DUELO

DEFINICION

• El duelo es  el  proceso  de  adaptación  emocional que  sigue  a  cualquier  pérdida  (pérdida  de  un empleo,  pérdida  de  un  ser  querido,  pérdida  de una relación, etc.). 

• Aunque  convencionalmente  se  ha  enfocado  la respuesta  emocional  de  la  pérdida,  el  duelo también  tiene  una  dimensión  física,  cognitiva, filosófica  y  de  la  conducta  que  es  vital  en  el comportamiento  humano  y  que  ha  sido  muy estudiado a lo largo de la historia. 

OTRAS DEFINICIONES• El duelo es la reacción de la psique ante la pérdida de una 

persona, animal, objeto o evento significativo. Se trata de una reacción principalmente emocional y comportamental en forma de sufrimiento y aflicción, cuando el vínculo afectivo se rompe.

• Duelo es el nombre del proceso psicológico, pero hay que tener en cuenta que este proceso no se limita a tener componentes emocionales, sino que también los hay fisiológicos y sociales. La intensidad y la duración de este proceso y de sus correlatos serán proporcionales a la dimensión y al significado de la pérdida. Sigmund Freud definió el duelo como “la reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción equivalente”.

OTRAS DEFINICIONES

• En el duelo, el sujeto ha experimentado una pérdida real del objeto, y en el proceso, que se prolonga un tiempo necesario para la elaboración de esta pérdida, éste pierde el interés por el mundo exterior, sustrayendo la libido de todo objeto que no remita al objeto perdido.

OTRAS DEFINICIONES• El concepto psicoanalítico, postulado por Freud (1912), 

en  que  el  duelo  hace  referencia  a  la  “pérdida  del objeto amado”, incluyéndose como pérdidas objetales, tanto  la  muerte  de  un  ser  querido  como  la  ruptura sentimental  o  la  pérdida  de  empleo,  estableciendo  la diferencia  entre  aflicción  y  melancolía,  en  que  el afligido cumple el “duelo”, al negociar con la realidad, admitir la irreversible desaparición del objeto amado y liberar el deseo para buscar nuevos objetos de amor. El  melancólico  rechaza  la  idea  de  la  pérdida,  se identifica con el objeto y retira su deseo del mundo.

 

OTRAS DEFINICIONES• Bourgeois (1996) concibe el duelo como “la pérdida de un 

familiar  y/o  un  ser  querido  con  sus  consecuencias psicoafectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso  psicológico  evolutivo  consecutivo  a  la  pérdida”, que denomina trabajo o elaboración del duelo.

 • Melanie Klein  (1935)refiere  que  el  proceso  de  duelo 

también  es  aplicable  a  los  procesos  psicológicos  y psicosociales  que  se  ponen  en  marcha  ante  la  pérdida, frustración  proveniente  de  seres  animados  o  entes inanimados  o  abstractos  como  la  pérdida  de  un  ser querido,  ante  un  fracaso  personal,  ante  la  necesidad  de separarse de un lugar de trabajo, de una parte corporal, o sea, ante la “Pérdida Afectiva”.

EPIDEMIOLOGIA• Entre 5 a 9% de la población general sufre la pérdida de un 

familiar  cercano  cada  año  y  cerca  de  un  20  a  25%  de  las consultas  de  Medicina  General  son  personas  que  han sufrido  una  pérdida.  Un  85%  de  personas  mayores  de  60 años  sufren  episodios  depresivos  desencadenados  por acontecimientos vitales 

•  • Un  tercio  de  las  personas  que  experimentan  un  duelo 

presentan  trastornos  en  su  salud  física  y/o  mental  y alrededor de un 25% de los viudos experimentan depresión clínica  y  ansiedad  durante  el  primer  año  luego  de    la pérdida.  Esto  baja  al  17%  al  final  del  primer  año  y    sigue bajando progresivamente

Tipos de pérdidas:•

• La muerte de un ser querido,• La pérdida del trabajo, y los fracasos escolares,• La partida a un lugar lejano de una persona amada,• Las situaciones de abandono,• Divorcio o separación,• Rechazo de los padres,• Los cambios de domicilio,• El diagnóstico de una enfermedad crónica, grave o       invalidante,• Un incendio o accidente.• La pérdida de aspectos del si mismo• La pérdida de algún miembro o capacidad física

ETAPAS DEL DUELO SEGÚN ELISABETH KÜBLER ROSS

• Negación«Me siento bien», «esto no me puede estar pasando, no a mí».La negación es solamente una defensa temporal para el individuo. Este sentimiento es generalmente reemplazado con una sensibilidad aumentada de las situaciones e individuos que son dejados atrás después de la muerte.1

• Ira«¿Por qué a mí? ¡No es justo!», «¿cómo me puede estar pasando esto a mí?».Una vez en la segunda etapa, el individuo reconoce que la negación no puede continuar. Debido a la ira, esta persona es difícil de ser cuidada debido a sus sentimientos de ira y envidia. Cualquier individuo que simboliza vida o energía es sujeto a ser proyectado resentimiento y envidia.1

• Negociación«Dios, déjame vivir al menos para ver a mis hijos graduarse», «haré cualquier cosa por un par de años más»,La tercer etapa involucra la esperanza de que el individuo puede de alguna manera posponer o retrasar la muerte. Usualmente, la negociación por una vida extendida es realizada con un poder superior a cambio de una forma de vida reformada. Psicológicamente, la persona está diciendo: «Entiendo que voy a morir, pero si solamente pudiera tener más tiempo...».1

• Depresión«Estoy tan triste, ¿por qué hacer algo?»; «voy a morir, ¿qué sentido tiene?»; «extraño a mis seres queridos, ¿por qué seguir?»Durante la cuarta etapa, la persona que está muriendo empieza a entender la seguridad de la muerte. Debido a esto, el individuo puede volverse silencioso, rechazar visitas y pasar mucho tiempo llorando y lamentándose. Este proceso permite a la persona moribunda desconectarse de todo sentimiento de amor y cariño. No es recomendable intentar alegrar a una persona que está en esta etapa. Es un momento importante que debe ser procesado.1

• Aceptación«Esto tiene que pasar, no hay solución, no puedo  luchar contra  la realidad,  debería  prepararme  para  esto».La etapa final  llega con  la paz y  la  comprensión de que  la muerte está acercándose. Generalmente,  la persona en esta etapa quiere ser dejada sola. Además,  los sentimientos y el dolor físico pueden desaparecer. Esta etapa también ha sido descrita como el fin de la lucha contra la muerte.

• Kübler-Ross  originalmente  aplicó  estas  etapas  a  las  personas  que sufren  enfermedades  terminales,  y  luego  a  cualquier  pérdida catastrófica  (empleo,  ingresos,  libertad).1 Esto  puede  incluir eventos  significativos  en  la  vida  tales  como  la  muerte  de  un  ser querido, divorcio, drogodependencia,  un  diagnóstico de infertilidad, etc.

• Kübler-Ross  afirmó  que  estas  etapas  no  necesariamente suceden  en  el  orden  descrito  arriba,  ni  todas  estas  son experimentadas  por  todos  los  pacientes,  aunque  afirmó que  una  persona  al menos  sufrirá  dos  de  estas  etapas.  A menudo, las personas atravesarán varias de estas etapas en un  efecto  «montaña  rusa»,  pasando  entre  dos  o  más etapas,  y  volviendo a hacerlo una o  varias  veces antes de finalizar.

• Las personas que estén atravesando estas etapas no deben forzar  el  proceso.  El  proceso  de  duelo  es  altamente personal y no debe ser acelerado, ni alargado, por motivos de  opinión  de  un  individuo.  Uno  debe  ser  meramente consciente de que las etapas van a ser dejadas atrás y que el estado final de aceptación va a llegar.

• Sin  embargo,  hay  individuos  que  luchan  con  la muerte  hasta  el  final.  Algunos  psicólogos  creen que  cuanto  más  luche  una  persona  ante  la muerte, más tiempo permanecerá en la etapa de negación.  Si  este  es  el  caso,  es  posible  que  la persona  enferma  tenga  más  dificultades  para tener una muerte digna. Otros psicólogos afirman que no confrontar la muerte hasta el final es una adaptación  para  algunas  personas.1 Aquellos  que experimentan problemas lidiando con las distintas etapas,  deben  considerar  grupos  de  ayuda  o tratamiento profesional de duelo.

DUELO PATOLOGICO

• es una reacción más extrema que el proceso normal de luto.  Cuando  una  persona  sufre  de  duelo  patológico, está  controlada  por  un  sentimiento  poderoso  y duradero  de  tristeza  que  no  muestra  señales  de terminar.  Esta  forma  extrema  de  duelo  causa  un sufrimiento doloroso a largo plazo que puede tener un gran impacto en su vida.

• El  que  sufre  de  duelo  patológico  no  logra  alcanzar  la aceptación  de  una  pérdida  y  es  incapaz  de  seguir adelante con su vida sin un tratamiento médico.

La Clínica Mayo enumera las siguientes señales y síntomas posibles del duelo patológico:

• Concentración extrema en la pérdida y en los recuerdos del ser querido.• Añoranza o dolor intensos por la persona fallecida.• Problemas para aceptar la muerte del ser querido.• Insensibilidad o indiferencia• Preocupación por la tristeza propia: no poder pensar en otras cosas• Amargura sobre la pérdida.• Inhabilidad de disfrutar la vida.• Depresión o tristeza profunda.• Dificultad para continuar la vida.• Problemas para llevar a cabo la rutina normal.  • Alejarse de las actividades sociales.• Sentir que la vida no significa nada o no tiene sentido.• Irritabilidad o agitación• Desconfianza en los demás.

PAUTAS DIAGNOSTICAS DEL DUELO PATOLOGICO

• La descripción más precisa de lo que constituye una definición de duelo, se encuentra en la obra de Freud (1917) llamada Duelo y melancolía".

• Aunque nosotros no compartimos su interpretación del duelo, si creemos que su descripción clínica es muy precisa. Freud, destaca como las características propias del duelo:

• Reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente (la patria, la libertad, el ideal, etc.)

• El duelo es un afecto normal paralelo a la melancolía (depresión); excepto en una característica: en el duelo no está afectado el "amor propio" (autoestima).

• Conlleva la convicción del sujeto de ser castigado por una culpa cometida por él.

• Sin embargo, lo anterior constituiría las características de un duelo normal. El duelo patológico, además, tendría las siguientes características:

• Estado de estrés y depresión que persiste tras un año de la pérdida (la mayoría de las veces referidas a un ser querido). Tras un año de la pérdida el sujeto manifestaría (Ramsay, 1977):– Estado de ánimo depresivo.– Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la 

pérdida, o sueños recurrentes respecto a la persona perdida.– Reacciones de estrés (insomnio, ansiedad, etc.).

EL MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLÓGICO: EL MODELO DE

BOWLBY (1980)• MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLÓGICO• EXPERIENCIAS TEMPRANAS CON LAS---------------------- VULNERABILIDAD PERSONAL GENERAL/• FIGURAS DE APEGO (1) RELACIONES AFECTIVAS CON EL DIFUNTO DE TIPO PATOLÓGICO (2)• .Amenazas parentales de abandono o suicidio• .Predisposición al apego ansioso y ambivalente• .Amenazas de retirada de afecto si no se cumplen las exigencias parentales• .Predisposición a prodigar cuidados compulsivos autosuficiencia e independencia• .Predisposición a afirmar compulsivamente• .Quejas parentales de sufrimiento que genera el hijo y el sacrificio por este .Inducción parental a que el hijo

cuide de la enfermedad del padre/madre o sea responsable de esta• .Ridiculización, castigo, y desaprobación de las muestras de afecto y peticiones afectivas del hijo• ESQUEMAS COGNITIVOS TÁCITOS (3)• .Disociación entre lo descrito de la relación (idealizada) y la relación real recordada con dificultad• .Significados referentes a la responsabilidad personal de haber sentido, realizado, o no haber realizado, ciertas

acciones y emociones hacia el difunto• DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS (4 )• .Minimización de recuerdos negativos, o al contrario, idealización de la relación (maximización)• .Minimización de recuerdos positivos o negativos• .Culpa• .Visión catastrófica respecto a revisar la relación con el difunto ("trabajo de elaboración del duelo")• EVENTO (5) ------------------------------------- CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (6)• .Pérdida del difunto

DIFERENCIAS ENTRE DUELO Y DEPRESION

DUELO• Identificación normal con el 

difunto, poca ambivalencia• Ideación suicida rara• Autoculpabilidad en relación a 

cómo trató al difunto, sin sentirse una mala persona

• Síntomas disminuyen con el tiempo, autolimitados

• Evoca empatía y simpatía• Responde a refuerzo positivo y 

contacto social• Síntomas de duelo no responden 

a fármacos AD

DEPRESION• Sobreidentificación con el 

difunto, ambivalencia aumentada

• Ideación suicida frecuente• Autoculpabilidad global, la 

persona se siente mala• Síntomas no disminuyen  y 

pueden empeorar• Evoca fastidio o irritabilidad• No responde.  Aislamiento• Síntomas depresivos 

responden a fármacos AD

SUICIDIO• El  riesgo  de  suicidio  se  incrementa  con  la  edad.  Los 

ancianos son el grupo de edad con mayor tasa de suicidios consumados por  intentos de suicidio, especialmente entre los varones. Entre los factores sociales relacionados con el suicidio, el matrimonio aparece como un  factor protector, mientras que la separación y la viudez son predisponentes. El  estatus  socioeconómico  correlaciona  inversamente  con la tasa de suicidios consumados. El aislamiento es el factor sociodemográfico  que  con  mayor  frecuencia  se  asocia  al suicidio, aunque la calidad de las relaciones del anciano es un factor pronóstico más preciso que el hecho de vivir solo.

• El  20  por  ciento  de  los  ancianos  que  cometen suicidio o intento de suicidio presentan consumo abusivo de alcohol y el 10 por ciento problemas de  alcoholismo  crónico.  La  dependencia,  la pérdida  de  capacidad  para  adaptarse  a  los cambios,  el  sistema de  valores  del  paciente  y  el sentimiento  de  desesperanza,  son  también indicadores  de  riesgo  suicida  en  los  ancianos. Algunos ancianos consultan por primera vez con los especialistas tras un intento de suicidio.

• Diagnóstico de trastorno depresivo mayor en el duelo•  • La culpa por las cosas más que por las acciones, recibidas o 

no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida. 

• Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida.

• Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.• Retardación psicomotor acusado. • Deterioro funcional intenso y prolongado. • Experiencias alucinatorias complejas y persistentes. 

Tratamiento psicofarmacológico 

• El  empleo  de  fármacos  estará  dirigido  al  tratamiento  de  los problemas asociados, como la ansiedad e insomnio, procurando no interferir el desarrollo del duelo normal, mediante una  sedación  - ansiolisis excesiva.

• La prescripción de un antidepresivo, deberá retrasarse un período de tres meses siendo exigible que el cuadro clínico cumpla criterios de episodio depresivo mayor. 

• Como antidepresivo de primera elección se recomienda los I.S.R.S.  y  entre  ellos  la  Paroxetina  por  su  mayor  efecto  secundario  de ansiolisis, pese a su menor vida media en relación a la Sertralina. Y si ha de utilizarse benzodiazepinas,  en especial,  las de vida media larga.