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DR.ARANZABAL

1er CONGRESO NACIONAL

SETOC

(Sociedad Española de Tratamientos con

Ondas de Choque)

EPICONDILOSIS

HOSPITAL QUIRON

BARCELONA 15-16 JUNIO

2012

J.R. ARANZABAL,

Cirujano Ortopédico y Traumatólogo

SAN SEBASTIAN

MEDITEGUI S.L.

HOSPITAL BIDASOA

SETOC MADRID 27-05-11

J.R. ARANZABAL M.D., Orth. Surg.

SAN SEBASTIAN (SPAIN)

HONDARRIBIA

EPICONDILOSIS

DECLARACIONES:

• No se han recibido subvenciones.

• Conflictos de intereses: ninguno

TRATAMIENTOS CON ONDAS

DE CHOQUE ( SWT)

DESPERTARON MI INTERÉS EN 1997

EN FEBRERO 1998 : ORTHOPÄDISCHE KLINIK. KASSEL( ALEMANIA).

DR. M. BUCH

ESE MISMO AÑO COMIENZO MI ACTIVIDAD EN SAN SEBASTIAN

ACTIVIDAD SWT ( a 01-06-2012)

PROCESOS TRATADOS: 2.908

CODOS: 1.371 (47%)

EPICONDILOSIS: 1.211

EPITROCLEOSIS: 150

HOMBROS: 652 (22%)

CADERAS: 128

ENF. DE PEYRONIE: 6

RODILLAS: 237

TOBILLOS: 194

FASCIOPATIA PLANTAR: 311 (11%)

PSEUDARTROSIS Y FRACTURAS: 6

CONGRESOS DE SWT • 1999: 2’nd E.M.S.T. Congress. London

• 2000: 3’rd ISMST Congress. Naples

• 2001:

– Drei-Länder-Treffen der österreichischen, schweizer und deutschen Fachgesellschaften. Mainz

– 4’th ISMST Congress. Berlin

• 2002:

– 2. Dre-Länder-Treffen der Osterreichischen, Schweizer und Deutscher Fachgesellshften für Orthopädische ESWT. Linz

– 5’th ISMST Congress. Winterthur

• 2003:

– Congreso Fundacional Sociedad Española para Terapia Musculoesquel´wtica con Ondas de Choque( SETMOC). Madrid

– 3. Dre-Länder-Treffen der Osterreichischen, Schweizer und Deutscher Fachgesellshften für Orthopädische ESWT. Munchen

– 6’th ISMST Congress. Orlando

• 2004: 4. Drei-Lander-Treffen der Osterreichischen, Sweizer und Deustcher Fachgeselshaften für Orthopädische ESWT. Baden-Baden

• 2005: 8’th ISMST Congress. Vienna

• 2006: 9’th ISMST Congress. Rio de Janeiro

• 2007: 10’th ISMST Congress. Toronto

• 2008: 11’th ISMST Congress. Jean les Pins

• 2009: 12’th ISMST Congress. Sorrento

• 2010: 13’th ISMST Congress. Chicago

• 2011: 1er Congreso de la SETOC. Barcelona.

• 2011: Reunion SETOC. Madrid

• 2011: 14’th ISMST Congress. Kiel

• 2012: EUROSON . Madrid

PONENCIAS Y

COMUNICACIONES ( SWT)

• Subscapularis Chronic Tendinitis: High Energy ESWT: 4 years Follow-up. 5’th ISMST Congress. Winterthur( Suiza). 26 Junio 2002.

• Terapia con Ondas de Choque en Epicondilalgias. Congreso fundacional SETMOC. Hospital Asepeyo. Coslada (Madrid). 27 Febrero 2003.

• Terapia con Ondas de Choque de Alta Energía en Tendinopatías del Supraespinoso y Subescapular. Congreso Fundacional SETMOC. Hospital Asepeyo. Coslada ( Madrid). 27 Febrero 2003.

• Chronic Golfer’s Elbow: How can we obtain good results with ESWT?. 12’th ISMST Congress. Sorrento( Italia). 24 Abril 2009.

• Indicaciones y Contraindicaciones de los Tratamientos con Ondas de Choque. 1er. Congreso de la S.E.T.O.C. Barcelona. 8 Abril 2011.

• Indicaciones y Contraindicaciones de los Tratamientos con Ondas de Choque. Colegio de Médicos de Madrid. Madrid. 27 de Mayo 2011.

• Shockwave Treatments: Indications & Contraindications. EUROSON 2012. Madrid. 24 Abril 2012

S.E.T.M.O.C.

1er. CONGRESO FUNDACIONAL

27 y 28 FEBRERO 2003

MADRID

S.E.T.M.O.C.

Febrero 2003

EPICONDILALGIAS

Dr. Jose R. Aranzabal Otaduy. C.O.T.

Meditegui, Hospital Bidasoa, Hospital Donostia

GIPUZKOA

EPICONDILALGIAS

CRÓNICAS

TENDINOSIS mejor que TENDINITIS

EPICONDILOSIS mejor que

EPICONDILITIS

Anat. Pat.:

Macroscópicamente:

Pocos signos inflamatorios

Área lesional grisácea mucohialoide.

EPICONDILALGIAS

CRÓNICAS

TENDINOSIS mejor que TENDINITIS Patrón Histológico:

. pocas células inflamatorias( polimorfonucleares y macrófagos y poco tejido de granulación

. Matriz tendinosa desorganizada y con patrones degenerativos

mucoide, graso o hialino. Necrosis fibrinoide.

. Hiperplasia angiofibroblástica:Muchos fibroblastos y aumento de la vascularización

===== Componente degenerativo, predomina sobre inflamatorio.

( Teitz et al., J. Bone Joint Surg Am , Volume 79-A. January 1997.138-152)

ONDAS DE CHOQUE

. NO INDICADAS EN

EPICONDILITIS

• SÍ INDICADAS EN

EPICONDILOSIS

Dr. Aranzabal. SETMOC 2003

LAS ONDAS DE CHOQUE:

¿”FUNCIONAN”?

EPICONDILOSIS: TRATAMIENTO CON

ONDAS DE CHOQUE

BUENOS RESULTADOS : TASAS DE ÉXITO DEL 69% AL 91%

• Furia JP. Safety and efficacy of extracorporeal shock wave therapy for chronic lateral epicondylitis. Am J Orthop (Chatham, NJ) 2005;34(1):13–9. discussion 19, 2005 Jan.

• Ko JY, Chen HS, Chen LM. Treatment of lateral epicondylitis of the elbow with shock waves. Clin Orthop. 2001;387:60–7.

• Ozturan KE, Yucel I, Cakici H, Guven M, Sungur I. Autologous blood and corticosteroid injection and extracoporeal shock wave therapy in the treatment of lateral epicondylitis. Orthopedics. 2010;33(2):84–91. doi: 10.3928/01477447-20100104-09.

• Radwan YA, ElSobhi G, Badawy WS, Reda A, Khalid S. Resistant tennis elbow: shock-wave therapy versus percutaneous tenotomy. Int Orthop. 2008;32(5):671–7. doi: 10.1007/s00264-007-0379-9.

• Rompe JD, Decking J, Schoellner C, Theis C. Repetitive low-energy shock wave treatment for chronic lateral epicondylitis in tennis players. Am J Sports Med. 2004;32(3):734–43. doi: 10.1177/0363546503261697.

• Rompe JD, Eysel P, Hopf C, Krischek O, Vogel J, Burger R, Jage J, Heine J. [Extracorporeal shockwave therapy in orthopedics. Positive results in tennis elbow and tendinosis calcarea of the shoulder] Fortschritte der Medizin. 1997;26(18):29–33.

• Spacca G, Necozione S, Cacchio A. Radial shock wave therapy for lateral epicondylitis: a prospective randomised controlled single-blind study. Europa Medicophysica. 2005;41(1):17–25

• BUENOS RESULTADOS:

• Rompe JD, Hope C, Kullmer K, Heine J, Burger R. Analgesic effect of extracorporeal shock-wave therapy on chronic tennis elbow. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(2):233–7. 50 Pacientes

- Grupo Estudio: 3.000pulsos: E48% B42%

- Grupo Control: 30 pulsos: E6% B24%

• Wang CJ, Chen HS. Shock wave therapy for patients with lateral epicondylitis of the elbow: a one- to two-year follow-up study. Am J Sports Med. 2002;30(3):422–5. 58 codos, 6 grupo control

Follow-up: 12-26 meses.

E27(61,4%), B13(29,5%),A3(6,8%),M1(2,3%)

Grupo control : sin cambios en los 6

- FDA approval for Lateral Epicondilytis Treatments with SONOCUR( Siemens)

- Shock wave treatment for tennis elbow. Orthopade. 2005;34(6):567–70. doi: 10.1007/s00132-005-0805-x. Rompe JD, Theis C, Maffulli N.

• Extracorporeal Shock Wave Therapy without Local Anesthesia for Chronic Lateral Epicondylitis

Frank A. Pettrone, MD1; Brian R. McCall, MD2 The Journal of Bone & Joint Surgery. 2005; 87:1297-1304 doi:10.2106/JBJS.C.01356

EPICONDILOSIS: TRATAMIENTOS CON

ONDAS DE CHOQUE

NO FUNCIONAN:

NINGUN EFECTO O MENOS EFICACIA QUE PLACEBO:

• Haake M, Hunerkopf M, Gerdesmeyer L, Konig IR. Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in epicondylitis humeri radialis. A review of the literature. Orthopade. 2002;31(7):623–32. doi: 10.1007/s00132-002-0321-1.

• Haake M, Konig IR, Decker T, Riedel C, Buch M, Muller HH. Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of lateral epicondylitis: a randomized multicenter trial. Extracorporeal Shock Wave Therapy Clinical Trial Group. J Bone Joint Surg - Am. 2002;84(11):1982–91.

• Melikyan EY, Shahin E, Miles J, Bainbridge LC. Extracorporeal shock-wave treatment for tennis elbow. A randomised double-blind study. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(6):852–5.

• Speed CA, Nichols D, Richards C, Humphreys H, Wies JT, Burnet S, Hazleman BL. Extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis-a double blind randomised controlled trial. J Orthop Res. 2002;22(5):895–898.

• Staples MP, Forbes A, Ptasznik R, Gordon J, Buchbinder R. A randomized controlled trial of extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis (tennis elbow) J Rheuma. 2008;35(10):2038–46.

CONTRA :

• Shock wave therapy for lateral elbow pain: The Cochrane Library , Issue 1, 2003: Buchbinder R, Green S, White M, Smidt N, Assendelft WJJ.

Resultados contrapuestos: No está demostrada la EFICACIA de los tratamientos con Ondas de Choque: hacen falta más estudios.

• A systematic review and meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia: British Journal of Sports Medicine 2005; 39:411-422: Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B, Beller E: los tratamientos con Ondas de Choque en Epicondilitis humeral no son beneficiosos y hay una falta de evidencia de beneficio a largo plazo de las intervenciones con medios físicos en general.

• Systematic review of the efficacy and safety of shock wave therapy for lateral elbow pain. Journal of Rheumatologý 2006;vol3,nº7:1351-1363. Buchbinder R, Green S, Youd J, Assendelf W, Barnsley L, Smidt N: hay un nivel de evidencia “platino” de que los tratamientos con Ondas de Choque aportan poco o ningún beneficio en términos de dolor y función en Epicondilitis humerales.

PRO:

• Wrong statement on lacking efficiency of ESWT for tennis elbow. British Journal of Sports Medicine published online. July 2005. Jan D. Rompe.

• Repetitive shockwave therapy for lateral elbow tendinopathy( tennis elbow): a systematic and qualitative analysis. Oxford Journals. Medicine. British Medical Bulletin; vol 83, Issue 1: 355-378.June 2007.Jan D.Rompe; Maffulli N.:

10 estudios aleatorizados con grupo control: identificando los detalles comunes y divergentes: EVIDENCIA de EFICACIA de los tratamientos con Ondas de Choque para el Codo de Tenis, bajo condiciones bien definidas y restrictivas.

Revisión Crítica del estudio

COCHRANE : • METAANALISIS EN CONJUNTO DE DATOS DE ESTUDIOS ALEATORIZADOS

CONTROLADOS CLINICA Y ESTADÍSTICAMENTE HETEROGÉNEOS

SESGADOS POR:

MEZCLA DE CRITERIOS DE INCLUSIÓN: duración del proceso etc..

DIFERENTES TIPOS Y ACTUACIONES EN LOS GRUPOS CONTROL

MEZCLA DE DIFERENTES PARAMETROS DE TRATAMIENTO( tipo, frecuencia y dosis total)

DIFERENTES MAQUINAS.

DIFERENTES PERIODOS DE SEGUIMIENTO

DIFERENTES PARAMETROS DE RESULTADO ANALIZADOS.

MEZCLA DE OTROS CONDICIONANTES, COMO POR EJEMPLO, LA INFILTRACIÓN ANESTÉSICA LOCAL , ETC…

CUANDO SE TRATA DE

METAANALISIS DE ESTUDIOS DE

DATOS HETEROGÉNEOS:

HACEN FALTA ESTUDIOS

CUALITATIVOS Y SISTEMATICOS

IDENTIFICANDO LOS DETALLES

COMUNES Y DIVERGENTES

DE TODAS MANERAS, EN LA

ACTUALIDAD

NO HAY TODAVÍA GRANDES GRUPOS DE ESTUDIOS HOMOGÉNEOS DE DATOS HOMÓLOGOS

ALEATORIZADOS, MULTICENTRICOS, DOBLE CIEGO, GRUPO CONTROL

QUE PERMITAN AFIRMAR

LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS CON ONDAS DE CHOQUE BAJO CRITERIOS DE M.B.E.

” BARULLO ”:

MUCHAS COMPAÑÍAS

ASEGURADORAS Y SERVICIOS DE

SALUD SE BASAN EN ESTA

SITUACION PARA :

NO INCLUIR LA ESWT en su lista de servicios

AFIRMAR que la ESWT no sirve, no tiene efectos

terapeúticos

PERO:

OLVIDAN u OMITEN CONSCIENTEMENTE( con

fines marcada y erróneamente economicistas) que

NO HAY NINGUN OTRO TRATAMIENTO DE

LAS TENDINOPATÍAS CRÓNICAS QUE HAYA

MOSTRADO MÁS EVIDENCIA CIENTÍFICA

QUE LAS ONDAS DE CHOQUE.

EJEMPLOS:

COCHRANE CONTRA: . Corticosteroid injections for Lateral Epicondylitis: a systematic review

Cochrane Group( Smidt, Assendelft, Van der Windt,Hay, Buchbinder, Bouter) PAIN Vol 96, Issue 1, Pages 23-40 . March 2002:

ninguna evidencia de beneficio a medio( 6 semanas-6 meses) y largo plazo(>6 meses).

. Acupuncture for lateral elbow pain( Cochrane Review, Issue 1, 2003, Oxford:

insuficiente evidencia para recomendar el tratamiento( agujas o Laser)

. Non-steroidal anti-inflamatory drugs(NSAIDs) for treating lateral elbow pain in adults( Cochrane Review), Issue 1, 2003, Oxford:

Insuficiente evidencia para recomendar o descartar el uso de AINEs orales. Algo de evidencia para el beneficio a corto plazo(mayor en inyección), que no se sostiene a largo plazo.

. Surgery for lateral elbow pain( Cochrane Review, Issue 1, 2003, Oxford:

no es posible extraer alguna conclusión sobre esta modalidad de tratamiento ya que no hay estudios con grupo control.

OTROS:

Factores de crecimiento:

- Autologous growth factor injections in chronic tendinopathy: a

systematic review. R.J. deVos, P.L. van Veldhoven, M.H. Moen, A.

Weir, J.L. Tol and N. Maffulli. British Medical Bulletin 95(1): 63-77,

March 2, 2010: Gran evidencia de ningún beneficio con inyecciones de

sangre completa y no hay estudios de calidad grupo de inyecciones con

PRP.

EPICONDILOSIS:

ETIOPATOGENIA

• TENDINOSIS

– INSERCIÓN HUMERAL DEL EXTENSOR

CARPI RADIALIS BREVIS

– INSERCIÓN MEDIAL DEL EXTENSOR

COMUN DE LOS DEDOS.

EPICONDILALGIA LATERAL:

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MUY IMPORTANTE: BUSCAR OTRAS POSIBLES CAUSAS ( > 15).

Entre ellas:

- Sindromes de atrapamiento del n. radial( en varios puntos) o S. Interóseo Posterior:

- Muy parecido. Puede tener misma sintomatología y EMG (-)

- Dolor más profundo y distal.

-EMG generalmente (+)

- Supinación contra resistencia dolorosa.

- Cadena Refleja: Síndrome reflejo de disfunción articular intervertebral cervical.

( Sutter 1995, Waldis 1989, Wanivenhaus 1986, Wyke 1979)

- Degeneración de neurona medular ( Wrigth et al.1994)

- Lesiones del ligamento colateral humerocubital lateral.(Bredella M.A, et al.. AJR: 173, November:1379-1382)

- Artrosis

- Artritis

- Osteocondritis disecante del capitellum

- Sinovitis y Plicas sinoviales del codo

- ……………..

EPICONDILOSIS • TRATAMIENTO:

– Reposo- Modificación rutina entrenamientos

– Estiramientos

– Ortesis

– Medicación analgésica- antiinflamatoria

– Otras prácticas habituales de Fisioterapia

– Inmovilización: férula,brace, yeso etc....

– Infiltraciones tópicas. Iontoforesis

– Needling

– Infiltraciones con PRP

– Movilizaciones Excéntricas

– Wait-and-see ( Esperar y ver….)

– Cirugía

– ONDAS DE CHOQUE

• ¿ TODOS LOS TRATAMIENTOS SON

EFECTIVOS?

• ¿ TODOS LOS TRATAMIENTOS CON

ONDAS DE CHOQUE SON EFECTIVOS?

• ¿ TODOS LOS APARATOS DE ONDAS

DE CHOQUE TIENEN LA MISMA

EFECTIVIDAD?

APARATOS DE ONDAS DE CHOQUE

NO SON IGUALES :

• Diferente calidad de las Ondas: generación,

morfología, amplitud, área tensil…

• Diferente cantidad de Energía y Capacidad

de penetración

• Diferentes áreas focales

• Diferentes sistemas de localización.

ESWT DEVICES

( in mm.) focal

area

fx fy fz

range - 6 dB 1,3-8,7 1,3-5,5 4,2-91

average - 6 dB

7,14 7,13 43,3

range - 5MPa 11,9- 58 11,9- 58

average - 5MPa 26,4 26,49

• Different FOCAL AREAS At Maximum Energy:

DIMENSIONS

TIPOS DE ONDAS DE CHOQUE

• Ondas de Choque FOCALIZADAS

• Ondas de Choque DESFOCALIZADAS

• Ondas de Choque de ALTA ENERGÍA

• Ondas de Choque de MEDIA ENERGÍA

• Ondas de Choque de BAJA ENERGÍA

• Ondas de Choque radiales (polémica…)


DE CHOQUE

NECESIDAD DE PROTOCOLOS

PARA CADA TIPO DE ONDA Y APARATO

- PARA ORIENTARSE EN LOS TRATAMIENTOS

- PARA VALORAR LOS RESULTADOS

- PARA UNIFICAR Y HOMOGENEIZAR LA INVESTIGACIÓN


DE CHOQUE

¿ TODOS LOS CODOS SON IGUALES?

¿ TODAS LAS EXIGENCIAS DE

ESFUERZO A ESOS CODOS SON LAS

MISMAS?


DE CHOQUE

¿TODAS LAS EPICONDILOSIS SON

IGUALES?


DE CHOQUE

UTILIZAR PROTOCOLOS :

- DE CADA APARATO

- PARA CADA PATOLOGÍA

- AJUSTAR ESOS PROTOCOLOS PARA:

• CADA TIPO DE CODO

• CADA GRADO DE EPICONDILOSIS


DE CHOQUE

SI APLICAMOS ONDAS DE CHOQUE

FOCALIZADAS:

SER EXIGENTES CON LA

FOCALIZACIÓN( tamaño del foco)

TENER EN CUENTA LA VIA

TENER EN CUENTA LAS ESTRUCTURAS

VECINAS


DE CHOQUE

PRERREQUISITO:

NO HACER TRATAMIENTOS EN

EPICONDILOSIS INFILTRADAS

PREVIAMENTE CON CORTICOIDES EN

UN PLAZO DE 5-6 SEMANAS

CONTRAINDICACIONES

• ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN Y HEMATOPATÍAS. ANTICOAGULADOS.

• TUMORES

• ARTRITIS REUMATOIDEA DIAGNOSTICADA.

• FIBROMIALGIA

• INFECCIONES EN EL AREA A TRATAR

• ROTURAS TENDINOSAS DIAGNOSTICADAS

• INFILTRACIONES CON CORTICOIDES RECIENTES(< 1 MES- 6 SEMANAS).

EFECTOS SECUNDARIOS

• DOLOR( Energías Altas) – CONTROLABLE CON DOSIFICACIÓN Y LA ANALGESIA Y

ANESTESIA ADECUADAS

• PETEQUIAS Y EQUIMOSIS SUBCUTANEAS, A DOSIS ALTAS.

• PARESTESIAS TRANSITORIAS – DISTALES AL AREA TRATADA

• SINDROME VASOVAGAL: ( ¡OJO, PUEDE SUCEDER!)

– ALTA ENERGIA, > EN AREAS INSERCIÓN.

– MAREO->NAUSEAS Y SUDORACIÓN FRIA -> HIPOTENSIÓN -> PERDIDA DE CONCIENCIA* SINCOPE VASOVAGAL

– TENER A MANO MEDIOS RESUCITACION

TRATAMIENTOS CON

ONDAS DE CHOQUE

• DOLOR: a medida que aumentamos la intensidad

– SE COMBATE CON:

• APLICACIÓN ESCALONADA DE LAS ONDAS

HACE QUE AUMENTE EL UMBRAL DE DOLOR

• ANESTESIA

ESWT

ANESTESIA:

INFILTRACION DEL AREA A TRATAR CON ANESTESICO LOCAL:

MI EXPERIENCIA desde el comienzo: MALOS RESULTADOS

------- MUY PRONTO, EN 2000, DEJÉ DE INFILTRAR EL AREA A TRATAR CON ANESTESIA LOCAL.

…MÁS ADELANTE, EN 2002:

ESWT

ANESTESIA:

INFILTRACION DEL AREA CON ANESTESICO LOCAL :

MALOS RESULTADOS:

“Einfluss von Energie und Localinfiltration auf klinischen Outcome nach

ESWT bei plantaren Fersensporn”. Labek,G, V.Auersperg, M. Ziernhöld, N. Poulios[ Linz,A]. 2. Drei-Länder-Treffen der Österreichischen, Schweizer und Deutschen Gesellschaften für Orthopädische ESWT. Linz. Austria. 20-04-2002.

TRATAMIENTOS CON

ONDAS DE CHOQUE:

ENERGIA:

NO APLICAR ENERGÍAS SUPERIORES

A DFE> 0,5 mJ/mm2

- A partir de Energía > 0,5 mJ/mm2 , aumento

significativo de las necrosis celulares

Maier M. , Schmitz C: “Cellular and molecular Effects of

Extracorporeal Shockwaves”. 5’th Congress of the ISMST.

Winterthur. Junio. 2002.

PREFERENCIA PERSONAL

- ONDAS DE CHOQUE:

- FOCALIZADAS,

con posicionamiento ecográfico

- ALTA ENERGIA

- Nº de ONDAS: 1.500-3.000

- INTERVALO: tiempo entre sesiones de tratamiento

- 4 SEMANAS

- Nº SESIONES: INDIVIDUALIZADO: las que hagan falta,

siempre que observemos que hay MEJORÍA


DE CHOQUE

• NO REPETIR INDEFINIDAMENTE LOS

TRATAMIENTOS CUANDO NO SE

OBSERVA MEJORÍA TRAS 3-4

SESIONES: – INUTIL PARA EL PACIENTE

– PERJUDICIAL PARA NUESTRA FAMA

EPICONDILOSIS

TRATADAS:

• EPICONDILOSIS : 1.211

– ULTIMO AÑO: 118

• EPITROCLEOSIS : 150

– ULTIMO AÑO: 18

EPICONDILOSIS: TRATAMIENTO CON

ONDAS DE CHOQUE

BUENOS RESULTADOS : TASAS DE ÉXITO DEL 69% AL 91%

• Furia JP. Safety and efficacy of extracorporeal shock wave therapy for chronic lateral epicondylitis. Am J Orthop (Chatham, NJ) 2005;34(1):13–9. discussion 19, 2005 Jan.

• Ko JY, Chen HS, Chen LM. Treatment of lateral epicondylitis of the elbow with shock waves. Clin Orthop. 2001;387:60–7.

• Ozturan KE, Yucel I, Cakici H, Guven M, Sungur I. Autologous blood and corticosteroid injection and extracoporeal shock wave therapy in the treatment of lateral epicondylitis. Orthopedics. 2010;33(2):84–91. doi: 10.3928/01477447-20100104-09.

• Radwan YA, ElSobhi G, Badawy WS, Reda A, Khalid S. Resistant tennis elbow: shock-wave therapy versus percutaneous tenotomy. Int Orthop. 2008;32(5):671–7. doi: 10.1007/s00264-007-0379-9.

• Rompe JD, Decking J, Schoellner C, Theis C. Repetitive low-energy shock wave treatment for chronic lateral epicondylitis in tennis players. Am J Sports Med. 2004;32(3):734–43. doi: 10.1177/0363546503261697.

• Rompe JD, Eysel P, Hopf C, Krischek O, Vogel J, Burger R, Jage J, Heine J. [Extracorporeal shockwave therapy in orthopedics. Positive results in tennis elbow and tendinosis calcarea of the shoulder] Fortschritte der Medizin. 1997;26(18):29–33.

• Spacca G, Necozione S, Cacchio A. Radial shock wave therapy for lateral epicondylitis: a prospective randomised controlled single-blind study. Europa Medicophysica. 2005;41(1):17–25

EPITROCLEOSIS

• TENDINOSIS DE LA INSERCIÓN DE LA

MUSCULATURA EPITROCLEAR:

– PRONADOR REDONDO

– CUBITAL ANTERIOR

– PALMAR MAYOR Y PALMAR MENOR

– FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS.

EPITROCLEOSIS

• MENOS FRECUENTE QUE

EPICONDILOSIS( ENTRE 7 Y 20 VECES

MENOS)

• MUCHO MÁS REFRACTARIA A LOS

TRATAMIENTOS, INCLUYENDO A

LAS ONDAS DE CHOQUE.

EPITROCLEOSIS

• MÁS DIFICIL DE TRATAR:

– AREA DE MUCHA SENSIBILIDAD:

• MUCHAS RAMAS SENSITIVAS:

– N. Cutáneo antebraquial medial ( C8-T1)

– Ramas Musculares del N. mediano( C6-C7)

– N. MEDIANO( C6-C7-C8-T1)

– N. CUBITAL ( C8-T1)

• INERVACIÓN SINGULAR

– > REQUIERE BLOQUEO ANESTÉSICO PROXIMAL

EPITROCLEOSIS

• MÁS DIFICIL DE TRATAR:

– RIESGO DE LESIÓN DE ESTRUCTURAS

NERVIOSAS Y VASCULARES VECINAS: – A. HUMERAL

– N. MEDIANO

– N. CUBITAL

EPITROCHLEA:

ANATOMIC REVIEW • treatment of ESWT. 11’th Congress of the ISMST. Jean

les Pins. Junio 2008. Maier M, Smchmitz CTakahashi & M. Buch

MEDIAL EPICONDYLITIS

ESWT CLASSIC PROCEDURE

PROCEDIMIENTO CLÁSICO: NIVELES DE ENERGÍA BAJOS:

NO BUENOS RESULTADOS

- LITERATURA: POCAS PUBLICACIONES

- SW Therapy for tennis and golfer’s elbow- 1 year follow-up: O. Krischek, C. Hopf, J.D.Rompe. Arch Orthop Trauma Surgery(1999)119: 62-66.: Low Energy(0,08mJ/mm2). 500 imp. 3 times at weekly intervals. 7/30 G, 8/30 F 14/30 P. KEY WORDS: Medial Epicondylitis- Shock-wave therapy-Falta de Efectividad

- “Ten years experience with shockwave therapy of radial and ulnar epicondylar disorders”. J. Haist. 2nd International Congress of the ESMST. London. 1999. 62% G

- Extracorporeal SWT unsuccessful for chronic medial epicondylitis: P.Grala, R. Dadej. J. Orthopaed Traumatol (2007) 8: 195-198. High Energy 3000 impulses: 3 times/ 20 days: Ningún paciente sin dolor a los 6 meses

CHONIC GOLFER’S ELBOW:

HOW CAN WE OBTAIN GOOD

RESULTS WITH ESWT?

12TH. CONGRESS OF THE INTERNATIONAL SOCIETY

FOR MEDICAL SHOCKWAVE TREATMENT ( ISMST )

SORRENTO (ITALY) 1’ST – 4’TH APRIL 2009

J.R. ARANZABAL M.D., Orth. Surg.

SAN SEBASTIAN (SPAIN)

MEDITEGUI S.L.

HOSPITAL BIDASOA

HOSPITAL DONOSTIA

MEDIAL EPICONDYLITIS:

20062008

. 47 EPITROCLEOSIS

. 43 PACIENTES

37 HOMBRES

6 MUJERES

. 4 BILATERAL

. EDAD: rango : 31- 60 años

media. 45 años.

. LADO 10 IZDAS vs. 37 DCHAS

CHRONIC MEDIAL

EPICONDYLITIS

• PREVIOUS TREATMENTS

– MEDICATION: 47

– PHYSICAL THERAPY: 42

– INFILTRATION: 9 ( 2,33 injections)

CHRONIC MEDIAL

EPICONDYLITIS: ESWT

TREATMENT

NUMBERO DE ONDAS:

Range: 2000-3000 pulses/ session

Average: 2311 pulses/ session

CHRONIC MEDIAL

EPICONDYLITIS: ESWT

TREATMENT

ENERGIA APLICADA:

ALTA ENERGÍA SW PULSES :

ENERGY FLOW DENSITY

(Measured in 6 mm. Focus)

0,42 mJ/mm2

CHRONIC MEDIAL

EPICONDYLITIS: ESWT

TREATMENT

ENERGÍA APLICADA:

EFECTIVIDAD DE LA ENERGÍA EN EL FOCO

( in 6 mm. Focus)

Rango.: 18.000- 30.000 mJ/session

Media: 22.362 mJ/session

MEDIAL EPICONDYLITIS

ESWT PROCEDURE:

Video

CHRONIC MEDIAL

EPICONDYLITIS: ESWT

TREATMENT

REVISIÓN EN 4 SEMANAS

REPETIR 3 O MAS VECES SI ES

NECESARIO

CHRONIC MEDIAL EPICONDYLITIS

CLINICAL SCORE

- SUBJECTIVE GLOBAL PAIN (20 POINTS )

- ACTIVITY : (20 POINTS) - WORK 5

- USUAL(ADL) 5

- REST 5

- BED 5

- OBJECTIVE SIGNS: (40 POINTS) - COMPRESSION PAIN 10

- RESISTED WRIST FLEXION 10

- FIST SQUEEZING 10

- RESISTED PRONATION TEST 10

- STRENGTH ( 20 POINTS) (Dr. Aranzabal)

CHRONIC MEDIAL

EPICONDYLITIS: ESWT

TREATMENT

MEDIAS GLOBALES

11.255 SW pulsos

108.957,45 mJ of energy in 6 mm. focus

0,42 mJ/mm2 of energy flow density

4,87 sesiones

CHRONIC MEDIAL

EPICONDYLITIS: ESWT

TREATMENT

RESULTADOS - 5 pacientes(11%)abandonaron

- 1 paciente dado de alta tras 2 sesiones (> 85 p.)

- 1 paciente dado de alta tras 3 sesiones

- 13 patiente tratado con 4 sesiones

- 11 pacientes recibieron 5 sesiones

- 6 pacientes 6 sesiones



- 1 paciente 9 sesiones.

CHRONIC MEDIAL

EPICONDYLITIS: ESWT

TREATMENT

RESULTADOS - 0- 50 p.( MALOS) : 4 pacientes (8 %)

- 50-70 p.( ACEPTABLE) : 2 pacientes( 4 %)

- 70- 100 p.(BUENO): 42 pacientes (87 %)

SECONDARY

EFFECTS

COMPLICACIONES • 2 REACCIONES VASOVAGALES AL

ANESTÉSICO( MISMO PACIENTE ,

EPITROCLEOSIS BILATERAL )

• NINGUN SIGNO DE DEFICIT

NEUROLOGICO

FACTORES QUE FAVORECEN

LA EFECTIVIDAD DE LOS

TRATAMIENTOS CON SWT:

- DEJAR DE SOBRECARGAR EL CODO AFECTO.

- INTERRUMPIR TRATAMIENTOS ANTIINFLAMATORIOS (MEDICAMENTOS Y REHABILITACIÓN).

- DEJAR DE FUMAR

Chicago

INVESTIGACIÓN

EPICONDILOSIS

• ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE

TRATAMIENTOS:

- ONDAS DE CHOQUE DE ALTA ENERGIA

- PROTOCOLO DE REHABILITACION BASADO EN EJERCICIOS EXCENTRICOS

INVESTIGACIÓN

EPICONDILOSIS EUSKAL-HERRIKO UNIBERTSITATEA-

UNIVERSIDAD DEL PAIS VASCO

(EHU-UPV)

• ESTUDIO PROSPECTIVO ,

MULTICÉNTRICO, ALEATORIZADO,

CIEGO PARA EVALUADORES

INVESTIGACIÓN EPICONDILOSIS EUSKAL-HERRIKO UNIBERTSITATEA- UNIVERSIDAD DEL PAIS

VASCO

(EHU-UPV)

• CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

– HOMBRES O MUJERES ENTRE 18-65 AÑOS

– EPICONDILOSIS O EPITROCLEOSIS > 3 MESES

– WASH-OUT DE > 6 SEMANAS DESDE INFILTRACION SI TUVO.

• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

– ROTURAS TENDINOSAS DIAGNOSTICADAS EN SU LESIÓN

– ARTRITIS REUMATOIDEA DIAGNOSTICADA

– ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN. ANTICOAGULADOS.

– HERIDAS E INFECCIONES EN EL AREA A TRATAR.

– TUMORES SISTÉMICOS

– OTRAS PATOLOGÍAS O LESIONES EN EL MISMO CODO


VASCO

(EHU-UPV)

TRATAMIENTO GRATUITO PARA TODOS LOS PACIENTES

PACIENTES RECLUTADOS A TRAVÉS DE LAS CONSULTAS DEL

SISTEMA VASCO DE SALUD-OSAKIDETZA, EN EL LAS

ÁREAS DE DONOSTIALDEA Y EKIALDEA DE GIPUZKOA


VASCO

(EHU-UPV)

• HOSPITALES Y CENTROS PARTICIPANTES:

– HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA

– HOSPITAL BIDASOA

– MEDITEGUI

• SERVICIOS PARTICIPANTES:

– SERVICIO DE C.O.T HOSPITAL DONOSTIA

– SERVICIO DE REHABILITACIÓN HOSPITAL DONOSTIA

– SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA HOSPITAL DONOSTIA

– SERVICIO DE C.O.T. HOSPITAL BIDASOA

– SERVICIO DE REHABILITACIÓN HOSPITAL BIDASOA

– UNIDAD DE ONDAS DE CHOQUE: MEDITEGUI


VASCO

(EHU-UPV)

C.E.I.C. de referencia:

COMITÉ ETICO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA DE

HOSPITAL DONOSTIA


VASCO

(EHU-UPV)

PACIENTES:

- INFORMACION

- FIRMA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

- NO DEBEN TOMAR ANTIINFLAMATORIOS DURANTE EL ESTUDIO. PUEDEN ALIVIARSE CON ANALGÉSICOS

- LIBERTAD DE ABANDONO DEL ESTUDIO CUANDO LO DESEEN

SUMARIO

EL TRATAMIENTO CON ONDAS DE CHOQUE ES UN TRATAMIENTO:

• CON EFECTOS REGENERATIVOS.

• EVIDENCIA CIENTÍFICA MAYOR QUE OTROS TRATAMIENTOS

• MUCHOS FACTORES QUE AFECTAN A SU EFECTIVIDAD: APARATO, ENERGIA, FENOTIPO, FOCALIZACIÓN, ANESTESIA, ETC…

SUMARIO

• ES UN TRATAMIENTO SEGURO PERO NO ESTÁ EXENTO DE RIESGOS Y EFECTOS SECUNDARIOS QUE HAY QUE CONOCER:

• SOBRE TODO A ALTAS ENERGÍA:

NO ES UN BISTURÍ, PERO PUEDE SERLO

• “KNOW-HOW”: MUCHOS ASPECTOS A CONOCER Y TENER EN CUENTA: REQUIERE CAPACITACIÓN Y CONOCIMIENTO:

PAPEL DE LA ISMST Y DE LA SETOC:

FORMACIÓN Y CERTIFICACIÓN

• Como en el resto de tratamientos:

HACEN FALTA MÁS ESTUDIOS DE

CALIDAD , BAJO CRITERIOS DE M.B.E.,

QUE DEMUESTREN:

- LA EFICACIA de los tratamientos

- los MEJORES PROTOCOLOS para

cada aparato

¡ GRACIAS !

ESKARRIK ASKO !

¡ MOLTES GRÀCIES A TOTS !

INDICACIONES

(Scientific Board of the I.S.M.S.T. 2008)

• REQUISITOS PREVIOS:

– 1º: CORROBORAR EL DIAGNÓSTICO

• Examen Clínico.

• Test adicionales pueden ser necesarios: Rx, Pruebas Analíticas

de Laboratorio, Tests Neurológicos….

– 2º: CUALIFICACIÓN: solamente un médico

cualificado( certificado por las Sociedades Nacional o

Internacional) puede utilizar las Ondas de Choque para

tratar las patologías diagnosticadas .

dr.aranzabal - academia.cat · ese mismo aÑo comienzo mi actividad en san sebastian . actividad...

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