“ Frente a las enfermedades que genera la miseria,frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los

pueblos, los microbios como causa de enfermedades, son unas pobres causas...”

Dr. Ramón Carrillo

Medicina Basada en la EvidenciaMedicina Centrada en las Personas

Dr. Rubén Roa Gerente de Gestión Estratégica - Superintendencia de Servicios de

Salud

Magister en Efectividad Clínica (Universidad de Harvard)

Postgrado en Terapia Familiar

Postgrado en Economía de la Salud (Universidad de York y Universidad Di Tella)

Postgrado en Medical Decision Making (Universidad de Stanford)

Especialista en Medicina Familiar

Profesor Instituto Universitario ISALUD

Profesor invitado Escuela de Medicina de Baylor (Houston, TX)

Los Vectores del Cambio.Los Vectores del Cambio.

La Transición Demográfica. La Transición Epidemiológica La Transición en los Modelos de Servicios. La Transición en los Estilos de

Gestión. El Incremento de los Costos. Introducción de Nuevas Tecnologías.

INSTITUTO UNIVERSITARIO FUNDACION ISALUD Dr.R.Torres 18

1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960

500

1500

2500

3500

4500

Identificaciondel bacilo

Quimioterapia

VacunacionBCG

Esquema de Kerr y White

•750

•250

•10

•1

42

28

19

11

88

37

2

Incidencia en la Mortalidad Gasto

Servicios de Salud

Estilos de Vida

Biología

Medio Ambiente

Componentes de Salud y Gasto

Condiciones de Riesgo, Vulnerabilidad y Efectividad en Distintos Momentos de la

Evolución de los Sistemas de Salud

Condiciones de Riesgo, Vulnerabilidad y Efectividad en Distintos Momentos de la

Evolución de los Sistemas de Salud

Tipo de Respuesta:Tipo de Respuesta: Programas nacionalesProgramas nacionales

Tipo de Respuesta:Tipo de Respuesta: Programas nacionalesProgramas nacionales

Nuevos Problemas Nuevos Problemas de Saludde Salud

Control de Control de TransmisiblesTransmisiblesControl de Control de

TransmisiblesTransmisiblesControl de NoControl de NoTransmisiblesTransmisiblesControl de NoControl de NoTransmisiblesTransmisibles

Condición de Efectiv.:Condición de Efectiv.:CoberturaCobertura

Condición de Efectiv.:Condición de Efectiv.:CoberturaCobertura

Tipo de Respuesta:Tipo de Respuesta:Cambios de Cambios de Estilo de VidaEstilo de Vida

Tipo de Respuesta:Tipo de Respuesta:Cambios de Cambios de Estilo de VidaEstilo de Vida

Tipo de Respuesta:Tipo de Respuesta: Acción IntersectorialAcción Intersectorial

Tipo de Respuesta:Tipo de Respuesta: Acción IntersectorialAcción Intersectorial

Condición de Condición de Efectiv.:Efectiv.:Accion Local y Accion Local y Participación SocialParticipación Social

Condición de Condición de Efectiv.:Efectiv.:Accion Local y Accion Local y Participación SocialParticipación Social

Condición de Efectivid.:Condición de Efectivid.:Gestión Social de la Gestión Social de la SaludSalud

Condición de Efectivid.:Condición de Efectivid.:Gestión Social de la Gestión Social de la SaludSalud

Ej. PolioEj. PolioEj. PolioEj. Polio Ej. CardiovascEj. Cardiovasc.Ej. CardiovascEj. Cardiovasc. Ej. DrogadicciónEj. DrogadicciónEj. DrogadicciónEj. Drogadicción

Medicina Probabilísticavs

Medicina Posibilística

Problemas de salud más frecuentes

Problemas no identificados Examen de SaludHipertension Arterial AnsiedadResto Sector 6

Atención Primaria de la Salud

• Integral• Integrada• Continuada y permanente• Activa• Comunitaria• Utilización de Tecnología adecuada• Docencia e investigación

Por qué Mejorar la Efectividad Clínica de las Intervenciones

Sanitarias• Aumento de costos, incremento de la demanda,

tecnología más cara, envejecimiento poblacional, etc.

• Variación en la provisión de servicios entre diferentes prestadores, hospitales, zonas geográficas y la percepción de que gran parte de la variabilidad se debe al uso inapropiado de servicios, tanto sobre como sub-utilización

• El deseo de los prestadores de ofrecer, y de los pacientes de recibir, el mejor cuidado posible de acuerdo a los recursos que cada sociedad dispone y decide gastar

Porqué Efectividad Clínica?

• Evitar riesgos innecesarios para nuestros pacientes siempre fue un poderoso estímulo para evaluar y revisar la práctica clínica

• Más recientemente, la sociedad comienza a reclamar mayor atención al problema de los gastos innecesarios

• Ultimamente, nos enfrentamos al hecho de que debemos optar por una de muchas intervenciones deseables porque no hay dinero para todas (racionalización vs. racionamiento)

Justificación de la Efectividad Clínica

• Ausencia de adecuada correlación entre el nivel de gasto sanitario e indicadores de salud

• Variabilidad inapropiada de la práctica clínica

• Incertidumbre sobre el impacto

La Efectividad Clínica estudia:

• La manera en que las decisiones clínicas son tomadas

• Las fuentes de variación en la toma de decisiones frente a la incertidumbre

• La forma de enfrentar la variación inapropiada

Medicina Basada en la Evidencia

Continuo proceso de aprendizaje que

busca integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia

externa disponible sobre eficacia ,para aplicarla en la atención de nuestros

pacientes.

Cambio de Escenario

Toma de Decisiones Toma de Decisiones Basada en OpinionesBasada en Opiniones

Toma de Decisiones Basada Toma de Decisiones Basada en la Evidenciaen la Evidencia

Mayor Presión de Financiadores y Políticos hacia Mayor Presión de Financiadores y Políticos hacia los médicos (Evaluación y Contabilización, Control los médicos (Evaluación y Contabilización, Control de Costos, Mejoramiento de Calidad)de Costos, Mejoramiento de Calidad)

Cohorte

Caso Control

Clasificación de la evidencia científica

según el diseño del estudio • I. Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo

aleatorizados y controlado diseñado de forma apropiada.

• II.1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin randomización.

• II.2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación.

• II.3. Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención.

• III. Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

• Fuente: US Preventive Task Force

Fundamentos para elaborar guias de practica clinca

– Variaciones inapropiadas en la practica– Informacion deficiente– Ausencia de estandares – Litigacion judicial– Definir politicas de financiamiento

Propositos y objetivos de las Propositos y objetivos de las guias de practica clincaguias de practica clinca

– Mejorar la calidad – Empowerment a los pacientes – Influir en politicas de salud– Proteger la autonomia profesional – Reducir el riesgo legal– Cumplir exigencias

•Regulaciones •Acreditaciones •Contrataciones

Algunas anomalías del pensamiento

• Sesgo cognitivo (v.g.: sobreprestador).• Sesgo de valor.

– Wishful thinking.• Ego bias (“ilusion del control”

o …” noyotroyomolomejore, yomo”).• Sobreconfianza: Creer que las chances están

cercanas a 0 o 1 (dicotomizar).• Pseudodiagnosticos: poner mucho peso en los

resultados de tests.• Disponibilidad heurística: la memoria vívida tiene

más impacto que la mundana.• Pensamiento mágico.• Bigger is Better.

MBE

• Experiencia Clínica e instintos clínicos

• Comprensión de la Fisiopatologia– Estudios DOE (Disease Oriented

Evidence)– Estudios POEM (Problem Oriented

Evidenced that Matter)

• Valoración crítica de la literatura

MBE

• Plantear una pregunta contestable• Buscar la mejor evidencia• Evaluación y jerarquización de la

evidencia disponible• Integración para ofrecer las

mejores alternativas teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes y de la sociedad.

Fuerza de las Recomendaciones

• A. Existe buena evidencia para afirmar que la práctica o tratamiento en cuestión sea considerado.

• B. Existe moderada evidencia para afirmar que la práctica o tratamiento en cuestión pueda ser considerado.

• C. Existe insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de la práctica o tratamiento en cuestión.

• D. Existe moderada evidencia para recomendar la no utilización de la práctica o tratamiento en cuestión.

• F. Existe fuerte evidencia para recomendar la contraindicación de la práctica o tratamiento que está siendo considerado

¿Qué no es la MBE?• MBE no es un libro de recetas para ejercer la

medicina– La evidencia obtenida debe ser extrapolada a las

características individuales de los pacientes (carga genética, cultura, actitudes, valores, etc.)

• MBE no es medicina para contención de costos– Muchas veces los costos pueden aumentar cuando se

busca eficacia en los pacientes

Cuándo una tecnología debiera ser incluida en un paquete de servicios de salud?

• Eficacia: funciona en condiciones óptimas?• Efectividad: funciona en condiciones normales?• Aplicabilidad: funciona en la población blanco?• Eficiencia: podría gastarse el dinero más

productivamente en otra cosa?• Factibilidad: podrá implementarse en la población

blanco considerando el contexto socio-político?• Cobertura Potencial: podrá alcanzar a la mayoría

de los potenciales beneficiarios?

La Evidencia y la PolíticaL

egis

laci

ón Y

Reg

ula

ción

Umbral de Legislación

Oposición de la IndustriaEfectos adversos de la políticaCostos

Interés de los MediosFuerza de la Evidencia

Afecta poca gente

Afecta mucha genteMagnitud del Problema de Salud

Modificado de Muir Gray. 1997

Los Problemas que presionan a los Servicios de Salud:

Los Problemas que presionan a los Servicios de Salud:

Envejecimiento de las Poblaciones, Llegada de gran cantidad de nuevas tecnologías (

impacto posible del proyecto del Genoma Humano), Predominio de Enfermedades No Transmisibles, Surgimiento de nuevos modelos de

financiamiento y de prestación de servicios, Cambios hacia modelos más participativos de de

gestión El incremento acentuado de los costos.

Envejecimiento de las Poblaciones, Llegada de gran cantidad de nuevas tecnologías (

impacto posible del proyecto del Genoma Humano), Predominio de Enfermedades No Transmisibles, Surgimiento de nuevos modelos de

financiamiento y de prestación de servicios, Cambios hacia modelos más participativos de de

gestión El incremento acentuado de los costos.

Rol de los Planes Referenciales de Salud

Rol de los Planes Referenciales de Salud

Corresponden a un acuerdo social sobre que tipo de tecnologías financiar, en que circunstancias y como hacerlo,

Se observan dos modelos conceptuales y operativos: uno de ellos con intensa participación social (modelo Oregon) y otro con una estructura esencialmente técnica,

Argentina ha optado por el segundo modelo y ya dispone de un mecanismo estructurado de consulta - la Comisión Asesora para la Evaluación y Actualización del PMO.

Corresponden a un acuerdo social sobre que tipo de tecnologías financiar, en que circunstancias y como hacerlo,

Se observan dos modelos conceptuales y operativos: uno de ellos con intensa participación social (modelo Oregon) y otro con una estructura esencialmente técnica,

Argentina ha optado por el segundo modelo y ya dispone de un mecanismo estructurado de consulta - la Comisión Asesora para la Evaluación y Actualización del PMO.

Investigación

• Observación• Recolección de datos• Análisis• Hipótesis

Accidente Cerebro Vascular e Hipertensión Arterial

Presente Ausente

HTA + 150 1.850 2.000

HTA - 50 7.950 8.000

200 9.800 10.000

7,5 %

0,625 %

Riesgo Relativo= 7,5 / 0,625= 12

Riesgo Atribuible= 7,5 - 0,625= 6,88

1/6,88

Causalidad

1- Temporalidad

2- Consistencia

3- Método de las diferencias

4- Falta de mejor explicación

5- Plausibilidad biológica

6- Buen diseño de los estudios

7- Método de las variaciones concomitantes

Medicina Centrada en la Persona

1- Dolencia y enfermedad

2- Entendiendo a la persona en su totalidad

3- Encontrando acuerdo para el cuidado

4- Incorporar la prevención a la práctica clínica

5- Mejorando la relación Médico-Paciente

Motivos que determinan la necesidad de fundamentar las recomendaciones profesionales en

la evidencia científica

1- Variabilidad en los estilos de práctica clínica: necesidad de especificar criterios de idoneidad

2- Variación en la utilización de recursos sanitarios

3- Incertidumbre respecto al beneficio de las tecnologías nuevas y las tecnologías ya adoptadas

4- Aumento del gasto sanitario: necesidad de una gestión más eficiente de los recursos

5- Exceso de información científica que no puede ser analizada ni asimilada con celeridad por los profesionales

6- Existencia de influencias extrañas de base científica no demostrada

7- Falsas presunciones fisiopatológicas: hipótesis no contrastadas mediante estudios científicos de elevado rigor metodológico

8- Aumento creciente de la demanda de servicios sanitarios: necesidad de encontrara el equilibrio entre los criterios de equidad, eficiencia y calidad

Medicina Centrada en la PersonaNos enseñaron desde niños / Cómo se forma un cuerpo

Sus órganos, sus huesos / Sus funciones, sus sitios

Pero nunca supimos / De que estaba echa el alma

¿Será de sentimientos / de ensueños / de esperanzas? / ¿de emociones / de tirrias / de estupores?

Lo cierto es que / ignorada / el alma arde en su fuego / Tiene espasmos oscuros / Punzadas de ternura

Suburbios de delirio /

¿será tal vez una inquilina / del corazón? ¿o viceversa?

Entre ellos no hay frontera

¿o será la asesora principal de la mente? / ¿o viceversa?

Entre ellas no hay disputa

O será capataza de la pobre conciencia? / ¿o viceversa?

Entre ellas no hay acuerdo

El alma tiene hambres / Y cuando está famélica

Puede herir / Puede armarse / De enconos o de furias

No hay que pensar que el alma es un tul de inocencia

Ajeno a los agravios / Que sufren cuerpo y alma

En el alma se forman / Abscesos de rencores / Tumores de impaciencia / Hernias de desamparo

El problemas es que no hay cirujanos de alma / Ni siquiera herbolarios

El alma es un secreto / una noción / Una nube que suele anunciar llanto

Pero después de tantas búsquedas / De pesquisas inútiles y de adivinaciones

Nos queda apenas una certidumbre

Que el alma no es del cuerpo / pero muere con él

Mario Benedetti