DRA DOLORES GONZALEZ MORONHUA

NEUROLOGÍA

ATAXIAS

ATAXIAS

HEREDITARIAS AUTOSÓMICAS DOMINANTESRECESIVASLIGADA AL X

ESPORÁDICAS SECUNDARIASIDIOPÁTICAS

ATAXIAS

Ataxias hereditarias- A. Dominantes

Autosómica dominante: Un alelo mutado del gen es suficiente para que la persona desarrolle la enfermedad. En general los individuos están afectados en las sucesivas generaciones, cada individuo tiene por lo menos un padre afectado, existe igual cantidad de mujeres que varones afectados

Ataxias hereditarias- A. Dominantes

SCA Atrofia espinocerebelosaAtrofia dentadorubropalidolusianaAtaxias episódicas

SCA 28 tipos

GenéticaLa mayoría de las mutaciones son expansiones de trinucleótidos CAG

Secuencias de tres nucleótidos que se repiten varias veces en tándem en un mismo gen. La variación polimórfica normal en el número de repeticiones, que carece de significación clínica, ocurre normalmente entre los individuos. En muchas ocasiones los incrementos en el número de trinucleótidos se asocia con una determinada enfermedad que será mas o menos severa dependiendo del número de repeticionesA diferencia de otros alelos que son estables de una generación a otra, los alelos que contienen repeticiones de trinucleótidos son inestables y dinámicos y pueden experimentar una expansión cuando son transmitidos de una generación a la siguiente. Las expansiones grandes del número de repeticiones pueden causar anomalías en la función y expresión de un gen

Anticipación: aumento de la severidad y descenso de la edad de inicio en generaciones sucesivas

Fisiopatología: Ganancia de función

Muchas expansiones de trinucleóticos codifican una cola de poliglutamina agregación

Efecto tóxico

SCA

Manifestaciones clínicas: SUPERPOSICIÓN DE SÍNTOMASRasgo dominante: ataxiaOtros : hiperreflexia, espasticidad, deterioro cognitivo, polineuropaía, alteraciones oculomotoras (sacádicos) , disartria

Distinciones clínicas

Retinopatía pigmentaria y distrofia de conos y bastones: SCA 7

Comienzo tardío con compromiso cerebeloso casi puro: SCA 6, 10 , 11, 12

Comienzo en la niñez con compromiso importante por anticipación severa: SCA 2, 7 y 17

Comienzo en la niñez con temblor: SCA 27

RMN atrofia cerebelosa

Atrofia de folias de hemisferios

Atrofia de vermis

Ataxia episódica

Canalopatías (NA-K)

Ataxia que puede durar minutos (EA1), horas o días (EA2)

Ataxias hereditarias- A. Recesiva

Autosómica recesiva: El desorden está causado por los dos alelos defectuosos en el lmismo locus. Las características familiares son: padres sanos con descendencia afectada, igual número de mujeres que varones afectados, cuando los padres están afectados el 100% de la descendencia también lo está. Puede haber consanguinidad entre padres de individuos afectados.

Ataxia de Friedreich

FP: pérdida de función

Una de las causas más frecuentes de ataxia

Individuos sanos: 40 repeticionesEnfermedad: 90-1000 repeticiones

Alteración en el splicing

Disminución de la producción de frataxina

A mayor número de repeticiones, menor cantidad de proteína

Inicio más temprano de síntomas

Clínica

Generalmente comienzo en la pubertad con trastorno de la marcha. Ataxia cerebelosa y sensitiva.Arreflexia (neuropatía)Babinsky bilateralCompromiso cardíaco DBTHipoacusia neurosensorial

AP: atrofia de columnas posteriores, núcleos dentados del cerebelo

Freidreich de comienzo tardío: > 25 años con reflejos preservados

Ataxias hereditarias- A. Recesiva

Otras causas de ataxia recesiva: Déficit de vitamina ERefsumEnf de WilsonAbetalipoproteinemia

STAGE

STAGE 0: Normal.STAGE 1.0: Minimal signs detected by physician during screening. Can run or jump without loss of balance. No disability.STAGE 2.0: Symptoms present, recognized by patient, but still mild. Cannot run or jump without losing balance. The patient is physically capable of leading an independent life, but daily activities may be somewhat restricted. Minimal disability.STAGE 3.0: Symptoms are overt and significant. Requires regular or periodic holding onto wall/furniture or use of a cane for stability and walking. Mild disability. (Note: many patients postpone obtaining a cane by avoiding open spaces and walking with the aid of walls/ people etc. These patients are grades as stage 3.0)STAGE 4.0: Walking requires a walker, Canadian crutches or two canes. Or other aids such as walking dogs. Can perform several activities of daily living. Moderate disability.STAGE 5.0: Confined but can navigate a wheelchair. Can perform some activities of daily living that do not require standing or walking. Severe disability.STAGE 6.0: Confined to wheelchair or bed with total dependency for all activities of daily living. Total disability.

•ACTIVITIES OF DAILY LIVING (increments of 0.5 may be used if strongly felt that a task falls between 2 scores) 1. Speech

0 - Normal1 - Mildly affected. No difficulty being understood.2 - Moderately affected. Sometimes asked to repeat statements.3 - Severely affected. Frequently asked to repeat statements.4 - Unintelligible most of the time.

2. Swallowing

0 - Normal.1 - Rare choking (< once a month).2 - Frequent choking (< once a week, > once a month).3 - Requires modified food or chokes multiple times a week. Or patient avoids

certain foods.4 - Requires NG tube or gastrostomy feedings.

3. Cutting Food and Handling Utensils

0 - Normal.1 - Somewhat slow and clumsy, but no help needed.2 - Clumsy and slow, but can cut most foods with some help needed. Or

needs assistance when in a hurry.

3 - Food must be cut by someone, but can still feed self slowly.4 - Needs to be fed.4. Dressing

0 - Normal.1 - Somewhat slow, but no help needed.2 - Occasional assistance with buttoning, getting arms in sleeves,

etc. or has to modify activity in some way (e.g. Having to sit to get dressed;

use velcro for shoes, stop wearing ties, etc.).

3 - Considerable help required, but can do some things alone.4 - Helpless.5. Personal Hygiene

0 - Normal.1 - Somewhat slow, but no help needed.2 - Very slow hygienic care or has need for devices such as special grab bars, tub

bench, shower chair, etc.3 - Requires personal help with washing, brushing teeth, combing hair or using toilet.4 - Fully dependent

Ataxias esporádicas

Tóxicos: alcohol, mercurio, plomoDrogas: antiepilépticos: difenilhidantoina, CBZ, valproico antiarrítmicos quimioterápicosEndócrinos: hipotiroidismo DBTVitaminas: déficit de vitamina E B12 (degeneración combinada subaguda) ataxia sensitivaEnfermedad celíacaAtrofia multisistémicaCerebelitis postinfecciosaEsclerosis múltiple

Atrofia multisistémica

Enfermedad celíaca

Manifestación organoespecífica------Ac target en cerebelo----No por malabsorción

Muchos de los pacientes con ataxia y enfermedad celíaca no tienen síntomas gastrointestinales

Degeneración cerebelosa paraneoplásica

SOSPECHARLA EN LA ATAXIA SUBAGUDA!!!!!! < 6 MESES

Ca OVARIO Y MAMA

FP: fenómenos inmunitarios----control de la neoplasiaPuede preceder al tumorAC asociados: Anti YO

Tratamiento: trat del tumor CTC

HISTORIA FAMILIAR +DOMINANTE

EPISODICASI NO

TODOS: EV. OFTALMOLÓGICAEV. NEUROPSICOLOGICAEMG

TEST GENETICO DE ATAXIAS EPISODICAS

HISTORIA FAMILIAR +RECESIVAS

TODOS: ECOCARDIOGRAMAAUDIOMETRIAEMG

TEST DE FRIEDRITCH

NEGATIVO

< 25 AÑOS:DOSAJE VIT EACANTOCITOSLDL-HDLALFA FETOPROTEINAPROTEINOGRAMAAC LACTICOHEPATOGRAMA

> 25 AÑOS:DOSAJE VIT EACANTOCITOSALFA FETOPROTEINAPROTEINOGRAMA

NEGATIVO BIOPSIA DE PIELCERULOPLASMINACOBRE

HISTORIA FAMILIAR +APARENTEMENTE LIGADA AL X

INICIO < DE 50 AÑOS

NO

PREMUTACION DE FRAGIL X

SI

EVALUACION POR CASO EN PARTICULAR