Revista Argentina de Medicina Respiratoria Vol 10 Nº 2 - Junio 201080Rev Arg Med Resp 2010; 2: 80-83 ISSN 1852 - 236X A T E N E O S D E C A S O S C L Í N I C O S

Caso Clínico: HOMBRE DE 75 AÑOSCON HEMOPTISIS

Autores Patricia N. Malamud, Ignacio Zabert, S. Pisoni, Nora Falcoff, Diana E. Lancellotti ,N. Itcovici

CorrespondenciaDra. P.N. Malamude-mail: pnmalamud@intramed.net

Presentación del caso

Dra. PN Malamud (Jefa de sala de Neumono-logía): Paciente masculino de 75 años que fue eva-luado en consulta externa por expectoraciónhemoptoica de 2 meses de evolución, asociada atoracodinia izquierda inespecífica.

Antecedentes de relevancia: Nacido en Tucu-mán, migró a Bs As en el año 1956. Albañil deprofesión, tabaquista actual de 50 paquetes/año.Hipertensión arterial controlada con enalapril 10mg/día.

Al examen físico presentaba: TA 120/80 mmHg,FC 90, FR 12, T° axilar 36 °C. Ginecomastia bila-teral, roncus bilaterales y sibilancias en hemitóraxizquierdo. No se constató hipocratismo digital nisignos clínicos de fallo de bomba.

El laboratorio mostró: Hematocrito 40%, GB9900, VSG 20, PPD 0 mm, el hepatograma fue nor-mal y el esputo para coloración de Ziehl Nielsen,gérmenes comunes y hongos fue negativo.

En la radiografía de tórax (ver Figura 1) se ob-servaba opacidad alveolar de aspecto consolidativosin signo de la silueta, en el lóbulo inferior iz-quierdo (LII). El examen citológico seriado de es-puto fue negativo para células neoplásicas.

Una fibrobroncoscopía no mostró lesión anató-mica, pero sí restos hemáticos recientes en LII. Ellavado bronquial para bacilo de Koch y anatomíapatológica fue negativo.

El paciente evolucionó con pérdida de 10 kg depeso y persistencia de la expectoración hemoptoica,por lo que se decidió su internación para estudio ytratamiento.

Se realizó una tomografía computada (TC) detórax (ver Figura 2) que puso en evidencia unamasa hiperdensa en LII de forma redondeada conbordes definidos, rodeada por áreas de densidaden vidrio esmerilado asociado a engrosamiento delos septos interlobulillares conformando un patrónen “crazy paving”. Se realizó una ecografía pleural

que informó colección en fondo de saco pleural iz-quierdo de 33 mm. A nivel intrapulmonar se ob-servó una imagen de aspecto sólido de 76 mm sinque se pudiera descartar colección líquida organi-zada.

Discusión clínica

Dr. I Zabert (residencia de Neumonología): Nosencontramos frente a un paciente de 75 años conantecedentes de hipertensión arterial y alta cargatabáquica (50 paquetes/año), que consulta por ex-pectoración hemoptoica de más de 2 meses de evo-lución asociada a toracodinia inespecífica. Comosignos de relevancia presentaba ginecomastia y si-bilancias localizadas en base izquierda.

La ginecomastia del adulto, fuera de las causasnetamente endócrinas, puede observarse en el cán-cer de pulmón, siendo más frecuente en el ade-nocarcinoma y en el carcinoma de células grandescomo fenómeno paraneoplásico (debido a la pro-

Fig. 1. Radiografía de Tórax

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ducción ectópica de gonadotrofinas) y también enla cirrosis hepática. Algunos medicamentos pue-den contribuir a su formación (espironolactona,trestosterona y especialmente los estrógenos).

Este paciente no consumía medicación que pu-diera relacionarse con el desarrollo de gineco-mastia, la función hepática era normal, pero sinembargo, en la radiología y la TC se evidenciabauna opacidad alveolar de aspecto consolidativo anivel del LII.

Ante la sospecha de carcinoma pulmonar, sepresentó el paciente en ateneo donde se decidió larealización de biopsia quirúrgica.

Dr. S Pisoni (cirugía de tórax): El paciente re-ferido llegó al servicio de cirugía de tórax deriva-do de clínica médica, por episodios de hemoptisisfrecuentes, de varios meses de evolución, con de-terioro de estado general, y resultados negativospara neoplasia en esputo seriado y fibrobron-coscopia, así como cultivos para BAAR. Por las ca-racterísticas imagenológicas de la lesión, se deci-de realizar una lobectomía inferior izquierda, confines terapéuticos y diagnósticos. Durante la ciru-gía, sólo se biopsiaron ganglios hiliares, dandopositivos para neoplasia. No se identificaron otrosganglios patológicos macroscópicamente duranteel procedimiento. La evolución fue satisfactoria,presentando una atelectasia del lóbulo remanen-te, que se solucionó con una endoscopia al cuartodía de post operatorio. Se retiraron los drenajes alnoveno día, cuando el paciente se encontraba encondición de egreso hospitalario, que finalmentese produjo al día quince por cuestiones sociales.No presentó nuevos episodios de hemoptisis yfue derivado a oncología para completar trata-miento.

Dra. N. Falcoff (Jefa del servicio de AnatomíaPatológica) Se reciben 3 fragmentos tisulares irre-gulares pardo-rojizos, fragmento de diafragma ypieza de lobectomía inferior izquierda.

Pleura lisa brillante y antracótica. Se observa anivel de la cara diafragmática engrosamientopleural blanquecino. Al corte en relación al mis-mo se observa formación tumoral cavitada de 8 X5 cm. ubicada a 2 cm del margen bronquial. Elparénquima restante con pérdida de las crepita-ciones, congestivo. Se aísla formación linfáticaganglionar peribronquiales de 1 cm. Microscopía:Las secciones histológicas muestran proliferaciónneoplásica constituida por células epiteliales gran-des y células gigantes pleomórficas neoplásicasdiscohesivas, englobadas. Coexiste componente deadenocarcinoma poco diferenciado en cordones,con áreas más diferenciadas papilares y acinares,la misma infiltra músculo liso diafragmático. Peri-féricamente se observa parénquima pulmonar conhemorragia alveolar y necrosis hemorrágica, asícomo presencia de membranas hialinas, fibrosisintersticial de septos alveolares con hiperplasiaintensa, de neumonocitos y metaplasia peribron-quiolar. Además, se observan alvéolos ocupadospor macrófagos alveolares en gran cantidad con-formando un margen de tipo neumonía intersticialdescamativa (NID). Margen bronquial sin altera-ciones significativas. Ganglio linfático peribron-quial con compromiso metastásico. Las seccioneshistológicas muestran 2 de 4 ganglios con compro-miso metastático constituido por componente deadenocarcinoma acinar y papilar con presencia decuerpos calcificados.

Diagnóstico: Pulmón izquierdo (tumorectomía):Carcinoma pleomórfico, Diafragma, (resección lo-cal): Infiltración por carcinoma pleomórfico, Vena

Fig. 2. Tomografía Computada de Tórax

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(resección local): Infiltración por carcinomapleomórfico, Lóbulo inferior izquierdo (lobecto-mía): Carcinoma pleomórfico (adenocarcinomaacinar y papilar más carcinoma de células gran-des, más carcinoma de células gigantes) de 8 cmde diámetro, cavitado, con metástasis ganglionar.Pulmón no neoplásico con hemorragia alveolar,patrón de injuria aguda, fibrosis intersticial conhiperplasia neumonocítica y cuadro morfológicode tipo NID. Ganglio linfático nº 11, (linfadenec-tomía), Metástasis de carcinoma 2/4. El componen-te expresado en la metástasis es de adenocarcinoma.

Dra. Lancellotti (residencia de Neumonología):Dra. Falcoff, en qué se basa el diagnóstico de car-cinoma pleomórfico?

Dra. Falcoff: El diagnóstico de carcinomapleomórfico se basa en la presencia de un compo-nente que se lo denomina sarcomatoide (represen-tado por células gigantes neoplásicas y/o célulasepiteliales fusiformes en un porcentaje mayor al10% de los cortes examinados) junto a un adeno-carcinoma, un carcinoma escamoso o un carcino-ma de células grandes. En nuestro caso el diag-nóstico se basa en la presencia de un componentetumoral constituido por células gigantes neoplá-sicas junto con un adenocarcinoma predominan-temente acinar y focalmente papilar. Las metás-

tasis ganglionares en este caso estuvieron exclu-sivamente constituidas por el adenocarcinoma detipo papilar. El valor de este diagnóstico es consi-derar un pronóstico malo (peor que si se tratarade un adenocarcinoma puro).

Dr. N. Itcovici (residencia de neumonología):Los tumores de pulmón no células pequeñas sonmorfológicamente heterogéneos e incluyen trestipos diferentes: adenocarcinoma, carcinoma decelulas escamosas y carcinoma de celulas gigan-tes. Hay otros subtipos menos habituales, com-puestos por una mezcla de componente sarco-matoide y carcinoide. Estos se llevan menos del5% de todos los cánceres de pulmón no célulaspequeñas. Estos últimos han sido designados enel pasado como carcinoma sarcomatoides bifásicosy monofásicos, carcinoma pleomórfico, carcinomade células en huso, carcinoma de células gigantes,pesudosarcoma, blastoma pulmonar y carcinosar-coma. Las últimas recomendaciones de la OMS haneliminado la mayoría de estos términos y han con-firmado al carcinoma pleomórfico como una neo-plasia pura formada por células en huso y célulasgigantes o neoplasia bifásica formada por célulasen huso y células gigantes (siempre y cuando ocu-pe al menos 10% de la superficie de la masa) aso-ciado a neoplasia no células pequeñas convencio-nal (que incluye carcinoma células escamosas,adenocarcinoma o carcinoma de células gigantes.

Dr. Pisoni, ¿Cuales son las características clíni-cas y el tratamiento de los pacientes con carcino-ma pleomórfico pulmonar?

Dr. S. Pisoni: El carcinoma pleomórfico de pul-món es una patología infrecuente en servicios decirugía, y suelen presentarse como grandes lesio-nes periféricas, en varones fumadores sintomá-ticos, por lo general con hemoptisis. Tienen peorpronostico que el resto de las neoplasias a “no pe-queñas células”, aun siendo diagnosticadas y re-secadas en estadios tempranos. Las metástasis adistancia son mas frecuentes, y de aparición tem-prana, y la supervivencia luego de la recaída esmas corta. Todo esto justifica su separación comoun tipo histológico independiente en la clasifica-ción de la OMS. Aun considerando estas particu-laridades, la estadificación convencional sigue sien-do por el momento el único parámetro pronósticosignificativo, al igual que en el resto de los no pe-queñas células; debemos tener presente que por

Fig. 3. Anatomía patológica. (Cortesía Dra. Nora Falcoff)

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su mayor agresividad, se requieren mayores estu-dios de sus características biológicas, y de su res-puesta terapéutica, para una mejor estrategia detratamiento.

El compromiso ganglionar es un factor pronósti-co determinante, a tal punto que la cirugía es reco-mendable solo en pacientes N0, cuando este tipohistológico ha sido identificado en pre operatorio.

Dra. Lancellotti: Los carcinomas pleomórficosson tumores epiteliales en donde células neo-plásicas sufren una transición epitelio-mesen-quimal expresando por lo tanto vimentina entreotras proteínas mesenquimales. En diferentes si-tios la mayoría de estos tumores compuestos tan-to de mesenquimales como carcinomatosos sonconsiderados de crecimiento monoclonal (hipóte-sis divergente) Otra hipótesis es la llamada “con-vergente” que se refiere a la colisión de célulasneoplásicas. Por último, la hipótesis llamada “decombinación” habla de una célula de origenmonoclonal que se diferencia de manera tempra-na durante la transformación neoplásica dandolugar a los dos componentes. En el pulmón, se hasugerido el origen monoclonal para el carcinosar-coma y el blastoma usando diversas estrategiasmoleculares como la inactivación del cromosomaX, el análisis del microsatélite y la genotipificacionde la mutación del gen p53. A pesar de esto, pocose sabe de la clonación del carcinoma pleomórficode pulmón.

Dr. Itcovici: Dr. Zabert, cómo interpreta la pre-sencia de una reacción de tipo Neumonía IntersticialDescamativa (NID) en la pieza quirúrgica?

Dr. Zabert: El hallazgo característico de la NIDes la acumulación de macrófagos pigmentados,pero este hallazgo puede aparecer en una varie-dad de circunstancias además de la NID. Lo másfrecuente es encontrarlo en la región subpleuraldel parénquima pulmonar de fumadores en aso-ciación con cicatrización intersticial no neoplásica.Este hallazgo es común, especialmente en mues-tras de lobectomía realizadaza en enfermos concarcinoma pulmonar y no debe de ser mal inter-pretado como NID. Esta acumulación inespecificade macrófagos intra-alveolares ha sido denomina-da reacción NID-like con el objeto de enfatizar su

similitud con la NID. En este caso, la TC de altaresolución evidenciaba un área de vidrio esmeri-lado asociado con engrosamiento de los septosinterlobulillares en la periferia de la masa pul-monar izquierda, esa zona podría correspondersecon la reacción tipo NID o bien con zonas de he-morragia pulmonar localizada. La eficacia de laquimioterapia para el carcinoma pleomórfico depulmón avanzado no ha sido bien definida. Estetumor mostró una pobre respuesta a los regíme-nes que se utilizan activamente en el Cáncer depulmón no células pequeñas. De todos modos, unavez obtenido el resultado de anatomía patología,se decidió, en conjunto con Oncología, comenzartratamiento con quimioterapia con Cisplatino ygemcitabina. Recibió a la actualidad, 4 ciclos, conbuena evolución clínica y tolerancia a la medica-ción. Se encuentra actualmente en seguimientoambulatorio por el Consultorio de Oncología.

Bibliografía

1. Tsuyoshi Yuki, Toshiko Sakuma, Chiho Ohbayashi, et al.Pleomorphic carcinoma of the lung: A surgical outcome.Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 399-404.

2. Chang YL, Lee YC, Shih JY, Wu CT. Pulmonary pleo-morphic (spindle) cell carcinoma: peculiar clinicopathologicmanifestations different from ordinary non-small cell car-cinoma. Lung Cancer 2001; 34: 91-7.

3. Tae Hoon Kim, Sang Jin Kim, Young Hoon Ryu, et al. Pleo-morphic Carcinoma of Lung: Comparison of CT Featuresand Pathologic Findings. Radiology 2004; 232: 554-9.

4. Rossi G, Cavazza A, Sturm N, et al. Pulmonary carcino-mas with pleomorphic, sarcomatoid, or sarcomatous ele-ments: a clinicopathologic and immunohistochemical studyof 75 cases. Am J Surg Pathol 2003; 27: 311.

5. Pelosi G, Scarpa A, Manzotti M, et al. K-ras gene muta-tional analysis supports a monoclonal origin of biphasicpleomorphic carcinoma of the lung. Modern Pathology2004; 17: 538-46.

6. Koss MN, Holzer L, Frommelt RA. Carcinosarcomas of thelung. A clinicopathologic study of 66 patients. Am J SurgPathol 1999; 23: 1514-26.

7. H. Bae, H. Min, S. Lee, et al. Palliative chemotherapy forpulmonary pleomorphic carcinoma. Lung Cancer 2007; 58:112-5.

8. Raveglia F y col. Ann. Personal experience in surgicalmanagement of pulmonary pleomorphic carcinoma. ThoracSurg. 2004 Nov; 78: 1742-7.

9. World health organization classification of tumors, patho-logy and genetics. Tumours of the lung, pleura thymus andheart. Edited by William D. Travis, Elizabeth Brambilla,H. Konrad- Müller-Hermelink and Curtis Harris. Lyon,2004.