Download - Sesion Julia Asma
REVISIÓN sobre ASMAGEMA 2009
Julia García Gozalbes R4 C.S. Camas
CASO CLINICO I
• Pablo, 17 años, acude por disnea y sibilancias. No fiebre. No expectoración.
• AP: Asmático en tratamiento con salbutamol a demanda.
• Refiere haber estado usando el inhalador más frecuentemente (no sabe precisar con exactitud) en la última semana
• Sibilancias, alargamiento de espiración• PULXI: 95%
EXACERBACIÓN
Aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos(disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de
una disminución del flujo espiratorio (PEF o FEV1).
TIPOS• Instauración lenta: días o semanas
• Instauración rápida: horas
Infecciones respiratorias altas Mala adhesión terapéutica
inflamación
respuesta al tratamiento
lentaAlérgenos inhalados. Fármacos (AINE o fármacos b-bloqueantes), Alimentos (aditivos y conservantes)Estrés emocional
broncoespasmo
mayor gravedad inicial (con riesgo de intuba-ción y muerte), respuesta al tratamiento es mejor y más rápida
CLASIFICACIÓN CRISISCrisis leve Crisis moderada-
graveParada inminente
Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa
Habla Parrafos Frases-palabras
FR Aumentada >20-30
FC <100 100-120 <60
Uso musculatura accesoria
No Sí Paradójico
Sibilancias Si Si Silencio
Sat O2 >95% 90-95% <95%
PEF o FEV >70% <70%
CRISIS LEVESABUTAMOL 200-400 μg
2-4 pul/20min durante la primera hora
Evaluar clínica/P O2/ FEV-PEF
Buena respuestaAsintomático
PEF >80%
ALTAPREDNISONA 0,5-1mg/kg VO 7-10 d
B2 LARGAB2 CORTA
CASO CLINICO
• Pablo llega disneico, incapaz de hablar• Sibilancias generalizadas. FR: 20; FC:98.• Sat: 92%
CRISIS MODERADA-GRAVE
ALTAPREDNISONA 0,5-1mg/kg VO 7-10 d
B2 LARGAB2 CORTA
CORTICOIDE INHALADO
O2 <40%SALBUTAMOL + IPRATROPIO 4/10-15 min
FLUTICASONA IP 2/10-15 ó Budesonida 400 NEB/15minPrednisona 20-40 vo
Evaluar clínica/P O2/ FEV-PEF
Buena respuestaAsintomático
PEF >80%
GRUPOS TERAPEUTICOS FÁRMACOS DOSIS
Agonistas b2 adrenérgicos inhalados
Salbutamol/ terbutalina
Folmoterol
– 4-8 pulsaciones (100 μg/pulsación) inhalados o c/10-15 min (IP + cámara)– 2,5-5,0 mg c/20 min (NEB intermitente)
– 24-36 μg (Turbuhaler)
Agonistas b2 adrenérgicos sistémicos
Salbutamol – 200 μg iv en 20 min seguido por 0,1-0,2 μg/kg/min.
Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio – 4-8 pulsaciones (18 μg /pulsación) c/10-15 min (IP + cámara)– 0,5 mg c/20 min (NEB intermitente)
GRUPOS TERAPEUTICOS FÁRMACOS DOSIS
Glucocorticoides inhalados Fluticasona
Budesónida
– 2 pulsaciones (250 μg/pulsación) c/10-15 min (IP + cámara)– 800 μg c/20 min (NEB)
Glucocorticoides sistémicos PrednisonaHidrocortisona
– 20-40 mg c/12 h (vo)– 100-200 mg c/6 h (vo)
Aminofilina – 6 mg/kg a pasar en 30 min seguidopor 0,5-0,9 mg/kg/h
ALTA
En todos los casos en los que no existan criterios deingreso hospitalario se recomienda observar al
paciente durante 60 minutos para confirmar la estabilidad clínica y funcional antes de darle el alta
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: PA TÓRAX
Si fiebre, dolor o disnea intensa
DESCARTAR
NeumotóraxInfección respiratoria de vías bajas
Mala la respuesta terapéutica
CASO CLINICO
Pablo acude a consulta. Se encuentra mejor,pero:
“jo, vaya susto, ¿esto del asma no se cura?”
DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria crónica de las víasrespiratorias, en cuya patogenia intervienen diversascélulas y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una obstrucciónvariable al flujo aéreo, total o parcialmente
reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.
PREVALENCIA
En el estudio IBERPOC (40 y 69 años)4,9% poblacióndiagnosticada de asma.
El Estudio Europeo de Salud Respiratoria:52% de asmáticos no habían sido diagnosti-cadas26% de asmáticos con síntomas frecuentes no tratamiento.
CARACTERÍSTICAS
PATOGENIA: obstrucción
ESTIMULOS
Epitelio bronquialMusculatura lisaCélulas endotelialesFibroblastos y miofibroblastosNervios colinérgicos
MEDIADORES INFLAMACION
Pérdida de las células ciliadas y de células secretoras. Hipertrofia, contracción musculaturaCrecimiento fibroblastosBroncoconstricción Secreción de moco
OBSTRUCCIÓN
Proceso de reparación que suele ser anormal aumentando las lesiones obstructivas.
PATOGENIA: remodelación
CAMBIOS EN LA HISTOLOGÍA DEL ÁRBOL BRONQUIAL
Pérdida progresiva de la función pulmonar que no se previene o no es del todo reversible mediante la terapiaactual.
RESPUESTA PARCIAL AL TRATAMIENTO
Factores desencadenantes de la exacerbación asmática
DirectosInfección viral respiratoriaTabaco
Contaminantes atmosféricosAlérgenosFrío y humedad
IndirectosEjercicio físicoSinusitisMenstruaciónEmbarazo Reflujo gastroesofágico
FármacosAlérgenos y aditivos alimentariosTormentas e inversión térmica
DIAGNÓSTICO
DisneaTosSibilancias Opresión torácica
Variabilidad: PEFDe predominio nocturno o de madrugadaDesencadenantesinfecciones víricas, alérgenos, humo del tabaco, ejercicio...
AF y AP: atopia, variaciones estacionales
Exploración: sibilancias, normalidad
Prueba objetiva diagnósticapruebas funcionales respiratorias. hemograma? Rx?
Ante una sospecha de asma se debe efectuar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades respiratorias obstructivas
DIAGNÓSTICO: espirometría
FEV1/FVC < 0,7 (arbitrario) Obstrucción
Sobreestimación de la obstrucción en personas de edadavanzada.
confirma diagnóstico
FEV1 reducido establece gravedad
riesgo de exacerbaciones.
La espirometría de un asmático puede presentar valores en el margen de referencia o incluso con un patrón no obstructivo(restrictivo) por atrapamiento aéreo.
DIAGNÓSICO: FEM
El mejor FEM de cada paciente se determinará midiendo el FEM delpaciente dos veces al día (mañana y tarde) antes de la medicacióndurante un periodo de 2 a 3 semanas en el que el paciente seencuentra estable y asintomático.
El mejor valor personal generalmente se obtiene por las tardes.
Una variabilidad > 20% = asma.
El mejor valor personal debe evaluarse periódicamente para detectarprogresión de la enfermedad.
¿Cuándo se va a medir el paciente el Flujo EspiratorioMáximo?
– En la consulta y en urgencias estado de su asma en cada revisión y confirmar que la monitorización la realiza el paciente de una forma adecuada.
– En el domicilio del paciente, por la mañana y por la noches justamente antes de la toma de los inhaladores.
– En caso que sea factible, se monitorizará el flujo espiratorio máximo en caso de una crisis de asma, antes de tomar las medidas indicadas en el programa de autocontrol del asma.
DIAGNÓSICO: FEM
RECOMENDACIONES gema 2009
El diagnóstico de asma debe basarse en medidas objetivas de afectación funcional.
La espirometría es la prueba de elección.
Considerar el diagnóstico de asma ante una variabilidad diaria del PEF(flujo espiratorio máximo) mayor del 20% o ante una fracción elevadade óxido nítrico exhalado (FENO) en pacientes que no han utilizadoglucocorticoides, especialmente si se asocia a un FEV1 reducido.
Considerar la provocación bronquial inespecífica para descartar eldiagnóstico de asma.
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
CLASIFICACIÓN CONTROL ASMABIEN CONTROLADO: todos los siguientes
PARCIALMENTE CONTROLADO: cualquier medida encualquier semana
MAL CONTROLADO
Síntomas diurnos / semana
Ninguno o ≤2 días >2 días a la semana
Si ≥3 característicasde asma parcialmentecontrolada
Limitación de actividades
Ninguna Cualquiera
Necesidad de medicación de alivio
Ninguno Cualquiera
Función pulmonar- PEF- FEV1
> 80% del valor teórico– PEF > 80% del mejor valor personal
< 80% del valor teórico< 80% del mejor valor personal
Cuestionariosvalidados de síntomas- ACT- ACQ
≥20≤0,75
16-19≥1,5
≤15No aplicable
Exacerbaciones Ninguna 1/año 1 en cualquier semana
CONTROL SINTOMATOLOGÍA
Para iniciar el tratamiento:determinación de la gravedad de síntomas.
Para ajustar :evaluar el control.
Una vez que el paciente está siendo tratado, la gravedad se determina en función de los requerimientos mínimos de medicación para mantener el control.
Marcadores no invasivos de actividad inflamatoria.
Análisis citológico de muestras de esputo.
CONTROL SINTOMATOLOGÍA
Visita médica: La herramienta fundamental paraevaluar el control del proceso es la continuadade seguimiento.
Espirometría/año control actual, riesgo futuro y remodelamiento.
Test de Control del Asma (ACT) y el Cuestionario de Control del Asma (ACQ)
RESUMIENDO I
RESUMIENDO II
La gravedad del asma se establecerá al inicio, sin tratamiento. Si el paciente ya está siendo tratado, la gravedad se determinará en función de lasnecesidades mínimas para lograr el control.
El control debe ser evaluado de forma periódica y el tratamiento debeajustarse para alcanzar y mantener el control actual y el riesgo futuro.
Es conveniente determinar el nivel de control del asma mediante visitasmédicas regulares de seguimiento que consten de una anamnesis, un examenfísico y una espirometría.
Se puede valorar el nivel de control de forma objetiva mediante cuestionariosvalidados de síntomas (ACT y ACQ) y, en casos individualizados,mediante la medición de biomarcadores inflamatorios.
Clasificación de la gravedad del asma cuandoestá bien controlada con el tratamiento (distribuido en escalones)
GRAVEDAD INTERMITENTE PERSISTENTE
Leve Moderada Grave
Necesidades mínimas de tratamiento para mantener control
Escalon 1 Escalón 2 Escalon 3 ó 4 Escalón 5 ó 6
TRATAMIENTOESCALON 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3 ESCALÓN 4 ESCALÓN 5 ESCALÓN 6
GCI a dosis bajas
GCI a dosis baja+ B2 de larga
GCI a dosis media+ B2 de larga
GCI a dosis alta+ B2 de larga
GCI a dosis alta+ B2 de larga+ corticoides orales
Antileucotrienos
GCI a dosis mediaGCI a dosis baja+ antileucotrienos
GCI a dosis media+ antileucotrienos
AÑADIRAntileucotrienos y/o teofilina y/o omalzumab
AÑADIRAntileucotrienos y/o teofilina y/o omalzumab
B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta
Control ambiental, educación y tratamiento de las complicaciones
Considerar inmunoterapia con alérgenos
TRATAMIENTO: corticoides inhalados
CORTICOIDES INHALADOSFármaco Dosis baja
(μg/día) Dosis media (μg/día)
Dosis alta (μg/día)
Beclometasona dipropionato
200-500 501-1.000 1.001-2.000
Budesónida 200-400 401-800 801-1600
Fluticasona 100-250 251-500 501-1000
Ciclesonida 80-160 161-320 321-1280
Mometasona furoato
200-400 401-800 801-1200
- pacientes que no pueden o no desean recibir glucocorticoides inhalados
- que tienen efectos adversos con los mismos- que tienen dificultades con la técnica de
inhalación- presentan rinitis alérgica concomitante
TRATAMIENTO: antileucotrienos
TRATAMIENTOESCALON 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3 ESCALÓN 4 ESCALÓN 5 ESCALÓN 6
GCI a dosis bajas
GCI a dosis baja+ B2 de larga
GCI a dosis media+ B2 de larga
GCI a dosis alta+ B2 de larga
GCI a dosis alta+ B2 de larga+ corticoides orales
Antileucotrienos
GCI a dosis baja+ antileucotrienosGCI a dosis media
GCI a dosis media+ antileucotrienos
AÑADIRAntileucotrienos y/o teofilina y/o omalzumab
AÑADIRAntileucotrienos y/o teofilina y/o omalzumab
B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta
Control ambiental, educación y tratamiento de las complicaciones
Considerar inmunoterapia con alérgenos
El formoterol es un agonista b2 adrenérgico deacción larga e inicio rápido
budesónida/formoterol uso de mantenimiento y de alivio reducción de las exacerbaciones y un mejor control del asma.
TRATAMIENTO: b2 de larga
TRATAMIENTOESCALON 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3 ESCALÓN 4 ESCALÓN 5 ESCALÓN 6
GCI a dosis bajas
GCI a dosis baja+ B2 de larga
GCI a dosis media+ B2 de larga
GCI a dosis alta+ B2 de larga
GCI a dosis alta+ B2 de larga+ corticoides orales
Antileucotrienos
GCI a dosis mediaGCI a dosis baja+ antileucotrienos
GCI a dosis media+ antileucotrienos
AÑADIRAntileucotrienos y/o teofilina y/o omalzumab
AÑADIRAntileucotrienos y/o teofilina y/o omalzumab
B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta
Control ambiental, educación y tratamiento de las complicaciones
Considerar inmunoterapia con alérgenos
OMALIZUMAB: anticuerpomonoclonal anti-IgE subcutáneo mejora los síntomasdiarios y disminuye las exacerbaciones.
– Cuando se confirme el diagnóstico de asma.– Cuando se produzca una modificación en el
tratamiento.– Tras una crisis o una descompensación que
precisa asistencia urgente.– Tras alta de hospitalización
OTROS TRATAMIENTOS: programas de educación. Inclusión
– Información general sobre qué es el asma– Medidas de control ambiental, reconocimiento de
desencadenantes y forma de evitarlos.– Uso correcto de inhaladores.– Información sobre uso y utilidad de medicamentos.– Información sobre manejo, uso y utilidad de
medidores de FEM en caso que se decida monitorizar la función pulmonar con estos medidores.
– Cuando acudir a urgencias.– Automanejo de la enfermedad.
OTROS TRATAMIENTOS: programas de educación. Contenido
PRUEBAS PRICK o IgE
En todo asma persistente tras evaluación clínica:exposición a aeroalérgenos, estacionalidad de los síntomas y su aparición
(domicilio, trabajo/escuela, tiempo libre) antecedentes personales (sobre todo rinitis) o
familiares de atopia (asma, rinitis, eccema, alergia alimentaria).
La selección de los aeroalérgenos sospechosos según la historia clínica y la zona geográfica
Ventajas del prick Ventajas de la IgE específica
Más sensible Más específica
Más barato No requiere conocer la técnica
Valoración inmediata No precisa disponer de extractos alergénicos
Resultados visibles para el paciente Sin riesgo de reacciones sistémicas
Seguro, mínimamente invasivo Sin interferencia con la toma de fármacos
Extensa batería de alérgenos Puede realizarse en pacientes con eccema o con dermografismo
– Si existen dudas o dificultades diagnósticas.– Si no hay respuesta al tratamiento adecuado
una vez comprobado el buen cumplimiento y una correcta técnica inhalatoria.
– Ante asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales.
– Tras ingresos por asma con riesgo vital.– Pacientes candidatos a inmunoterapia
OTROS TRATAMIENTOS: tratamientos de 2do nivel. Cuándo
− Pacientes con asma y pruebas cutáneos o IgE específica en suero positivas.
- Coherencia de sus síntomas con la sensibilidad demostrada.- La evitación de la exposición no es suficiente para el control
de los síntomas.- No existencia de un asma grave, que contraindica la
inmunoterapia.- Que el control del asma no sea correcto a pesar de un
tratamiento farmacológico estándar correcto.- Que existan alérgenos estandarizados disponibles para su
tratamiento.
OTROS TRATAMIENTOS: tratamientos de 2do nivel. Inmunoterapia
BIBLIOGRAFÍA• PROCESO ASMA ADULTO:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/contenidos/profesionales/procesos/mapa%202/guiasrapidas/Asma%20Adulto%20M2.pdf
• PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO ASMA ADULTO:http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/documentos.asp?idp=106
• GEMA, GUÍA ESPAÑOLA PARA EL MANEJO DEL ASMA, 2009: http://www.fileupyours.com/files/234036/GEMA%202009.pdf
• PORTAL ALJARAFE. Información para pacientes. Proceso asma adulto