ecografía e hígado - elsevier

de sombra acústica posterior, refuerzo ecogénico posterioro anisotropía entre otros.

El objetivo de esta serie de publicaciones en la revis-ta SEMERGEN consiste en analizar la utilidad de un

La ecografía en Atención Primaria (II)

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Figura 12. Tendón supraespinoso en corte longitudinal. Tendinitis (T) deltendón bíceps en corte longitudinal. ss: tendón supraespinoso y músculodeltoides; tb: tendón bíceps. Figura 13. Hueco poplíteo, quiste de Baker en corte transversal.

En general el estudio radiológico representa junto conla ecografía la primera etapa del diagnóstico porimagen que debe aplicarse siempre, antes deproceder a otras técnicas con mayor coste (RM) omás cruentas (artroscopia).

Ecografía e hígadoA. Pérez Pérez

Unidad de Diagnóstico Ecográfico. Hospital Nuestra Señora de La Esperanza. Santiago de Compostela.Grupo de trabajo de Ecografía de SEMERGEN: Coordinador Dr. N. Díaz Rodríguez

método diagnóstico combinado, basado en tres pilares:la exploración clínica, el estudio radiológico y la eco-grafía.

En general, el estudio radiológico representa, junto conla ecografía, la primera etapa del diagnóstico por imagenque debe aplicarse siempre antes de proceder con otrastécnicas de mayor coste (resonancia magnética) o máscruentas (artroscopia).

INTRODUCCIÓNSituado en hipocondrio derecho, el hígado es la víscera ab-dominal más grande. Sabemos que presenta una afecta-ción muy frecuente tanto debido a patología local como a

patologías sistémicas, pero en la práctica médica diaria lavaloración clínica/analítica es nuestra gran y única armapara su estudio ya que su localización subcostal dificultaotro tipo de valoración. Es, sin embargo, su carácter sóli-do y proximidad a pared abdominal lo que hace de la eco-grafía la técnica más adecuada para diferenciar la normali-dad de la patología que lo puede afectar y, junto a la clíni-ca y analítica poder realizar un diagnóstico correcto.

Además, a la ecografía hay que añadir como ventajas elser rápida, inocua y relativamente barata en relación aotros métodos complementarios de diagnóstico.

Correspondencia: A Pérez Pérez.Unidad de Diagnóstico Ecográfico.Hospital Ntra. Sra. de La Esperanza.Avda. de las Burgas, s/n.15706 Santiago de Compostela (La Coruña).

TÉCNICACon el paciente en decúbito supino y con apnea inspira-toria se realizan cortes longitudinales, transversales y obli-cuos, no sólo perpendiculares a pared abdominal, sino an-gulando el transductor lo necesario para valorar la totali-dad del mismo.

Escogemos el transductor más adecuado para cada pa-ciente, generalmente de 3,5 Mhz cónvex o sectorial; el de5 Mhz se utiliza para niños. La exploración se realiza coninspiración mantenida para lograr un desplazamiento cau-dal del hígado y evitar la parrilla costal. Cuando la apneano es posible por las condiciones del paciente, o en pa-cientes muy obesos, se recurre al estudio a través de los es-pacios intercostales, aunque esto limita bastante la explo-ración.

Aunque no es imprescindible para el estudio del parén-quima hepático, se debe realizar la exploración en ayunasde 6 horas, ya que se debe acompañar de la valoración delresto del abdomen, en especial de vesícula/vías biliares,páncreas y bazo (tabla 1).

ANATOMÍA ECOGRÁFICALa primera relación del médico con la ecografía suele serdifícil sobre todo en la comprensión de la anatomía, difi-cultad que suele radicar en situar correctamente en la pan-talla del ecógrafo todas las estructuras que estamos acos-tumbrados a ver en los libros de anatomía.

Intentaremos explicar la normal valoración de hígado ysu relación con los órganos próximos como si realizáramospor primera vez una exploración ecográfica.

Si comenzamos colocando el transductor en posicióntransversal a nivel de epigastrio obtendremos una imagensimilar a la de la figura 1, donde el hígado ocupa la partemás proximal (“el vértice del triángulo de la pantalla”, quees la expresión que más utilizamos cuando realizamos porprimera vez una ecografía); por su localización es lóbuloizquierdo el que estamos valorando, pero en este mismocorte existen también otras estructuras; así, en la parte másdistal observamos una formación convexa, hiperecoica,que provoca sombra acústica posterior, es la columna ver-tebral, y situada por delante de ella dos formaciones ane-coicas redondeadas que corresponden a los grandes vasosabdominales, la vena cava inferior (VCI) situada a la dere-cha y la aorta a la izquierda (recordemos que en cortestransversales cuando hablamos de derecha corresponde ala derecha del paciente, que es la izquierda del exploradoral estar situados frente al paciente, y lo contrario con la iz-quierda). Entre grandes vasos e hígado se observa área

pancreática y su relación con vena esplénica y arteria me-sentérica superior, aunque el estudio de esta relación co-rresponde a la valoración de páncreas.

Si desplazamos el transductor más hacia la derecha si-tuándolo transversalmente por debajo del reborde costalobtendremos una imagen similar a la de la figura 2, don-de el hígado ocupa casi toda la pantalla. Esto se debe a quees lóbulo derecho y parte de lóbulo izquierdo lo que esta-mos viendo, delimitado en su parte posterior por una for-mación lineal hiperecoica que se adapta a su forma: es eldiafragma.

Si con el transductor en posición transversal nos des-plazamos más hacia la derecha seguiremos viendo el lóbu-lo derecho hepático (fig. 3), pero aparecerán dos nuevasformaciones en contacto con él, una redondeada anecoica


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Tabla 1. Técnica

Decúbito supino. Inspiración mantenidaOcasional

Decúbitos lateralesCortes intercostales

Transductor adecuado: 3,5 Mhz, 5 Mhz.Estudio del resto del abdomen: ayuno de 6 horas

Con el paciente en decúbito supino y con apneainspiratoria se realizan cortes longitudinales,transversales y oblicuos, no solo perpendiculares apared abdominal, sino angulando el transductor lonecesario para valorar la totalidad de hígado.

Figura 1. Corte transversal en epigastrio. El parénquima hepático es menosecogénico que el pancreático.

Figura 2. Corte transversal bajo reborde costal derecho.

con pared fina ecogénica que corresponde a un cortetransversal de vesícula biliar, y más hacia fuera (más haciala derecha) otra formación redondeada, es el riñón dere-cho en corte transversal donde la parte periférica hipoe-coica corresponde a parénquima y la parte central de ma-yor ecogenicidad corresponde al seno renal.

Intentaremos ahora valorar hígado en cortes longitudi-nales y para ello volvemos a epigastrio situando el trans-ductor de forma longitudinal un poco hacia la izquierdade la línea media (fig. 4). De nuevo veremos lóbulo iz-quierdo en la parte más proximal y en la parte más distalaorta que ahora ha cambiado su morfología; la estamos va-lorando en su eje mayor y por tanto se visualizará comouna estructura tubular anecoica que en tiempo real “late”,y en su pared anterior es posible individualizar el origende dos de sus ramas: tronco celíaco y arteria mesentéricasuperior. Entre aorta e hígado se sitúa área pancreática.

Si desplazamos el transductor hacia línea media y unpoco hacia la derecha de ella, como en la figura 5, la par-te de hígado que estamos viendo sigue siendo lóbulo iz-quierdo, pero la formación tubular sonoluscente que se si-túa posterior al mismo corresponde a VCI, que como aor-ta es valorada en su eje longitudinal. En ocasiones sepuede ver en lóbulo izquierdo una formación anecoicaque confluye hacia VCI y que corresponde a vena supra-hepática izquierda.

Seguimos con el transductor colocado de forma longi-tudinal y nos situamos en hipocondrio derecho a nivel delínea medio-clavicular o en torno a ella. La parte de híga-do que estamos viendo es lóbulo derecho, y situada pordebajo del mismo, una formación anecoica con pared finaecogénica y con una morfología en forma de pera, corres-ponde a vesícula biliar visualizada en su eje longitudinal(fig. 6).

Si desplazamos el transductor más hacia la derecha (fig.7) seguimos viendo el lóbulo hepático derecho, y como enel corte anterior sucedió con la vesícula, en éste el riñónderecho se sitúa por debajo del hígado y su forma recuer-da a un “balón de rugby”, con una parte periférica hipoe-coica (parénquima) y una parte central hiperecoica (senorenal).


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Figura 3. Corte transversal en flanco derecho.

Figura 4. Corte longitudinal en epigastrio a la izquierda de línea media.

Figura 5. Corte longitudinal en epigastrio a la derecha de línea media.

Figura 6. Corte longitudinal en línea medio-clavicular derecha.

En cortes transversales la derecha (de la pantalla delecógrafo) corresponde a la derecha del paciente, quees la izquierda del explorador al estar situado frente alpaciente.

Terminaremos la exploración a nivel de hipocondrio de-recho colocando el transductor paralelo al reborde costal(un poco oblicuo); en esta posición visualizaremos hígado,casi todo lóbulo derecho y parte del izquierdo, su relacióncon diafragma y la presencia de tres formaciones sonolus-centes que se dirigen hacia la parte posterior para confluiren VCI, son las tres venas suprahepáticas (fig. 8 y fig. 25).Si ahora en esta posición rotamos el transductor 90º se si-túa perpendicular al reborde costal, es la posición para va-lorar hilio hepático con la presencia de una formación tu-bular anecoica con paredes muy ecogénicas: es la venaporta (fig. 9).

Esta introducción a la anatomía ecográfica se verá am-pliada al valorar otros aspectos del hígado normal como suecoestructura, segmentación, etc.

HÍGADO NORMAL. ECOESTRUCTURAEl parénquima hepático normal presenta en ecografíaun patrón ecográfico homogéneo constituido por ecosfinos, de mayor ecogenicidad que el parénquima renal(fig. 7) y menos ecogénico que el parénquima pancre-ático (fig. 1), estructuras con las que siempre debe de

compararse. Es obligado realizar también esta compa-ración con el bazo, pues el hígado presenta práctica-mente la misma ecogenicidad que el parénquima es-plénico (fig. 10). El patrón ecogénico es tan caracterís-tico que el ecografista se acostumbra rápidamente alnormal.

Este patrón ecogénico se ve alterado en su homoge-neidad por la presencia de estructuras sonoluscentesque corresponden a formaciones vasculares (venas por-tales y suprahepáticas) y por la presencia de estructurasecogénicas que corresponden a ligamentos y cisuras.Tanto unas como otras, fisiológicas, deben conocersepara no diagnosticar erróneamente alteraciones hepáti-cas (tabla 2).


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El parénquima hepático normal presenta en ecografíaun patrón ecográfico homogéneo de ecos finos, demayor ecogenicidad que el parénquima renal y menosecogénico que el parénquima pancreático. Presentaprácticamente la misma ecogenicidad que elparénquima esplénico.

Figura 7. Corte longitudinal en hipocondrio derecho a la derecha de líneamedio-clavicular. El parénquima hepático es mas ecogénico que elparénquima renal.

Figura 8. Corte oblicuo, paralelo a reborde costal.

Figura 9. Corte con el transductor perpendicular al reborde costal.

Figura 10. Comparación entre parénquima hepático y esplénico por corteslongitudinales.

Estructuras anecoicasLa vena porta o sus ramas forma parte de la tríada portal,junto con la arteria hepática y la vía biliar. Los bordes deeste complejo son ecogénicos porque está rodeado por unavaina de colágeno, esto es lo que ecográficamente permitediferenciarlas en el parénquima hepático de las venas su-prahepáticas, que no presentan esta ecogenicidad tan au-mentada en su pared (fig. 11), a excepción de la pared dela vena hepática derecha, que por la incidencia perpendi-cular de los ultrasonidos puede tener una ecogenicidadmayor que la hepática media o izquierda, pero nunca tanecogénica como la pared portal (fig. 12), y esta ecogenici-dad desaparece con el movimiento del transductor.

Aunque la principal característica que permite diferen-ciarlas es la ecogenicidad de la pared, también podemosdiferenciar vasos suprahepáticos y portales por su direc-ción. La ramificación portal es fundamentalmente hori-zontal y apunta hacia el hilio hepático aumentando los va-sos de diámetro al acercarse a éste, mientras que las venassuprahepáticas presentan una ramificación fundamental-mente vertical, orientadas hacia VCI, aumentado su diá-metro al dirigirse a ésta (tabla 3).

Ecográficamente podemos ver la vena porta a nivel dehilio hepático con un diámetro a ese nivel que no debe su-perar los 11-12 mm. A nivel intrahepático podemos versus dos ramas, una derecha posterior y caudal, y la iz-quierda anterior y craneal (fig. 13). Tanto la derecha comola izquierda dan a su vez dos ramas que se dirigen a lossegmentos hepáticos correspondientes (fig. 14). A excep-ción de la porción ascendente de la rama portal izquierda,que es intersegmentaria, el resto de las ramas portales pre-senta una localización intrasegmentaria.

La vena porta transporta sangre parcialmente oxigena-da, aportando más de la mitad de los requerimientos deoxígeno de los hepatocitos. El resto es aportado por la ar-teria hepática que, junto con las ramas de la vía biliar,


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La vena porta o sus ramas forma parte de la tríadaportal, sus bordes son ecogénicos; esto es lo queecográficamente permite diferenciarlas en elparénquima hepático de las venas suprahepáticasque no presentan esta ecogenicidad tan aumentadaen su pared.

Tabla 2. Hígado normal

Ecoestructura homogénea.Más ecogénico que parénquima renalMenos ecogénico que parénquima pancreáticoSimilar a parénquima esplénico

Estructuras anecoicas no patológicas: vasosEstructuras ecogénicas no patológicas: ligamentos y cisuras

Figura 11. Vena suprahepática derecha sin ecogenicidad de pared y conuna dirección vertical en comparación con vena porta próxima a hilio conpared muy ecogénica y dirección horizontal.

Figura 13. En la imagen de la izquierda se observa porta a nivel de hilio(corte perpendicular a última costilla) y en la imagen de la derecha sus dosramas (corte paralelo a última costilla).

Figura 12. La vena suprahepática derecha cuando la incidencia de losultrasonidos es muy perpendicular (imagen óptima) puede presentar ciertaecogenicidad de pared que varía al mover el transductor.

Tabla 3.

Características vasos portalesPared ecogénicaRamificación horizontal

Características vasos suprahepáticosPared no ecogénica (cuidado con vena suprahepática derecha)Ramificación vertical

acompañan a las ramas portales en lo que se denomina trí-ada portal. Ecográficamente en condiciones normales laarteria hepática es difícil de valorar: en hilio se observa lavena porta y por encima y paralela a ella la vía biliar prin-cipal, ambas como estructuras tubulares sonoluscentes;entre ambas se observa una formación redondeada sono-luscente que corresponde a la arteria hepática, su rama de-recha (fig. 15). Es posible también observarlas en cortestransversales con una imagen de “cabeza de Mickey Mou-se”, donde la cara corresponde a la vena porta, la oreja me-dial con respecto a ella es la arteria hepática, y la oreja la-teral corresponde a la vía biliar (fig. 16).

La sangre que perfunde el parénquima hepático es re-cogida por venas hepáticas, visualizándose éstas como es-tructuras sonoluscentes que se dirigen hacia la vertienteanterior de la VCI justo por debajo del diafragma (fig. 17).Estas venas hepáticas o suprahepáticas principales sontres: derecha, media e izquierda, y su localización es inter-segmentaria.

Estructuras ecogénicasSe pueden visualizar también en el parénquima hepáticoformaciones ecogénicas fisiológicas que corresponden a li-

gamentos y cisuras. Su alta ecogenicidad se debe al colá-geno y grasa que contienen.

Tras el nacimiento, la vena umbilical se atrofia y oblite-ra formando el ligamento redondo (fig. 18), que ecográfi-camente se corresponde con una formación ecogénica si-tuada en el lóbulo izquierdo, que en cortes transversales


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Figura 14. A la izquierda las dos ramas de vena porta derecha (ramaanterior y rama posterior), y en la figura de la derecha la división de venaporta izquierda (rama medial y rama lateral). Cada una de estas ramas sedirigen al segmento correspondiente hepático.

Figura 16. Corte transversal que muestra a nivel intrahepático la relaciónde vena porta con vía biliar y arteria hepática (imagen de “Mickey Mouse”).

Figura 15. Corte a nivel de hilio hepático observando porta principal, porencima y paralela a ella se observa vía biliar principal, y entre ambasarteria hepática (redondeada).

Figura 17. Venas suprahepáticas con dirección vertical hacia cara anteriorde vena cava inferior aumentado su diámetro al dirigirse a ésta.

“Cabeza de Mickey Mouse”: la cara corresponde a lavena porta, la oreja medial es la arteria hepática, y laoreja lateral corresponde a la vía biliar.

aparece como una estructura redondeada, hiperecoica, si-tuada entre el segmento lateral y el medial del lóbulo iz-quierdo. Si no se conoce su localización podemos pensaren un nódulo sólido o en una calcificación en parénquima.En corte longitudinal muestra una morfología lineal quedesde porta izquierda se dirige a la superficie hepática.

Las cisuras aparecen como formaciones lineales ecogé-nicas. La más importante es la del ligamento venoso (fig.19), que se sitúa entre el lóbulo caudado y el lóbulo iz-quierdo (segmento lateral). Es una referencia fundamentalpara la localización del lóbulo caudado. La cisura princi-pal (fig. 20) se extiende desde fosa vesicular hacia hilio yes un referente para la división hepática en lóbulo derechoy lóbulo izquierdo.

HÍGADO NORMAL. FORMA,TAMAÑO Y DIVISIÓNLa forma del hígado está condicionada por las estructurasque lo rodean: diafragma, riñón derecho (RD), vesícula bi-liar, etc. a cuya morfología se adapta (fig. 3), así, su caraanterior es plana o ligeramente convexa, la cara diafrag-mática es convexa, mientras que la cara posterior cóncavase adapta a la morfología de RD, de VCI, etc. Esta morfo-logía tan característica hace que los bordes hepáticos for-men ángulos agudos en lóbulo derecho (LD) y en lóbuloizquierdo (LI); es importante conocer esta morfología puessu modificación puede ser signo indirecto de crecimientoo de ocupación del parénquima hepático (fig. 21).

Los límites hepáticos son siempre regulares y bien defini-dos y su modificación indica alteración hepática (tabla 4).

La localización hepática subcostal limita el campo de vi-sión ecográfico y dificulta la valoración de tamaño hepáti-co (tabla 5); aunque existen diversas técnicas según auto-


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El diámetro longitudinal máximo obtenido en líneamedioclavicular no debe superar los 150 mm.

Figura 18. Visualización de ligamento redondo en lóbulo izquierdo hepático.En corte transversal formación redondeada, hiperecoica y en cortelongitudinal formación lineal hiperecoica que se dirige de porta izquierda ala superficie hepática.

Figura 19. Cisura del ligamento venoso. Formación lineal hiperecoicasituada entre lóbulo caudado y lóbulo izquierdo.

Figura 20. Cisura principal. Divide hígado en sus dos lóbulos, derecho eizquierdo.

Figura 21. Ángulos hepáticos a nivel de lóbulo derecho e izquierdo. Ángulosagudos cuya modificación puede indicar crecimiento hepático.

Tabla 4. Hígado normal

Forma condicionada por estructuras vecinasCara anterior: plana/ligeramente convexaCara diafragmática: convexaCara posterior: morfología condicionada por riñón derecho, fosa

vesicular, etc.Ángulos agudos

Borde inferior de lóbulo derechoBorde inferior y lateral de lóbulo izquierdo

LímitesRegulares y bien definidos

res para valorar su tamaño, es importante simplificar lomás posible esta valoración en virtud de hacer la explora-ción lo más dinámica posible:

—La medida más utilizada y fiable es el diámetro longi-tudinal máximo obtenido en línea medioclavicular, que nodebe sobrepasar los 150 mm, medida desde cúpula hastaborde inferior (fig. 22).

—Se utiliza también como valor el diámetro antero-posterior de LI, que en cortes transversales no debe ser su-perior a 50 mm.

Dentro de lo dinámico que debe ser el estudio ecográfi-co se pueden valorar «signos indirectos» de hepatomega-lia, que aunque subjetivos poseen valor:

—Extensión del borde inferior de LD hepático por de-bajo del nivel correspondiente a polo inferior de riñón de-recho (fig. 23).

—Modificación de la morfología de los ángulos hepáti-cos de LD y LI, que pierden su morfología de ángulos agu-dos y adquieren una morfología redondeada por el agran-damiento del parénquima contra una cápsula poco disten-sible (figs. 23 y 24).

La forma más sencilla de efectuar la división ecográ-fica del hígado es la que proporcionan los vasos supra-hepáticos (fig. 25) por su localización intersegmenta-ria:


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Tabla 5.

Tamaño. Diámetros normalesDiámetro longitudinal de lóbulo derecho < 150 mmDiámetro anteroposterior de lóbulo izquierdo < 50 mm

Tamaño. Signos indirectos de hepatomegaliaBorde inferior de lóbulo derecho sobrepasa polo inferior de riñón

derechoModificación de los ángulos agudos hepáticos

Figura 22. Obtención del diámetro longitudinal máximo de lóbulo izquierdoa nivel de línea medioclavicular. Hígado normal < 150 mm.

Figura 23. Hepatomegalia: diámetro longitudinal mayor de 160 mm. Bordeinferior hepático supera polo inferior de riñón derecho y el vértice delmismo se observa redondeado (modifica el ángulo agudo normal).

Figura 24. Hepatomegalia. El lóbulo izquierdo presenta un diámetroanteroposteror mayor de 50 mm y pérdida del ángulo agudo de su bordelibre (redondeados).

Figura 25. División hepática condicionada por la localizaciónintersegmentaria de las venas suprahepáticas.

—La vena suprahepática media se sitúa en la cisura lo-bar principal dividiendo el hígado en dos lóbulos: el LD yel LI.

—La vena suprahepática derecha dividirá a su vez el LDen dos segmentos, un segmento anterior que se sitúa entre

vena suprahepática media y vena suprahepática derecha, yun segmento posterior entre la vena suprahepática derechay el limite hepático.

—La vena suprahepática izquierda dividirá a su vez elLI en dos segmentos, un segmento medial o lóbulo cua-drado que se sitúa entre vena suprahepática media y venasuprahepática izquierda, y un segmento lateral entre la ve-na suprahepática izquierda y el límite hepático.

—Nos queda por definir el lóbulo caudado (fig. 26),que es la porción del hígado situada entre VCI y la cisuradel ligamento venoso. Este lóbulo puede simular de me-nor ecogenicidad que el resto del parénquima y no ser pa-tológico; se debe a la atenuación sónica que provoca la gra-sa y el tejido fibroso del ligamento venoso que es su lími-te superior.

La división horizontal de las ramas portales hace que ca-da segmento mencionado pueda dividirse transversalmen-te en otros dos por un plano imaginario que pasa por lospedículos portales principales derecho e izquierdo. Cadasegmento tiene su propio aporte sanguíneo, drenaje veno-so, y su propio drenaje biliar. La excepción corresponde allóbulo caudado, ya que puede recibir aporte sanguíneotanto de vena porta derecha como de porta izquierda, ypuede drenar directamente por un sistema de venas cortasa VCI. Esta circulación característica es la responsable desu aumento de tamaño en relación a LD en los casos de ci-rrosis hepática o de que no se vea alterado en la trombosisde los vasos suprahepáticos.

HÍGADO PATOLÓGICOEl papel de la ecografía en el estudio de la patología hepá-tica se refiere fundamentalmente a: estudio de la patologíafocal, valoración de las enfermedades difusas y estudio dela hipertensión portal.

Estudio de la patología focalEs importante definir antes del comienzo del estudio de lapatología focal lo que se debe entender por lesión ocu-pante de espacio (LOE) como formación nodular intrapa-renquimatosa que desplaza estructuras vecinas y que ensuperficie deforma los contornos hepáticos. Esta defini-ción no distingue sobre la etiología benigna o no de la LOEo sobre su naturaleza sólida o quística.

El estudio de la patología focal es la utilidad mayor dela ecografía, ya que la exploración permite no sólo la de-tección de lesiones ocupantes de espacio, sino también di-ferenciar si son sólidas o quísticas y sugerir (en pocos ca-sos afirmar) su origen benigno o maligno.

Ecográficamente deben ser detectados con seguridadlos nódulos superiores a 10 mm. La dificultad de su de-tección no sólo depende del tamaño, sino también de suecogenicidad y de su localización.

Para su estudio valoramos las lesiones focales hepáticasen: lesiones focales quísticas, lesiones focales sólidas y cal-cificaciones.

Lesiones focales quísticas

Su característica ecográfica es la presencia de refuerzo pos-terior y su contenido generalmente libre de ecos (sonolus-cente), pero pueden presentar ecos en su luz y así las po-demos dividir en (tabla 6):

—LOE quística simple: totalmente sonoluscentes, sinecos ni tabiques internos, y con presencia de refuerzo pos-terior, estas características se observan en: a) quistes hepá-ticos simples; b) quistes hidatídicos univesiculares y c) enocasiones, abscesos o metástasis quísticas.

—LOE quística complicada: formación no totalmente so-noluscente con ecos o tabiques en su interior, pero que de-nuncia su naturaleza quística por la presencia de refuerzoposterior. Se observan estas características en: a) quistes hi-datídicos; b) abscesos / hematomas; c) neoplasias necrosa-das; y d) en ocasiones, quistes hepáticos simples tabicados.

Aunque esta clasificación es válida, demuestra que si-milares características pueden presentarse en lesiones be-


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La vena suprahepática media divide el hígado en doslóbulos: derecho e izquierdo. La suprahepáticaderecha divide el lóbulo derecho en dos segmentos:un segmento anterior y un segmento posterior. Lasuprahepática izquierda dividirá el lóbulo izquierdo endos segmentos: un segmento medial o lóbulocuadrado y un segmnento lateral.

Figura 26. Lóbulo caudado. Su situación con respecto a vena cava inferiorcondiciona su drenaje directo en la misma con aporte independiente de lasramas derecha e izquierda de vena porta.

Tabla 6. Lesiones focales quísticas

Características (siempre refuerzo posterior)Lesión quística simple: anecoica, sin ecos ni tabiques internosLesión quística complicada: ecos o tabiques en su interior

EtiologíaQuiste hepático simpleQuiste hidatídicoAbsceso/hematomaNeoplasias quísticas

nignas o malignas, por lo que valoraremos cada una deforma individual:

Quiste hepático simple. Es benigno, generalmente asin-tomático y de tamaño variable. Aparece ecográficamentecomo una LOE redondeada, totalmente sonoluscente, decontornos nítidos con pared fina bien definida, y con re-fuerzo posterior. Carece de cápsula propia, lo que los dife-rencia de los quistes parasitarios (fig. 27).

Puede aparecer de forma aislada como quiste congénitoo asociado a quistes renales, dentro de la enfermedad po-liquística hepatorrenal (fig. 28).

Su imagen es lo suficientemente característica como pa-ra no precisar más estudios ni plantear otros diagnósticos.Puede presentar pequeños septos en su interior sin signi-ficación patológica.

Quistes parasitarios. Hidatídico. Su aspecto ecográficoes variable y depende de su estadio evolutivo.

—Tipo I. Univesicular: aparece como quiste totalmentesonoluscente con refuerzo posterior y con cápsula bienformada y ecogénica.

—Tipo II. Se caracteriza por el desprendimiento de lamembrana germinativa que aparece como un tabique eco-génico o como una formación ecogénica flotando en el in-terior del quiste con morfología ondulada (fig. 29), o pue-de incluso simular un “quiste dentro del quiste”.

Se puede deber a disección de la membrana interna oser una imagen normal debida a tratamiento médico.

—Tipo III. Multivesicular: se presenta como una es-tructura quística con múltiples cavidades de paredes grue-sas debido a la presencia de vesículas hijas (fig. 30). Estepatrón es prácticamente patognomónico de quiste hidatí-dico.

—Tipo IV. Complicado. Patrón sólido: se presenta co-mo una lesión redondeada ocupada en su mayor parte pormaterial ecogénico de distribución más o menos homogé-nea (fig. 31). Se suele producir cuando el quiste hidatídi-


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Figura 27. Quiste hepático simple: anecoico sin ecos ni tabiques internos,con refuerzo posterior y sin cápsula propia definida.

Figura 29. Quiste hidatídico tipo II. El desprendimiento de membranagerminativa se observa como “colgando” de la pared anterior del quiste yflotando en el interior del mismo.

Figura 30. Quiste hidatídico tipo III con presencia de las vesículas hijas enel interior del quiste (“imagen en panal”).

Figura 28. Se observan dos quistes hepáticos simples en lóbulo derecho.Se acompañaba de afectación renal.

co se infecta, también en quistes muy evolucionados quecontienen poco material líquido y son frecuentes tras tra-tamiento médico.

—Tipo V. Quiste calcificado: aparece como una forma-ción ecogénica de fuerte convexidad anterior y con som-bra acústica posterior. Esta calcificación puede ser total oparcial, y si no es muy intensa provoca tenue sombra pos-terior y permite valorar tanto la pared posterior como elcontenido del quiste (fig. 31).

En el estudio ecográfico del quiste hidatídico es impor-tante valorar su tamaño, su fase (tipo de quiste), pero sobretodo su localización y relación con estructuras vasculares obiliares que puedan suponer peligro de diseminación.

Abscesos/hematomas. Ambos se suelen presentar comoformaciones redondeadas con pared engrosada e irregular,contenido ecogénico por coágulos o detritus y presenciade tabiques en su interior (fig. 32). Son imágenes “quísti-cas muy sucias” y el diagnóstico diferencial entre ambos loestablece la clínica: antecedente de traumatismo, presenciade fiebre y mal estado general, etc.

Además del absceso piógeno, se debe considerar el abs-ceso amebiano, donde la afectación hepática representa lamanifestación extraintestinal más común de la amebiasis.Se presenta ecográficamente con morfología redondeada uoval con ausencia de pared prominente, homogéneo y demenor ecogenicidad que el parénquima hepático adyacen-te, provoca refuerzo posterior y suelen presentarse en LD.Neoplasias quísticas: infrecuentes, son de origen me-tastásico y suelen deberse a necrosis extensa de una le-sión sólida previa, por lo que presentan paredes muy en-

grosadas (fig. 33) e incluso nódulos intramurales. Tam-bién se pueden asociar a tumores primarios con compo-nente quístico como los cistoadenocarcinomas de ovarioo de páncreas.

Las metástasis pueden adoptar una morfología quísticacomo consecuencia del tratamiento quimioterápico.

Lesiones focales sólidas

Su carácter ecográfico sólido se define por su contenidoecogénico y por la posibilidad de poder provocar ciertaatenuación sónica posterior. Las lesiones focales sólidaspueden ser en comparación con el parénquima hepático(tabla 7): a) hipoecoicas: de menor ecogenicidad que elparénquima que la rodea; b) isoecoicas: ecogenicidad si-milar al parénquima circundante; c) hiperecoicas: de ma-yor ecogenicidad que el parénquima; d) heteroecoicas o depatrón mixto: en la misma LOE se observan zona hipoe-coicas e hiperecoicas distribuidas de forma anárquica, y e)morfología en “ojo de buey”: se caracteriza porque la par-te central de la LOE es ecogénica pero rodeada de halo pe-riférico hipoecoico.

Aunque ecográficamente no siempre fáciles de dife-renciar, las lesiones focales sólidas las podemos dividiren:


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El lóbulo caudado es la porción del hígado situadaentre VCI y la cisura del ligamento venoso, puederecibir aporte sanguíneo tanto de vena porta derechacomo de la izquierda, y puede drenar directamentepor un sistema de venas cortas a VCI.

Figura 31. En el mismo paciente se observa un quiste hidatídico tipo IV concontenido ecogénico (imagen de la derecha) y un quiste hidatídico tipo Vcaracterizado por la calcificación (sombra acústica posterior) aunquepermite valorar aún parte de su contenido.

Figura 32. Absceso hepático. Pared muy engrosada, irregular, concontenido ecogénico.

Figura 33. Metástasis hepáticas con contenido sonoluscente generalmentepor necrosis. En la imagen de la izquierda se observa también unametástasis sólida, ecogénica.

—Lesiones focales sólidas benignas: a) hemangioma; b)hiperplasia nodular focal; c) adenomas y d) menos fre-cuentes: lipomas, hamartomas, etc.

—Lesiones focales sólidas malignas: a) primitivo: hepa-tocarcinoma y b) metástasis.

En las lesiones sólidas, al igual que en las quísticas, nose puede asociar su ecogenicidad: hipo o hiperecoicas, etc.con su etiología benigna o maligna, por lo que las valora-remos de forma individual.

Hemangioma. Es el tumor más común en hígado; gene-ralmente pequeños y asintomáticos, por lo que se descu-bren accidentalmente, pueden causar dolor abdominal porhemorragia o trombosis dentro del tumor.

Generalmente estables, no cambian ni en forma ni entamaño, suele ser redondeado u oval y de pequeño tama-ño (inferior a 30 mm), de límites bien definidos y su pa-trón ecogénico homogéneo e hiperecoico. Su localizaciónes frecuentemente próxima a trayectos vasculares o en LDpróximo a diafragma (fig. 34).

El problema del diagnóstico radica en el hemangiomaatípico, de gran tamaño (superior a 40 mm), heteroecoicoy que con frecuencia presenta zona central hipoecoica, con

límites irregulares o mal definidos (fig. 35).Como se descubren de forma casual, se debe repetir el

estudio a los 3 ó 6 meses para valorar ausencia de cambiosy aunque la forma típica es bastante característica, las atí-picas pueden simular metástasis o tumor primitivo, por loque ante historia clínica sospechosa o datos analíticos alte-rados se debe realizar otra exploración (tomografía axialcomputarizada [TAC], etc.) o indicar la realización de unapunción-aspiración con aguja fina (PAAF) para diagnósti-co citológico.

Hiperplasia nodular focal. Es la segunda causa más comúnde LOE benigna. Corresponde a una proliferación de hepato-citos normales, no neoplásicos, dispuestos de forma anormal;están en relación con una malformación vascular congénita yes un hallazgo accidental en un paciente asintomático. Noprovoca problemas clínicos ni experimenta transformaciónmaligna, por lo que la actitud debe ser conservadora.

Ecográficamente son generalmente isoecoicas, difícilesde diferenciar y descubiertas por la deformación del con-torno hepático ya que se suelen localizar en el borde he-pático libre, generalmente en LD (fig. 36); también es po-sible su localización subcapsular.

Si plantean diagnóstico diferencial con otra lesión sepuede realizar TAC, resonancia magnética nuclear (RMN)o sugerir realización de PAAF.


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Tabla 7. Lesiones focales sólidas

CaracterísticasHipoecoicas: menor ecogenicidadHiperecoicas: mayor ecogenicidadIsoecoicas: ecogenicidad similarHeteroecoicas: zonas de diferente ecogenicidad“Ojo de buey”: hiperecoica rodeada por halo hipoecoico

EtiologíaBenignas

HemangiomaHiperplasia nodular focalAdenomas

MalignasHepatocarcinomaEnfermedad metastásica

Figura 34. Hemangiomas hepáticos típicos: hiperecoicos, homogéneos, depequeño tamaño y límites bien definidos. Localización próxima aestructuras vasculares o diafragma. Su presentación puede ser única (másfrecuente) o múltiple, como en este caso.

Figura 35. Hemangiomas hepáticos atípicos: gran tamaño, heteroecoicos,con áreas hipoecoicas en su interior. Limites irregulares.

Figura 36. Hiperplasia nodular focal levemente hipoecoica. Descubierta porla deformación del contorno hepático.

Adenoma hepático. Menos frecuente que la hiperplasianodular focal, aumenta su frecuencia en relación con elaumento de la ingesta de anticonceptivos orales. Aunquesuelen ser asintomáticos, se pueden diagnosticar comomasa palpable en hipocondrio derecho. Suele presentardolor por sangrado o infarto en el interior de la lesión. Adiferencia de la hipertrofia nodular focal por su tendenciaa la hemorragia y el riesgo de degeneración maligna, el tra-tamiento debe considerar la posibilidad de resección qui-rúrgica.

En sus características ecográficas es bastante inespecífi-co: redondeado y de límites bien definidos, más frecuen-temente hipoecoico y los de gran tamaño hiperecoicos,menos frecuentemente isoecoico o heteroecoico (fig. 37).

Carcinoma hepatocelular. Más frecuente en el hombre,asociado a la presencia de factores etiológicos como cirro-sis alcohólica, infección por virus de hepatitis, o a tóxicos.

En el 80 % de los casos asientan en un hígado con ci-rrosis previa y, como tienen una presentación tardía, en es-tadios avanzados, con dolor, pérdida de peso y ascitis, elvalor de la ecografía radica en el seguimiento de los pa-cientes con diagnóstico previo de cirrosis o hepatitis cró-nica para el diagnóstico precoz de la afectación neoplásicacuando su tamaño es pequeño y es posible su tratamiento(cirugía, alcoholización, etc.).

Ecográficamente se suelen presentar como nódulos úni-cos hipoecoicos cuando son de pequeño tamaño (fig. 38),e hiperecoicos o heteroecoicos cuando aumenta su tama-ño (fig. 39).

Es característico de este tumor la invasión vascular co-mo trombosis portal o de vasos suprahepáticos (formación

ecogénica que ocupa la luz anecoica de los vasos), y la in-vasión de las vías biliares con dilatación de las mismas (fig.40).

Su sospecha debe conducir a la realización de otraspruebas diagnósticas, siendo hoy imprescindible la reali-zación de PAAF.

El carcinoma fibrolamelar en un tipo de hepatocarcino-ma que aparece en pacientes jóvenes, sin enfermedad he-pática coexistente. Aparece como una masa sólida con pa-trón ecográfico variable que puede presentar calcificacio-nes puntiformes o cicatriz central ecogénica. La ausenciade un patrón específico hace que su diagnóstico se esta-blezca únicamente por PAAF.

Enfermedad metastásica. Constituye la neoplasia he-pática más frecuente. La ecografía es un excelente siste-ma de rastreo para la valoración de la patología focal engeneral y por tanto para la presencia de metástasis,siendo la primera exploración en el seguimiento de lospacientes con diagnóstico previo de neoplasia malignaque pueda ocasionar metástasis hepáticas. Generalmen-te no es el tamaño sino la ecogenicidad de la LOE la que


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Figura 37. Nódulo hipoecoico que deforma contorno hepático en una mujerde 42 años con historia de toma de anticonceptivos orales. Adenomahepático.

Figura 38. Lesión ocupante de espacio hipoecoica, de pequeño tamaño.Nuevo hallazgo en un paciente con hepatopatía crónica. Hepatocarcinoma.

Figura 39. Hepatocarcinoma heteroecoico de gran tamaño.

Lesión ocupante de espacio (LOE): formación nodularintraparenquimatosa que desplaza estructurasvecinas y que en superficie deforma los contornoshepáticos. El estudio de la patología focal es lautilidad mayor de la ecografía.

puede determinar su localización ecográfica, lo que ha-ce fácil su diagnóstico ya que la mayoría son hipoecai-cas o hiperecoicas con respecto al parénquima adya-cente.

Se suele presentar como nódulos múltiples, en los quetodos pueden presentar el mismo patrón ecográfico o pue-de darse la presencia de distintos patrones ecográficos.

La mayoría de las neoplasias pueden metastatizar en hí-gado, aunque las más frecuentes son las de tubo digestivo,mama y pulmón. La vía de entrada puede ser portal, linfá-tica, por arteria hepática o por extensión directa como losde vesícula/vía biliar.

Ecográficamente pueden presentar cualquier patrón delas LOE sólidas (figs. 41, 42, 43 y 44), y aunque no existeuna relación entre el patrón ecográfico que presentan y suorigen, se suelen asociar:

—Hiperecoicas con tubo digestivo, próstata.—Hipoecoicas con mama, pulmón, linfomas o melanomas.—Ojo de buey con carcinoma de colon o el carcinoma

broncogénico.

—Presencia de calcio con carcinomas mucinosos.

Por lo mencionado hasta ahora en la patología focal, pa-rece claro que no existe una forma específica de presenta-ción de cada tumor, el mismo tipo de lesión puede adop-tar patrones distintos en diferentes pacientes e incluso enel mismo paciente, donde es frecuente por ejemplo obser-var metástasis del mismo tumor con distinta ecogenicidad.


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Figura 40. Vena porta a nivel de hilio con contenido ecogénico en su luz,indicativo de trombosis de la misma, con presencia en parénquima demúltiples nódulos hipoecoicos en un hepatocarcinoma multifocal.

Figura 42. Múltiples metástasis hipoecoicas en un paciente con cáncer depulmón.

Figura 43. Metástasis única con morfología en “ojo de buey” con partecentral ecogénica y halo hipoecoico rodeándola.

Figura 44. En un mismo paciente presencia de metástasis hiperecoica enlóbulo derecho e hipoecoica en lóbulo izquierdo.

Figura 41. Metástasis única hiperecoica, en un paciente con cáncer decolon. Obsérvese el desplazamiento y compresión de venas suprahepáticas.

En un mismo paciente puede coexistir patología focalbenigna, por ejemplo hemangioma, y maligna como me-tástasis.

La ecografía, por tanto, no podrá afirmar en la mayoríade los casos la naturaleza benigna o maligna de una lesión,entonces ¿cuál es la utilidad real de la ecografía? Su im-portancia radica en que es un método rápido, inocuo y defácil utilización para el diagnóstico de la presencia de laLOE, y en virtud de la clínica y valoración médica podráindicar exploraciones posteriores que nos lleven al diag-nóstico de su naturaleza y, en ocasiones, como en quistessimples o hemangiomas típicos, puede de por sí ser diag-nóstica.

Calcificaciones

La presencia de granulomas calcificados es bastante fre-cuente, apareciendo como formaciones nodulares hipere-coicas, de tamaño variable y con nítida sombra acústicaposterior (fig. 45). Sin significación de patología activa serelacionan con antigua tuberculosis, sífilis o enfermedadparasitaria o bacteriana; también es posible observar he-mangiomas calcificados (tabla 8).

Valoración de la patología difusa hepáticaEl papel de la ecografía en el estudio de la patología di-fusa se reserva fundamentalmente a descartar la presen-cia de lesiones focales en un paciente con alteracionesanalíticas y/o portador de una hepatomegalia. No obs-tante, ciertas patologías difusas pueden adquirir un pa-trón ecográfico más o menos característico que ayuda asu valoración.

Infiltración grasa

Patología del metabolismo relativamente frecuente, adqui-rida y reversible, resultado de la acumulación de lípidos

(triglicéridos) en los hepatocitos. Se asocia a obesidad, al-coholismo, inanición, hiperlipidemia, diabetes, embarazo,hepatitis severa, etc. y es frecuente tras tratamiento farma-cológico: corticoides, quimioterapia, metotrexate, etc.

La corrección de la anormalidad primaria, si es posible,invertirá el proceso.

La característica ecográfica fundamental de la infiltra-ción grasa es el hígado hiperecoico llamado “hígado bri-llante”, igualando o superando la ecogenicidad del parén-quima pancreático. Este aumento de ecogenicidad por lainfiltración grasa provoca atenuación sónica posterior, quedificulta la valoración de las partes más profundas del hí-gado (tabla 9).

En función de estas características distinguimos tresgrados:

Tipo I. Leve. Discreto aumento difuso de la ecogenicidad,con normal valoración de diafragma y de los bordes de losvasos intrahepáticos (fig. 46).

Tipo II. Moderada. Moderado aumento difuso de la eco-genicidad, con dificultad para la valoración de diafragma yvasos intrahepáticos (fig. 47).Tipo III. Severa. Marcado aumento de la ecogenicidad,con escasa o nula visualización de las paredes de los vasosintrahepáticos, del diafragma y de la porción posterior del


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Figura 45. Calcificación hepática en lóbulo derecho. Formación convexahiperecoica que provoca sombra acústica posterior.

Figura 46. Infiltración grasa leve (tipo I) con aumento de ecogenicidad deparénquima pero con normal valoración de las partes más distales comoriñón derecho o diafragma.

Tabla 8. Calcificaciones

No patología activa (granulomas, hemangiomas, etc.)HiperecoicaSombra acústica posterior

Tabla 9. Infiltración grasa

CaracterísticasHígado brillanteAtenuación sónica posterior

GradoI-Leve: aumento de ecogenicidadII-Moderada: dificultad para valoración en profundidadIII-Severa: escasa/nula valoración en profundidad

PatrónDifuso: frecuente “área de parénquima normal” en la proximidad de

hilio, fosa vesicular, etc.Focal: aspecto geográfico, sin características de lesión ocupante de

espacio

LD hepático, debido a la pobre penetración de los ultraso-nidos (fig. 48).

Esta afectación del parénquima hepático en la esteatosispuede presentarse como:

—Patrón difuso: afecta a la totalidad del parénqui-ma, aunque dentro de este patrón es bastante frecuen-te el observar zonas hipoecoicas que representan “áre-as de parénquima normal” de límites más definidos(parecen continuarse con el parénquima graso) y sinefecto masa (LOE), es frecuente su localización en hi-lio hepático o en la zona próxima a vesícula (fig. 49).

—Patrón focal: corresponde a regiones de ecogenicidadaumentada sobre el fondo de un parénquima normal. Es-te patrón es frecuente sobre todo en LD. Es de fácil diag-nóstico y fácil de diferenciar de la LOE por la ausencia deefecto masa: no desplazan ni comprimen vasos hepáticos,ni alteran el contorno del hígado, y suelen presentar már-genes geográficos (fig. 50).

Hepatitis

El principal papel de la ecografía en un paciente con hepa-titis radica en excluir otras causas de dolor abdominal e ic-

tericia, ya que en casi todas las hepatitis agudas y en granparte de las crónicas los hallazgos ecográficos son norma-les; aun así se han descrito y se deben considerar (tabla 10):

—Disminución global de la ecogenicidad del parénqui-ma hepático: parénquima hipoecoico.

—Aumento de la ecogenicidad de las paredes de los va-sos portales: porta de pared brillante (fig. 51).

—Hepatomegalia homogénea.—Alteración de la vesícula biliar con engrosamiento de

pared y presencia de barro biliar: colecistitis aguda alitiá-sica.


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Lesiones focales quísticas: su característicaecográfica es la presencia de refuerzo posterior y sucontenido generalmente libre de ecos. El carácterecográfico de las lesiones focales sólidas se definepor su contenido ecogénico.

Figura 47. Infiltración grasa moderada (tipo II). Aumento de ecogenicidaden superficie y atenuación en profundidad, permite valorar con dificultad lasmás distales del parénquima y diafragma.

Figura 49. Infiltración grasa hepática con área hipoecoica próxima a hilioque presenta parénquima normal. Nótese que no se comporta como lesiónocupante de espacio.

Figura 50. Patrón focal de infiltración grasa con afectación de lóbuloderecho y lóbulo izquierdo normal. No provoca alteración del contornohepático ni comprime o desplaza los vasos que se encuentran en suinterior.

Figura 48. Infiltración grasa severa (tipo III). Marcado aumento deecogenicidad en superficie y escasa/nula valoración en profundidad.

—En la hepatitis crónica es posible encontrar una gran al-teración de la ecogenicidad, similar a la de la cirrosis (fig. 52).

Cirrosis

Proceso difuso caracterizado por la fibrosis y la conversiónde la arquitectura normal hepática en nódulos estructural-mente anormales. Traduce la muerte celular, fibrosis y re-generación. Su presentación clínica típica es la hepatome-galia, ictericia y ascitis, pero sólo el 60% de los pacientescon cirrosis tienen signos y síntomas de enfermedad hepá-tica, por lo que la ecografía puede ser de gran ayuda parasu diagnóstico.

Se han descrito varios patrones ecográficos asociados acirrosis (tabla 11):

Redistribución de volumen. En estadios iniciales, en lacirrosis poco evolucionada se presenta hepatomegaliainespecífica, mientras que en fases avanzadas se produceuna disminución del tamaño, el hígado se hace muy sub-costal afectando sobre todo a LD y se suele acompañar deun agrandamiento de lóbulo caudado (fig. 53).

Alteración del parénquima. Se suelen producir en fasesavanzadas alteraciones del parénquima con característicasde hígado graso, es decir ecos aumentados en superficie yatenuación en profundidad. También es frecuente una de-sestructuración grosera de la totalidad de hígado con pa-rénquima heteroecoico y muy irregular (figs. 54 y 55), queen ocasiones plantea diagnóstico diferencial con infiltra-ción neoplásica.

Superficie nodular (nódulos de regeneración). Se tra-duce por irregularidad del contorno hepático (fig. 56), quees más evidente con la presencia de ascitis (fig. 57). Co-rresponde a fibrosis y la presencia de nódulos de regene-ración. Los nódulos suelen ser de ecogenicidad muy simi-lar al parénquima circundante, lo que explica la dificultadde la ecografía para valorarlos.


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Tabla 10.

Hepatitis agudaParénquima hipoecoicoAumento de ecogenicidad de pared portalHepatomegalia homogéneaAsociación con colecistitis aguda alitiásica

Hepatitis crónicaAlteración grosera de ecogenicidad

Figura 51. Hígado con parénquima hipoecoico y aumento de ecogenicidadde las paredes de los vasos portales. Paciente con hepatitis aguda.

Figura 52. Parénquima hepático heteroecoico, desestructurado sin lesiónocupante de espacio en un paciente con hepatitis crónica. Figura 53. Hipertrofia de lóbulo caudado en paciente con cirrosis hepática.

Tabla 11.

Cirrosis hepática. Hallazgos ecográficosRedistribución de volumen

HepatomegaliaAtrofia

Alteración del parénquimaHígado grasoHeteroecoico

Superficie nodularCirrosis hepática. Valor de la ecografía

Diagnóstico precoz de hepatocarcinomaValorar aparición de hipertensión portal

En las lesiones focales sólidas, al igual que en lasquísticas, no se puede asociar su ecogenicidad consu etiología benigna o maligna.

La ecografía en la cirrosis hepática manifiesta su interésen el seguimiento para el diagnóstico precoz de hepato-carcinoma, con exploraciones ecográficas periódicas, cada3 ó 6 meses, y en la valoración de la aparición de signosde hipertensión portal.

Hígado de estasis

La dificultad para el retorno venoso por insuficiencia car-díaca, taponamiento pericárdico, pericarditis constrictiva,etc. lleva consigo la presencia de hepatomegalia, sin alte-ración específica de la ecogenicidad y un aumento del diá-metro de VCI mayor de 20 mm en su porción retrohepá-tica, y de venas suprahepáticas mayores de 10 mm, confalta de dinámica respiratoria (fig. 58).

Estudio de la hipertensión portalEn la hipertensión portal (HTP) se usará la ecografía funda-mentalmente para confirmar su diagnóstico, valorar sus com-plicaciones y, si es posible, determinar la causa de la misma.

Confirmar la hipertensión portal y valorar complicaciones

La HTP se desarrolla cuando existe una dificultad de pa-so del flujo venoso portal hacia la circulación sistémica a


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Figura 54. Marcada desestructuración de parénquima en paciente concirrosis hepática.

Figura 57. Contorno hepático aserrado en cirrosis hepática. La presenciade ascitis permite valorar bien el borde de hígado y hace visible elligamento falciforme como formación lineal hiperecoica que desdesuperficie hepática se dirige a pared abdominal anterior.

Figura 55. Desestructuración de parénquima en paciente con cirrosishepática con contornos hepáticos irregulares.

Figura 58. Hígado de estasis con aumento del diámetro de vena cavainferior y de las venas suprahepáticas.

Figura 56. Contorno hepático irregular en cirrosis hepática, en relación connódulos de regeneración.

La ecografía no podrá afirmar en la mayoría de loscasos la naturaleza benigna o maligna de una lesión.Su importancia radica en que es un método rápido,inocuo y de fácil utilización para el diagnóstico depresencia de la LOE.

través del hígado. Esta imposibilidad de paso de la san-gre portal a través del hígado hace que deba ser diferida,si es posible, por medio de vías colaterales, hacia el terri-torio venoso sistémico. La confirmación ecográfica de laHTP se basa en poder demostrar (tabla 12):

Dilatación portal. La porta medida a nivel de hilio pre-senta un valor normal de 11 a 12 mm, pero puede existirun diámetro mayor (hasta 13 mm) en pacientes normales,y este diámetro normal se modifica con los movimientosrespiratorios.

Como norma general hablamos de dilatación portalcuando supera los 13 mm y no existe variación de su diá-metro con los movimientos respiratorios (fig. 59). Esta di-latación se transmite al eje espleno-portal.

Cuando ya está establecida la HTP, si existe derivaciónde la sangre por colaterales la vena porta puede presentarun calibre normal.Esplenomegalia. La dificultad para el paso de sangre através de porta y vena esplénica condiciona un aumentode tamaño del bazo, con aumento de su diámetro longitu-dinal que supera los 120 mm y que se acompaña de dila-tación de la vena esplénica a nivel de hilio, mayor de 9 mm(fig. 60).

Colaterales. Las colaterales representan vasos fetales totalo parcialmente obliterados, que al repermeabilizarse conec-tan el sistema venoso portal y el sistémico obviando el pa-so por el hígado. Las colaterales, salvo la vena umbilical,ecográficamente representan formaciones sonoluscentes ytortuosas cuya localización depende de los vasos afectados:

—Coronario-esofágica: ecográficamente se observanposteriores a LI hepático.

—Vena umbilical: ecográficamente representada poruna formación sonoluscente que sustituye al ligamen-to redondo en LI. Sus paredes son ecogénicas y conec-ta porta izquierda a las epigástricas sistémicas (fig. 61)

—Colaterales espleno-renales y colaterales gastro-rena-les: ambas se valoran ecográficamente en la región del hilio esplénico y renal izquierdo, en ocasiones con el pa-

ciente en decúbito lateral derecho (fig. 62).

El resto de las colaterales son más difíciles de valorarecográficamente.

Ascitis. Presencia de líquido libre en cavidad peritoneal:sonoluscente rodeando órganos y asas intestinales. Si es le-ve, sólo se logra observar en espacios declives como Mo-rrison, espacio subfrénico derecho o izquierdo (figs. 57 y62), o en fondo de saco Douglas. Cuando es importante


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Figura 59. Porta dilatada a nivel de hilio hepático, dilatación que setransmite a eje espleno-portal.

Tabla 12. Hipertensión portal

Dilatación de vena porta y eje espleno-portal: vena porta a nivel de hiliosuperior a 13 mm de diámetro

Identificación de colateralesCoronarioesofágicas: posteriores a lóbulo izquierdoEspleno-renales/gastro-renales: hilio esplénicoRepermeabilización de vena umbilical: ligamento redondo

Presencia de ascitis

Figura 60. Esplenomegalia homogénea con dilatación de vena esplénica enhilio en un paciente con hipertensión portal.

El papel de la ecografía en el estudio de la patologíadifusa se reserva fundamentalmente para descartar lapresencia de lesiones focales en un paciente conalteraciones analíticas y/o portador de unahepatomegalia.

hace que las asas intestinales parezcan “coral flotando enel agua” (fig. 63).

Determinar la causa de la hipertensión portal

La ecografía puede ayudar a determinar la causa de la HTPcomo la cirrosis hepática como causa más común de HTPde origen intrahepático.

Es posible valorar la presencia de trombosis de eje es-pleno-portal como causa más común de cirrosis de origen

extrahepático, ecográficamente se valorará como forma-ción ecogénica que ocupa total o parcialmente la luz por-tal o esplénica.

Puede ayudar a la valoración de otras causas, como elsíndrome de Bud-Chiari u otra causa de obstrucción/trom-bosis de vasos suprahepáticos, que implicará la dificultadpara la visualización ecográfica de los mismos, trombosisde VCI, etc.

Bibliografía recomendadaMittlestaedt CA. Ecografía general. Madrid: Ed. Marban; 1998.Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnóstico por ecografía.

Madrid: Ed. Marban; 1999.Ryan SP, McNicholas MMJ. Texto de anatomía radiológica. Madrid: Ed.

Marban; 1997.Segura JM. Ecografía abdominal. Madrid: Ed. Norma; 1996.Swobodnik W, Hermann M, Altwein JE, Basting RF. Atlas de anatomía

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1991.


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Figura 61. Hipertensión portal. Se observa dilatación de porta a nivel de hilioque se acompaña de repermeabilización de vena umbilical. Formación anecoicaque ocupa el lugar de ligamento redondo (comparar con la figura 18).

Figura 63. Ascitis importante con asas intestinales a modo de “coral”, queen visión real podríamos ver mover en la ascitis.

Figura 62. Presencia de colaterales a nivel de hilio esplénico comoformaciones anecoicas y tortuosas. Se acompaña se ascitis.

La ecografía en la cirrosis hepática manifiesta suinterés en el diagnóstico precoz de hepatocarcinomay en la valoración de la aparición de signos dehipertensión portal.

ecografía e hígado - elsevier

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