Download - Reconstrucción de pared abdominal
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Reparación de Pared Abdominal
Estrategia Terapéutica
100 Años de Emergencia y Trauma
Dr. Jorge Villegas
WWW.cirugiaplasticayquemados.cl
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¿De qué pacientes hablamos?
Literatura. No hay evidencia Nivel 1
►Sepsis de foco abdominal
►Fístulas
►Eventraciones
Secundarios a
Trauma
Complicaciones de Cirugía Digestiva
Complicaciones de cirugía de la pared
Malformaciones Congénitas
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¿Consecuencias?
Mayor Morbimortalidad
Prolongación de la Estadía Hospitalaria
Aumento significativo de los costos
Deterioro de la calidad de vida
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Circulo Vicioso
No se repara porque está infectado
Está Infectado porque no se repara
En el origen del problema ….
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Circulo Vicioso
Necrosis
InfecciónFalla de perfusión
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Persiste de Brecha Persiste de Brecha
Persiste la InflamaciónPersiste la Inflamación
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Perdida de LíquidosPerdida de Líquidos
Pérdida de ProteínasPérdida de Proteínas
DesnutriciónDesnutrición
Inmunodeficiencia SecundariaInmunodeficiencia Secundaria
InfecciónInfección
SepsisSepsis
FOMFOM
MuerteMuerte
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Concepto Básico
Mientras persista tejido necrótico
Mientras la Herida permanezca abierta
Se mantendrá el proceso inflamatorio
Lesiones de Cubierta CutáneaLesiones de Cubierta Cutánea
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►Cierre de la Herida. Injertos. Colgajos
►Cierre de las Fístulas.
►Espontánea.
►Retracción de Injertos.
►Colgajos
►Reconstrucción de la pared.
Secuencia terapéutica
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Conceptos básicos
No es necesario cultivo negativo para reparar con injertos
No es necesario el Tejido de Granulación.
Es posible utilizar las capacidades del queratinocito para contener y/o tratar infecciones
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Cierre de la herida.
Cobertura epitelial.
Temporal. Homoinjertos
Definitiva. Injertos de piel parcial expandidos
Excepcional. Colgajos.
Requerimientos exigibles.
►Lecho receptor bien perfundido
►Ausencia de Tejido necrótico
No es necesario cultivo negativo
Basta bajo Nº de Gérmenes por gramo de tejido
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Reparación con injertos
Herramientas de Apoyo.
Manejo de exudado
Fijación.
►Aspiración Continua
►VAC
►Apósito atado
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Abdomen abierto Complicado
Sepsis
Fístulas
1.- Manejo Conservador
2.- Manejo quirúrgico habitual
3.- Colgajo Muscular
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Remanentes Tisulares viables
Cutáneos
Colgajos fasciocutáneos simples
Colgajos fasciocutáneos expandidos
Musculares
Vecindad
A distancia
Materiales aloplásticos.
Reconstrucción de la pared
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Ilustrando Conceptos
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Fístulas Múltiples Biliares - Digestivas
Sepsis
Falla Orgánica Múltiple
Bolsa de Bogotá
Eventración
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Aseo Quirúrgico
Cobertura Temporal Homoinjerto Conservado Expandido
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7º Día7º Día
Homoinjerto AdheridoHomoinjerto AdheridoInfección controladaInfección controlada
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7º Día 7º Día
Autoinjerto ExpandidoAutoinjerto Expandido
Drenajes incluidosDrenajes incluidos
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Cierre de la Brecha
Mejoría de la Sepsis
Fístula Localizada
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Cierre de la Brecha. Mejoría del estado Cierre de la Brecha. Mejoría del estado general del pacientegeneral del paciente
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Reparación de las fístulasReparación de las fístulas
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Abdominoplastía inversa para mejorar la cubierta cutánea
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4 años de evolución
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Necrosis de Pared Abdominal
Fístula Enteral
Cubierta con Malla Marlex
Infección
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Aseo Quirúrgico
Retiro de Malla
Preparado para injerto
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Toma de injerto de Cuero Cabelludo
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Injerto Expandido 1 x 3
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10º Día
Brecha Cerrada
Zona Donante Epidermizada
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Infección Necrotizante de tejidos blandos.
Perforaciones intestinales
Sepsis abdominal.
FOM
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Fasceitis de flancos y dorso
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Aseo Quirúrgico
Retiro de malla
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Injerto expandido inmediato
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Soporte con aspiración continua cerrada
VAC
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Aspiración continua cerrada… con colgajos
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Cierre de la brecha
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MasculinoMasculino12 años12 añosFalla hepática fulminanteFalla hepática fulminanteTrasplante hepático donante cadáverTrasplante hepático donante cadáver
Faceitis Necrotizante de pared abdominal por Faceitis Necrotizante de pared abdominal por Rhizopus spRhizopus sp. .
Abdomen abierto complicado con exposición de vísceras, Abdomen abierto complicado con exposición de vísceras,
incluyendo hígado trasplantado incluyendo hígado trasplantado
Sepsis de foco abdominalSepsis de foco abdominal
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Cubierta temporal con homoinjertos para controlar infección
Adherencia al Hígado homólogo
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Autoinjerto prendido.
Infección controlada.Hígado homólogo Hígado homólogo
cubiertocubierto
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Soporte complementario. VACSoporte complementario. VAC
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Biopsia Hepática de control
Canalización de la vía biliarCanalización de la vía biliar
Brecha cutánea abdominal cerradaBrecha cutánea abdominal cerradaCuadro Séptico superadoCuadro Séptico superadoMejoría de estado generalMejoría de estado general
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Rechazo Crónico DuctopénicoInsuficiencia hepáticaFOMHernia giganteFallece 6 meses post trasplante
LeccionesOportunidad del tratamiento.Oportunidad del tratamiento.
Prevención de la Hernia.Prevención de la Hernia.
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Laparotomía Contenida. Colostomía. Bolsa de Bogotá
Sepsis Abdominal
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Homoinjerto
Conteniendo la Infección
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Autoinjerto
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Herida Cerrada
Ruptura del Circulo Vicioso
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Autoinjerto directo
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Sepsis Abdominal
Autoinjerto precoz
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14 días14 días
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Sepsis abdominal
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Injerto Precoz. Apósito atado.
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Sepsis Abdominal. Origen Trauma. Sección de Uretra
Reparación Diferida.Aprovechar la Retracción Espontánea.Eliminación de la malla
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Plan. Invaginar el área central. Reparación Primaria con avance del recto. Saltado la etapa del injerto. Riesgo de colección infectada. Proteger con Sistema de Aspiración Continua
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Trauma abdominal. Lesión por arma de fuego. Ligadura de la Cava. Sepsis. Laparotomía contenida.Fístulas distales y proximales
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Injerto Prendido.
Se mantienen las fístulas
Infección Contenida
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Injerto Prendido. Se mantienen las fístulas
Alimentación Parenteral Obligada
Pronóstico Dudoso
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Fístula Proximal. Alto Flujo
Fístula Distal
Mejorar el Pronóstico.
Cerrar la Fístula Proximal.
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Cierre de la fístula proximal. Reparación de hemi pared izquierda. Retirando el injerto
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Disección del Recto abdominal izquierdoDisección del Recto abdominal izquierdo
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Colgajo Cutáneo. Avance del recto a línea media. Colgajo Cutáneo. Avance del recto a línea media. Cierre de la Fístula, reparación de la paredCierre de la Fístula, reparación de la pared
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Avance del recto hasta cerrar la fístula y reparar la paredAvance del recto hasta cerrar la fístula y reparar la pared
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Avance del colgajo cutáneo hasta la línea mediaAvance del colgajo cutáneo hasta la línea media
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Fístula proximal cerrada. Fístula proximal cerrada. Pared reparada. Pared reparada.
Riesgo inherente. Recidiva de la fístula
Riesgo Inherente. Seroma
Complicación? Absceso de la pared
Resultado inicial.Resultado inicial.
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Resultado Resultado alejadoalejado
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Reparación Diferida de Fístula Distal. Un Año
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Mala calidad de la piel. ¿Daño Muscular?
¿Infección?
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Disección y avance de colgajos
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1.-Avanzar el Músculo
2.- Retirar el Injerto
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Evaluando Cierre y cobertura Evaluando Cierre y cobertura muscular para la Fístulamuscular para la Fístula
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Unión Recto Contra lateral
Cierre de la fístula.
Puntos en U Transfixiantes al músculo
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Resultado InicialDiez Días*
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Diagnósticos de Ingreso: TEC cerrado Politraumatizado
Quemadura eléctrica. Alto Voltaje
CuelloTóraxEE.SSAbdomen
43 añosAntecedente
Caída de altura. Torre de Alta tensión
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EvisceraciónEvisceraciónNecrosis Necrosis intestinalintestinal
DiagnósticosDiagnósticos de Ingreso: de Ingreso:TEC cerradoTEC cerradoPolitraumatizadoPolitraumatizado
Quemadura eléctrica. Alto VoltajeCuelloTóraxEE.SSAbdomen
07.54
![Page 78: Reconstrucción de pared abdominal](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012322/55963d801a28abb9738b4817/html5/thumbnails/78.jpg)
08.59
Diagnósticos de Ingreso:Diagnósticos de Ingreso: TEC cerradoTEC cerrado PolitraumatizadoPolitraumatizado
Quemadura eléctrica. Quemadura eléctrica. Alto VoltajeAlto Voltaje
CuelloCuelloTóraxTóraxEE.SSEE.SSAbdomenAbdomen
EvisceraciónEvisceraciónNecrosis y perforación Necrosis y perforación intestinalintestinal
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Contexto.
Paciente Crítico. ComplejoPaciente Crítico. Complejo
Ventilación Mecánica.Ventilación Mecánica.
Rabdomiolisis en evolución.Rabdomiolisis en evolución.
Etapa de reanimación Inicial.Etapa de reanimación Inicial.
Alto riesgo de Complicaciones.Alto riesgo de Complicaciones.
IRA.IRA.
Peritonitis.Peritonitis.
NAV.NAV.
Infección de Quemadura.Infección de Quemadura.
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09.13
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Diagnósticos de Ingreso:TEC cerradoPolitraumatizado
Quemadura eléctrica. Alto Voltaje
CuelloTóraxEE.SSAbdomen
EvisceraciónNecrosis y perforación intestinal
Quemadura de pared anterior de vejiga
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Resección intestinal Resección intestinal (2) (2) en ìleon distalen ìleon distalAnastomosis T-T (2)Anastomosis T-T (2)
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http://www.slideshare.net/docvillegas/abdomen-abierto-3865269
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Avance de rectos abdominales a la línea mediaAvance de rectos abdominales a la línea media
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Aspiración continuaAspiración continua
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5º Día
Escarectomía en cuello
Revisión de la musculatura abdominal
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Heteroinjerto porcino irradiado criopreservado
Aspiración Continua
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9º día
Autoinjerto Expandido
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http://www.slideshare.net/docvillegas/abdomen-abierto-3865269
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.
Planificando Expansores cutáneos
Onfalocele. Tratamiento tradicional complicado.Exposición de malla de Goretex
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Necrosis Parcial del Recto Abdominal, Oblicuo Mayor, Oblicuo Menor y Transverso
Fasceítis Necrotizante Secundaria a Fístula Digestiva
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15º Día
Brecha cerrada
Injerto Expandido 1 x 3
Fístula Localizada
35º Día
Cierre Espontáneo
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1 Año
Hernias Remanentes
![Page 105: Reconstrucción de pared abdominal](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012322/55963d801a28abb9738b4817/html5/thumbnails/105.jpg)
Hernias Remanentes
Hernias Reducidas
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Identificación de las herniasIdentificación de las hernias
Resección del InjertoResección del Injerto
Preparación de ColgajosPreparación de Colgajos
Reparación con malla Reparación con malla de Goretexde Goretex
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Resultado Inmediato
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Resultado a seis meses
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![Page 110: Reconstrucción de pared abdominal](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012322/55963d801a28abb9738b4817/html5/thumbnails/110.jpg)
Desafío.
De reparar a reconstruir
![Page 111: Reconstrucción de pared abdominal](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012322/55963d801a28abb9738b4817/html5/thumbnails/111.jpg)
Un camino …
![Page 112: Reconstrucción de pared abdominal](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012322/55963d801a28abb9738b4817/html5/thumbnails/112.jpg)
![Page 113: Reconstrucción de pared abdominal](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012322/55963d801a28abb9738b4817/html5/thumbnails/113.jpg)
Indicadores de Resultado Prospectivos
Sobrevida
Contención de la Infección local
Superación del cuadro Séptico
Mejoría del estado General
Cierre de la brecha cutánea
Cierre de las fístulas
![Page 114: Reconstrucción de pared abdominal](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012322/55963d801a28abb9738b4817/html5/thumbnails/114.jpg)
La estrategia: Anticiparse al deterioro irreversible del La estrategia: Anticiparse al deterioro irreversible del paciente. paciente.
Evitando caer en el círculo vicioso “No se repara porque está Evitando caer en el círculo vicioso “No se repara porque está infectado, está infectado porque no se repara”infectado, está infectado porque no se repara”
Usar nuestra capacidad instalada.Usar nuestra capacidad instalada.
Las potencialidades del queratinocitoLas potencialidades del queratinocito
Síntesis
![Page 115: Reconstrucción de pared abdominal](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012322/55963d801a28abb9738b4817/html5/thumbnails/115.jpg)
Muchas gracias por la oportunidad de compartir la experiencia.
www.cirugiaplasticayquemados.cl