Visión general de la Insuficiencia Cardiaca en el anciano
2ª Reunión de la Sociedad Extremeña deGeriatría y GerontologíaCáceres, 19.noviembre.10
JM Ribera Casado
DEFINICION de la IC(Conferencia Americana de CONSENSO)
• La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier proceso que altere la capacidad del ventrículo para expulsar sangre.
Am J Cardiol 1999
PUNTOS CLAVE1.- La IC es un problema geriátrico
2.- Por ello la aproximación diagnóstica y
terapéutica debe basarse en los principios
de la medicina geriátrica
3.- Los pacientes ancianos son complejos y
requieren una aproximación multidisciplinar
LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO
Lo es por:• Razones epidemiológicas• Por su fisiopatología• Por su complejidad clínica • Por su pronóstico • Por su manejo terapéutico• Por el seguimiento que exige
EPIDEMIOLOGÍA: afecta sobre todo a los viejos
• Su incidencia y prevalencia se duplica cada
década a partir de los 45 años
• El 70% de los episodios que requieren ingreso
ocurren en pacientes con más de 70 años
• Ala edad del primer episodio ha aumentado 15
años en las cuatro últimas décadas
• Es la principal causa de hospitalización en camas
de agudos de geriatría y de medicina interna
Prevalencia de IC por edad y sexo en el NHANES
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >74
Hombres Mujeres
Fuente: CDC/NCHS.
(%)
Estudio ROTTERDAM
• Prevalencia: 0.9% entre 55-64 a.
17.4% por encima de 85 a.
• Incidence: 1.4/1000 pats./a. entre 55-59 a.
47.4/1000 pats./a. por encima 90 a.
Bleumink et al.- Eur Heart J 2004; 25:1614
IC en ESPAÑA
IC en España (estudio PRICE):(15 centros de salud. 1776 personas >45 a.)
mujeres varones total
45-54 a. 1.2 1.3 1.3
55-64 a. 3.6 7.4 5.5
65-74 a. 8.8 7.0 8.0
>75 a. 16.4 15.6 16.1 Anguita et al.- Rev Esp Cardiol 2008;61:1041
IC EN ESPAÑA
• Aumento del 17% de mortalidad
entre 1983 y 1993 (sobre todo en
mujeres)
• Aumento 75% en hospitalizaciones
R Artalejo et al.- Eur Heart J 1997; 18:1771-79
Registro hospitalario sueco de IC
• SUECIA (1988-2000):
- 156.919 pacientes con el primer diagnóstico de
IC al alta hospitalaria (295.425 si consideramos
los diagnóstico complementarios de IC)
• Sólo 8% de hombres y 5% de mujeres <65 a.
Schaufelberger et al.- Eur Heart J 2004; 25:300
TASAS DE READMISION EN PACIENTES CON IC
año edad tiempo readmis.(%)
• Gooding et al 1985 >65 6 m. 36• Rich et al 1988 >70 3 m. 29• Vinson et al 1990 >70 3 m. 47• Krumholz 1997 >65 6 m. 44• Philbin et al 1999 m=76 6 m. 46• Cowie et al 2002 m=75 19 m. 59• Di Lenarda et al 2003 m=74 6 m. 45
Rich.- Am J Geriatr Cardiol 2005; 14:134
HOSPITALIZACION POR IC:¿LOS MISMOS PACIENTES?
HCSC - IC al alta - Año 2003servicio patientes IC(%) IC(age) nº diagn
Cardiología: 2998 6.1 (1.8) 70.9 7.6
Med Interna: 6931 16.6 (8.6) 80.0 8.2
Geriatría: 747 23.4 (6.8) 88.0 11.0
Cuidad Intens: 399 13.0 (1.8) 70.2 9.5
Nefrología: 571 5.1 (2.6) 67.6 9.4
Datos del registro central del Hospital (HCSC. 2004)
LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO
Lo es por:• Razones epidemiológicas• Por su fisiopatología• Por su complejidad clínica • Por su pronóstico • Por su manejo terapéutico• Por el seguimiento que exige
FISIOPATOLOGÍA (1): IC y envejecimiento tienen en común:• Mayor grosor en las paredes del VI
• Trastornos en la relajación VI con pérdidas
iniciales en la función diastólica
• Diástoles más cortas, por prolongación de la
sístole
• Peor respuesta mitocondrial al estrés
J Marín-García. Ageing and the heart. Sringer. 2008
FISIOPATOLOGÍA (2): IC y envejecimiento tienen en común:
• Pérdidas en la respuesta beta adrenérgica
• Pérdidas en la respuesta sinusal al ejercicio
• Respuesta al ejercicio a través del mecanismo
de Frank-Starling
• Alteraciones en la función endotelial
J Marín-García. Ageing and the heart. Sringer. 2008
FISIOPATOLOGÍA (3): IC y envejecimiento tienen en común:
El ciclo sería:
1. Cambios derivados del proceso de
envejecer
2. Fallo diastólico
3. Fallo sistólico
LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO
Lo es por:• Razones epidemiológicas• Por su fisiopatología• Por su complejidad clínica • Por su pronóstico • Por su manejo terapéutico• Por el seguimiento que exige
Complejidad clínica: múltiples causas y factores precipitantes
Enf. Base F. Precipitantes- C. Isquémica - Infeciones- Hipertension A. - Incumplimiento T.
- Valvulopatías - Arritmias nuevas- Cor pulmonale - Anemia
- Miocardiopatías - Embolismo pulmonar- ................... - ...................
IC y complejidad clínica
• Disfunción diastólica (FE preservada)
• Asociada a hipertensión y enfermedad coronaria
• Comorbilidad (problemas nutritionales, renales,
pulmonares, mentales y metabólicos).
• Implicación de los factores sociales
• PEOR diagnóstico, pronóstico y tratamiento
DIAMOND Study.- Eur Heart J 2004; 25:1711
Complejidad clínica en la valoración diagnóstica
• Más difícil que en los jóvenes:
- manifestaciones atípicas
- síntomas atribuibles a la edad
- bajo grado de especificidad
VALORACION DIAGNÓSTICA
• Síntomas atípicos:- disnea difícilmente valorable
- manifestaciones “a distancia”: renales,
neurológicas, etc (bajo gasto)
- interferencia con procesos asociados
• Necesidad de tiempo
VALORACION DIAGNÓSTICA
• Signos físicos atípicos:- dificultad para analizar la Presión Venosa- auscultación cardiaca con interpretación
diferente- auscultación pulmonar equívoca- edemas con diagnóstico diferencial
más complejo
VALORACION DIAGNÓSTICA
• Exploraciones complementariasatípicas y con lectura más compleja:
- radiología
- analítica
- electrocardiograma
- ecocardiograma
Diferencias clínicas según la edad (estudio DIAMOND)
• 34 hosp. 5419 pts. 71.7 a. 63% NYHA III-IV
• Con la edad aumenta (p<0.001):
- duración hª - D. M.
- F. Auricular - I. Renal
• Con la edad disminuye (p<0.001):
- hª de tabaquismo - proporción de varonesGustafsson et al.- Eur Heart J 2004; 25:1711
Diferencias clínicas: Euro Heart Failure Survey (octogenarios)
• 2780 pts. >80 a (m:85) vs 7912 <80 (m:69)
• A mayor edad (siempre p<.001):
- Menos hombres: 37 vs 59%
- Más patología asociada
- Menos estudio ECO (38 vs 65%)
- FE mejor preservada (50 vs 40%)Kamajda et al.- Eur Heart J 2007; 28:1310
VALORACION DIAGNÓSTICA
• Prioridades:- diagnosticar el síndrome y la clase funcional
- establecer etiología y factores precipitantes
- valorar los procesos asociados
- valorar la situación global (Valor. Ger. Integr.)
• Necesidad de tiempo
IC: la valoración diagnóstica debe incluir
• Hacer Valoración Geriátrica Integral
(valorar función física y mental)
• Valorar situación social y grado de
dependencia
• Valorar estilo de vida
FACTORES DE CONFUSION EN LA IC DEL ANCIANO
• Comorbilidad (osteoarticular, renal, deterioro cognitivo, ...)
• Polifarmacia: (peor cumplimiento, mayor riesgo de interaciones)
• Trastornos psicosociales y de conducta(soledad, depresión, menor independencia)
• Problemas de alimentación• Problemas económicos
Rich.- Am J Geriatr Cardiol 2003; 12:19 (modificado)
COMPLEJIDAD: elevada comorbilidad
MEDICARE: 34.587 pts >64 a. con IC
• 33% EPOC
• 40% Diabetes Mellitus tipo 2
• >50% cardiopatía isquémica
• >50% Hipertensión arterialHavreneck et al.- Am Heart J 2002; 143:412
COMPLEJIDAD: elevada comorbilidad
MEDICARE: 125.630 pts >64 a. Con IC
• 40% presentaban 5 ó más comorbilidades no cardiacas. Este grupo era responsable del 81% del total de días de hospitalización
• 50% de las hospitalizaciones condicionadas por la comorbilidad podrían haberse prevenido
• Riesgo de ingreso aumenta con el número de procesos crónicos asociados (p<0.0001)
• Las más frecuentes: EPOC, fallo renal, diabetes y depresión
Braunstein et al.- J Am Coll Cardiol 2003; 42:1226
COMPLEJIDAD: riesgo de confusión por la comorbilidad
• Disfunción renal - empeora con diuréticos
• Anemia - aumenta los síntomas
• EPOC - dificulta el diagnóstico
• Osteoartrosis - los AINES empeoran la IC
• Incontinen. Urinaria - agravada por los diuréticos
• Trastorno nutricion - aumenta riesgo malnutrición
• Deprivación sensor - interfiere cumplimiento
• Polifarmacia - interacciones. Mal cumplim
Rich.- Am J Geriatr Cardiol 2005; 14:136 (modif)
COMORBILIDAD y limitación funcional
• Causa muy frecuente de limitación funcional
• Presencia habitual de enfermedades asociadas
- 256 pts
- edad media: 74 años (40% >80 a.)
- 19% de los ingresos por otras causas
- 62% comorbilidad significativa
Permanyer et al.- Rev Esp Cardiol 2002; 56:571-578
LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO
Lo es por:• Razones epidemiológicas• Por su fisiopatología• Por su complejidad clínica• Por su pronóstico• Por su manejo terapéutico• Por el seguimiento que exige
PRONÓSTICOPEOR QUE MUCHOS CÁNCERES
• 147 pacientes. Edad media: 75 a.
• Seguimiento 5 años
• Fallecidos 70%. La mayoría en los 2
primeros añosMercé-Ribera.- Fact Res Interv Geriatr 1997; (suppl):97-103
LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO
Lo es por:• Razones epidemiológicas• Por su fisiopatología• Por su complejidad clínica• Por su pronóstico• Por su manejo terapéutico• Por el seguimiento que exige
MUY IMPORTANTE
el tratamiento y seguimiento de la
INSUFICIENCIA CARDIACA en el
viejo es más complejo que en el
paciente más joven, y requiere una
aproximación multidisciplinar
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA IC
• prevención y/o control de las enfermedades responsables
• id de la evolución del proceso
• mantener/mejorar calidad de vida
• prolongar supervivenciaGuías ESC. Rev Esp Card 2005; 58:1062
TRATAMIENTO DE LA IC
• etiológico (enf. base)
• de los factores precipitantes
• tratamiento sindrómico– no farmacológico
– farmacológico
• asunción y control de los procesos asociados
• seguimiento
TRATAMIENTO DE LA IC
A MEDIDA QUE AUMENTA LA EDAD DEL PACIENTE CON IC:• se aplican peor los protocolos
• se omiten fármacos fundamentales
• son más excluidos de los ensayos clínicos
• se descuidan los procesos asociados
• se hace un seguimiento menos riguroso
EURO-HEART FAILURE SURVEY(mayores de 80 años) (Eur Heart J 2007; 28:1310)
>80 a (n:2780) <80 (n:7912) “p”
• Varones: 37% 59% .001
• FE medida en el: 38% 65% .001
• Mort. tras alta (3 m): 12% 6% .001
• Comorbilidad y procesos agudos >mortalidad .001
• El uso de IECAs y BB mejoran el pronóstico
• IECAs: 50% 60% .001
• BB: 24 % 42% .001
• Diuréticos, digital y nitratos > en octogenarios
EURO-HEART FAILURE SURVEY(Eur Heart J 2003; 24:464)
<70 a. >70 a. OR
• IECAs: 67.7 57.9 1.30
• Beta-bloqueantes: 47.4 30 1.82
Diferencias terapéuticas (estudio DIAMOND)
• 34 hosp. 5419 pts. 71.7 a. 63% NYHA III-IV
• Con la edad se recetan menos (p<0.001):
- IECAs (62% <61 a. / 38% >80 a.)
- Betabloqueantes (15% <60 a. / 8% >80 a.)
• Con la edad se recetan más (p<0.001):
- diuréticos (79% <60 a. / 87% >80 a.)
• A más edad mayor mortalidad al mes (p<0.001)Gustafsson et al.- Eur Heart J 2004; 25:1711
EL PROBLEMA DE LA PRESCRIPCIÓN Y EL
SEGUIMIENTO
• En la prescripción se peca con
frecuencia por exceso o por defecto
• El seguimiento es poco cuidadoso y
se lleva a cabo a través de
diferentes especialistas
ENSAYOS CLINICOS SOBRE IC Y PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA
ensayo práctica diaria
• Edad: 60-65 >75 a.
• Sexo: V (>70%) M (>60%)
• FE: <40% >50%
• Comorbilidad: baja alta
• Control: estricto relajado
• Seguimiento: meses toda la vida
BETABLOQUEANTES EN LA IC
edad mujeres(%) NYHA IV
• USCT: 58 23 3
• CIBIS-II: 61 20 17
• MERIT-HF: 64 22 4
• BEST: 60 22 8
• COPERNICUS: 63 20 100
• CAPRICORN: 63 27 ?
• SENIORS: 76 37 2
MENSAJE (Br Med J)
LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO
Lo es por:• Razones epidemiológicas• Por su fisiopatología• Por su complejidad clínica• Por su pronóstico • Por su manejo terapéutico• Por el seguimiento que exige
Disease Managent Programmes (DMPs)
EQUIPOS TERAPÉUTICOS
• Compuestos por diferentes profesionales
(aten. primaria, geriatras, enfermeras,
trabajadores sociales, etc.)
• Hay evidencias de su eficacia en cuanto a
respuesta terapéutica y son eficientes
en la relación coste/beneficio
IC EN EL VIEJO(Razones para un manejo interdisciplinar)
• Epidemiológicas (50% de ingresos >75)
• Comorbilidad y polifarmacia como norma
• Problemas psicosiciales y de conducta
• IC como causa de incapacidades
• Necesidad de un buen cumplimiento
• Económicas: reducción de costes
IC EN EL ANCIANO(Objetivos de los equipos multidisciplinares)
• Educar (actividad física, dieta, estilos de vida, medicación,...)
• Optimizar la farmacoterapia de la IC y de la comorbilidad
• Identificar y tratar los problemas psicosociales
• Asegurar un seguimiento correcto
IC EN EL ANCIANO(Ventajas del equipo multidisciplinar)
• Menores tasas de readmisiones entre la
población anciana con IC. Un descenso
similar al que se encuentra en los ensayos
clínicos más favorables (25-30%)
• Costos más bajos
Gonseth et al. Metanalisis 54 ensayos (1966-2003).
Eur Heart J 2004; 25:1570
IC EN EL ANCIANO(Ventajas del equipo multidisciplinar)
• Siempre que sea posible debe recurrirse a este tipo de equipos e incorporar a ellos profesionales de enfermería
• Metaanálisis demuestra que se reduce tanto la morbilidad como los ingresos
Gustafsson-Arnold. Eur Heart J 2004; 25:1596
ADHERENCIA A LAS GUÍAS: EL ESTUDIO MAHLER
• Estudio europeo multicéntrico
• 1410 pacientes. Edad: 69.7
• 150 cardiólogos. Seguimiento: 6 meses
• Conclusión: 1) la fidelidad del médico a las guías terapéuticas representa un predictor de menor número de hospitalizaciones, 2) se hace necesario fomentar programas cualitativos en este sentido
Komajda et al.- Eur Heart J 2005; 26:1653-1659
VENTAJAS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
• Manejo por Equipo vs Manejo Tradicional.
• 173 pts >70 a.(m:77 a.). 2 a. seguimiento
• Reducción 36% en muertes e ingresos
• Mejoran la situación funcional, la calidad de vida, las indicaciones farmacológicas (BB)
• Se ahorran 982 euros por pacienteDel Sindaco et al. J Cardiovasc Med 2007; 8:324
VENTAJAS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
• HUGM (Madrid): 105 pts >65 a. (m:78 a.)
• Comparación año previo vs año posterior
• Actuación: a) valorar los conocimientos de enfermo y cuidador, b) informar por parte de EMD, c) llevar a cabo visitas regladas a domicilio cada 2 semanas/3 meses
• Resultados: Se reduce número de reingresos y se retrasan estos (p<.0001)
Nieto S & Ortiz J. Datos de 2007
VENTAJAS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
• Resultados similares en otros estudios en
cuanto a reingresos y respuesta clínicaMcAlister er al.- Am J Coll Cardiol 2004; 44:810
Roccaforte et al.- Eur J Heart Fail 2005; 7:1133
Jaarsma et al.- Eur J Cardiovasc Nurs 2006;5:197
• Reducción de costesPiepoli et al.- Int J Cardiol 2006; 377
FARMACOS Y COSTOSMedicación al alta en >64 a. con ICC
abril 98-marzo 99 julio 00-junio 01 “p”
Fármacos/día 6.8 7.5 <.001
Dosis/día 10.1 11.1 <.001
Dólares/año 3142 3823 <.001
• Factores asociados con más complejidad y mayor costo:
DM, revascularización previa, EPOC, menor edad
Masoudi et al.- Arch Intern Med 2005; 165:2069
UNIDADES DE IC EN ESPAÑA
• Cuestionario a 110 hospitales
• 45 (41%) con U de IC. 76% en hospit terciarios
• 91% dependen de cardiología. 9% de MI
• Servicios que participan:- Cardiología está presente en 96%- Medicina Interna: 11%- Geriatría: 22%- Rehabilitación: 9%- Otros: 16%
Zamora & Lupón. Rev Esp Cardiol 2007: 60:874
INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ANCIANO
•Mensajes clave- un problema geriátrico de primer orden- importantes diferencias entre pacientes- compromete a muchos profesionales,
médicos y no-médicos - grandes avances farmacológicos en losúltimos 15-20 años
- necesario individualizar los tratamientos
IC EN EL ANCIANO: Huir del “ageismo”
¡MUY IMPORTANTE!RECORDAR SIEMPRE
QUE:
LA EDAD
NO ES UNA
ENFERMEDAD