dr julio cabrera jefe clÍnica hospital infantil dr. arturo grullÓn ventilacion mecÁnica...
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DR JULIO CABRERAJEFE CLÍNICA
HOSPITAL INFANTIL Dr. ARTURO GRULLÓN
VENTILACION MECÁNICA CONVENCIONAL
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VENTILACION MECANICA
Es una parte integral del cuidado intensivo neonatal y ha mejorado a tal punto que hoy en dia muy pocos recien nacidos mueren de insuficiencia respiratoria.
El avance del conocimiento de la fisiología respiratoria ha permitido optimizar las diversas técnicas y estrategias.
La convencional( VMC) es la mas usada, a pesar del advenimiento de HFOV.
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Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics
Ikeda, K. et al. Neoreviews 2006;7:e511-e516
The difference in survival rate at 22 weeks' and 23 weeks' gestation between 1995 to 2001 and 2002 to 2004
International Perspectives OCTOBER 2006
Recent Short-term Outcomes of Ultrapreterm and Extremely Low-birthweight Infants in Japan Kazushige Ikeda, MD*Shinya Hayashida, MD
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METAS DE VENTILACION MECANICA
Alcanzar y mantener un adecuado intercambio de gases en los pulmones.
1. MINIMIZAR DAÑO PULMONAR.
2. Disminuir trabajo respiratorio del paciente.
3. Evitar efectos adversos cardiovasculares y neurològicos.
4. Optimizar el bienestar del paciente.
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INDICACIONES DE V M
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.Esta se presenta de dos formas : APNEA: prematuridad, asfixia,hic,sobredosis
drogaTRASTORNO DE INTERCAMBIO DE GASES:Enfermedad pulmonar primaria o de vias aereas.1.-Atelectásicas.2.- Obstrúctivas.
Golsmith Karotkin Fourth Edition.
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DEFINICIÓN FALLO RESPIRATORIO CRITERIOS CLÍNICOS
1. Retracciones intercostales ,supraest. y supraclav.
2. Quejido espiratorio.
3. Taquipnea > 60 / Min.
4. Cianosis central
5. Apnea intractable.
6. Movimiento y actividad disminuida. CRITERIOS LABORATORIO :
1. PaCo2 > 60 mm Hg o
2. PO2 < 50 mmHg
3. sat O2 < de 80 % con Fio2 de 1.0
4. pH < 7.25.
Goldsmith Karotkin Fourth Edition.
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PARAMETROS INICIALES V.1. FIO2 ≳ 0 . 5
2. FR 40 – 50 / MIN.
3. PIP 12- 15 CM.
4. PEEP 4- 5 CM.
5. TI : 0.3 a 0. 4 seg.
6. TE : 0.7 a 0.6 seg.
7. I / E 1:1 a 1 / 2.
Goldsmith karotkin Fourth Edition.
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Mecánica pulmonar• Complianza
Volumen
Presion
– Neonatal lung Neonatal lung • Normal Normal 0.003-0.003-
0.0060.006 L/cm H L/cm H22OOResistencia:Resistencia:
Cambio en presiCambio en presiòòn por n por unidad de cambio en flujounidad de cambio en flujo R = R = ∆∆PRESIONPRESION ∆∆ FLUJOFLUJO
C =
RESISTENCIA RN = 20-40 CMH2O / L16 VECES + ADULTO
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Mecanica pulmonar
Constante de tiempo –El tiempo que se toma un cambio en
las vias aerea equilibrarse dentro pulmon.
–Constante de tiempo = Complianza x Resistencia
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CO2
elimination
Frequency
Insptime
Exptime
I:Eratio
TidalVolume
TimeConstant
PressureGradient
End exppressure
Peak inspPressure
Resistance
Compliance
Minuteventilation
Minute ventilation= tidal volume x frequency
HIPERCAPNEA
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OxygenationFiO2
Flow
PEEPI:E
ratio
Mean Airways Pressure
PIP
HIPOXEMIA
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Slutsky and Tremblay Slutsky and Tremblay Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1721-17251998; 157: 1721-1725FMSO muerte
•DESGARRE•SOBREDISTENSION•ESTIRAMIENTO CICLICO• PRESION INTRATORACICA
•Inc permeabilidad alveolar cap.• de gasto cardiaco• de perfusion de organos
•Daño tisular secundario a•Celulas /mediadores inflamatorias•Trastorno aporte de O2•Bacteriemia
Cytokines, prostanoids,
Leukotrienes, reactive oxygen species,
protease
neutrophil
Organos Distales
DAÑO BIOQUIMICO DAÑO BIOFISICO
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Conventional Ventilation in ALI/ARDS
Low PEEP - Normal
VT
High PEEP - Normal VT High PEEP - Low VT
• de- recruitment• shear force injury
• overdistention• volutrauma
• hypercapnia• heavy sedation
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Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics
Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e250-e257
Nonhomogeneous aeration in respiratory distress syndrome
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Adequate PIP, Insufficient PEEP
CCP COP
I
E
FRC
P
V
Delta P
TV
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Adequate PIP, Adequate PEEP
COPCCP
FRC
P
V
TV
Delta P
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Excessive PIP, Adequate PEEP
!Delta P
TV
FRC
E
I
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MODO IDEAL DE VENTILACIÓN
La respiración que ofrece :Sincronizar con el esfuerzo inspiratorio del
paciente.Mantiene un V. T y V. M adecuado y
consistente con mínimo PIP.Responde a los cambios rápidos de
mecánica pulm. o demandas del pte.Provee el menor esfuerzo resp. posible.
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VENTILADOR IDEAL
Logra metas de ventilación mecánica.Posee varios modos de ventilar diferentes
patologìas pulmonares.Tiene atributos para evaluar ejecución del
Ventilador y del Paciente.Esta dotado de alarmas y características
que permiten estrategias de protección pulmonar.
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CLASIFICACIÓN DE VENTILADORES
PRESIÓN.
VOLUMEN.
ALTA FRECUENCIA .
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PRESIÓN VERSUS VOLUMEN
CARACTERISTICAS
VARIABLE CONTROL
VARIABLE FASE
TRIGGER ( DISPARO)
LíMITE
CICLO
VOLUMEN TIDAL
PRESIÓN PICO
ONDAS DE FLUJO
MODALIDADES
PRESIÓN LIMITADA
PRESIÓN
PACIENTE O MAQUINA
PRESION
TIEMPO O FLUJO
VARIABLE
CONSTANTE
RAMPA DESCENDEN
IMV,SIMV,A/C,PSV
VOLUMEN CONTROL
VOLUMEN
PACIENTE O MAQUINA
FLUJO
VOLUMEN
CONSTANTE
VARIABLE
CUADRADA
IMV,SIMV,A/C,PSV
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Pressure Control Ventilation C = VT / PC
Pressure Control Ventilation C = VT / PC
FlowFlow
PressurePressure
VolumeVolumeCCll
CCll
Set PC levelSet PC level
Time (sec)Time (sec)
(L/min)(L/min)
(cm H(cm H22O)O)
(ml)(ml)
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Modo Controlado Volumen TargetedModo Controlado Volumen Targeted
FlujoFlujo
PresiónPresión
VolumenVolumen
Tiempo (sec)Tiempo (sec)
(L/min)(L/min)
(cm H(cm H22O)O)
(ml)(ml)
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VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE VOLUMEN Y PRESIÓN
VENTAJAS
DESVENTAJAS
VOLUMEN
V T CONSTANTE.
AUTODESTETE DE PRESION .
V M ≈ V T
PRESIÓN AEREA EXCESIVA
BAROVOLUTRAUMA.
DISINCRONÍA VENTILADOR - PTE POR FLUJO FIJO Y DEMANDA DEL FLUJO PTE
TRABAJO RESP.
PRESIÓN
LIMITA PRESIÓN EXCESIVA.
MEJORA DISTRIBUCIÓN GAS
REDUCE TRABAJO RESP. AL DAR UN FLUJO INICIAL ALTO.
V.T. VARIABLE
CAMBIOS DE V. T CON CAMBIOS EN PIP Y PEEP.
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Ventilacion presión limitada ciclada por tiempo con flujo continuo (VMI)
Ventajas:Presión máxima en pulmón directamente
controlada.Volumen tidal aportado es menos afectado
por fuga ETFlujo desacelerado ayuda a distribuir volumen
de gas .Flujo continuo permite resp. espont. Mientras
compensa fuga tubo ET (no perdida PEEP por fuga EET
Desventaja: Falta de control directo de V.T.
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VENTAJAS DE VENTILACIÓN MECANICA SINCRONIZADA
Evita asincronía.Evita lucha con ventilador.No requiere sedación.Disminuye riesgo de volubarotraumaDisminuye riesgo de Hemorragia ICFácil destete.
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SIMV
Definición: Frecuencia del operador de IMV esta sincronizada con esfuerzo insp. pacte. PIP, T insp controlados por operador.
Ventajas: Respiraciones de máquinas sincronizadas. Evita lucha con ventilador.
Desventajas: “Respiraciones no asistidas en pausas. V. T. variable de resp. espont. Y mecan. T. R. alto para resp.no asistidas.
Terminación de insp. no sincronizada.
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SIMV(Ventilación Volume-Targeted)
SIMV(Ventilación Volume-Targeted)
Respiración espontanea
Flujo(L/m)
Presión(cm H2O)
Volumen(mL)
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Asistida / Controlada A / C
Definición: Todas resp. asistidas. Paciente determina Frecuencia R . Operador fija PIP, PEEP, T insp. Existe respaldo FR si pacte apneico.
Ventajas: Mas homogMas homogééneo TV, menos TR que SIMVneo TV, menos TR que SIMV.. FR segura como respaldo.
Desventajas: No control sobre FR. proceso de destete menos familiar
Baje PIP en vez de FR!Importante
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Ventilación de Volumen
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Limitaciones de ventilación tradicional de volumen
Fuga de tubo endotraqueal variable Pérdida de volumen comprimido en
circuito- humidifi. Sin compensacion Falta control de PIPFalta flujo continuo en circuitoComo resultado no hay verdadera
ventilación controlada de volumen en RN
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Ventilacion Volumen Controlada Tradicional
Ven
tilac
in c
icla
da p
or
volu
men
PIP dependiente de flujo, resistencia y complianza
VT inspiratorio controladoDado al circuito del pte.
min. Flow = VT / TI
Volumen tidal espiratorio medido
Pmax
PEEP
P
V.
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Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics
Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e250-e257
Effect of compliance on delivered tidal volume with traditional volume-controlled ventilation using a standard neonatal circuit
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MECHANICAL VENTILATION OF VERY LOW BIRTH WEIGHT INFANTS: IS VOLUME OR PRESSURE A BETTER
TARGET VARIABLE?
JAIDEEP SINGH, MD, SUNIL K. SINHA, MD, PHD, PAUL CLARKE, MB, FRCPCH, STEVE BYRNE, MD, PHD, AND STEVEN M. DONN, MD
J Pediatr 2006;149:308-13 September
Resultados: El grupo de Volumen obtuvoReducción en el tiempo de ventilación.Destete más rápido.Mayor índice de supervivencia.
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VOLUMEN GARANTIZADO
Volumen tidal constantePreviene volutrauma y barotrauma por:uso de surfactante, cambios de
resistencia y complianza.Autodestete al bajar PIP.Estabiliza el V T y Volumen Minuto
debido a cambios respiratorios
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Copyright ©2001 American Academy of Pediatrics
Cheema, I. U. et al. Pediatrics 2001;107:1323-1328
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Volumen GarantizadoEl ventilador ajusta automaticamente PIP acuerdo cambio complianza,
resistencia o Impulso respiratorio.
Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e250-e257
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Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics
Proportion of breaths with tidal volume above (left panel) and below (middle panel) target range of 4 to 6 mL/kg
Keszler M, et al. Pediatr Pulmonology. 2004
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PROTOCOLOS DE VOLUMEN GNEOREVIEWS MAY 2006.
MARTIN KESZLER.
Inicie al comienzo de ventilacion mecánica. A / C ,PSV.
TV deseado de inicio es 4.5 ml/kg durante la fase aguda de la enfermedad.R.N. < 750 grs. 5-6 ml/Kg.
PIP 5 cms de la estimada para dar V. T. fijado
PIP limite debe ser 15-20% encima PIP necesario para VT perseguido.
Registre el límite de PIP y el PIP operativo del ventilador.
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Ajuste al VT ideal puede basarse en PaCO2. Incremento usual es 0.5 ml/kg.
PIP Límite necesita ajuste de vez en cuando (incremento usuales 1-2 cm) para mantener el PIP limite cerca PIP actual. PIP se colocara al límite si sensor esta fuera.( Asi evitamos volutrauma ).
Considere sedación leve.
Si infante persiste taquipneico (FR>80), considere aumentar VT ideal aun si el PaCO2 y pH son normales, (Si PaCO2 esta baja y FR es alta, puede usar sedación).
Si la alarma V T bajo suena repetidamente , aumente el limite presión e investigue la causa ( neumotorax ,atelectasia, edema pulmonar)
PROTOCOLOS DE VOLUMEN G. AJUSTES SUBSECUENTES . NEOREVIEWS MAY 2006.
MARTIN KESZLER.
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VG PROTOCOLOS CLINICOS . DESTETE. NEOREVIEWS. MAY 2006 ,M KESZLER.
1. V T ideal 4 ml /kg y PaCO2 45 mm Hg destete automático.
2. Si V T muy alto y PCO2 muy baja, no estímulo respiratorio y no destete automático.
3. Evite sedación excesiva.4. Si requiere incremento O2 aumente PEEP
para mantener MAP y poder bajar PIP5. Extube con V T cerca de valor ideal y PIP <
10-12 cms H2O ( < 12-15 cms en RN > 1 kg6. FiO2 < .35 con buen esfuerzo respiratorio.
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Arch. Dis. Child. Ed. Pract. 2006;91;42-46 Sunil K Sinha and Steven M Donn
DIFFICULT EXTUBATION IN BABIES RECEIVING ASSISTED MECHANICAL VENTILATION
PUNTOS IMPORTANTES : 1. El destete y extubación exitosa depende de carga
respiratoria y capacidad respiratoria.2. Fracasos repetidos de destete implican no resolución de
proceso subyacente ,otros impedimentos o pobre resistencia muscular.
3. Los métodos de destete de nuevas modalidades requieren familiaridad.
4. Las pruebas de función pulmonar y gráficos pueden ayudar al éxito.
5. El proceso debe ser siempre planeado tomando en consideración las individualidades fisiológicas y clínicas del RN.
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Who’s Watching the Patient?
Pierson, IN: Tobin, Principles and Practice of Critical Care Monitoring
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FELICIDADES Y SUERTE
MUCHAS GRACIAS