Download - Shock hipovolemico ob-nilda
ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CURSO : OBSTETRICIA.
DOCENTE : Dr. MIRANDA MADGE,
Carlos.
ALUMNA : CHIPANA ORDOÑO, Nilda
Nancy
CICLO : XI
SEDE: HOSPITAL CENTRAL FAPLIMA – PERÚ
2014
SHOCK HIPOVOLEMICO
SHOCK HIPOVOLEMICODEFINICION: Conocido por SHOCK
HEMORRAGICO es un síndrome de etiología multifactorial pero que tiene en común la reducción del volumen sanguíneo.
La inadecuada perfusión sanguínea
ocasiona un: desequilibrio en la demanda y oferta de
oxigeno a los tejidos por aporte inadecuado que conlleva a: hipoxia tisular y disfunción de órganos vitales
ocasionando que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo.The American College of Surgeons. ATLS
HPP La HPP masiva está definida
como: el sangrado > a 1000 ml en
las primeras 24 horas del puerperio.
sangrado >a 150 ml/min (en 20 minutos causaría la pérdida del 50% del volumen).
un descenso > o = al 10% del hematocrito.
si el sangrado se asocia a una inestabilidad hemodinámica. (signos de choque)
ACOG Practice Bulletin:Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists 2006
PERDIDAS SANGUINEAS MATERNAS:
Pérdidas sanguíneas calculadas
en las diferentes formas de parto
y procederes quirúrgicos:
Parto normal: 400–600 ml.
Parto por cesárea: 700–1000
ml.
Cesárea + histerectomía
electiva: 1500-2000 ml.
Cesárea + histerectomía de
urgencia: 3000 ml.
MORTALIDAD MATERNA
La mortalidad materna es la expresión del desarrollo de un país, así como de la eficiencia de los servicios de salud.
Cada minuto una mujer fallece a causa de las complicaciones durante el embarazo, el parto y el puerperio; sin embargo, una gran parte de estas muertes son evitables.
Afectan más agudamente a las clases pobres y desfavorecidas en 20 veces que en los países desarrollados.Reducción de la mortalidad materna.
Ginebra:OMS; 1999.
EPIDEMIOLOGIA La hemorragia de origen obstétrico es la causa más frecuente de atención médica
entre las urgencias obstétricas.
La HPP es la principal causa de mortalidad materna directa a nivel mundial y es la responsable del 25 al 30% de las muertes maternas.
Se plantea que 90 % de estas muertes son evitables.
Recientemente se ha señalado que 14 000 000 de mujeres en el embarazo y en el parto presentan hemorragia que ponen en peligro sus vidas, 70 % de estas ocurren en las primeras 4 horas.
Entre 70 y 75 % de la mortalidad materna por hemorragia se presenta en el posparto.
La relación directa entre el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y la operación cesárea está en el rango de 56 – 78 %.
Se considera 3 veces más frecuente en mujeres afroamericanas, comparadas con otras latitudes.
Epidemiology of obstetric critical care. 2008
MECANISMO FISIOLÓGICO DE ADAPTACIÓN EN EL EMBARAZO
Una gestante normal tiene un volumen
de 6-7 L. al final del embarazo.
Lo que corresponde a al 10% de su peso
y a 1-2 L. más que un adulto normal.
Aumento de producción de factores de
la coagulación.
Mecanismos protectores
contra hemorragia
En general las hemorragias de 500-1000 ml son toleradas.
FACTORES DE RIESGO Y CAUSALES:
Causas Obstétricas: Momentos de ocurrencia:• Primera mitad del embarazo• Segunda mitad del embarazo• Intra y post parto
Durante la primera mitad del embarazo: Aborto. Embarazo ectópico Enfermedad del trofoblasto
FACTORES DE RIESGO Y CAUSALES:
Durante la segunda mitad del embarazo: Placenta previa. DPP. Rotura uterina.
Durante el intra y post-parto: Desgarros del canal del parto Retención placentaria Alumbramiento incompleto Atonía uterina
HEMORRAGIA OBSTETRICA
HPP PRIMARIA o TEMPRANA
(<24H )
Atonía uterina.
Retención de restos placentarios.
Anormalidades placentarias.
Traumatismo y/o laceraciones del
tracto genital.
Placentación patológica.
Coagulopatía de consumo (óbito fetal
o deficiencia de factor de coagulación)
HPP SECUNDARIA O TARDÍA
(>24h – 6 sem. PP)
Frecuencia entre el 5 y 10%.
Retención de productos y/o
restos placentarios.
Subinvolución uterina.
Infección uterina.
Enfermedad trofoblástica.
PLACENTA PREVIA (PP) Placenta que cubre o esta
próxima al OCI y se encuentra implantada en el segmento inferior del útero después de la 22 SEG.
Se clasifica en 4 tipos:1. PP Completa: cubre todo el OCI.2. PP Parcial: cubre parcialmente
el OCI.3. PP Marginal: cercana al OCI,
pero no lo cubre.4. PP Inserción baja: se extiende
en el segmento uterino a 5cm del OCI.
tasa de mortalidad materna relacionada de 0,3%.Diagnosis and management of placenta previa. Can. 2007
ABRUPTIO PLACENTAE O DPP Desprendimiento o la separación
total o parcial del sitio de implantación de una placenta normoinserta después de la semana 22 SEG y antes del nacimiento del feto.
Se clasifica en 4 grados: Grado 0: Asintomático. Grado I: leve= 48%. Sangrado vaginal
leve o ausente (hemorragia oculta), sensibilidad uterina leve, FC y PA maternas normales.
Grado II: moderado = 27%. Sangrado vaginal. Sensibilidad uterina c/dolor a la palpación. (hipertonía uterina), taquicardia materna.
Grado III: Grave= 24%. Sangrado vaginal abundante o ausente (hemorragia oculta), útero hipertónico muy doloroso, choque materno y muerte fetal.
30% de las hemorragias de la segunda mitad de la gestación.
IncompletaSeparación
mínima
ModeradaHemorragia externa
Completa separación
ATONÍA UTERINA
Falta de contractilidad del útero.
Pueden perderse entre 2500–3000 ml de sangre en 5 minutos.
Se clasifica en: Primaria: se debe a una
vasculopatía con proliferación de células de la musculatura lisa vascular hacia la íntima, obliteración del vaso y producción de ácido hialurónico, produce edema de la pared del órgano alterando la contractilidad.
Secundaria: presencia de sobredistensión, donde la longitud de onda de la fibra muscular es sumamente extensa
3- 5 % de los partos y constituye el 70–75 % de las HPP.
ACRETISMOS PLACENTARIOS Es la adherencia anormal de la
placenta al miometrio, sin penetrar en él.
Su diagnóstico es ecográfico durante la gestación.
Si la placenta no fue expulsada luego de 30 minutos y durante el intento de remoción manual su diagnóstico probable es acretismo placentario.
El ACOG considera que la cesárea-histerectomía es el tratamiento de elección en caso de placenta ácreta.
Su frecuencia es 1 caso x cada 2.500 nacimientos (ACOG 2002)
Diagnóstico y manejo de la HPP. Rev Per Ginecol Obstet 2008
ROTURA UTERINA Solución de continuidad
patológica de la pared uterina, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior.
Pueden ser: Espontáneas: debilidad miometrial,
cicatrices, adelgazamiento de la pared, invasión miometrial por enfermedad trofoblástica.
Pasivas (traumáticas): Traumatismo externo (accidentes, heridas PAF) o interno (maniobras obstétricas).
Activas (hiperdinamia): En partos dirigidos (estimulación con oxitocina inadecuada.
Su frecuencia es de 0.3 y el 1 %.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Signos y síntomas
SNC Ansiedad, confusión mental, delirio, inquietud, reducción del nivel de conciencia.
Sistema respiratorio Respiración corta, disnea, hiperventilación.
Sistema cardiovascular Palpitaciones, taquipnea e hipotensión.
Piel Fría y pálida
Gastrointestinal Sed intensa y apetito por sal.
Aparato urinario Reducción del débito urinario, oliguria o anuria.
CLASIFICACION DEL SHOCK HIPOVOLEMICOSEGÚN GRAVEDAD
(American College of Surgeons) Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 206 – Abril 2011
Perdida de vol sanguíneo % y ml (mujer 50-
70 Kg)
Grado del
shockPerfusión
Pulso(pm)
PA sistólica (mmHg)
SensorioNivel de concienci
a
Diuresis
ml/h
Cristaloides a infundir en
1º hora
10 – 15%500-1000ml
CLASE 1
compensado
Normal60-90<100
>90Normal
Normal y/o Leve
>30ml/h
-----
16-25%
1001-1500ml
CLASE 2
Leve
Palidez, frialdad
91-100>100
80-90
Hipotensión Ortostática
Normal y/o ansiedad, agitada
20-30ml/h
3000- 45000ml
26-35%
1501-2000ml
CLASE 3
Moderado
Palidez, frialdad, sudoración
101-120>120
70-79 Hipotensi
ón Supina
Agitación
15-5ml/h
4500-600ml +Paquete Globular
>35%>2000ml
CLASE 4
Severo
Palidez, frialdad, sudoración + llenado capilar >3seg
>140<70 Presión diastólica no medible
Letargo, coma
<5ml/hAnuria
>6000ml +Paquete Globular
(3:1)
CLASIFICACIÓN DE HPP
Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas
70%
y/o restos placentarios - coágulos
20%
1%
9%
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO PRECOZ (SIGNOS CLÍNICOS)
DIAGNÓSTICO TARDIO (SIGNOS CLÍNICOS)
Taquicardia Palidez, sudoración y frialdad Disminución de la presión del
pulso Lentificación capilar Gradiente distal
Hipotensión arterial<90/60 mmHg
Oligoanuria (<30 ml/h o 0,5 ml/kg/h
Acidosis metabólica pH<7,25 Alteraciones del estado de
vigilia
LETALIDALD Hipotermia Trastorno de la coagulación Acidosis metabólica
MANEJO
TIEMPO 0: ACTIVACION DEL CODIGO ROJO
TIEMPO: 0 A 20 MINUTOSREANIMACION DIAGNOSTICO
TIEMPO: 20 A 60 MINUTOS
ESTABILIZACION
TIEMPO: 60 MINUTOS
MANEJO AVANZADO
ESQUEMA DE ABORDAJE INICIAL EN HPP
Resucitación:1. Vías venosas: 2 vv periféricas Percutáneas, calibre
16-18
2. O2 al 100%: 10-12 L/m por máscara.
3. Tren delembrurg: Elevación de los mmii a 30 grados.
4. Muestras: hemograma, pruebas de coagulación, Cr y electrolitos.
5. Monitoreo: FC, PA, Oximetría de pulso, EKG.
6. Sonda vesical: monitorizar diuresis.7. Acceso central: Monitorización de la PVC si está
indicado.
MANEJO EN HPP
Reemplazo de volumen: Líquidos: cristaloides (Solución) de 1 a 2 litros. Sangre: 6 unidades GR, plasma, plaquetas.
Identificar y detener el sangrado:1. Evacuación de restos de la placenta y/o
membranas.
2. Sutura de desgarros: de la vagina, cérvix y/o periné.
3. Manejo de la atonía uterina: Masaje del fondo uterino Compresión Bimanual del útero.
Suturar desgarrosMasaje bimanual
Las evidencias demuestran una <pérdida sanguínea a los 30 y 60 minutos.
MEDICAMENTOS: Ocitocina : 10 UI en bolo y continuar con 20 unidades en
1000 cc de solución fisiológica a razón de 60 gotas/minuto.
Metilergonovina: amp de 0,2 mg 1 ampolla IM o IV, segunda dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos c/ 2 a 3 horas hasta un total de 5 dosis.
Misoprostol : tabletas x 200 mg 4 tab. Intrarectales.
Taponamiento uterino: con gasa envaselinada o utilizando el
catéter de Bakri SOS diseñado específicamente para el tratamiento de la HPP.
MANEJOS AVANZADOS (QX)• LAPAROTOMIA:
• Cirugía de B-Lynch• Ligadura arterial• Histerectomía
• Embolización Arterial angiográfica: selectiva de arterias hipogástricas o perineales
(pudendas) (90% efectividad)
• Monitoreo
Gracias…