCC )

El éx i to de un t rat a m i e nto orto d ó n c i co con laTécnica de Arco Re cto o “ S t r i g ht w i re ”1 ( Esta últi-ma denominación en idioma Ingles, que su cre a-dor el Dr. L aw re n ce F. A n d rews re i t e ra d a m e nte hasolicitado fuera sin t ra d u cc i o n e s7) , radica ent reo t ras co s a s, en el co n o c i m i e nto claro y total de lasseis claves para una oclusión normal.Estas claves de la oclusión normal, estudiadas yd e s a r rolladas por Andrews, “son co m p atibles co nla metas deseables de oclusión funcional, p ro d u c i -das cuando la máxima int e rcuspidación ocurre co nla mandíbula en relación cént r i c a ”, Ronald Ro t h8.Pa ra las seis clave s, cada pieza dentaria debe ubi-carse idealmente en la boca en armonía de arco,con inclinación, a n g u l a c i ó n , siguiendo la curvat u-ra de una elipse y con un nivel eruptivo co m p at i-ble con su anatomía y función. En cuanto a nive-les de erupción, resalta en evidencia la dife re n c i aex i s t e nte ent re lat e ra l e s, caninos y ce nt ra l e ss u p e r i o re s .A d e m á s, no todas las caras ve s t i b u l a res de unah e m i a rcada son idént i c a s, poseen curvat u ra sd i fe re ntes t a nto en sentido mesiodistal como ce r-v i cooclusal o incisal. Por esto, en los casos no orto-d ó n c i cos ideales o los orto d ó n c i cos con finaliza-ción exce l e nt e , la elipse o la forma oval de dispo-sición de los dientes para formar el arco dent a r i osuperior o infe r i o r, es fa ctible verificar su perfe c-ción desde una vista oclusal, siguiendo las dispo-siciones de bordes incisales y cúspides ve s t i b u l a-res con sus re s p e ct i vas ve rt i e nt e s .Delinear con lápiz los bordes incisales y las cúspi-des ve s t i b u l a re s, como lo hemos detallado co na nterioridad Fi g u ra 2, permite resaltar la perfe cc i ó no imperfe cciones de la elipse de cada caso.El t rabajo de Andrews para desarrollar la co n fe c-ción de los bra c kets y tubos para Stra i g ht Wi re , e sre a l m e nte un esfuerzo admira b l e , t i t á n i co, co nt e-nido dent ro de un halo permanente de ge n i a l i d a dy que obliga a los ortodoncistas a una eterna gra-t i t u d .L aw re n ce F Andrews ha logrado con los bra c kets yt u b o s, dirigir y co n c i l i a r:• Las distintas curvat u ras que poseen las cara s

ve s t i b u l a res de incisivo s, c a n i n o s, p re m o l a res ym o l a re s, t a nto en ancho como en alto.

• Las ra n u ras (slots) dispuestas para que pro d u z-can individualmente las dife re ntes inclinacio-nes dentarias ideales.

• Las ra n u ras (slots) re a l i zadas para que pro d u z-can individualmente las dife re ntes angulacio-nes ideales.

• La adición o disminución parcial del grosor delas bases para que re a l i cen las rotaciones en lasp i ezas dentarias que lo nece s i t a n .

• El aumento o disminución del grosor de las basesp a ra co n ferirles a los dientes dife re ntes posicio-nes vestíbulolinguales o palatinas (in-out)

• El agre gado de tubos ex t ra s, ganchos (hooks)• La adaptación de las formas del metal para que

d i s m i n u yan las molestias a labios, mejillas ym u cosa gingiva l , sin que pierdan sus cualida-des principales.

• La re d u cción al mínimo de las posibles int e rfe-rencias cuando los arcos dentarios ent ren enoclusión o funcionen en la masticación.

• Los elementos re t e nt i vos para la adhesión ald i e nte y los que cara ct e r i zan a cada uno, a lposicionarlos o ident i f i c a r l o s .

• la disminución co n s i d e rable de los dobleces enlos arcos en cualquier sentido del espacio,desde el inicio hasta el final del t rat a m i e nto,con los distintos alambres a utilizar y hasta ell o g ro de la perfe cta elipse que co n forman losb o rdes incisales y cúspides ve s t i b u l a re s, to d avez ,que cada uno de estos elementos (bra c ke t so t u b o s) , se encuent ren ubicados indefe ct i b l e-m e nte en los luga res pre c i s o s, s o b re las cara sve s t i b u l a re s .

Si bien los bra c kets y tubos ideados por Andrewshan evolucionado con la liberación de la pat e nt ede invención permitiendo que fa b r i c a ntes o pro-fesionales con otras ideas int ro d u zcan detallesmás o menos import a nt e s, la ubicación del luga rp re c i s o, del punto exa cto en las caras ve s t i b u l a re sde las piezas dent a r i a s, sigue siendo la clave paraadherir los elementos e iniciar la ejecución de latécnica de Arco Re cto.Si bien el hallazgo de cada punto exa cto o puntoce nt ro es imprescindible para la obtención de unaexce l e nte oclusión estática y funcional, s i ne m b a rgo, en t a ntos casos, la dificultad en ubicar-lo complica y preocupa al operador que co n o ce sui m p o rt a n c i a .Las anomalías dent a r i a s, individuales y de co n-j u nto complican en mayor o menor medida laubicación del punto ce nt ro de cada dient e , p o r-que nos enco nt ramos t a ntas ve ces con la dificul-tad primaria del hallazgo del eje vestibular de laco rona clínica.La idea de marcar sobre la cara vestibular con eldorso de la punta del lápiz, como nos ha enseñadoA n d rews9 Fi g u ra 7, no of re ce exa ctitud en dient e sg i rados o inclinados. A d e m á s, la forma t a n ge n c i a l


54


p a ra resaltar la parte más abultada de esas cara s,permiten variadas posibilidades de acuerdo a laposición y dire cción del lápiz.El método indire cto que se propone en este art í-culo pretende la máxima precisión en el marc a d odel EVCC , sea cual fuere la posición dent a r i a , to d avez que se siga estrict a m e nte con las suge re n c i a sve rtidas a co nt i n u a c i ó n .Pa rtiendo del modelo superior de la f i g u ra 4, m a n-tener la visión perpendicular sobre las caras oclu-sales de un cuadra nte posterior (el izquierd o) .S e g u i d a m e nte abstraerse individualizando úni-c a m e nte la cara oclusal completa del primer pre-molar superior izquierdo del pacient e. Se sugieretapar inicialmente con los dedos los dientes adya-ce ntes para evitar influencias de las otras pieza sd e ntarias Fi g u ra 8En este momento se re a l za el valor de dos líneas:la del surco principal (oclusal) y por ve s t i b u l a r, l alínea roja de los re b o rdes marg i n a l e s .Si ex i s t i e ra ro t a c i ó n , inclinación o angulaciónd e fe ctuosa de ese pre m o l a r, se deberá modificarla posición del modelo hasta lograr que el surcop r i n c i p a l , con los re b o rdes marginales como lími-t e , se encuent ren en un mismo plano de enfre n-t a m i e nto visual dire cto y perpendicular a la carao c l u s a l , con los dos ojos. De manera t a l , que lap a rte mesial de esa cara quede a la izquierda y ladistal a la derecha del operador Fi g u ra 8Cumplido la re q u i s i toria de los t res párra fos ant e-r i o re s, ya se está en condiciones de marcar el ejevestibular de la co rona clínica.Sin modificar la posición visual lograda sobre lap i eza dentaria del modelo,señalar con la punta delp o rtaminas o el lápiz negro, el punto medio de lalínea de la cúspide vestibular del premolar aludido.Este punto puede o no coincidir con la punta dedicha cúspide, p o rque el operador debe estarv i s u a l i zando desde esa posición la perspect i va dedos líneas dive rge ntes re p re s e ntada por una solaque es plana. Fi g u ra 9. Es fre c u e nte que los t ra zo sd i ve rge ntes de las cúspides, no posean la mismalongitud y pueden inducir erro res si no int e r p re-tamos la obligatoriedad del marcado de la mitadde la línea que se visualiza , desde esa específicaposición del opera d o r.Sin variar en absoluto la posición del modelo o delque ejecuta el t rabajo sobre el punto medio yam a rc a d o, p o n d remos el portaminas negro o ellápiz en forma perpendicular a la cara ve s t i b u l a rdel dient e.A h o ra , sin marc a r, i d e a l i zamos una línea ve rt i c a lque descienda hacia apical y que sea perpendicu-lar a la marca roja que co r responde la línea de losre b o rdes marg i n a l e s . Re a l i za remos un punto enla zona ce rvical Fi g u ra 10 y sin perder co ntinuidad nid i re cc i ó n , nos ex t e n d e remos con esta línea per-pendicular idealiza d a , más allá (9 o 10 mm), s o b relo que en el modelo co r respondería a la muco s aa l ve o l a r. Allí se hará un nuevo punto.

El punto medio ce rvical y el punto medio alve o l a r,deben coincidir sobre una misma línea. Al unir lost res punto s, s u rg i rá un t ra zo que deberá ser per-pendicular a la línea de los re b o rd e s . Fi g u ra 11. Si asíno fuera , verificar y co r regir el erro r, reiniciando elp ro ce d i m i e nto.No incurrir en el defe cto fre c u e nte que t i e nta ali n i c i a d o, de modificar la posición del modelo paraa compañar visualmente el lugar donde se marc a-rán los punto s . Con este cambio de visión, se pier-de la perpendicularidad a la cara oclusal y vamodificando paulatina e insensiblemente lad i re cción para ubicar los punto s, que indudable-m e nte deberá ser co r regidos con posterioridad.La línea ve rtical definitiva t ra zada sobre la caravestibular del pre m o l a r, co r responde al eje ve s t i-bular de la co rona clínica (EVCC) con su pro l o n ga-c i ó n .Hasta ahora , las líneas han sido para definir laposición del EVCC .Es import a nte tener total segu-ridad de haberlas marcado co r re ct a m e nt e. La dis-

55

7

8

9

10

11

Figura 7.Marca tangencialde la parte masabultada del diente.

Figura 8.El premolar individualizado y orientado.

Figura 9.Vista desde oclusalde la perspectivade las vertientes.

Figura 10.El portaminasmarca el punto cervical.

Figura 11.La línea o EVCCperpendicular a la línea roja.

minución de erro res de posición en sentido hori-zo ntal o mesiodistal para la técnica que noso c u p a , se encuent ra supeditada a esta línea ve rt i-cal y debemos co r ro b o rar su fidelidad.

5º) La línea media oclusal t ra n sversa

A co nt i n u a c i ó n , el desarrollo t e n d i e nte a co r ro-b o rar la exa ctitud de la línea EVCC ya marc a d a .Vo l ver a la visión de la cara oclusal plena enforma perpendicular y con los dos ojos sobre elp remolar de marra s, ubicando la parte mesialcon dire cción izquierda y la distal hacia la dere-cha del opera d o r.I d e ntificar y t ra za r:a . El punto ce nt ro de la cúspide palatina o lin-g u a l , con el mismo criterio y pro ce d i m i e nto, u t i l i-zado para identificar el ce nt ro de la cúspide ve s-t i b u l a r, f i g u ra 9.b. El punto ce nt ro de la cúspide vestibular (yai d e nt i f i c a d o)c. Unir con línea re cta ambos puntos de re fe re n-c i a , Fi g u ra 12Con la salvedad de anomalías anató m i c a s, o b t u-raciones o re co n s t r u cciones que no han dev u e l tosu forma original, la línea media oclusal t ra n s-versa en muy alto porce nt a j e , sigue en co nt i n u i-dad y sin desvíos a la longitud total del eje co ro-nario vestibular (EVCC ) , i n i c i a l m e nte delineado.La línea media oclusal t ra n sversa (vestíbulo lin-gual o palat i n a ) , divide a la cara oclusal en dosmitades bastante simétricas. La punta de la cús-pide mesiopalatina de primeros pre m o l a re ss u p e r i o re s, en muy alto porce ntaje de casos, q u e-dan supeditada a la mitad mesial re s u l t a nte deesta línea divisoria.La re t rovisión oclusal por medio del espejo bucal,como orient a d o ra de los bra c kets cuando sea d h i e ren dire ct a m e nte por vestibular puede dare r ro re s, si no se tiene en cuenta este detalle ana-tó m i co de posición desplazada a mesial de lacúspide palat i n a . Fi g u ra 13

6º) El Eje Lingual de la Co rona Clínica (ELCC )

La totalidad de los t ra zos ya marcados que pudie-ran haber tenido un escaso margen de erro r, s eh a rán ev i d e ntes cuando se marque esta últimal í n e a .Pa ra re a l i zar la Técnica Invisible o Lingual, es fun-d a m e ntal marcar el eje lingual de la co rona clíni-ca (ELCC ) , p o rque es el pará m e t ro para la ubica-ción ideal o sobre co r regida de los bra c kets y dehecho no se podrá evitar el t ra zado de las otra slíneas mencionadas hasta ahora . Las líneas yad a rán exa ctitud en la ubicación y dire cción delE LCC . No es co nve n i e nte abreviar pasos.Sin modificar la posición inicial del modelo quenos permitió visualmente enfre ntarnos a la cara

oclusal del primer pre m o l a r, con ambos ojos,repetir la ubicación perpendicular del port a m i-nas o lápiz negro sobre su cara palatina o lingual.La punta del elemento marcador deberá situarses o b re el punto medio de la línea de la cúspidep a l atina (lugar de finalización de la línea mediaoclusal t ra n sve r s a ) , desde allí, dirigir el lápiz idea-l i zando (sin marc a r ) , una perpendicular que pro-g rese hacia apical siguiendo la dire cción orient a-da por la línea media oclusal t ra n sversa y elEVCC . Re a l i zar un punto en zona ce rvical y seguircon la misma t raye cto r i a , depositando un nuevop u nto a 9 o 10 mm sobre la parte que co r re s p o n-de a la mucosa alve o l a r. Se insiste en no modifi-car la posición del modelo para aco m p a ñ a rv i s u a l m e nte a la línea ve rtical que idealmente seva t ra za n d o.El eje lingual de la co rona clínica (ELCC) con sup ro l o n ga c i ó n , es la línea re cta que une a los t re sp u ntos citados Fi g u ra 14Desde oclusal, las t res líneas deben ser co i n c i-d e ntes en co ntinuidad de dire cción y todas ajus-tadas a un mismo plano. Si así no fuera ,d e s c u b r i rel error y co r regir en co n s e c u e n c i a . Estas líneasque co r responden a un plano, dividen a la co ro n aclínica en dos mitades más o menos iguales. Aeste plano se lo denomina: Plano medio t ra n s-ve r s o. Fi g u ra 15Si bien el describir minuciosamente cómo sem a rcan los dientes y cómo se t ra zan los ejes, l l evaun cierto t i e m p o, en la prá ctica marcar cadad i e nte debería demorar solamente unos poco ss e g u n d o s .Al tener precisión en la ubicación de cada ejed e nt a r i o, se evitan o disminuyen en sent i d om e s i o d i s t a l , los posibles erro res de posicionessagitales de los bra c kets y t u b o s, p a ra la Té c n i c aLingual o vestibular de Arco Re cto.A estas posiciones mesiodistales ideales enco n-t ra d a s, nos faltaría eliminar o disminuir las equi-vocaciones de posición en sentido ve rtical (oclu-s o ce rvical o incisoce rv i c a l ) , que preocupan por suf recuencia y por los t ra s tornos que ocasionan.

7º) Línea de los slots o ra n u ras de bra c kets y tubos

Los bra c kets y tubos para Arco Re cto que se pre-cien de buena calidad en su fa b r i c a c i ó n , s ee n c u e nt ran construidos para que ejerzan lamejor acción cuando se los instalan en el ce nt rode las co ronas clínicas.Pa ra el entender de los Au to re s, el posiciona-m i e nto ideal de los bra c kets o tubos en sent i d ove rtical con la dire ct i va de fijarlos en la mitad dela co rona clínica9, a d o l e ce de falta de guías co n-c retas para obtener con precisión su hallazgo,como sucede en t a ntos casos.La fórmula utiliza d a : a l t u ra de la co rona anató-mica menos dos milímetros de encía adherida9,


56


p a ra definir t e ó r i c a m e nte lo que es co rona clíni-c a , se hace dificultoso en la prá ctica con dient e sque aunque ya han finalizado su erupción, t a r-dan en completar su re t ra cción gingival normal.Estas piezas dentarias mantienen por muchotiempo un nivel muy oclusal de adherencia epi-telial al esmalte. ( E j e m p l o : segundos pre m o l a re ss u p e r i o re s) Fi g u ra 16. S u cede lo mismo con aque-llas unidades que poseen encías abultadas, m u yf i b ro s a s .No pare ce claro que se utilicen dimensiones pre-s u nt i vas de las co ronas anató m i c a s, restando aéstas dos milímetros de encía adherida, p a ral u e go imaginar las mitades y fijar allí las posicio-nes donde serán adheridos elementos dotadosde t a nta t e c n o l o g í a .Algunos de los posicionadores de bra c ke t s1 0, i nt e n-tan paliar la dificultad en enco nt rar la altura oposición ve rtical del punto EV. Pa ra esto, se debeverificar co r respondencia con una tabla estándarp a ra ubicar los bra c kets en la Técnica de ArcoRe cto. I n d u d a b l e m e nt e , la coincidencia daría solu-ción para muchas piezas dent a r i a s . Sin embargo,o t ras pueden no coincidir con la ubicación pre c i s ao ideal y hasta podrían ser posicionados erró n e a-m e nte en dientes fra ct u rados o con re co n s t r u cc i o-nes atípicas o simplemente con desgastes co m op ro d u cto de para f u n c i o n e s, si no son tomadas lasp recauciones de re construirlos prev i a m e nt e.Si bien los posicionadores ubican a los bra c ke t sen altura unifo r m e , (siguiendo pat rones están-d a re s) , no son aptos para situarlos en el sent i d oh o r i zo nt a l . Es to quedará supeditado a la ex p e-riencia profesional en int e r p retar con el espejoen re t rovisión o con las marcas re a l i zadas t a n-ge n c i a l m e nte sobre la parte más voluminosa deld i e nte Fi g u ra 7 o t a l vez la utilización de los surco sve s t i b u l a res en los molare s .La idea de marcar por vestibular cada punto dep roye cción de la parte más profunda de losre b o rdes marg i n a l e s6 de pre m o l a res (molare s) yunirlos con una línea roja Fi g u ra 5 y 6, línea que yaha sido desarrollado Fi g u ra 11, es además, va l o r i za-da por la visualización en la cara vestibular deld i e nte de puntos estrat é g i cos pert e n e c i e ntes a lac a ra oclusal, sitios donde co nt a ctan (o deberíanco nt a ct a r ) , como límites ve rticales ant a go n i s t a sen máxima int e rc u s p i d a c i ó n . Fi g u ra 17Es fre c u e nte ver que las anatomías normales decúspides ve s t i b u l a res de los pre m o l a res y mola-re s, d i f i e ren en altura de un paciente a otro o deun primer premolar con el segundo, y estos co nlas cúspides de los multirra d i c u l a res de arco sd e ntarios opuesto s .También es muy fre c u e nte enco nt rar molare s( p r i m e ros y segundos) , c u yas cúspides se hana co rtado por abra s i o n e s, en algunos casos co na co rt a m i e ntos co n s i d e rables independiente dela edad cronológica del pacient e.

57

13

14

16

17

15

Figura 12.Línea media oclusal transversadel 1er premolar.

Figura 13.Anatomía cuspídeapalatina desplaza -da hacia mesial.

Figura 14.Eje lingual de lacorona clínica ELCC.

Figura 15.Plano medio transverso de unmolar superior.

Figura 16.Corona clínica del 2do premolarsuperior.

Figura 17.Límite vertical de la oclusión de los 1ros molares en normorelación,visto desde su cara mesial.

12

Dejando los casos ex t re m o s, to m a remos los dien-tes con cúspides normales que difieren en altura sy aquellas que poseen desgastes incipientes quehasta podrían pasar desaperc i b i d a s . La efe ct i v i-dad de los posicionadores se ven reducidas co n s i-d e ra b l e m e nt e , p o rque poseen un bra zo paraa p oyo cuspídeo y otro apéndice marcador o posi-cionador del elemento (bra c ke t o t u b o) .Si el bra zo de apoyo cuspídeo del posicionador,h a ce base sobre cúspides más co rtas o leve m e nt ed e s ga s t a d a s, m a rc a rán o posicionarán los bra c-kets más a gingival como luga res ideales de adhe-s i ó n . Sin embargo, al final del t rat a m i e nto to d o slos vé rt i ces cuspídeos ve s t i b u l a re s, g racias a estep ro ce d i m i e nto, se enco nt ra rán alineados ve rt i c a l-m e nte con alturas estéticas ideales, t a nto los queposean cúspides normales, como las más peque-ñas o gastadas en distintos nive l e s .Al nivelar las cúspides normales con las más co r-tas o que poseen disminuciones por desga s t e s,los sitios de co nt a ctos en oclusión o en máximai nt e rcuspidación (re b o rdes marg i n a l e s) , q u e d a-rán obliga d a m e nte algunos más bajos y otro s,más alto s . Fi g u ra 18Es indudable que estos defe cto s, d u ra nte el t rat a-m i e nto pudieron haber tenido variadas co n s e-cuencias t a ntas ve ces sorpre s i vas para el opera-d o r: co nt a ctos ve rticales pre m at u ro s, falencias enlas inclinaciones (to rq u e s) ,a p e rt u ras del eje fa c i a l ,p re m o l a res o molares que no alcanzan a ocluir,m o rdidas abiertas ant e r i o res o falta de ent re c r u-za m i e nto aceptable en ant e r i o res y posteriores… S e g u ra m e nte los defe ctos re l atados han sidosolucionados reposicionando bra c kets o t u b o s,dando to rques adicionales a los arcos re ct a n g u-l a re s, doblando alambres de Arco Re cto o desce n-diendo a arcos con mucha flexibilidad o de mul-t i f i l a m e ntos con gomas ve rticales o tal vez , re a l i-zando imperiosos y significat i vos desga s t e ss e l e ct i vo s …¿ C uántas ve ces ha visto el lecto r, a rcos dent a r i o scon alineamientos ve rticales y horizo ntales cuspí-deos perfe ctos (examinados a boca abiert a ) , q u euna vez eliminados los aparatos fijos y t ra n s c u r r i-dos un tiempo de función masticatoria act i va ,va np e rdiendo lent a m e nte esa excelencia ve rt i c a l ?La idea no es alinear cúspides, lo import a nte es ela l i n e a m i e nto de los re b o rdes marg i n a l e s“ Todo tejido dentario que se ha perd i d o, p e rd i d oe s t á ” y será motivo de otra especialidad dar solu-ción a esta dificultad, es co nt ra p ro d u ce nte elanhelo de alargar con los bra c kets los caninosd e s ga s t a d o s . Es co nt ra d i ctorio que en los mola-res con poca anatomía oclusal por desga s t e s, s einstalen los tubos más a gingiva l , p a ra que suscúspides ve s t i b u l a res se pongan a la misma altu-ra de pre m o l a res que poseen ve rt i e ntes oclusa-les int a ct a s .La línea de las ra n u ras de bra c kets y t u b o s, d e b e-

rá ser re a l i zada con marcador o lápiz de co l o rn e g ro y será paralela al t ra zo de color rojo co r re s-p o n d i e nte a la línea de los re b o rdes marg i n a l e s,m a rcada con ant e r i o r i d a d .La línea de los slots debe ser marcada hacia gin-g i val y a 2.5 o 3 milímetros de la línea ro j a6. Es t alínea debería ser siempre perpendicular al ejevestibular de la co rona clínica (EVCC ) . Si así nof u e ra , verificar los t ra zos ant e r i o res y co r re g i r l o s .Fi g u ra 19En la f i g u ra 19, las líneas re ctas de color negro (ve r-tical y horizo nt a l ) , se cruzan en un punto queco r respondería al ce nt ro de la co rona clínica (noa n atómica) punto de ent re c r u za m i e nto o puntoce nt ro EV, donde deberá ir posicionado el ce nt rode la base del bra c ke t de Arco Re cto. El mismoco n ce p to debería ser int e r p retado para adherirlos tubos principales de los molares (no los acce-s o r i o s) Una vez ubicado el bra c ke t (el t u b o) , las guíasm a rcadas sobre el primer premolar superior dele j e m p l o, d e b e rán ser co i n c i d e ntes con la mitadde la base del bra c ke t ( t u b o) , t a nto en sent i d oh o r i zo ntal como ve rt i c a l , sin importar en absolu-to la orientación que posea el slot o ra n u ra .Es imprescindible re co rdar que:“no deben ser ali-neadas las ra n u ras o slots con las líneas guíash o r i zo nt a l e s ”, no obstant e , si se co m e t i e ra estee r ror con los bra c kets para pre m o l a res e incisivo si n fe r i o res que no poseen angulaciones perce p t i-bles en las ra n u ra s, solo provocarían inco nve-n i e ntes menores dura nte el t rat a m i e nto. S i ne m b a rgo, con los ce nt rales y lat e rales superiore sc rearían posiciones estéticas y funcionales queo b l i gato r i a m e nte deberán ser solucionadas. Co nre s p e cto a los caninos infe r i o res y fundament a l-m e nte con los superiore s, donde las angulacio-nes de las ra n u ras son tan import a ntes (11ºA n d rews, 13º Ro t h , 8º MBT) , estas equivo c a c i o n e sp rovocarían consecuencias desalent a d o ra s .¿ Por qué las líneas de las ra n u ra s, deben ser mar-cadas a 2.5 o 3 milímetro s, hacia apical de las líne-as de los re b o rdes marginales (línea ro j a ) ?No se ha podido enco nt rar re fe rencias o méto d o sque cuantifiquen la distancia exa cta o ideal de lalínea de los re b o rdes marginales a la línea de lasra n u ra s . La propuesta de J.T. Ka l a n ge6, con ra n goa ceptable de 2 milímetros a 2.5 milímetros paraesta distancia, en opinión de los Au to re s, o b e d e-ce segura m e nte al tamaño o dife rencia de t a m a-ño dentario ex i s t e nt e , e nt re un paciente u otro.En el int e nto de llevar normat i vas que re l a c i o n e ntamaño dentario con la altura del t ra zado de laslíneas de los slots, se ha notado que en aquellosp a c i e ntes cuyos primeros pre m o l a res miden 7m i l í m e t ros de ancho mesiodistal, existiría co r re s-pondencia con el ce nt ro de las caras ve s t i b u l a re sde la co ronas clínicas (punto EV) , ubicadas a 2.5m i l í m e t ros de la línea de los re b o rdes marg i n a l e s .


58


De la misma manera , cuando los primeros pre-m o l a res miden 8 milímetros de ancho, el puntoEV se ubicaría a 3 milímetros de distancia de lalínea de proye cción de los re b o rdes y a 3.5 milíme-t ro s, los pre m o l a res más grandes que superan los8 milímetros de ancho mesiodistal. Fi g u ra 20 S a l vo exce p c i o n e s, es fre c u e nte ver a pacient e sp o s e e d o res de primeros pre m o l a res gra n d e s(ancho de 9 milímetro s) , ser port a d o res de otro sp re m o l a re s, m o l a re s, caninos e incisivos aco rdes entamaño mayo r. S u cede a la inversa con pre m o l a re sque midan 7 milímetros o menos, también lasdemás piezas dentarias serán de menor t a m a ñ o.N o r m a l m e nte las bocas con dientes grandes oc h i co s, ven reflejado esto en el tamaño o alturade las cúspides de los pre m o l a res y molare s, to d avez que no hubieran sufrido desgastes oclusales.Al t ra zar las líneas de proye cción de los re b o rd e sm a rg i n a l e s, las distancias desde estas líneasm a rc a d a s, hasta los vé rt i ces de las cúspides,s e rán disímiles e irán en aumento de acuerdo altamaño mayo r.I nt e r p retando el párra fo ant e r i o r, es import a nt eco m p render que el punto clave o punto ce nt ro EV( ce nt ro de posicionamiento de los bra c ke t s) ,m o d i f i c a rá su localización ve rt i c a l , por t a m a ñ od e ntario Fi g u ra 21S a l vo algunas exce p c i o n e s, es co nve n i e nte quelas dimensiones mesiodistales de los primero sp re m o l a re s, rijan como guías (“Tabla arbitraria dela línea de los slots”), t a nto para los segundosp re m o l a res y los molare s, como para los caninosy ce nt ra l e s .En un mismo pacient e , es fre c u e nte la dife re n c i ade tamaño ent re los primeros pre m o l a res supe-r i o res con sus homólogos infe r i o re s . Por esto, e sde rigor aplicar la “ Tabla arbitra r i a ” con medicio-nes independientes para cada arco dent a r i o.Hasta ahora nos hemos re fe r i d o, casi exc l u s i va-m e nte a los pre m o l a res y por extensión co m-p re n s i va también a los molare s . Hemos visto ensu momento Fi g u ra 2 las marc a s, resaltando losb o rdes incisales de los ce nt ra l e s, los lat e rales ylas ve rt i e ntes de los caninos. Nos faltaría definirel lugar exa cto donde ubicar los bra c kets sobrelos seis dientes ant e r i o res (Pu ntos EV) , es decir:m a rcar las líneas de los “s l o t s ”.Además de otras cara ct e r í s t i c a s, los seis dient e sa nt e r i o res se distinguen de los posteriore s, p o r-que no poseen caras oclusales y no nos of re cen laposibilidad de proye cción de los re b o rdes marg i-nales oclusales.Sería co nve n i e nte por ra zones didáct i c a s, d i v i d i ren ítems el pro ceso de marcado de las líneas delas ra n u ra s :1 . S o b re las unidades dentarias que poseen cara soclusales (cuadra ntes posteriore s)2 . S o b re las unidades dentarias ant e r i o res (d ecanino a canino) o cuadra ntes ant e r i o re s .

59

18

19

20

21

Figura 18.Corona clínica corta = posición EV dudosa.

Figura 19.Nótese la perpen -dicularidad de laslíneas.

Figura 20.Tabla arbitrariapara dientes concaras oclusales.

Figura 21.Punto EV en premolares contamaño diferente.

T A B L A A R B I T R A R I AD E L A L Í N E A D E

L O S S L O T S

PRIMEROSPREMOLARES

7 MM 2.5 MM

8 MM 3 MM

9 MM 3.5 MM

DISTANCIA DELA LÍNEA DE

LOS REBORDESMARGINALES

1 . Con re s p e cto al primer apart a d o, que ya se had e s a r rollado ex h a u s t i va m e nt e , solo cabría agre-gar que existe la necesidad imperiosa de re a l i-zarlo sin modificar el orden establecido antes depasar al punto 2).2 . Ya ve remos que los datos obtenidos en el ítem1 ) , lo utiliza remos para marcar los ce nt ra l e s, l at e-rales y caninos.S o b re el modelo del arco dentario superior( tomado como ejemplo desde el inicio) , re a l i za rlos siguientes pasos:• U t i l i zando un compás de puntas secas que

posea estricto co nt rol de apert u ra o cierre (a to r-nillo o cre m a l l e ra ) , tomar la distancia ex i s t e nt ee nt re la cúspide del primer pre m o l a r, a la líneadel “s l o t”Fi g u ra 22.El co m p á s, debe tener ambos ex t remos metáli-cos y ser de igual longitud, caso co nt rario las dis-tancias podrían no ser fidedignas. Con sus dosb ra zos en apert u ra angular, debe posicionarsep a ra la toma de la distancia aludida (o parat ra n s ferir a otros dient e s) , de manera tal que lab i s e ctriz del ángulo del compás sea perpendicu-lar a la porción dentaria cuya medida será to m a-da o t ra n s fe r i d a .

• Tra n s ferir la medida obtenida del primer pre-m o l a r, s o b re la cara labial del ce nt ral superiordel mismo arco dent a r i o, a p oyando una de lasp u ntas del compás en el ce nt ro del borde incisaly marcando ve rt i c a l m e nte con la otra , d o n d eco r responda sobre el diente del modelo de ye s o.Fi g u ra 23. G u a rdar estrict a m e nte la posición idealdel co m p á s .

• S o b re la marc a , re a l i zar con lápiz negro o port a-minas una línea paralela al borde incisal que sep rolongue lo suficiente hasta el límite impre c i s ode unión de la cara labial con la distal por unlado y la mesial por el otro.La línea t ra zada es la línea del “s l o t”co r re s p o n-d i e nte al ce nt ral superior que se sitúa aco rd econ la altura de las piezas posteriore s .Se debe co m p render que, si por alguna circ u n s-tancia el borde incisal del ce nt ral se encuent raa l t e rado por re co n s t r u cción no muy precisa op rolija o disminuida por desgaste o fra ct u ra s, l alínea obtenida no podría ser confiable para mar-car el ce nt ro ve rtical de la co rona clínica. En loscasos de fra ct u ra dentaria o desgastes (no re p a-ra d o s) , la obligación es re construirlos sobre elmodelo de ye s o, aplicando a la perfe cción to d o slos co n o c i m i e ntos adquiridos de anatomía den-t a r i a . Recién ento n ces se estará en co n d i c i o n e sp a ra marcar la línea de la ra n u ra sobre esosd i e nt e s .Los dientes deficitariamente re construidos enb o c a , deberían ser modificados o normaliza d o s,a nt i c i p a d a m e nte a la impresión que utiliza re-mos para re a l i zar el adherido indire cto de losb ra c kets y t u b o s .

Estas indicaciones ve rt i d a s, no son de pat r i m o-nio exc l u s i vo para el método de adherido indi-re cto, p o rque la ubicación con precisión exa ct adel punto EV debe re s p e t a r s e , sea cual fuera elm é todo de adhesión utiliza d o.

• Ya co n o cemos la ubicación límite en sent i d ove rt i c a l , p a ra posicionar el bra c ke t s o b re el inci-s i vo ce nt ra l . No podríamos, e m p e ro, definir elp u nto clave (EV) , p o rque nos faltaría delinear laposición en sentido horizo nt a l . Es decir, d e b e r í a-mos enco nt rar el eje vestibular de la co rona clí-nica (EVCC ) , de ese dient e.

Es el momento de repetir el mismo pro ce d i m i e ntoque hemos visto con los primeros pre m o l a re s :- Ce nt rar la visión perpendicular dire cta y enfre n-

tada con ambos ojos, s o b re el borde incisal (pre-v i a m e nte marcado del ce nt ral superior aludido) .La suge rencia de tapar con los dedos las pieza sa d ya ce nt e s, p a ra evitar influencias posicionalesanómalas de los otros dient e s, se encuent rav i ge nt e.

- Si ex i s t i e ra ro t a c i ó n , inclinación o angulaciónd e fe ctuosa de ese incisivo, se deberá modificarla posición del modelo hasta lograr que el bord ei n c i s a l , con sus ex t remos mesial y distal quedenre s p e ct i va m e nt e , a la derecha e izquierda de losojos del opera d o r.

- Sin modificar la posición visual logra d a , s e ñ a l a rcon la punta del portaminas o el lápiz negro, e lp u nto medio de la línea del borde incisal.

- Sin variar en absoluto la posición del modelo odel que ejecuta el t ra b a j o, s o b re el punto medioya marc a d o, p o n d remos el portaminas negro oel lápiz, en forma perpendicular a la cara ve s t i-b u l a r, tal cual hiciéramos con el primer pre m o l a r.

- A h o ra , sin marc a r, i d e a l i zamos una línea ve rt i c a lque descienda hacia apical y que sea perpendi-cular al borde incisal y a la línea negra (línea dels l o t ) . I n d i c a remos con un punto en la zona ce r-vical y sin perder co ntinuidad ni dire cc i ó n , n o sex t e n d e remos con esta línea perpendiculari m a g i n a r i a , más allá (9 o 10 mm), s o b re lo queen el modelo co r respondería a la mucosa alve o-lar y allí se hará un nuevo punto.

- La marca media del borde incisal, el punto ce rv i-cal y el punto alve o l a r, deben coincidir sobre unamisma línea. Al unir los t res punto s, s u rg i rá unt ra zo que deberá ser indefe ct i b l e m e nte perpen-dicular a la línea del “s l o t” Fi g u ra 24. Si así nof u e ra , verificar y co r regir el erro r, reiniciando elp ro ce d i m i e nto.

- El ent re c r u za m i e nto de los dos t ra zo s, sería elce nt ro de la co rona clínica o punto EV, donde sedebería ubicar el ce nt ro de la base del bra c ke t oe l e m e nto específico para ese diente (para la t é c-nica de Arco Re cto por ve s t i b u l a r ) . Co m p l e t a rpor palatino el eje ve rtical lingual de la co ro n aclínica ELCC , siguiendo el método desarro l l a d op a ra los pre m o l a res y molare s . Una vez re a l i za-


60


da esta línea (que es fundamental para la t é c n i-ca invisible o lingual),m i rar desde incisal porq u ees una manera eficiente de co r ro b o rar que elEVCC y ELCC se encuent ren con igual dire cc i ó n ;co rtan al incisivo, l o n g i t u d i n a l m e nte como sif u e ra un plano.Pa ra marcar el lat e ral superior, tener en cuent atodo lo especificado para el incisivo ce nt ra ls o b re las re co n s t r u cciones de fra ct u ra s, d e s ga s-tes o malas re co n s t r u cciones en boca. S i ne m b a rgo, a ve ces en import a nte porce nt a j e , e lb o rde incisal de estos dientes difiere de los ce n-t rales por la co n formación re d o n d e a d a , f u n d a-m e nt a l m e nte en su límite distal.

• Tra n s ferir la distancia obtenida del primer pre-m o l a r, s o b re la cara labial del lat e ral superior, t a lcual hiciéramos apoyando una de las puntas delcompás en el ce nt ro del borde incisal y marc a n-do ve rt i c a l m e nte con la otra , donde co r re s p o n-da sobre el diente del modelo de yeso f i g u ra 23.

• Re a l i zada la pequeña marca sobre el lat e ral y a0.5 milímetros hacia incisal de dicha marca det ra n s fe re n c i a , t ra zar con lápiz negro o port a m i-n a s, una línea paralela a la parte más plana delb o rde incisal del incisivo lat e ra l ; esta línea sobrela cara vestibular del diente debe ser de longi-tud suficiente hasta llegar a la unión con lasc a ras prox i m a l e s .La línea de la ra n u ra para el lat e ra l , d i f i e re ena l t u ra 0.5 milímetros con los ce nt rales y pre m o-l a res o molare s, por el desnivel que nat u ra l m e n-te existe ent re los bordes incisales de incisivo sce nt ra l e s, los lat e rales y los caninos. Fi g u ra 25Algunos profe s i o n a l e s, ubican a los cuat ro i n c i s i vos superiores todos a la misma altura1 1,p a ra que favo rezca la guía incisiva dura nte la función. Sostienen que una vez eliminado elsistema mecánico act i vo o de re t e n c i ó n , los des-n i veles nat u rales pueden vo l ver o no,a d a p t a d o sa la función masticato r i a .

• Tra zar el EVCC sobre el lat e ra l , p a ra enco nt rar elp u nto exa cto EV en donde ubicar el ce nt ro delb ra c ke t.El operador deberá repetir paso a paso las indi-caciones en secuencia ve rtidas para el ce nt ral yéstas serán las apropiadas para enco nt rar elp u nto exa cto EV.

M a rcar los caninos podría t raer alguna dificultadal opera d o r. La complicación radica especialment een cinco fa cto re s : 1º No poseen caras oclusaleso r i e nt a d o ras de la visión. 2º No tienen bordes inci-sales planos como los ce nt rales o lat e ra l e s . 3º Lasve rt i e ntes cuspídeas no son co i n c i d e ntes en longi-tud (especialmente los infe r i o re s) . 4º Es imposiblet ra zar la línea de los re b o rdes marginales paraluego marcar la línea de las ranuras. 5ºG e n e ra l m e nte son los dientes que con mayor fre-cuencia pre s e ntan desgaste de sus cúspides.Si bien todas las piezas dentarias son import a nt e s,

61

22

23

24

25

Figura 22.Compás de puntassecas tomandomediciones.

Figura 23.Compás transfirien -do la línea del slot.

Figura 24.La perpendiculari -dad de las líneas yel punto EV.

Figura 25.Equivalencias paratrazar línea de losslots en anteriores.

P O S I C I Ó N V E R T I C A LD E L A L Í N E A D E L O S S L O T S ,

PA R A L O S D I E N T E SA N T E R I O R E S

CENTRALESSUPERIORES 1ROS PREMOLARES

LATERALESSUPERIORES 1ROS PREMOLARES (-) 05MM

CANINOSSUPERIORES 1ROS PREMOLARES (+) 1MM

CENTRALESINFERIORES 1ROS PREMOLARES

LATERALESINFERIORES 1ROS PREMOLARES

CANINOSINFERIORES 1ROS PREMOLARES (+) 1MM

los caninos cumplen con exclusividad funcionesespecíficas inhere ntes a la función masticato r i a(tema ampliamente desarrollado en los t ra b a j o sde oclusión1 2-1 3) . Con los caninos, la angulación ( t i p ) , to rque y rotación de 4º a mesial (que poseenalgunas fórmulas de fabricación de bra c ke t s) , n oadmiten to l e rancia o equivocaciones al situar elp u nto EV, aunque ocasionalment e , so pre t ex to dela necesidad de acciones dirigidas y pre co n ce b i-d a s, pueden exigir lige ros desplaza m i e ntos de losb ra c ke t s, hacia mesial o distal. Cabría agre ga r, q u ela fijación del bra c ke t empleando modelos de ye s odel arco dentario del pacient e , permite al que eje-cuta la adhesión indire ct a , disponer del beneficiode aumentar la visión sobre el canino, a b o rd á n d o-lo desde distintos ángulos con la inva l o rable utili-zación del tiempo suficiente para re a l i zarlo en ell a b o rato r i o. Por supuesto, p a ra aquel que t ra b a j ad i re ct a m e nte en boca, la probabilidad aument aen desmedro de pre c i s i o n e s .Las líneas guías sobre los caninos son las más difi-c u l tosas para t ra za r. Es difícil para la adhesiónd i re cta de bra c kets y a pesar de algunas import a n-tes ve nt a j a s, también lo es para la indire ct a .En opinión de los auto re s, los caninos deberían serlos últimos dientes en ser marc a d o s . Ex i gen co n-ce nt ración y cierta experiencia del opera d o r.• Re constituir en el modelo de yeso las cúspides

de los caninos que se hubieran desga s t a d o,siguiendo estrict a m e nte las reglas anató m i c a sa p re n d i d a s . ( Re co n s t r u cción circunscrita exc l u-s i va m e nte a las cúspides, no admite agre ga d o ss o b re las caras ve s t i b u l a res donde deban adhe-rirse los bra c ke t s)

• M a rcar las cúspides de los caninos, con el port aminas o lápiz de color negro y la posición hori-zo ntal indicada en la f i g u ra Nº 1

• Si ex i s t i e ra ro t a c i ó n , inclinación o angulaciónd e fe ctuosa del canino, modificar la posición delmodelo hasta lograr que las ve rt i e ntes de la cús-p i d e , a p a re nten línea única y en un mismoplano de enfre nt a m i e nto visual dire cto y per-p e n d i c u l a r. Se insiste que el límite mesial deesta línea quede a la izquierda y la distal a lad e recha del opera d o r. Quien ejecuta, debe utili-zar ambos ojos.

• M a rcar el ce nt ro de la línea de la cúspide, con elmismo principio fijado en la f i g u ra Nº 9.

• Pa ra la obtención del EVCC , la dificultad mayo rradica casi exc l u s i va m e nt e , en que al no t e n e ro t ras re fe rencias disponibles como aco nt e cecon los molares y pre m o l a res (línea de los re b o r-des marg i n a l e s) , se debe obtener perpendicula-ridad con la línea de las ve rt i e nt e s, que es obli-cua ent re sí y que el operador visualiza , desde sup o s i c i ó n , como si fuera más o menos re ct a ,plana y única.

Sin cambiar la posición del modelo o la visión delo p e ra d o r, con el lápiz o portaminas posicionado

h o r i zo ntal y perpendicular a la cara vestibular de laco rona del canino,re a l i zar un t ra zo imaginario quep a rta del punto ce nt ro de la línea de la cúspide ydescienda hacia apical (sin marc a r l o) . En la part ece rvical del dient e , depositar una segunda marc ade re fe re n c i a . Sin perder dire cción y perpendicula-ridad del lápiz, señalar el t e rcer punto re fe re n c i a ls o b re el modelo de ye s o, a 9 o 10 milímetros en lazona que co r respondería a la mucosa alveolar delp a c i e nt e. La línea re cta determinada por los t re sp u ntos sería el eje vestibular de la co rona clínica( EVCC ) , toda vez que dicha línea marcada fo r m e ,desde la posición visual exigida al opera d o r, á n g u-los re ctos a ambos lados de esta línea con la líneade las ve rt i e nt e s . Fi g u ra 26Co nvencidos de la posición y dire cción co r re cta delEVCC del canino, e s t a remos en condiciones de t ra-zar la línea de la ra n u ra , p a ra localizar su puntoce nt ro o punto EV.• Trasladar con un compás sobre el canino del

e j e m p l o, la distancia ex i s t e nte ent re el vé rt i cede la cúspide del premolar y su línea del slot,re a l i zando donde co r re s p o n d a , una pequeñam a rca con la punta metálica y sobre el eje ve s t i-bular de la co rona clínica.

• A 1 milímetro hacia apical de la marca ant e r i o r( como indica la tabla de la f i g u ra 25) , p ro ceder alt ra zado de una nueva línea que cruce perpendi-cular al EVCC .

• El lugar de ent re c r u za m i e nto de la línea ve rt i c a ly la horizo nt a l , sería co i n c i d e nte con el puntoce nt ro o punto EV del canino. Es el lugar especí-f i co para posicionar el ce nt ro de la base del bra c-ke t , es decir, el elemento que es exc l u s i vo paraese diente en particular para la técnica de ArcoRe cto. ( S a l vo algunas va r i a ntes que se ve rán ensu momento)

Explicar por escrito los detalles para el marcado delos dientes de un modelo, ha consumido un t i e m-po ex t ra o rd i n a r i o. El lector ve rá en la prá ct i c a , q u ere a l i zarlo re q u i e re de algunos minuto s, que irá nd i s m i n u yendo en la medida en que el opera d o rp ra ctique el método y re c u e rde los pasos a seguirejecutándolo auto m át i c a m e nt e.En una próxima ent re ga se desarro l l a rán los ítemsre s t a nt e s, completando la explicación del méto d op ro p u e s to y sus co r re s p o n d i e ntes re fe re n c i a sb i b l i o g rá f i c a s .


62

26Figura 26.Línea EVCC y losángulos rectos.

metodo indirecto de adhesion brackets part i

Documents