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Dr. Matías Deck Labra
Neurología
Abril 2015
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IntroducciónIntroducciónLas ataxias progresivas son un grupo de
patologías heterogéneas.
Existe tratamiento sintomático / curativo sólo para enfermedades seleccionadas
Actualmente el enfrentamiento no está enfocado hacia la detección de causas tratables.
OBJETIVO DE LA REVISIÓN- Enumerar las patologías tratables de ataxia
progresiva.- Plantear una estrategia para el estudio del
problema.
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HEREDITARIO HEREDITARIO METABÓLICOMETABÓLICO
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Ataxia con déficit de Ataxia con déficit de vitamina Evitamina E- Autosómico recesivo - Mutación proteína transportadora de alfa-tocoferol (gen TTPA)
Cuadro clínico: -Inicio <20 años -Característico:
- Ataxia cerebelosa lentamente progresiva - Distonía - Titubeo cefálico.
-Otros neurológicos: neuropatía sensitiva, debilidad (1º y 2º motoneurona)-Otros sistémicos: miocardiopatía (menos frecuente que en AF)
Diagnóstico: niveles plasmáticos de vitamina E
Tratamiento: Vitamina E: 800mg/día (comprimidos de 400mg)
Evolución: -Sin tratamiento: lentamente progresiva (más lento que AF)-Con tratamiento: no hay progresión, puede haber recuperación lenta e incompleta
FENOCOPIA DE ATAXIA DE FRIEDREICH
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AbetalipoproteinemiaAbetalipoproteinemia Autosómico recesivo Problema: Mutación proteína
transportadora de triglicérido microsomal (gen MTTP)
Consecuencia: déficit de apolipoproteínas, no se absorben los lípidos
Cuadro clínico: <20 años◦ Déficit vitamina E: neuropatía, debilidad,
ataxia◦ Déficit vitamina A: pérdida visión
nocturna – retinitis pigmentosa
Diagnóstico:◦ Sospecha: hemograma (acantocitos),
perfil lipídico (dism severa Tg – Lp B y C)◦ Definitivo: prueba genética mutación
MTTP
Tratamiento: dieta bajo y suplementación de vitaminas:◦ A: 100-400UI/kg/día◦ E: 100-300mg/kg/día
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Xantomatosis Xantomatosis cerebrotendinosocerebrotendinoso Generalidades:
◦ Autosómico recesivo ◦ Problema: Alteración de la síntesis de ácidos biliares (enzima 27-
esterol hidroxilasa)◦ Consecuencia: acumulación de metabolitos intermediarios
(colestanol y alcoholes biliares) en tejidos
Cuadro clínico: Inicio +- 20 años◦ Característico: cataratas, disfunción neurológica progresiva e
insuficiencia pulmonar
Diagnóstico: ◦ Sospecha:
RM cerebro con atrofia difusa EMG: neuropatía axonal EEG: descargas paroxísticas y enlentecimiento difuso
◦ Definitivo: niveles plasmáticos de colestanol y ácidos biliares urinarios
Tratamiento: ácido quenodesoxicólico 250mg c/8hrs
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Enfermedad de Niemann-Pick Enfermedad de Niemann-Pick tipo Ctipo C Autosómico recesivo Problema: Alteración transporte intracelular de colesterol Consecuencia: acumulación anormal de colesterol
intracelular lisosomal
Manifestaciones clínicas:◦ Principal: ataxia progresiva en paciente joven◦ Neurológico: oftalmoplejia vertical supranuclear, síntomas bulbares,
alteraciones conductuales
Diagnóstico: biopsia de piel
Tratamiento:◦ Miglustat 200mg c/8hrs logra enlentecer la progresión de la enfermedad en 7/10
pacientes◦ Ciclodextrina (agente secuestrador de colesterol) sería benéfico – aún en estudios
preliminares
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Enfermedad de RefsumEnfermedad de Refsum Autosómico recesivo Mutación gen que codifica para la enzima peroxisomal:
fitanoil-CoA-hidroxilasa
Manifestaciones clínicas: Inicio 20-30 años◦ Cuadro inicial: pérdida agudeza visual, debilidad y ataxia◦ Otros: sordera, anosmia, alteraciones multisistémicas
Diagnóstico:◦ Sospecha: ataxia, retinitis pigmentosa, polineuropatía y
proteinorraquia LCR◦ Confirmación: ácido fitánico en sangre
Tratamiento:◦ Restricción de fuentes de ácido fitánico (lácteos, carnes y
pescados)◦ Inmunoterapia de salvataje
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Deficiencia GLUT-1Deficiencia GLUT-1Autosómico dominanteAlteración proteína transportadora
de glucosa en relación a la BHE
Manifestaciones clínicas: amplio espectro◦Ataxia (apendicular > axial), distonía
focal asociado a deterioro cognitivo
Diagnóstico: hipoglucorraquia
Tratamiento: dieta cetogénica
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Ataxia episódica tipo 2Ataxia episódica tipo 2 Grupo de enfermedades hereditarias (autosómico
dominante) Mutación canal de calcio de membrana (gen CACNA1A)
Manifestaciones clínicas: ◦ Cuadro paroxístico: vértigo, nistagmus, disartria que duran
horas-días◦ Otros neurológico: cefalea hasta en 50% de los casos
RM de cerebro: atrofia cerebelosa (vermiano)
Diagnóstico: detección mutación EA2
Tratamiento: prevenir ataques◦ Acetazolamida 250-1000mg/día◦ 4-aminopiridina (antag canal potasio)
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Siderosis superficial del Siderosis superficial del SNCSNC Depósito restos hemosiderina en superficies subpiales
SNC. Etiología: sangrado espacio SA recurrente
Manifestaciones clínicas:◦ Principal: ataxia, sordera NS y mielopatía◦ Otros neurológico: demencia, temblor palatino
RM cerebro: ◦ Hiperintensidad T2W regiones comprometidas (cerebelo,
tronco, médula)◦ Atrofia cerebelosa◦ Hipertrofia oliva inferior
Tratamiento: deferiprona (quelante fierro) – 30mg/kg/día (estudios preliminares)
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ADQUIRIDA INMUNEADQUIRIDA INMUNE
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Ataxia por glutenAtaxia por gluten Tradicionalmente Ac dirigidos a agentes del tracto GI
(enf. celíaca) Habrían subtipos de Ac (TG) dirigidos a Ag del SNC
(cerebelo)
Manifestaciones clínicas: adultez◦ Ataxia insidioso progresivo◦ Síntomas GI (<10% casos)
Diagnóstico:◦ Demostración de Ac
Ac anti-gliadina Ac anti-endomisio Ac anti-transglutaminasa
◦ Biopsia entérico (+) en 1/3 de los casos
Tratamiento: dieta libre de gluten
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Ataxia por déficit de ácido Ataxia por déficit de ácido glutámico descarboxilasa (GAD)glutámico descarboxilasa (GAD)
Manifestaciones clínicas:◦ Síndrome de hombre rígido◦ Ataxia cerebelosa (predominio marcha)
Diagnóstico: detección Ac antiGAD en LCR-sangre
Tratamiento: Inmunoterapia
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Encefalopatía asociado a Encefalopatía asociado a tiroiditistiroiditisManifestaciones clínicas: Subagudo
◦ Cuadro clínico: Encefalopatía, convulsiones y mioclonías◦ Otros neurológico: variante atáxica
Exámenes complementarios:RM cerebro: no hay atrofia cerebelosa
Diagnóstico: cuadro clínico compatible asociado a:◦ Ac anti-tiroperoxidasa◦ Ac anti-tiroglobulina
Tratamiento: Corticoides EV VO
La mayoría de los pacientes son eutiroideos al momento del diagnóstico
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RESPUESTA VARIABLE A RESPUESTA VARIABLE A TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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Deficiencia de coenzima Deficiencia de coenzima Q10Q10 Grupo de patologías autosómicos recesivos
Se describen 5 fenotipos◦ Ataxia cerebelosa lentamente progresiva◦ Encefalo-mielopatía◦ Enfermedad multisistémica severa infantil◦ Nefropatía◦ Miopatía aislada
Diagnóstico: Biopsia muscular (detección coenzima Q10)
Tratamiento: suplementación coenzima Q10 (30mg/kg/día) – respuesta variable
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Ataxia de FriedreichAtaxia de FriedreichAutosómico recesivo (expansión tripletes
GAA)Mutación frataxina – acumulación de fierro
mitocondrial.
Manifestaciones clínicas: <25 años◦ Neurológico: ataxia, neuropatía y debilidad◦ Sistémico: escoliosis, pie cavo, miocardiopatía
Tratamiento:◦ No se ha demostrado la mejoría sintomática ni
enlentecimiento de la progresión de la enfermedad
◦ Idebenona (antioxidante) podría tener un rol en la prevención de miocardiopatía.
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Degeneración Degeneración paraneoplásicaparaneoplásicaPatología asociada a Ac anti-onconeurales
y antígenos tumorales.
Manifestaciones clínicas:◦ Ataxia cerebelosa subaguda progresiva◦ Otros: encefalitis, tronco, médula, periférico
Diagnóstico: Sospecha clínica + detección de Ac anti-onconeurales
Tratamiento:◦ Inmunosupresión◦ Manejo neoplasia primaria
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Degeneración Degeneración paraneoplásicaparaneoplásica
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Estudio primarioEstudio primario
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Estudio secundarioEstudio secundario
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ConclusionesConclusionesEn pacientes con ataxia
progresiva, es necesario reconocer patologías potencialmente tratables.
El patrón clínico y RM de cerebro son fundamentales para dirigir el estudio.