dra. claudia urrego laurín. Área de reumatología ... dolor/control del d… · artrosis/desgaste...
TRANSCRIPT
Dra. Claudia Urrego Laurín.Área de Reumatología.
Hospital General de Segovia.
DOLOR MECÁNICO VS INFLAMATORIO
MECÁNICO
- NO CAMBIOS EVIDENTES
-MEJORA REPOSO
-EMPEORA ACTIVIDAD
-DESENCADENADO MOVS.
-VESPERTINO
-NO RM.
INFLAMATORIO
-TUMEFACCIÓN-CALOR/RUBOR-REPOSO PEOR O NO CAMBIA-ACTIVIDAD…DEPENDE…-NO MEJORA ANALGESICOS ?-DESPIERTA NOCHE-RIGIDEZ MATUTINA-INSIDIOSO…excepciones…
Es tan fácil diferenciarlos???
DOLOR MECÁNICO VS INFLAMATORIO
UN BUEN DIAGNÓSTICO EL PRINCIPIO DE LA CURACIÓN.
DOLOR MECÁNICO
-Degenerativo (desgaste articular )
-Tejido Blando
ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR� QUE ES?
� Desgaste articular, debilitamiento hueso subcondral, elongación de fibras tendinosas peri articulares y de ligamentos, perdida de tono y elongación muscular (menos función)….
� CAUSAS.
� GENÉTICA 40%
� AMBIENTAL 60% (alimentación, sobre uso (“maltrato a la estructura”), tabaco, otros).
� TRATAMIENTO.
ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR
HUESO SUBCONDRAL
CARTILAGO
HIALINO
SINOVIAL
MITOCONDRIAS
CONDROCITOS
REDUCCION DE E/ O2 ALTERACIÓN DE RADICALES LIBRES
HAPLOTIPO U (PREDISPONE)HAPLOTIPO J (PROTECTOR)
F.AF.A
F.A
ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR
VERTEBRAL/ÓSEO
LIGAMENTOSO
DISCAL/NO SINOVIAL
ARTICULARSINOVIAL
ALINEACIÓN
ENTESIS
ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR
OBJETIVOS:
1- Control del dolor
2- Control de la inflamación
3- Mejorar la discapacidad
4- Mejorar la calidad de vida
5- Diagnóstico de reumatismos de partes blandas asociado
RETRASAR
PROGRESIÓN??
ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR� MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
� OBESIDAD/ESTILO DE VIDA� TABAQUISMO� ACTIVIDAD FÍSICA� HIGIENE POSTURAL� FISIOTERAPIA
� MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
� ANALGÉSICOS/AINES� CORTICOIDES SISTÉMICOS/LOCALES� SYSADOAS� ANTIPALÚDICOS� NUEVAS MOLÉCULAS
� TERAPIAS ALTERNATIVAS
ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR� MEDIDAS NO
FARMACOLÓGICAS
� OBESIDAD/ESTILO DE VIDA
� TABAQUISMO
� ACTIVIDAD FÍSICA
� HIGIENE POSTURAL
� FISIOTERAPIA
EVA DOLOR
ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR� MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
� ANALGÉSICOS/AINES
� CORTICOIDES SISTÉMICOS/LOCALES
� SYSADOAS
� ANTIPALÚDICOS
� NUEVAS MOLÉCULAS
Primera elección ANALGÉSICOS…1,2,3…ESCALA ANALGÉSICA …reevaluada…?CONSENSO DE LA SER PARA AINES
ORALES CICLOS CORTOS SUPERVISADOSINFILTRACIONES LOCALES
Glucosamina/condroitín sulfato
Dolquine (6 meses)?
Terapia génica/biológicos.
EVA DEL
DOLOR
ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR� MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
� ANALGÉSICOS/AINES
� CORTICOIDES SISTÉMICOS/LOCALES
� SYSADOAS
� ANTIPALÚDICOS
� NUEVAS MOLÉCULAS
-Arthritis Rheum 1995; 38:1535
-Ann Rheum Dis 2003. 62: 1145
- Cochrane Database Syst Rev 2006
-Ann Rheum Dis 2003. 62: 1145
-J Rheumatol 1999; 26: 862
-BMJ 2004; 329: 1317
- Ann Intern Med 1991 : 114: 257
- N Engl J Med 2006; 354:795- Ann Rheum Dis 2010; 69: 1459- BMJ 2010; 341: 4675
Ann Rheum Dis 2000; 59: 936-944
Semin Arthritis Rheum 2010, 40: 2-14
Consenso aines de la SER. 2005.
ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR
SYSADOAS/AINES/CTEAH/CM
AINES/CTE/AH/AP
NUEVAS MOLÉCULAS
ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR
� TERAPIAS ALTERNATIVAS
“TEJIDO BLANDO”
• HOMBRO
• CODO
• MANO
• CADERA
• RODILLA
• TOBILLO/PIÉ
“TEJIDO BLANDO”
Periartritis escapulo humeral: tendinitis o bursitis (BSAD)
Hombro congelado (capsulitas retráctil)
Contractura trapecios
Sobre esfuerzo
“TEJIDO BLANDO”
Anamnesis/Exploración/Rx/ecografía/analítica (dx diferencial)
Medidas generales
Analgésicos, aines, infiltraciones.
Ejercicios
Remitir si no mejora
“TEJIDO BLANDO”
Epicondilitis o epitrocleitis Bursitis (olecraneana y tricipital)
Atrapamientos nerviosos
Tendinitis/entesitis
“TEJIDO BLANDO”
AnamnesisExploraciónRx/EcografíaAnalíticas
Medidas generales/analgésicos y aines/ Infiltraciones +/-aspiración liquido sinovial y su estudio/fisioterapiaFérulas (compresión nerviosa) Remitir 2m ( si déficit Motor importante o progresivo remitir <2m)
“TEJIDO BLANDO”
Tenosinovitis
Enfermedad de Dupuytren
Síndromes de atrapamiento
Síndrome de túnel carpiano
Síndrome del canal de Guyón
Ganglión sinovial
Dedo en resorte
T. de D´ Quervain
Fenómeno de Raynaud
“TEJIDO BLANDO”
AnamnesisExploraciónRx/EcografíaAnalíticas
Medidas generales/analgésicos y aines/ Infiltraciones +/- aspiración liquido articular/sinovial y su estudio/fisioterapiaFérulas (compresión nerviosa) Remitir 2m ( si déficit Motor importante o progresivo remitir <2m)
“TEJIDO BLANDO”
Coxalgia crónica inespecífica
Bursitis trocacéntrica
Síndromes de atrapamiento
Meralgia parestésica
Osteoporosis transitoria de cadera
Entesitis EIAS/AIPS
“TEJIDO BLANDO”
AnamnesisExploraciónRx/EcografíaAnalíticas
Medidas generales/analgésicos y aines/ Infiltraciones FisioterapiaSYSADOAS/calcitonina?/ bifosfonatos ?
“TEJIDO BLANDO”
Gonalgia crónica inespecífica (degenerativa?)
Tendinitis anserina/cuadriceps
Desgarros meniscales
Osteonecrosis
Luxación rotuliana
Quiste de Baker
Condromalacia Rotuliana
Bursitis pre-rotuliana
“TEJIDO BLANDO”
AnamnesisExploraciónRx/EcografíaAnalíticas
Medidas generales/analgésicos y aines/ Infiltraciones/artrocentesis Fisioterapia/férulas/Ejercicio SYSADOAS/calcitonina?
“TEJIDO BLANDO”
Talalgia (espolón calcáneo)
fascitis plantar
Síndromes de atrapamiento
Síndrome del túnel del tarso
Enfermedad de Morton
Tendinitis aquílea, peronea, tibial anterior y posterior y del flexor común o del primer dedo
Hallux Valgus
Metatarsalgia
Pie plano/cavo Dedos en martillo
“TEJIDO BLANDO”
AnamnesisExploraciónRx/EcografíaAnalíticas
Medidas generales/analgésicos y ainesInfiltraciones
Fisioterapia/material ortésico/Ejercicio Calzado (suela, tacón, empeine, compresión, etc…)
INFILTRACIONES
� ARTICULARES/PERIARTICULARES
� CTE +/- ANESTESICOS
� ACIDO HIALURONICO
� FACTORES DE CRECIMIENTO
� CELULAS MADRE
� GUIADAS POR ECOGRAFIA.
INFILTRACIONES
Un diagnóstico correcto nos hace plantear una terapéutica adecuada
ETIOLOGÍA ESTRUCTURA AFECTADA
INFILTRACIONES
INDICACIONES GENERALES:
- Estudio Líquido sinovial
- Gran intensidad sintomática
- Ineficacia o contraindicación terapéutica oral.
-Necesidad recuperación funcional rápida
- Apoyo a rehabilitación o impedir deformidades.
•Monoartritis o Artritis Oligoarticulares •“Articulación resistente”•Recuperación cartílago (AH)?•Recuperación/estímulo tejido entésico (CM/FC)
INFILTRACIONES
CONTRAINDICACIONES:
- Ausencia de diagnóstico preciso
- Presencia infección articular o tejidos blandos o placa psoriásica
- Infiltraciones previas ineficaces ( diagnóstico incorrecto??)
- Infección sistémica o bacteriemia
-Reacciones adversas en infiltración previa
EFECTOS SECUNDARIOS
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
Artritis Reumatoide
Espondiloartropatias (EA, Apso, SpA Ind, Asoc EIIC, Uveitis)
Artritis Idiopática Juvenil
Lupus eritematoso sistémico
Polimialgia Reumática
- Síndrome de Sjögren, EITC, EMTC, S. Bechet, Sarcoidosis
- Esclerodermia (Esclerosis Sistémica)/pre-esclerodermia/Sd. Raynaud
- Miopatías inflamatorias
- Vasculitis (pequeño/mediano/gran vaso).
- Otras “un poco mas raras” (S. Cogan, fascitis eosinofílica, sd anti-sintetasa, FOP…etc…).
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
SISTÉMICAS
CRÓNICAS
INVALID
ANTES
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
FACTORES AMBIENTALES
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
EVITAR SECUELAS (Deformidades, invalidez, dolor crónico, brotes persistentes, aumento de morbi-mortalidad paralela, sx mentales, etc) = CALIDAD DE VIDA = REDUCCIÓN DE COSTES PERSONALES, SOCIALES Y ECONÓMICOS
Y COMO SE HACE?(COMO CONSEGUIMOS ALCANZAR EL OBJETIVO?)
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
¿POR QUÉ DUELE?
•Inflamación activa/aguda = calor, rubor, “tumor” y DOLOR
•Inflamación residual / persistente / crónica
•Roturas tendinosas, cápsula, entesis
•Deformidades = sobre carga muscular, elongación fibrilar, desgaste cartilaginoso, luxaciones.
•Neuropatías/atrapamientos asociados.
Articular
Tendinosa
Entesítica
Otros tejidos
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
¿CÓMO LO TRATAMOS?
1.Control del dolor e inflamación = Analgésicos, AINES, Corticoides sistémicos y locales
2.CONTROL DE LA ENFERMEDAD = FAMES CLÁSICOS Y BIOLÓGICOS
3.Co-adyuvantes (Seguimiento, hablar al paciente y la familia DEBEN CONOCER LA ENFERMEDAD, Ansiolíticos, reposo si lo precisa, evitar agravantes, estilo de vida cardio saludable, evitar comorbilidades, dar signos de alarma para consultar…etc)
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
DESDE PRIMARIA:
1.Informar al paciente y a la familia. (reduce ansiedad, cercanía, adherencia a tratamiento de los MD tratantes y a su cuidado en general)
2.Pruebas iniciales (?) RX, Analíticas…
3.SIEMPRE INTENTAR REDUCIR EL DOLOR. Analgésicos pautados, AINES, reposo.
4.REMITIR PRECOZMENTE/PREFERENTE
5.Seguimiento conjunto, detección y tratamiento co-morbilidades
6.Re-enviar antes de revisiones si cree que se precisa.
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
CORTICOIDES SISTÉMICOS
1.FAME !!!!..... Efectos secundarios a largo plazo.2.Mejor anti- inflamatorio que existe. Rápido/eficaz.3. Uso inicial y en brotes.4.Algunos reumatólogos los dejan el primer /segundo año de tratamiento a bajas dosis…(?)5.Proteger hueso, control de TA/Glucemia/TO/cataratas/crecimientoy desarrollo gonadal en niñ@s.6.Evitar control de dosis o introducción y retirada por paciente.7.Valorar si realmente se necesita REINICIAR EN A.P. Preguntarse: ES UN BROTE?? (PMR, AR del anciano, Sx cutáneos de LES, eritema nodoso….)
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
FAMES:
CLÁSICOS:
•METOTREXATO ORAL Y SC
•DOLQUINE, RESOCHIN.
•SALAZOPIRINA (SZL)
•AZATIOPRINA *
•MICOFENOLATO MOFETILO *
•CICLOFOSFAMIDA ORAL Y E.V. *
-Controles analíticos periódicos.
-Tolerancia.
-Toxicidad hepática y citopenias
-Toxicidad ocular (revisiones anuales)
-Combinaciones de FAMES (MTX + LEF) (MTX + OHQ+SLZ)
No sx articular (*)
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
FAMES:
*Cambian el curso de la enfermedad.*Detienen la cascada de inflamación *Aceleran el adecuado remodelado óseo y articular
Remisión!!!
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
Y SI NO MEJORA EL PACIENTE…
1.INTENSIFICAR FAMES 2.ASOCIAR FAMES (TERAPIA COMBINADA)3.CICLO DE CTE SISTÉMICO/LOCAL
SE VALORA TERAPIA BIOLÓGICACOMBINADA (Mtx) O EN MONOTERAPIA
- Terapia anti-TNF
Infliximab (REMICADE®) AR, EA, APs, AIJ - Ps - EII
Etanercept (ENBREL®) AR, EA, APs, AIJ - Ps -
Adalimumab (HUMIRA®) AR, EA, Sp PreRx, APs, AIJ - Ps - EII
Certolizumab (CIMZIA®) AR EA, SpPreRx, Aps, AIJ - Ps - EII(USA)
Golimumab (SIMPONI®) AR, EA, APs
- Terapia anti-IL1
Anakinra (KINERET®) AR
- Terapia anti-IL6
Tozilizumab (RoACTEMRA®) AR
- Terapia anti-CD20
Rituximab (MABTHERA®) AR. LES
- Terapia inhibitoria coestimulación Linf T
Abatacept (ORENCIA®) AR
- Terapia anti-IL 17
Ustekinumab (STELARA®) Ps , APso
-Terapia antiBLyS
-Belimumab (BENLYSTA ®) LES
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
PATOLOGÍAS A RESEÑAR HOY.
P.M.R ESPONDILOARTRITIS
AXIAL
REUMATOLOGÍ
A PEDIATRICA
ARTROSIS
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
PATOLOGÍAS A RESEÑAR HOY.
Y EL CONTROL
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
P.M.R:
1.CORTICOIDES SISTÉMICOS “OBLIGADOS”
2.REDUCCIÓN PROGRESIVA (Clínica y analítica)
3.NO SIEMPRE “LO QUE DUELE AL BAJAR DOSIS ES BROTE” !!
4.PUEDEN TOMAR OTROS ANALGESICOS (ASOCIADOS).
5.CORTICO RESISTENCIA Y CORTICO DEPENDENCIA
6.PRESENTACION INICIAL DE OTROS REUMATISMOS DEL ANCIANO.
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
ESPONDILOARTRITIS:
1. Si es axial el tratamiento son los AINES a demanda….crónicos…. Durante años??....SI!! Ayuda al paciente a aprender cual es el dolor inflamatorio
Debe tomar el AINE o se va a anquilosar!!!
2. El dolor de las sacroiliacas importa?....MUCHO!!
3. Caderas y hombros se consideran extensión del esqueleto axial Y TIENEN SECUELAS MUY INVALIDANTES
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
A LOS NIÑOS TAMBIEN LES DA “REUMA” ??:
Y DEL MALO!!!REMISIÓN PRECOZ (incluso llamada telefónica al sº)
LOS NIÑOS CAMBIAN SUS ACTIVIDADES O LAS ANULAN POR EL DOLOR, CAMBIOS DE HUMOR, NO COMEN, SE DEPRIMEN, LES DA MIEDO, MARCHA, RETIRADA….
EXPLICAR A LOS PADRES Y AL PACIENTE
EVITARLES “MAS DOLOR”.
ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES
ARTROSIS NO ES SINÓNIMO DE: “NO TIENE NADA” O “NO SE QUE ES LO QUE TIENE”…. ES UN DIAGNÓSTICO MÁS!!!
LA ARTROSIS DUELE….ES UNA ENFERMEDAD “EN MUCHOS CASOS”…. DOLOR/DEFORMIDAD/INCAPACIDAD.
No todo se debe a ella.
Debemos intentar reducir el dolor del paciente
Tratamientos pautados (analgésicos, aines x ciclos…etc)
EL DOLOR …
Y SI NADA DE LO ANTERIOR SIRVEY SI NADA DE LO ANTERIOR SIRVEY SI NADA DE LO ANTERIOR SIRVEY SI NADA DE LO ANTERIOR SIRVE………….NO .NO .NO .NO OLVIDAR:OLVIDAR:OLVIDAR:OLVIDAR: