Dra Elisabeth Navas HUMT

JUSTIFICACIÓ

PACIEN CRÍTIC: sèptic/quirúrgic/traumàtic/tèrmic

ESTRÉS

HIPERMETABOLISME / HIPERCATABOLISME

TRACTAMENT DEL MALALT CRÍTIC

RESSUCITACIÓ

FOCUS/TTMT ESPECÍFIC

AB

PROFILÀXI

EGIPTE

Més de 3500 anys metges egipcis dx deficiències nutricionals a alguns dels seus pacients.

Alimentació per a la preservació de la salut

Enemes + irrigacions nutritives: vi, llet i serum de blat de moro.

Instruments rudimentaris que es van perfeccionar.

GRÈCIA

Mateixes costums egipcies.

Administració d’irrigacions rectals de vi, llet, serum, tisana i serum d’espelta

Finalitat nutricional

Finalitat reguladora del trànsit intestinal com a laxant

GRÈCIA

HipócratesSegle V a.C.

colérico, melancólico, sanguíneo y flemático.

Los cuatro humores

Precursor de la DietéticaDieta com a eïna preventiva

i tractament de malalties

1878. Brown Sécquard publica a Lancet una carta comunican d’enemes de carn crua de vaca, tx connetiu i pàncrees de porc. Mètode transitori per pacients amb problemes de disfàgia.

Segona Guerra Mundial. La via rectal es va utilitzar per administrar aigua, serum salí, glucosats, aminoàcids amb solucios isotòniques i alguns medicaments.

President dels EEUU James Garfield 1881: Es va mantenir durant 79 dies per sonda rectal una solució de brou i whisky cada 4h

SEGLE XVIII-XX

• Altra via d’alimentació més fisiològica, eficàç i segura

• 1617. Fabricius i Aquapendente. Tubs de plata per via nasofaríngia. Nens amb tètanus.

• Van Helmont. Tubs flexibles de pell

1770. Sonda de cuir que permet el pas de nutrients directament a l’estòmac. Jonh Hunter defensava la via gàstrica.

SEGLE XVIII-XX

John Hunter (1728 – 1793)

Cirurgià i anatomista, i pare de l’aproximació experimental a la medicina.

“La cirurgia manifesta un fracàs previ de la medicina”.

“Per que pensar si pots fer l’experiment?”El chancro de Hunter (A teatrise on the Venereal Disease).

“Durant el trauma existeix una part del procés que no pertany al dany sinó a l’intent de cura”

“

“Un tractament no pot ser eficaç si no es basa en el coneixement de la causa i del mecanisme de la malaltia”.

1910 Einhorn. SNG prima amb extrem metàlic. Administració dels aliments al duodé. Pacients que no accepten l’administració gàstrica/colònica.

En 1939 Elman y Weiner van descriure la nutrició parental amb una solució d’hidrolitzat de caseïna administrada a través d'una punció venosa.

Wilmore et al en 1968 i Daily et al en 1970 van dissenyar elsprocediments per a l’administració de nutrients amb ajuda de sistemesvenosos d’alt fluxe. Aquesta estratègia evitava la trombòsis i esclerosis que impedien als clínics l’administració de solucions d’hidrolitzats de casseïna a través de les venes perifèriques.

Lancet, 1942.

Teoria de la resposta metabòlica al estres: Fase Ebb (“general depression of vitality”) / Fase Flow (flux hipermetabólic).

El balanç nitrogenat es negatiu en aquesta fase malgrat aports màxims of proteïnes.

Proba substancies anabòliques (extracte hipòfisis anterior de bou)

METABOLISME I AGRESSIÓ

METABOLISME I AGRESSIÓ

METABOLISME I AGRESSIÓ

DEJÚ VS ESTRÉS

DEJÚ• Reserves endògenes d’energia• Glucosa lliure, glucògen, ac grassos

i proteines• Glucogenòlisi —> glucògen hepàtic• Fetge —> lliberació aa (alanina,

glutamina), glicerol, lactat, piruvati i àc grassos lliures —> síntesis glucosa i cossos cetònics

• Desc INS• Lipolisis, cetogènesis,

gluconeogènesis, dism sintesis proteica

• Disminució del gast energètic basal (reducció activitat tiroidea i SNSimpàtic)

• CAQUÈCSIA

AGRESSIÓ

JUSTIFICACIÓ

Dècada ’70.

Coneixement de les bases i pràctica de la Nutrició

Malnutrició i morbilitat

Consideració del tractament nutricional

Desenvolupament tecnològic: tipus de dieta, via d’administració, temps…

SUPORT NUTRICIONAL TRACTAMENT NUTRICIONAL ESPECÍFIC

INTRODUCCIÓ

Punt de partida: desnutrició (25%), obesitat

Malaltia crònica o aguda hipercatabólica

Manteniment/suport del METABOLISME

Provisió correcta i oportuna d’energia i nutrients

Nutrició i vigilància de l’estat nutricional

MALNUTRICIÓ

”És un trastorn de la composició corporal, caracteritzat per un excés d’aïgua extracel·lular, un dèficit de potasi i massa muscular, associat amb frequència amb disminució del teixit gras i hipoproteinèmia, que interfereix amb la resposta normal de l’hoste a la seva malaltia i el seu tractament”.

Sitges Serra

MALNUTRICIÓ HOSPITALARIA

↑ Incidència

↑ Prolongació de l’estada hospitalària

↑ Costos

↑ Nº i gravetat de complicacions

↑ Morbimortalitat (pacient mèdic i quirúrgic)

MALNUTRICIÓ HOSPITALARIA

MALNUTRICIÓNo cobertura de les necessitats calòrico-proteiques per la dieta

SDME MALNUTRICIÓ

1. Marasme o malnutrició calòrica

2. Kwashiorkor o malnutrició proteica o hipoalbuminèmica

3. Mixta

MARASME

Instauració gradual (mesos-anys)

Malalties cròniques

Anorèxia, caquèxia cardíaca, malabsorció, carcinoma esofàgic

Pèrdua muscular i tx adipós

No edemes, proteines viscerals normals

Disminució de paràmetres antropomètrics

KWASHIORKOR

Agressió +/- severa (sèpsia, trauma, cremats, cirurgia major)

Modulació per hormones i citoquines

Disminució de depòsits orgànics de proteïnes viscerals

Afectació del metabolisme i funció inmune

ESTRÉS

Catecolamines —> Canvis hormonals —> Estimulació eix simpátic-adrenal —> augment metabolisme, ADH i aldosterona.

Estimulació hormones contrareguladores (glucagó, adrenalina, cortisol, GH) —> hiperglicèmia i hipercatabolisme muscular

Sintesis hepàtica de proteines de fase aguda a expenses de Albumina

Hipoalbuminemia (anabolisme + catabolisme).

Marcador d’estrés a l’estat nutricional

Marcador pronòstic

Marcador morbi-mortalitat

MALNUTRICIÓ MIXTA

Pacients hospitalitzats desnutrits que pateixen estrés

CONSEQÜÈNCIES

1. Disminució de pes

• pèrdua de pes, pes habitual, control de pes hospitalari… edemes

2. Aparell respiratori

• Disminució massa muscular (diafragma, intercostat…), Vt, secrecions, tx conectiu.

3. Sistema cardiovascular

• Miocardi, tx adipós subepicardi, edema intersticial. QT llarg

4. Sistema renal

• Poca repercussió

• Excreció de nitrogen

5. Aparell digestiu

• Massa i funció intestinal

• Atròfia de cèl·lules intestinals

• Ruptura de barrera intestinal

6. Curació de ferides

7. Estat inmunològic

• Inmunitat humoral

• Inmunitat celular

• Marcadors de reactants de fase aguda

OBJECTIUS

Promoure la curació de la seva malaltia de base.

Evitar les seves complicacions.

Disminuir la durada de l’estada hospitalària.

HOSPITALITZACIÓ

Preguntes que ens hem de fer amb un malalt hospitalitzat:

Està el malalt ben nutrit?

Té risc elevat de morbilitat i/o mortalitat?

Quina és la causa de la malnutrició o del sobrepés?

Pot respondre al tractament nutricional?

QUAN I COM?