cirugia plastica reconstrucción de pared abdominal
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MAURICIO RODRÍGUEZ URREA M.D.
CIRUGÍA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA
RECONSTRUCCIÓN DE PARED ABDOMINAL
TABLA DE CONTENIDO
1. ANATOMÍA2. FISIOLOGÍA3. ETIOLOGÍA4. EVALUACIÓN PREOPERATORIA 5. RECONSTRUCCIÓN ABDOMINAL6. CASOS CLÍNICOS7. CONCLUSIONES
ANATOMÍA
LÍMITES
CAPAS
ANATOMÍA
N. intercostales T7 – T12.
N. ilihipogastrico T12 – L1
N. Ilioinguinal L1 – L2.
FISIOLOGÍA
Cubrimiento y protección de órganos intrabdominales.
Flexión y rotación del tronco.
Respiración – Tos – vómito.
Defecación y micción.
Parto.
ETIOLOGÍA
CONGÉNITAS (onfalocele – gastrosquisis – Prune Belly)
INFECCIOSAS (fascitis necrotizante) TUMORALES (sarcoma, T desmoides, etc) TRAUMA (Quemaduras, avulsiones, etc) RADIACIÓN HERNIAS INCISIONALES RECONSTRUCTIVA (TRAM, DIEP)
OBJETIVOS
Integridad de la pared abdominal
Soporte dinámico
Protección
Disminuir comorbilidades
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Tamaño, localización y profundidadCompromiso parcial o totalTamaño:○ Hasta 5 cm.
○ 5 – 15 cm
○ > 15 cm.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Presencia de infección
Cirugías previas (cicatrices)
Radiación
Enfermedades asociadas
RECONSTRUCCIÓN ABDOMINAL
Cierre primario VAC Injertos de piel o fascia Separación de componentes Expansión tisular Prótesis Colgajos pediculados o libres.
CIERRE PRIMARIO
Defectos <= 5 cm
Espesor parcial o total
Heridas limpias
✖ cierre a tensión.
✔ panículo adiposo abundante.
Tomado de Reconstruction of the Anterior Abdominal, Clin Plastic Surg; 33,
2006.
VAC Cierre asistido por
succión. Espuma con poros +
película adherente. Presión (-) entre 50 –
125 mmHg. edema, estimula
granulación bacterias < 105
Tomado de Vacuum-Assisted Closure for the treatment of abdominal wounds, Clin
Plastic Surg; 33, 2006.
VAC Defectos amplios
espesor total o parcial contaminados.
Cierre primario diferido o por 2a intención
Complicaciones bajas.
Costoso.Tomado de Vacuum-Assisted Closure for the treatment of abdominal wounds, Clin
Plastic Surg; 33, 2006.
VAC
Tomado de Vacuum-Assisted Closure for the treatment of abdominal wounds, Clin
Plastic Surg; 33, 2006.
INJERTOS DE PIEL
Se pueden usar sobre mallas, epiplón o vísceras.
Cubrimiento temporal o definitivo
Resultado estético pobre.
Tomado de Reconstruction of the Anterior Abdominal, Clin Plastic Surg; 33,
2006.
INJERTOS DE FASCIA LATA
Disa, Joseph J. M.D.; Goldberg, Nelson H. M.D. Restoring Abdominal Wall Integrity in Contaminated Tissue-Deficient Wounds Using Autologous Fascia Grafts Volume 101(4), April 1998, pp 979-986
LIBERACIÓN FASCIA
Parasagitales sobre fascia de oblicuos
Oscar M. Ramirez, MD Inception and Evolution of the Components Separation Technique: Personal Recollections. Clin Plastic Surg 33
(2006) 241–246
SEPARACIÓN DE COMPONENTES
Descrito por Ramírez en 1990.
Defectos linea media o paramediana.
Reconstrucción con tejido autólogo, inervado y vascularizado.
Vu Nguyen, MDa, Kenneth C. Shestak, MD Separation of Anatomic ComponentsMethod of Abdominal WallReconstruction—Clinical OutcomeAnalysis and an Update of SurgicalModifications Using the
Technique Clin Plastic Surg 33 (2006) 247–257
SEPARACIÓN DE COMPONENTES
Tomado de Separation of Anatomic Components, Clin Plastic Sur; 33, 2006.
Kenneth C. Shestak, M.D., Howard J. D. The Separation of Anatomic ComponentsTechnique for the Reconstruction of MassiveMidline Abdominal Wall Defects: Anatomy,Surgical Technique, Applications,
andLimitations Revisited Plast. Reconstr. Surg.105: 731, 2000
SEPARACIÓN DE COMPONENTESMODIFICACIONES
Expansión tisular entre componentes.
Incisiones cutáneas laterales. Disección endoscópica con balón. Preservación de perforantes
periumbilicales. Interposición de mallas absorbibles.
EXPANSIÓN TISULAR
Subcutáneos o intermusculares.
Riesgo de infección – extrusión.
# procedimientos.
Tomado de Tissue Expansion-Assisted Closure of Massive Ventral Hernias. J Am
Coll Surg, 196; 3, 2003.
EXPANSIÓN TISULAR
Tomado de Tissue Expansion-Assisted Closure of Massive Ventral Hernias. J Am Coll Surg, 196; 3, 2003.
PRÓTESIS
Material ideal no existe.
3 desenlaces:
Degradación
Rechazo o extrusión
Incorporación
Carga eléctrica, porosidad y distensibilidad.
Resistencia a la infección
POROSIDAD TIPOS
TIPO I: MACROPOROS (PROLENE)
ABSORBIBLES
NO ABSORBIBLES
TIPO II MICROPOROS
TIPO III: MACROPOROS + MUTIFILAMENTO
TIPO IV: BIOMATERIALES CON POROS SUBMICRONICOS
POLIPROPILENO
Macroporos
Moldeable
Tejido de granulación 14 – 21 días.
Menor seroma o abscesos.
Riesgo: infección, Extrusión, Erosión, Fístulas.
POLITETRAFLUOROETILENO EXPANDIDO
No adherente.
Mas seroma.
Sin reacción a cuerpo extraño.
Prótesis temporal o definitiva.
Heridas limpias.
Tomado de The Use of Prothesics in Abdominal Wall Reconstruction, Clin
Plastic Surg; 33, 2006.
Tomado de The Use of Prothesics in Abdominal Wall Reconstruction, Clin
Plastic Surg; 33, 2006.
VYCRIL O DEXON
Absorbible.
Fuerza tensil 60% -7D , 35 % -14D y 5% - 28D.
Heridas contaminadas como manejo temporal.
Menor riesgo de erosión, infección o fistula.
Recurrencia esperada de hernias.
VYCRIL O DEXON
Tomado de The Use of Prothesics in Abdominal Wall Reconstruction,
Clin Plastic Surg; 33, 2006.
MATERIALES COMPUESTOS
Mayor resistencia.
Mejor integración – menor adherencia.
Reabsorción parcial
Ejemplos:
Vypro II: Polipropileno + Poliglactina.
Ultrapro: Polipropileno + Poliglecaprona.
MATERIALES BIOPROTÉSICOS
Derivados animales o humanos
Permiten integración al huésped
Hacen la función de puente
Balance entre degradación y remodelación.
SURGISIS
Tomado de The Role of Bioprosthetics in Abdominal Wall Reconstruction, Clin
Plastic Surg; 33, 2006.
SURGISIS
Tomado de The Role of Bioprosthetics in Abdominal Wall Reconstruction, Clin
Plastic Surg; 33, 2006.
ALLODERM
Tomado de The Role of Bioprosthetics in Abdominal Wall Reconstruction, Clin
Plastic Surg; 33, 2006.
Dermis humana acelular
ALLODERM
Tomado de The Role of Bioprosthetics in Abdominal Wall Reconstruction, Clin
Plastic Surg; 33, 2006.
COLGAJOS PEDICULADOS
Sitio con infeccion. Cubrir prótesis. Tejido autólogo Ejemplos:
Tensor fascia lata.Recto femoralDorsal anchoOblicuo externoRecto abdominal.
COLGAJOS PEDICULADOS
COLGAJOS LIBRES Infección y tamaño, ausencia de
opciones
✔: Tejido vascularizado (radiación), orientación, contracción
✖: Entrenamiento, sitio donante. tiempo
Tensor fascia lata, Antero lateral muslo, Dorsal ancho, Recto femoral.
Tomado de Abdominal Wall Reconstruction with Free Flaps, Clin Plastic Sur; 33, 2006
COLGAJOS LIBRES
Defecto cutáneo
Limpio
InmediatoCierre 1rio-IP
Expansión tejidoColgajos
Contaminado
DiferidoVAC
Desbridar- IPClínica heridas
Defecto Fascial
Contaminado
InmediatoAutólogo
1/3 sup
Limpio
1/3 medio 1/3 inf
Inmediato NO Autólogo
Tamaño- Ubicación
Mimis Cohen M,D FACS. Clinics in Plastic Surgery . Abdominal Wall Reconstruction, Vol 33 Number 2. April 2006
ENFOQUE ESPESOR PARCIAL
LIMPIO CONTAMINADO
Adecuada piel
INMEDIATANo autologo
Inadecuada piel
INMEDIATA DIFERIDAMalla-IP
Curaciones
Inadecuada piel Adecuada piel
INMEDIATA DIFERIDA
Alloderm- CierreAutólogo
1/3 sup 1/3 medio 1/3 inf
Mimis Cohen M,D FACS. Clinics in Plastic Surgery . Abdominal Wall Reconstruction, Vol 33 Number 2. April 2006
ENFOQUE ESPESOR TOTAL
REFERENCIAS Bouchet, A. Anatomía descriptiva topográfica y funcional. Vol. 7. 1987. Mark A. Grevious. Structural and Functional Anatomy of the Abdominal Wall. Clin Plastic
Surg. Vol.33 (2006). Butler Ch. The Role of Bioprosthetics in Abdominal Wall reconstruction. Clin Plastic Surg.
Vol 33 (2006). Ahluwalia H. Anatomy of the Anterior Abdominal Wall. Operative Techniques in General
Surgery, Vol 6, No 3 (September), 2004 Grevious M. The Use of Prosthetics in AbdominalWall Reconstruction, Clin Plastic Surg. Vol
33 (2006). DeFranzo A. Vacuum-Assisted Closure for theTreatment of Abdominal Wounds. Clin Plastic
Surg. Vol 33 (2006). Lowe J. Updated Algorithm for Abdominal Wall Reconstruction, Clin Plastic Surg. Vol 33
(2006). Ramirez O, Inception and Evolution of the Components Separation Technique: Personal
Recollections, Clin Plastic Surg. Vol 33 (2006). Nguyen V, Separation of Anatomic Components Method of Abdominal Wall Reconstruction
—Clinical Outcome Analysis and an Update of Surgical Modifications Using the Technique, Clin Plastic Surg. Vol 33 (2006).
Gopinhatan R, Anterior Abdominal Wall Reconstruction, Clin Plastic Surg. Vol 33 (2006). Porshinsky B. Abdominal Wall Reconstruction with Free Flaps, Clin Plastic Surg. Vol 33
(2006). Tran N. Tissue Expansion-Assisted Closure of Massive Ventral Hernias. J Am Coll Surg, 196;
3, 2003.