OCTAVO SIMPOSIO SOBRE VIHSIDA 2006

Dra. Noris Pavia RuzJefa del CLINDI

Dra. Patricia VillalobosMédico adscrito

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: L.M.G.

EDAD: 4ª 7m

SEXO: Masculino

RESIDENCIA: Estado de México

ANTECEDENTES

AHF: Madre 25a, empleada doméstica, analfabeta, Infección por VIH/SIDA (Oct/05). Padre fallecido a los 26 años de causa desconocida (2004). Medio-hermano de 7 meses, fallecido el 03/11/05 por SIDA C3 (Sx desgaste). Hermana de 7 años sana.

APNP: Originario de Hidalgo y residente del Edo de México, casa rentada, servicios básicos, medio socioeconómico bajo.

ANTECEDENTES APN: GII, control prenatal irregular, cursó con

amenaza de aborto al 3er mes de gestación, manejado con reposo, nace a término, en medio hospitalario, por vía vaginal, sin datos de hipoxia neonatal, APGAR 8/9, peso 3200g, talla 50cm.

Alimentación: Seno materno hasta los 8 meses, ablactación e integración a la dieta familiar a los 8 meses.

Inmunizaciones: BCG (1), Pentavalente (3), Sabin(3), MMR(1)

ANTECEDENTES

APP: Diarrea crónica desde los 8 meses. Otitis media supurada desde los 9 meses

Conocido en HIM (26/09/2005)

ELISA y Western blot: POSITIVOS

17/10/05: Carga viral 399,000 cop/ml

CD4+ 10% (289)

Clasificación clínica e inmunológica al ingreso B3

Indicado iniciar tratamiento antirretroviral ?????

RECAPITULACION DEL CASO.....

Pre-escolar masculino de 4 años de edad, con diagnóstico SIDA B3.

Carga viral 399,000cop/ml (5.6log10) y CD4+ 10% (289).

RECAPITULACION DEL CASO.....

En ese momento, medio-hermano de 7 meses hospitalizado por SIDA C3 (Sx desgaste), quien falleció el 03/11/2005.

Madre analfabeta y sola, en Proceso de duelo.

09/11/2005: -Inició profilaxis contra P. jiroveci con

TMP/SMX tres veces por semana. -Aplicaron vacuna antineumocóccica 23-

valente e Influenza -Valoración y seguimiento por Psicología.

............................. DIFERIMOS INICIO DE

TRATAMIENTO ARV

21/12/2005:

KALETRA - AZT - 3TC

01/02/2006: Carga viral <50cop/ml (<1.69log10)

CD4+ 3% (123)

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

PADECIMIENTO ACTUAL 22/03/2006

FIEBRE: 3 días de evolución, no cuantificada, intermitente, sin escalofríos ni piloerección, manejada con paracetamol.

TOS: 3 días de evolución, en accesos cortos, progresiva, expectoración blanquecina, disneizante, no emetizante.

DIFICULTAD RESPIRATORIA: 24h de evolución, referida como incremento de frecuencia respiratoria, progresiva.

EXPLORACIÓN FÍSICA

P 14.5 Kg.

T 99 cm.

FC 130/min

FR 60/min

Temp. 37°C

TA 100/60 mmHg

Llenado capilar 3”

Neurológico: Alerta, Glasgow 15/15

Palidez generalizada, lesiones blanquecinas, que se desprenden al raspado en encías y lengua

CsPs: Estertores crepitantes bilaterales, hipoventilación. Silverman: 4/10

RsCs: rítmicos, no soplos.Taquicardia

Abdomen: blando, no doloroso, hepatomegalia 3-3-3, bazo 2cm

DIAGNÓSTICO PROBABLE Y PLAN A

SEGUIR?

Diagnósticos

1. SIDA B32. Neumonía adquirida en comunidad3. Candidiasis oral4. Desnutrición crónica

LABORATORIO Y GABINETE

BH: Hb 7.7, Leucocitos 14600, Seg 58%, B 31%, Linf 10%, plaquetas 529,000.

DHL 495 U/L Gasometría: pH 7.47, pCO 35.6, pO 36,

HCO3 26.5, SO 85% PFH: TGO 67, TGP 38, PT 5.7, Alb 1.7, Glob

4. Otros: Hemocultivo, urocultivo, improntas de

cavidad bucal, Lavado broncoalveolar.

RX PA TÓRAX: Imágenes de consolidación multilobar bilateral con broncograma aéreo

Tratamiento: Cefotaxima - Dicloxacilina TMP-SMX Fluconazol

EVOLUCIÓN CLÍNICA

23 Marzo: Por deterioro ventilatorio requiere de Intubación endotraqueal.

Resultados:-BAAR seriado (3): negativo-Examen directo: no se observan formas micóticas-LBA: Tinción PAS, Ziehl Neelsen, cultivos, IF para

P. jiroveci negativos-Panel viral: negativo -Antigenemia CMV: 0 células en 200000

EVOLUCIÓN CLÍNICA

A las 48hr se extuba sin complicaciones. A las 72 hr se encuentra afebril, tolerando

la vía oral. Completó esquema de Cefotaxima-

Dicloxacilina, TMP/SMX (21 días) y Fluconazol

27/03/06: Carga viral 3,880cop/ml (3.58log10) y CD4+ 5% (140)

EGRESO 04/04/2006

COMPLICACIONES PULMONARES

ASOCIADAS AL SIDA

Complicaciones pulmonares

• Es la manifestación inicial más común en niños y la principal causa de muerte en el 50% casos.

• Las manifestaciones principales son: neumonías bacterianas, PJP, NIL.

• Otras manifestaciones incluyen: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium, CMV, VSR y hongos

• El rango de las complicaciones pulmonares refleja el estado inmunológico del paciente.

Complicaciones pulmonares

• Los agentes más comunes: S. pneumoniae, H. influenzae , S.aureus

y P. jiroveci

• La prevalencia de S. aureus, bacilos gram negativos y patógenos oportunistas como Cryptococcus neoformans aumenta a medida que declinan los CD4+.

• Neumonía por P. jiroveci: el porcentaje de CD4+ no es un buen indicador de riesgo en menores de 1 año.

• El Inicio puede ser abrupto o insidioso con síntomas no específicos. Dx: hipoxia, gradiente alveolar O2 >30 mm/Hg, la DHL esta aumentada

• TMP/SMX 15-20 mg/kg/d IV, después de resolución de neumonitis aguda, administrar vía oral la misma dosis hasta completar 21 días

MMWR Recommendations and Reports - December 3, 2004 / 53 (RR14);1-63

• La neumonía bacteriana es a menudo un Dx presuntivo en todo niño con fiebre, síntomas respiratorios y Rx tórax anormal

• Tto con terapia empírica con cefalosporina de amplio espectro:

Ceftriaxona o Cefotaxima

MMWR Recommendations and Reports - December 3, 2004 / 53(RR14);1-63

Pneumocystis jiroveci

Neumonía viral

K. pneumoniae

Aspergillus spp