Juárez Cruz Erika Leslie
UNIDAD II MANEJO CONTEMPORÁNEO DE LOS FRENILLOS BUCALES
Clasificación anatómica de los frenillos bucales
Los frenillos bucales son bandas de tejido conectivo fibroso, muscular o de ambos,
cubiertas de una membrana mucosa situadas en la lí- nea media y de origen congénito.
Existen tres frenillos: labial superior, labial inferior y lingual. Los frenillos pueden tener una
estructura fibrosa, fibro-muscular o muscular
TIPOS
Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos distinguir:
Frenillo fibroso: Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.
Frenillo muscular: Pueden estar integrados distintos músculos dentro del frenillo:
- Músculo elevador propio del labio superior. Es una pequeña banda muscular que se
origina en la parte extema del proceso alveolar del ma xilar superior. Tiene dos orígenes,
por encima del canino y del incisivo lateral y se inserta en el espesor de las fibras del
músculo orbicular de la boca. Su función es tensar el labio.
- Músculos nasal y depresor septal. Estos músculos se originan en la parte más baja del
maxilar superior y su función está casi completamente restringida a accionar el ala de la
nariz. La "pars alaris" se conoce con el nombre de músculo mirtiformc.
- Músculo elevador del ángulo de la boca. Se origina en la fosa ca nina del maxilar
superior y se inserta en el tejido blando, cerca del án gulo de la boca. Cuando se contrae
junto con el elevador del labio su perior, se acentúa el surco nasolabial. La porción inferior
de este músculo se encuentra por debajo de la arteria angular, por lo que al manipular
esta zona puede producirse una hemorragia arterial profusa. Por tanto debe realizarse
disección ruma de los tejidos en lugar de la cortante. 17.1.1.3. Frenillo mixto o
fibromuscular.
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FORMAS
Existen distintas clasificaciones de los frenillos labiales según su morfología: - Jacobs describe
cuatro tipos de frenillos anormales:
• Base ancha en forma de abanico en el labio. •
Base ancha en forma de abanico entre los
incisivos. • Bases anchas con forma de abanico en
el labio y entre los inci sivos. • Amplio frenillo
difusoadiposo.
Monti distingue tres tipos de frenillos: • Frenillo
de tipo alargado, pero que presenta sus bordes derecho e izquierdo paralelos (figura 17.1 A). •
Frenillo de forma triangular, cuya base coincide con el fondo vestibular (figura 17. IB
Implicaciones
Limitación del movimiento del labio superior
El frenillo labial superior raramente es de naturaleza muscular, ya que por lo general son pliegues
mucosos, pero si existe un componente muscular importante puede actuar como de riendas
flexibles limitando el movimiento del labio superior
Problemas de autoclisis en el vestíbulo
Un frenillo demasiado hipertrófico puede provocar acumulación de alimentos, y dificultar la
autoclisis de la zona. También puede dificultar el cepillado dental al no existir el fondo de saco
vestibular. Secundariamente y en relación con estos problemas pueden también aparecer
problemas periodontales por la inserción del frenillo en la papila interincisiva vestibular
Labio corto y vermellón elevado
El frenillo labial superior puede elevar el vermellón y provocar un labio superior corto, lo que
impedirá un buen sellado labial.
Alteraciones en relación con la prótesis
El frenillo labial superior en una arcada desdentada puede oponerse a la normal ubicación de una
prótesis removible parcial o completa, al desplazarse ésta en los movimientos del labio superior.
La reabsorción del proceso alveolar en los pacientes edéntulos puede dejar el frenillo labial tan
cerca de la cresta alveolar que interfiera con la estabilidad de la prótesis. Así mismo, puede darse
la lesión del frenillo por decúbito. Si se rebaja la prótesis completa removible para dar cabida al
frenillo hipertrófico o de inserción cercana a la cresta alveolar, se deteriora la estética y además
puede perderse el cierre periférico. La exéresis del frenillo (Z-plastia) debe hacerse antes de
construir la prótesis; de esta forma puede darse la suficiente extensión a las aletas de las placas y
obtenerse, por tanto, un buen sellado periférico. La patología que origina el frenillo labial superior
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puede producirse con un frenillo normal pero con inserción en la cresta alveolar o puede ser un
frenillo hipertrófico con una inserción baja (papila interincisiva) o normal.
Técnicas quirúrgicas.
Diamante
Se hace en dos etapas. Primero se cortan las inserciones del frenillo en el labio superior y
en la encía vestibular y después se retira la porción intermedia del frenillo y las fibras
transalveolares. El labio superior se extiende para ver bien el frenillo y después se colocan
dos pinzas hemostáticas, una pegada al labio y la otra a la encía adherida. Se cortan las
inserciones al labio y a la encía con tijeras o bisturí por fuera de las pinzas mosquito. Una
vez retira las pinzas hemostáticas con la sección triangular del frenillo, nos quedará una
herida romboidal en cuya profundidad podemos encontrar inserciones musculares que
serán desinsertadas con el periostótomo de Freer pero preservando el periostio; después
haremos y posteriormente será suturada la herida. La frenectomía mediante exéresis
romboidal es buena técnica, pero tiene dos inconvenientes importantes: deja la cicatriz en
la misma dirección del frenillo y no se consigue alargar el labio superior.
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Plastias
6.2.1.Z plastia.
Es una técnica recomendada, para la cirugía del frenillo labial superior, ya que consigue
eliminarlo dejando la cicatriz mucosa en otra dirección a la del frenillo inicial, a demás se
consigue alargar el labio superior profundizando el vestíbulo. Técnica
1.- Se levanta el labio para mantener tenso el frenillo y hacemos una insicion vertical en el
centro de su eje mayor
2.- Con 2 incisiones laterales paralelas que formaran un ángulo de 60º con la incisión
central, puesto que se logra alargar un 75%
3.- Una vez profundizada las incisiones se levantan dos colgajos con bisturí o con tijeras de
disección de punta roma.
4.- Se eliminan todas las inserciones musculares antes de suturar
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6.2.2.V-Y.
1.- Se basa en la plastia V-Y, se hace una incisión en forma de V a través de la mucosa
hasta el periostio a ambos lados del frenillo, con la reposición apical de este.
2.-Al suturar queda una herida en forma de Y. No es muy recomendado, ya que no
consigue eliminar el frenillo labial, sino que lo traslada al fondo del vestíbulo bucal
(reposición apical).
Inconvenientes:
Produce un bulto de tejido excesivo en el fondo del vestíbulo.
Se produce una cicatrización retractil en la misma dirección del frenillo y además no
permite alargar el labio
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ANTIBIOTICOTERAPIA PRÁCTICA PARA LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA
Ya hemos mencionado previamente que habíamos clasificado los antibióticos que utilizamos en el
tratamiento de la infección odontogé- nica en "de primera elección", "de segunda elección" y "de
tercera elección". Vamos a repasar sucintamente algunas de sus características más relevantes en
función de esta indicación específica. Al final de cada apartado mencionamos algunos nombres de
preparados comerciales sin la pretensión de querer ser exhaustivos en este aspecto; para una
mayor información puede consultarse la última edición, en soporte informático, del Vademécum
Internacional (Ediciones Medicom).
ANTIBIÓTICOS DE PRIMERA ELECCIÓN
Son todavía los que, a nuestro juicio, deberían utilizarse para el tratamiento ambulatorio de las
formas leves y moderadas de la infección odontogénica, aunque el creciente incremento de
resistencias bacterianas obligará, en un futuro no muy lejano, a un replanteamiento de esta
estrategia.
Penicilinas naturales
Estructuralmente una penicilina consiste en un anillo tiazolidina enganchado a otro beta-lactámico
del que parte una cadena lateral; las variaciones sobre esta cadena son las responsables del
espectro antibacteriano, de la sensibilidad a las beta-lactamasas y de las propiedades
farmacocinéticas.
Penicilina G (bencilpenicilina) sódica y potásica, Penicilina G procaína, Penicilina G benzatina,
Penicilina V.
Aminopenidlinas
Son productos semisintéticos que aumentan el espectro de la penicilina G hacia una serie de
bacterias aerobias Gram negativo como Escherichia coli, Proteus spp, Salmonella spp, Shigella spp.
etc., pero no sobre Enterobacter spp. y Pseudomona spp.; ninguna de ellas participa en la
infección odontogénica por lo que no representan una ventaja esencial -dejando de lado sus
ventajas en cuanto a farmacocinética- en nuestra actividad si las comparamos con las penicilinas
naturales.
Ampicilina, Amoxicilina.
Macrólidos
Los macrólidos se emplean prácticamente siempre por vía oral, puesto que por vía parenteral
ocasionan dolor e irritación venosa. Son eminentemente bacteriostáticos aunque a altas
concentraciones actúan como bactericidas. Inhiben la síntesis proteica de las bacterias al unirse a
la fracción ribosómica 50S de forma similar a las lincosamidas aunque éstas ejercen su acción a un
nivel distinto dentro de esta misma fracción; esta semejanza en cuanto a objetivos hace
desaconsejar su administración conjunta. La acción se ejerce preferentemente sobre gérmenes
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Gram positivo puesto que tienen una marcada dificultad para atravesar la membrana de los Gram
negativo.
Eritromicina, Espiramicina, Espiramicina Rovamycine®, Dicorvin® y otros. Asociado al
metronidazol: Rhodogil®. • Claritromicina Kofron®, Klacid® y otros. • Azitromicina - Zitromax®,
Goxil® y otros. • Diacetilmidecamicina - Myoxam®, Normicina® y otros. • Roxitromicina Macrosil®,
Rulide® y otros
ANTIBIÓTICOS DE SECUNDA ELECCIÓN
Implican ya un salto cualitativo en nuestro tratamiento y estarán indicados en casos clínicos graves
así como ante una falta de respuesta con los antibióticos de primera elección. También hay
posturas más drásticas que prefieren ya de entrada utilizar rutinariamente estos antibióticos de
segunda elección.
Metronidazol
Es el único antimicrobiano activo frente a bacterias y parásitos - protozoos-; su actividad frente a
los anaerobios ya fue comprobada en 1962 cuando Shinn lo empleó para tratar gingivitis
ulceronecrotizantes agudas. Actúa penetrando en el interior de las células, por difusión pasiva,
liberando en su interior componentes altamente citotóxicos que se unen y alteran el DNA celular.
Su actividad se ejerce fundamentalmente sobre los anaerobios, sean cocos Gram positivo o bacilos
Gram negativo; algunos cocos Gram negativo como Veillonella, presentan un comportamiento
variable.
Penicilinas asociadas a inhibidores de las beta-lactamasas
El ácido clavulánico, que por sí solo ya tiene cierto poder bactericida, inhibe a las beta-lactamasas
de las clases II, III, IV y V de Richmond-Sykes producidas por el Staphylococcus aureus y por los
bacilos anaerobios Gram negativo, pero no a la clase I elaborada por la Pseudomona aeruginosa,
Serrana spp., Enterobacter spp. y Citrobacter spp. por lo que no es eficaz frente a estos gérmenes
que, por otra parte, no tienen ninguna trascendencia en nuestra actividad
Lincosamidas
Las lincosamidas muchas veces se describen conjuntamente con los macrólidos -a pesar de que
estructuralmente son muy distintos- en virtud de su similitud de acción. Sus representantes son la
lincomicina, aislada en 1953 a partir del Streptomyces lincolnensis, y la clindamicina; ésta es un
derivado semisintético de la lincomicina que fue aislada cuatro años después. Actualmente la
clindamicina ha substituido prácticamente a la lincomicina debido a poseer un espectro
antibacteriano más amplio, una mejor farmacocinética, y un menor índice de efectos adversos
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ANTIBIÓTICOS DE TERCERA ELECCIÓN
Son todos aquellos que, teniendo un valor irreprochable, deberían reservarse para ocasiones
determinadas como puede ser la alta sospecha de un determinado agente causal -por ejemplo, si
se sospecha una estafilococia-, la existencia de un substrato específico -caso de los
inmunodeprimidos-, o simplemente cuando lo indique el antibiograma; algunos de estos
antibióticos deberían quedar restringidos al medio hospitalario
Aminoglicósidos.
Gentamicina: Gevramycin®, Genticina® y otros. - Tobramicina: Tobradistin®, Tobra-Gobens® y
otros.
Penicilinas isoxazólicas
Preparados comerciales en el estado español: - Orbenin®, Anaclosil®. - Asociado a la ampicilina:
Cloxamp®.
Cefalosporinas
Cefadroxilo: Duracef® y otros. -Cefazolina: Kefol®, Cefadrex® y otros. -Cefuroxima-axetil: Nivador®,
Zinnat® y otros. -Cefoxitina: Mefoxitin®.
Vancomicina
- Diatracin®, Vancomicina®Normon y otros.
Tetraciclinas
- Doxiciclina: Vibracina®, Retens® y otros. - Minociclina: Minocin
Cloranfenicol
- Chemicetina®, Normofenicol® y otros.
Quinolonas
Ciprofloxacino: Baycip® Rigoran® y otros. - Pefloxacino: Peflacine®, Azuben®, Clodrox®.
Oxazolidinonas
- Zyvoxid®.
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TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ANALGÉSICOS-ANTIINFLAMATORIOS
El tratamiento farmacológico antiinflamatorio puede efectuarse con analgésicos-antiinflamatorios
no esteroidales (AINE) o bien con corticosteroides (deflazacort o prednisona), a los que
obligatoriamente deberá añadirse algún analgésico puro; tal sería el caso del paracetamol y/o un
opiáceo menor como la codeína. Los corticosteroides, a dosis altas, están indicados en procesos
graves, sobre todo si se intuye un compromiso de las vías aéreas altas; sin embargo, su empleo
está discutido puesto que si bien tienen un efecto antiedema muy evidente, por otro lado pueden
disminuir la capacidad defensiva del paciente y favorecer la diseminación del proceso infeccioso.
Determinados analgésicos, como los derivados del ácido acetilsalicílico y el paracetamol presentan
además la ventaja de tener un efecto antitérmico; ello no debe hacer olvidar el empleo
complementario de medidas populares como paños de agua fría, baños tibios, etc. que, además
de ser eficaces, son inocuas. La administración de la medicación analgésica y antiinflamatoria ha
de ser racional y pautada, no a petición del paciente cuando tenga dolor, y procuraremos hacerla
coincidir con la toma del antibiótico.