Dra Karin Barrueto Dr.Pablo Cortés G.

Centro de Endoscopía DigestivaDepartamento de Gastroenterología

P. Universidad Católica de Chile

Hemorragia Digestiva Alta Evaluación Preendoscópica

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Departamento de Gastroenterología, Pontificia Universidad Católica de Chile

(1) Historia o presencia deHematemesisMelenaHematoquezia fresca con tránsito aceleradoDescartar origen oral, nasal o vía respiratoria

(2) Tacto rectal

(3) Antecedente de HDA previa, UGD, VE

(4) Uso de AINES- AAS- TACO

(A) CONFIRMACION DEL SANGRADO

HDA

PACIENTES MASCOMPLEJOS:

- > EDAD- COMORBILIDAD MAS FRECUENTE

Y SEVERA

AVANCES EN TERAPIA:

- SOPORTE UCI- TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

- TERAPIAS FARMACOLOGICAS

MORTALIDAD

Mortalidad Estacionaria

Resangrado y Muerte por HDA

Alto Bajo

EDA diferidaAlta precoz

MORTALIDAD

(B) ESTRATIFICACION DE RIESGO

HDA

Detención espontánea

80% 20%

?¿Hospitalización UCI?¿EDA Urgencia?

SINO

Historia Natural de la HDA

IDENTIFICAR PACIENTES ALTO RIESGO

Reanimación – UPC – EDA PRECOZ

DEFINE CONDUCTA

Objetivo Inicial: TRIAGE

SCORE DE ESTRATIFICACION DE RIESGO

CLINICO LABORATORIO ENDOSCOPICO

Objetivo Inicial: TRIAGE

1. Variables Clínicas

• Volumen de Sangrado- Hematemesis- Hematemesis y hematoquezia- Compromiso hemodinámico- Lipotimia

• Comorbilidad- DHC, Paciente hospitalizado- IRC, ICC

• Edad

2.Variables Endoscópicas

Factores Predictores: Resangrado

Resangrado (>10x)

MORTALIDAD

(Rockall. Gut 1996;38:316)ANALISIS MULTIVARIADO ( HDA UC 2001 )ANALISIS MULTIVARIADO ( HDA UC 2001 )

FACTORFACTOR PP OR OR ( I C )( I C )

Mayor FCMayor FC 0,010,01 1,07 1,07 (1,01-1,12)(1,01-1,12)

ResangradoResangrado 0,030,03 8,758,75 (1,57-48,7)(1,57-48,7)

Edad avanzada ( > 65)

Shock al ingreso ( FC >100;PAS < 100)

Comorbilidad: DHC, IH, IRC, ICC, Ca. Diseminado

Estigmas Endoscópicos de Alto Riesgo:- Forrest Ia IIb - Tapón plaquetario Aumenta 10 veces

MORTALIDAD

Mortalidad: Factores de Riesgo

Score de Rockall

( Gastrointestinal Endoscopy 2006(63);4 )

Validación de Rockall

Utilidad: Score > 6

Predictor riesgo de muerte en pacientes

con HDA mayor por UP

( Gastrointestinal Endoscopy 2006(63);4 )

Score de Blatchford

Por lo tanto…

(1) ALTO VOLUMEN DE SANGRADOHematemesis recienteHematemesis y hematoqueziaCompromiso hemodinámico(2) EDAD > 60(3) COMORBILDAD AGUDA/ CRONICA DESCOMPENSADA(4) ANTECEDENTE O SOSPECHA DE DHC

PRESENCIA DE 1 O MAS:CONSIDERAR HOSPITALIZACION EN UNIDAD DE PACIENTE CRITICO

• PRCT• 156 pacientes con HDA• Evaluar elevación de troponinas I como

marcador de injuria miocardica• 19 % pacientes elevaron troponina

• Marcador de gravedad/ pacientes de alto riesgo

• No hubo diferencias en mortalidad

Riesgo Cardiovascular

Lo que implica…

ALTO RIESGO

EDA PRECOZ

UPC

(C) REANIMACION

Protección de Vía Aérea

Evaluar magnitud de hemorragia

Committee on Trauma – American College of Surgeons.1993 [chapter 3].

Volemización

1.Uso de cristaloides ( cristaloides = coloides)

2. Sobreutilización de hemoderivados: Concepto de buena práctica transfusional- Sistemas de vigilancia

- UK: disminución progresiva de uso de GR

- 62 % causa médica (UK)

- Segunda causa HGI (13%)

- Chile: 51% pctes UC 2001

3. ¿Causas?: - Pérdidas estimadas

- Pérdidas previstas

- Condición basal del paciente

Volemización

16%

• Recordar riesgos asociados: – Mortalidad 0,39/100000 U– Morbilidad mayor 1,1/100000 U

• Buena práctica transfusional: Riesgos y costos asociados

• Política restrictiva (Hb 7 – 9 g/dL)

- Algunos estudios muestran mejoría de outcome mortalidad a 30 días, incluso en pacientes coronarios estables ( 25 %- Hb 7.5).

• Política habitual (Hb 9-11 g/dL)

Terapia Transfusional

(JAMA 2004;292:1555-62)

PRECOZ SIN HDA MASIVA ( REANIMACION INICIAL)

- La evidencia no ha demostrado que la transfusión precoz tenga ventajas en outcomes, incluso en pacientes de AR.

- Conducta restrictiva ( Hb < 7 gr/dl ) no sería peligrosa

- Estudio en curso ( www.controlled-trials.com reference NCT00414713) ) - Comparacion restrictivo ( 7-9 ) versus habitual ( 9-11) en pacientes con HDA

- Mortalidad- tasas de resangrado, complicaciones y requerimientos transfusionales

Recomendaciones

• HEMORRAGIA MASIVA

PERDIDA DE UNA VOLEMIA COMPLETA EN 24 HRS O PERDIDA 50 % VOLEMIA < 3 HRS O > 150cc/HORA

SE RECOMIENDA TRANSFUNDIR CON PERDIDAS ≥ 40 % VOLEMIAMANTENER HB ≥ 10 GRAMOS/DL

( EXCEPTO EN HEMORRAGIA VARICEAL)

Recomendaciones

GUT 2002

Laboratorio

ASGE Guidelines. Gastrointest Endoscopy 2002; 55:775-779

INR > 2.0

Endoscopia Alta o Baja y Terapia Endoscópica sin restricción, según

situación clínica

PFC 10-20 ml/kg y reevaluar INR

Plaquetas > 50000

INR < 2.0

Optimizar Coagulación ( no variceal )

Terapia Transfusional

(Best Pract. and Res. Clinical Gastr.2008;22:355-71)

Alto Riesgo:-Válvulas Protésicas, incluyendo biológicas

-Antecedente de EBSA

-Cardiopatía Congénita Cianótica

-Shunts sistémico- pulmonares quirúrgicos

Profilaxis ATB ( SIN DHC)

PROCEDIMIENTOS DE RIESGO INTERMEDIO EN

CONDICION DE ALTO RIESGO

Recomendaciones ( C )

PACIENTES SIN DHC

SE RECOMIENDA PROFILAXIS ATB

( C)

PROCEDIENTOS HEMOSTASIA LIGADURA VARICEAL ( < 10%)

RIESGO INTERMEDIO ( < 10 % )

Profilaxis Recomendada

Estándar:

Ampicilina 2 gramos ev o im previo al procedimiento

Alternativas:

Clindamicina 600 mg ev, Cefazolina 1 gramo ev, Vancomicina 1 gr ev 30 minutos previo

HDA

• Alto riesgo se infecciones ( PBE) en pacientes con DHC

• Múltiples estudios demuestran que los ATB reducen significativamente este riesgo y mortalidad asociada

• Cefalosporinas tercera generación serían superiores a quinolonas en prevencion de IB

( Gastroenterology 2006;131:1049-56 )

Daño Hepático Crónico

Profilaxis ATB en DHC

PROFILAXIS ATB CONCEFALOSPORINAS DE

TERCERA ( A)

DHC CON HDA( CON O SIN EDA TERAPEUTICA )

Shock refractario

Hemorragia masiva

Compromiso de conciencia

Insuficiencia respiratoria

Alta sospecha hemorragia variceal

Gastrointest Endosc. 2003 Jan;57(1):58-61Dig Dis Sci. 2007 Sep;52(9):2225-8.

Protección de Vía Aérea¿Cuándo intubar?

• Anestesia tópica faríngea

• Sedación mínima en paciente orientado

• Sedación profunda en paciente intubado

“TODO o NADA”

Protocolo HDA UC 2007

Premedicación (EDA)