edema agudo de pulmón cardiogénico
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Hospital E. TornúResidencia Medicina General y Familiar
Ateneo:EDEMA AGUDO DE PULMÓN
CARIOGÉNICO
Pablo A. Prado
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Objetivos Específicos:
Lograr:
Describir las manifestaciones clínicas del edema agudo de pulmón cardiogénico (EAPC)
Explicar los métodos complementarios de evaluación
Justificar el tratamiento inicial del EAPC
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Carlos concurre a la guardia externa por disnea…
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¿Qué nos impresiona?
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SobrepesoAnsiosoExitado
DiaforéticoSudoroso
PálidoTaquipnéico
Actitud en trípode
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¿Qué preguntamos?
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Semiología de la Disnea
Antecedentes
Diagnósticos
Medicación
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El interrogatorio debe ser…
Dirigido
Considerar preguntas cerradas
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Lúcido, palabra entrecortada64 añosComercianteSobre pesoDislipemicoHipertensoExTBQ (30 p/y)Antedecente de IAM hace 5 años con colocación de stentInsuficiencia cardíaca crónica en tratamientoEn tratamiento con aspirina, atorvastatina, enalapril, amlodipina y carvedilolDuerme con 2 almohadas
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Progresión de disnea habitual CF II a IV, acompañada de tos con expectoración
espumosa de color blanco-rosada.
Ortopnea
Fatiga
Astenia
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Examen Físico
De los pies a la cabeza…
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Extremidades frías
Pulso rápido, simétrico, regular y filiforme
Relleno capilar de 3 segundos Edema ++ infrapatelares
Dermatitis ocre
Várices
Abdomen globoso, levemente doloroso a la palpación profunda en HCD
2R4F con R3, sin soplos
RMV (x prensa abdominal) con crepitantes bilaterales hasta vértice, roncus y sibilancias diseminados
Yugulares 2/3 bilaterales con colapso y con reflujo
SV: TA: 160/100 FC: 115 FR: 34 Afebril SaO2: 82% (FiO2: 0,21)
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Disnea de Esfuerzo
Disnea en Reposo
Ortopnea Disnea Parox Noct
Fatiga Crepitantes Edema Periférico
R3
Ingreso
Alta
% P
acie
ntes
con
Insu
ficie
ncia
Car
diac
a Ag
uda
(16% de pacientes con ICA presentan EAPC)
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Expresión de IC aguda o de descompensación de IC crónica
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Expresión de IC aguda o de descompensación de IC crónica
¿CAUSAS?
muchas…
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Disfunción sistólica o diastólica aguda: IAM, miocarditis, miocardiopatías
Sobrecarga de volumen: mal manejo hídrico (iatrogenia), ruptura de septum, Insuficiencia renal descompensada
Sobrecarga aguda de presión o equivalente: Emergencia HTA, valvulopatía aguda o crónica descompensada
ICC reagudizada: FA, EPOC descomp, TRANSGRESION NUTRI O DE TTO
Aumento de demandas metabólicas: Fiebre, tirotoxicosis, anemia
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95%
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¿Qué exámenes complementarios le
pedimos?
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Radiografía de torax
Electrocardiograma
Hemograma, Química, Ionograma, VSG
EAB arterial
Troponina T, CPK y CPK-MB
Ecocardiograma
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ECGFrecuencia, Eje, etc.
Signos de hipertrofia… HVI y HAI +/- HVD y HAD
Signos de lesión, isuqemia e injuria…. Ondas Q, ST y ondas T!!!
Arritmias… FA, aleteo auricular, estraststoles
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LaboratorioAnemia
Acidósis metabólica
hipoxemia
pH variable
pCO2 (hipocapnia gralmente por hiperventilación, en claudicación hipercapnia)
Troponina T, CPK y CPK-MB (20% de la CPK)
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Y si tuvieramos…
BNP (<100pg/ml)
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Ecocardio, sí…
¿y ecopulmón?
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Ecografía pulmonar…
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Línea Pleural
Líneas A
Sombra Costal
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TRATAMIENTO!!!
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Tratamiento no específico:
¿AAS?
Bolo de MORFINA: disminuye la agitación, la disena y el desasociego (frena el componente límbico del dolor: vía paleoespinotalámica)
Posición: la más cómoda para el pac.
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Tratamiento específico:
O2
↓ Precarga
↓ Poscarga
Inotrópicos
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O2
OBJETIVO: Lograr SatO2 = o > 95%
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O2
OBJETIVO: Lograr SatO2 = o > 95%
¿CÓMO?
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O23CPO trial
Comparó:O2 estándar (Venturi)CPAP (presión + continua en vía aerea)NIPPV (presión + no invasiva)
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O23CPO trial
Comparó:O2 estándar (Venturi)CPAP (presion + continua en vía aerea)NIPPV (presion + no invasiva en vía aerea)
Mortalidad a 7 días IGUALIntubación a 7 días IGUAL
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O23CPO trial
Comparó:O2 estándar (Venturi)CPAP (presion + continua en vía aerea)NIPPV (presion + no invasiva en vía aerea)
Mortalidad a 7 días IGUALIntubación a 7 días IGUAL
Peeeero…Mejora la disnea y la FC ¿ES COSTO EFECTIVO?
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O2CPAP (y BIPAP) o NIPPV
Si… no corrige hipoxemia o signos deInsuficiencia respiratoria
INTUBAR SI:INONCIENTECLAUDICACIÓN
¿MISMAS INDICACIONES?
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O2Conscenso Argentino de VNI (del 2005, 3CPO es del 2009!)dice:
CPAP: menos costosa efectiva en pacientes EAP que:
hipoxemia refractariapH < 7,25Hipercapnia con TAS < 180mmHg
(Recomendación grado A)
La aplicación de otros modos de VNI (BIPAP) quedaría reservada para pacientes con fracaso de la CPAP o hipercápnicos con excesivo aumento del trabajo respiratorio (Recomendación grado B)
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¿NITRATOS o DIURÉTICOS?
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¿NITRATOS o DIURÉTICOS?
NITRATOS > DIURÉTICOS
¡En importancia y en dosis!
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¿NITRATOS o DIURÉTICOS?NITRATOS:
NTG: 0,4mg SL (se puede repetir cada 5-10 min hasta 3 veces)Falta de rta o isquemia en ECG… NTG 0,4mcg/kg/min (50mg en 500ml D5W infusión de 9-15ml/h)
EA: Hipotensión, es leve y transitoria… si es grave o persiste considerar COMPROMISO EN PRECARGA (estenósis aórtica, taponamiento cardíaco, infarto del VD, miocardiopatía hipertrófica obstructiva o SILDENAFIL!)
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¿NITRATOS o DIURÉTICOS?NITRATOS:
Nitroprusiato: SÓLO EN CONTEXTO DE EMERGENCIA HTA
0,5-8 mcg/kg/min (50mg en 500 SF a 20ml/h)
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¿NITRATOS o DIURÉTICOS?DIURÉTICOS:
FUROSEMIDA
Bolos de 40-80mg EV hasta 2mg/kg
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INOTRÓPICOSDOPAMINA
oDOBUTAMINA
Hasta 20mcg/mg/min
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CONCLUSIÓN