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Paciente en edema agudo de pulmón: cabeceo crítico.
Caso clínico.
II Jornadas de Endocarditis Infecciosa
Carlos Nicolás PérezResidente de Cardiología (MIR-3)
HCSC.
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Motivo de ingreso:
Mujer de 78, trasladada a HCSC por edema agudo de pulmón.
Factores de riesgo cardiovascular:
• Hipertensión arterial.
• Diabetes Mellitus tipo 2.
Situación basal: IABVD. NYHA II.
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Antecedentes personales:
• Intolerancia a tramadol.
• Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo.
• Hiperuricemia en tratamiento.
• Colelitiasis.
• Anemia ferropénica.
• Herniorrafia umbilical.
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Historia cardiovascular:
• FA permanente anticoagulada con Sintrom®.
• Enfermedad valvular reumática:
• Sustitución valvular mitral por prótesis mecánica
en 1995 (H. de la Princesa) por IM.
• Sustitución valvular aórtica por prótesis
mecánica en 2009 por EAo.
• IT severa con HTP severa.
• FEVI normal.
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Tratamiento habitual:
• Sintrom según pauta.
• Furosemida 40 mg 1-1-1.
• Candesartán 16 mg 1-0-0.
• Alopurinol 300 mg 0-1-0.
• Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0.
• Eutirox 50 mcg 1-0-0.
• Insulina Lantus 20 UI 0-0-1.
• Omeprazol 20 mg 1-0-0.
• Suplementos de hierro oral.
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Enfermedad actual:
Paciente trasladada desde un hospital comarcal refiriendo
síntomas y signos sugestivos de insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC) así como síndrome febril de curso
intermitente, con ingresos previos por episodios de
descompensación de IC y fiebre desde hacía 4 meses,
secundarias a infecciones del tracto urinario por E. faecalis.
Sep/16
Tiritonas vespertinasClínica IC
Tto deplectivoNo ATB
Nov/16
Tiritonas vespertinasUrocultivo: E. faecalis
Ampicilina
Ene/17
Tiritonas vespertinas
Sd. constitucionalInsuf. cardíaca
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Exploración física:
TA: 110/70 mmHg FC: 105 lpm Tª: afebril SatO2: 92% con GN a 2lpm.
Normohidratada, palidez mucocutánea y bien perfundida.Con leve trabajo abdominal.
Alerta y orientada en las tres esferas.
CyC: PVY aumentada a 45º. No se palpan bocio ni adenopatías cervicales.
AC: irregular, soplo pansistólico de regurgitación en foco mitral III/VI, soplo sistólico
en foco tricuspídeo que aumenta con la inspiración.
AP: crepitantes bibasales de predominio derecho.
Abdomen: hepatomegalia 3-4 cm dolorosa, no esplenomegalia.
Extremidades: edemas con fóvea, pulsos periféricos preservados de forma simétrica.
No presenta signos de TVP. Lesiones petequiales en pulpejos de los dedos.
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Pruebas complementarias
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Análisis
• Hemograma: Hb 9,6 g/dL. Hcto 29,6%. Plaquetas
85000/mm3. Leucocitos 15000/mm3 (82% N).
• Función renal: Creatinina 1,19. FG (CKD-EPI) 43,8
ml/min. Iones en rango.
• HbA1c: pendiente 6,30%.
• NTproBNP 12603 pg/mL.
• Marcadores de daño miocárdico: TnI 0,20.
• PCR 21,5 mg/dL, procalcitonina 0,61 ng/mL.
• LDH 1650 UI/L.
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Microbiología
• Urocultivo: negativo
• Hemocultivos (x3):
positivos para
Enterococcus
faecalis sensible a
ampicilina, ceftriaxona,
rifampicina, fosfomicina,
cloranfenicol. Resistente
a gentamicina.
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ECG
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Radiografía de tórax
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Ecocardiogramatranstorácico y transesofágico
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11 mm
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Ecocardiograma
• Prótesis mitral mecánica con EI, infiltración de la práctica totalidad del anillo posterior. Imagen móvil de mayor tamaño alcanza 11 mm.
• Movimiento de cabeceo (Rocking Motion) en la cara posterior media que determina una desinserción parcial de la válvula de aproximadamente 50% de la extensión del anillo.
• Leak perivalvular severo.• Prótesis aórtica mecánica normofuncionante sin imágenes
sugerentes de vegetaciones.• HVI concéntrica moderada, FEVI normal.• IT severa, PSAP 80-90 mmHg.• Anillo tricuspídeo de 40 mm.• FEVD conservada.
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18-FDG PET-TC
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18-FDG PET-TC
• Intensa captación de FDG rodeando a la práctica totalidad de la
prótesis mitral, lo cual es sugerente de proceso inflamatorio-infeccioso
activo.
• Intensa actividad fisiológica en cavidades derechas > prótesis
aórtica dudosa.
• Adenopatías laterocervicales bilaterales, paratraqueales derechas
(1,6 cm) e infraclaviculares derechas.
• Derrame pleural bilateral, leve izquierdo y moderado derecho con
atelectasias pasivas. Áreas parcheadas de consolidación con
engrosamiento de septos interlobulillares (insuficiencia cardíaca).
• Sin captaciones patológicas en hígado, bazo ni hueso.
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Evolución
CIRUGÍA URGENTE (26/01/17)
Recambio valvular mitral (PM St Jude)
+Recambio valvular aórtico (PB Trifecta)
+Anuloplastiatricuspídea
EI PROTÉSICA
+IC
AMPICILINA+CEFTRIAXONA(6 SEMANAS)
ALTA (01/03/2017)
RISK-E score: 30 ptos. (42%)
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Puntos clave a destacar
• La endocarditis infecciosa (EI) es un diagnóstico a
considerar en el estudio del paciente con IC aguda, fiebre
y factores predisponentes (prótesis valvulares).
• La presencia de dehiscencia protésica, con/sin cabeceo
(rocking motion) es uno de los criterios ecocardiográficos
mayores indicativos de EI.
• La ecografía transesofágica 3D permite una valoración y
cuantificación más precisas de las lesiones típicas de EI.
• La sensibilidad y especificidad del PET/TC son altas
en la detección de endocarditis sobre anillos protésicos.
• Con el PET/TC podemos detectar puntos de infección sin
lesiones aparentes en el ETE (prótesis aórtica), lo cual es
importante de cara al tratamiento quirúrgico.
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Muchas gracias